TRANSTORNOS DA
pore ee
Ie a ica
e NEWRA TELLECHEA RODTA
RUDIMARDOSSAN WERIESGO T772__Transtomos da aprendizagem / Newra Tellechea Rotta ... [et al.].- Porto
Alegre : Artmed, 2006.
480 p. il; 25 cm.
ISBN 978-85-363-0683-4
1, Neurologia - Transtornos da aprendizagem. I. Rotta, Newra Tellechea,
CDU 159.953.7-008:616.8
Catalogagio na publicagio: Jtlia Angst Coelho - CRB 10/1712 Capitulo 20
Dein:
fanstorno da atengio ¢ sua relagdo com as
idades para a aprendizagem constitui a
Acipal causa que leva criancas em idade esco-
S consulta neuropediatrica, Embora, nos til-
95 anos, 0 encaminhamento para avaliacao
dificuldades reais da crianga tenha sido ca-
mais freqiiente, essa nao é uma situacao
a. Podemos dizer que, com diferentes deno-
acées desde o final do século XIX, os estu-
s jé se preocupavam com as criangas que,
seu comportamento diferente, apresenta~
a desempenho escolar insatisfat6rio.
Hi cm 1896, Bourneville descreve a instabili-
@ como uma ruptura do equilibrio entre os
sos ¢ as inibic6es. Foi Still, no entanto,
1900, quem pela primeira vez descreveu um
dro clinico com caracteristicas de déficit de
acao e hiperatividade.
encour, em 1905, relata a existéncia de uma
abilidade pura ou essencial, em seu trabalho
emalies Mentales des Ecoliers”, e faz a dife-
fa desta instabilidade com a do deficiente,
p histérico e a do epiléptico
Binet e Simon estabelecem nessa época uma
demonstrativa do desenvolvimento inte-
fual dos 3 aos 15 anos de idade. Nesse mo-
Bato nasciam 0s testes psicolégicos que, a par-
; foram enriquecidos com intimeras con-
iicGes. A avaliacao psicolégica permite esta-
er curvas de desenvolvimento psicolégico
Srianca, diagnosticar as variacdes de sua in-
Transtorno da atencdo:
aspectos clinicos
teligéncia ¢ de suas atividades perceptivas emo-
toras, além dos aspectos emocionais. Em 1907,
esses autores, na monografia “Les Enfants
Anormaux”, foram capazes de distinguir trés
tipos de criangas que freqiientavam escolas es-
peciais: os deficientes mentais, os instdveis ¢
um grupo misto, ou seja, formado por deficien-
tes com problemas de comportamento. Enfati-
zavam 0 instavel, que embora parecesse defi-
ciente apresentava bom rendimento intelectual
na ayaliacao psicoldgica.
Dupré, em 1907, usa o termo paratonia para
definir a incapacidade de relaxar voluntaria-
mente um miisculo ou grupo muscular, ¢ esta,
acompanhada de outros sinais como as sincin
sias e a catalepsia, faz parte do quadro por el
descrito como debilidade motora. Chama a
atengio de que o “débil motor” nao apresenta
paralisias ou paresias, mas sim dificuldade para
realizar adequadamente os atos motores co-
muns.
Heuyer, em 1914, estudando a crianca ¢ 0
adolescente instdveis, relaciona debilidade mo-
tora com delingiiéncia juvenil. Head, em 1921
enfatiza a importancia da integracao do esque-
ma corporal no desempenho motor e afetivo
durante o desenvolvimento. Em 1925, Wallon.
em “L’Enfant Turbulent”, caracteriza uma
constituigao especifica de instabilidade e define
as alteragGes sensitivo-sensoriais que se mani-
festam na esfera motora.
