RELATÓRIO DE ACIDENTE NO TRABALHO

NOME DO ACIDENTADO:_____________________________________ R.G.: ___________

SEXO:________ IDADE: _______ ESTADO CIVIL: _________________ COR: ____________

RESIDÊNCIA:______________________________________________________________________
CIDADE:_____________________________ ESTADO: __________ FONE:____________________
FUNÇÃO: _________________________________
REFERÊNCIA:______________________________
MATRÍCULA:______________________________ CATEGORIA____________________________
LOTAÇÃO:_________________________________
JORNADA DE TRABALHO___________________
HORÁRIO DE TRABALHO____________________

NATUREZA DO ACIDENTE E SUAS CONSEQUÊNCIAS IMEDIATAS:

LOCAL, DATA E HORÁRIO DO ACIDENTE:___________________________________________

________________________
SERVIDOR
TESTEMUNHAS:

_________________________________ _____________________________________
NOME: NOME:
RG: RG:

_________________________________
NOME:
RG: CIENTE EM ______/______/______

_____________________________________
CHEFE IMEDIATO
RATIFICO EM ______/_______/______

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PRESIDENTE DO G.AC.