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RECIBO DE ENTREGA UNIMED 2021

LOCAL
DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇO (X ) 1 SEMANA
NOME: PRÓ VISÃO ( ) 2 SEMANA
CÓDIGO: 210001535 ( ) 3 SEMANA
MÊS DE ENTREGA: JULHO ( ) 4 SEMANA

TIPO DE PROCEDIMENTO QTD GUIAS VALOR R$


CONSULTAS ELETIVAS 05 R$:450,05
CONSULTAS EM PRONTO SOCORRO
PROCEDIMENTO ESPECIALIZADO 09 R$: 3.203,93
PROCEDIMENTO LABORATORIAL
PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL 19 R$:5.416,78
INTERNAÇÃO
TOTAL DE GUIAS 33 R$: 9.070,76

NÚMEROS DOS LOTES ENVIADOS


407
406
410

TOTAL DE LOTES: R$: 9.070,76

RECEBIMENTO DA SEMANA
ENVIADO POR: RECEBIDO:

TELEFONE: 98 3221-0269 DATA DE ENTREGA:


EMAIL: PRO-VISAO@BOL.COM.BR

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