ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO

INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA

Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX, no local designado no Edital de Convocação, com
a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão Eleitoral), instalou-se a mesa
receptora e apuradora dos votos. Às XXhXXm, o Presidente da mesa declarou iniciados os
trabalhos. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota.
Às XXhXXm, o Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando o
comparecimento de XXXXXXX (n. de servidores) servidores e procedendo à apuração dos
votos na presença de quantos desejaram.

Após a apuração, foi obtido o seguinte resultado:

Titular (ES) Suplente (S)

Nome Votos Nome Votos

Após a classificação dos representantes dos empregados, esses escolheram entre os titulares
o Sr. XXXXXXX para o vice-presidente da CIPA.

Demais votados em ordem decrescente de votos:

Nome Votos

Brancos
Nulos

E, para constar, mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata, por mim
assinada, (nome do secretário da mesa), e pelos eleitos.

___________________________ ________________________
Presidente da mesa Secretário da mesa

Representantes dos Empregados:

___________________________ ______________________
Titular Suplentes