ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE

ACIDENTES – CIPA

Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX, no XXXXXXXXXX (nome

doÓrgão/Repartição) nesta cidade, presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX, XXXXXXX Alfa
Fundações Ltda, e outros, conforme livro de presença, reuniram-se para instalação e posse
da CIPA deste Órgão/Repartição, conforme estabelecido pela Portaria n° 3214/78. O senhor
XXXXXX, representante do Órgão/Repartição, Presidente da sessão, tendo convidado a
mim XXXXXXXX para secretário da mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a
todos os presentes o objetivo da reunião, qual seja: posse dos componentes da CIPA.
Continuando, declarou instalada a CIPA e empossados como representantes do
Empregador:

Titular (ES) Suplente (S)

Da mesma forma, declarou empossados como representantes dos Empregados:

Titular (ES) Suplente (S)

Em seguida, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. XXXXXXX, e escolhido para Vice-
Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. XXXXXXXX. Os representantes
do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram também o Sr.
XXXXXXXX para Secretário da CIPA, sendo seu substituto o Sr. XXXXXXX.
Nada mais havendo para tratar, o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião,
lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano, a
contar da presente data. E, para constar, lavrou-se a presente Ata que, lida e aprovada, vai
assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes
eleitos e/ou designados, inclusive os Suplentes.

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Presidente da Sessão Secretário da Sessão
Representantes do Empregador:
Titular (es):
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Suplente(s):
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Representantes dos Empregados:

Titular(es):
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Suplente(s):
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Secretário:
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Secretário Substituto
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