A partir das consideragées de Dupré em
1925, em seu trabalho sobre debilidade motora, 302
capitulo 20. Transtorno da atencao
fica bem clara a importancia da constituigao
emocional da crianga como base essencial de
sua motricidade. Dupré diz que o débil motor
nao apresenta leso motora cerebral, mas tem
dificuldade para realizar adequadamente os
atos motores comuns. Se associarmos as obser-
vagées de Dupré aos trabalhos de Schilder ¢
Bender, nos quais se estuda que todo transtor-
no perceptivo e gndsico repercute na conduta
do individuo, ¢ aos de Wallon, especialmente
“L/Enfant Turbulent”, quando caracteriza uma
constituigao especifica de instabilidade e define
as alteragées sensitivo-sensoriais que se mani:
festam na esfera motora, poderemos ver a im-
portancia que os diferentes autores passam a
dar aos problemas espectficos praxicos e gnési-
cos, na constituicao do quadro psiconeurolégico
das dificuldades para a aprendizagem. Burt, em
1926, reafirma os conceitos de Heuyer de que a
instabilidade da crianga é a chave da delingiién-
cia juvenil.
Em 1951, Beley fixa a idade de sete anos co-
mo limite para a instabilidade fisiolégica da
crianca, considerando que a partir dessa idade
se poderia cobrar um comportamento motor
mais maduro.
Por meio de estudos de Piaget sobre a repre-
sentacdo espacial e dos trabalhos da escola fran-
cesa, especialmente os de Wallon, Ajuriaguerra
¢ Stamback, tem sido salientada a importancia
das practognosias. Esses estudos chamam aten-
gio para o fato de que praxias e gnosias sao
fungGes corticais superiores inseparaveis.
Com base nas conclusdes desses autores,
Strauss ¢ Lehtinen, em 1947, descreveram uma
sindrome que se caracterizava pelas irregulari-
dades do aprendizado, da funcéo psiquica, do
comportamento e da motricidade. Afirmam que
a crianca, por ser hipervigilante, ou seja, por
seu cérebro ter dificuldade para controlar a in-
tensa reatividade, quando exposta a estimula-
ao ampla e continua, no consegue controlar
seus impulsos. Torna-se instavel, desatenta a
situacao da classe, com um desvio de atencao
que se fixa no movimento dos colegas, em um
ruido, objeto, etc. Por outro lado, comentam
também a existéncia de outro tipo de crianca
frente a situagao de aprendizagem: aquela que
chama atencao por ser lenta, torpe, e que t
bém é desatenta, com sua atenéo fixada
situagées que, para uma crianga normal,
riam despercebidas. Recomendam que
criangas cursem classes especiais com po
alunos, nao mais de 12, distanciados uns
outros, com um minimo de estimulo de fui
para que, dessa forma, possam se dedicar int
ramente ao estimulo principal. Téo logo
possivel, estas criangas devem abandonar
classes especiais e voltar para as classes
muns. Esses autores salientam a import
da aprendizagem de ritmo, do adestrame
motor ¢ da linguagem na recuperacao das
culdades psiconeurolégicas.
Em 1954, foi consenso a denominacao de
sao cerebral minima (LCM) para essa sindt
uuma ver que as ctiangas se comportavam coi
se fossem lesionadas, deficientes ou epilépti
sem apresentarem outros sintomas que fech
sem 0 diagnéstico. Em 1962; no simpésio
Oxford, foi substituida a expresso LCM
disfungao cerebral minima (DCM), ja que
havia sido comprovada a possibilidade de le
Abercrombie, em 1968, definiu entao Di
como “dificuldades especificas do aprendiza
que muitas vezes se acompanham de um px
irregular no WISC e/ou no teste de Bender,
criangas hipercinéticas ou distraidas, torpe
Com essa definicao foi possivel identificar es!
tégias de manejo da DCM.
Ja em 1937 Bradley relatava a agao de
psicotr6pico, a benzedrina, sobre o déficit
atencao, ecm 1955 sugeriu o metilfenidato,
psicoestimulante até hoje fundamental no.
tamento das dificuldades atencionais e da
peratividade.
I Definigoes
Em 1966, Clements denominou “déficit
atengao” a sindrome que vinha preocupant
tantos especialistas. Em 1975, na classifica
para doencas da Organizacao Mundial da Sat
de (CID-9), ficou bem-definido o transtor
em que a principal caracterfstica era um grat
déficit na concentracao. Em 1980, 0 Manual Diagnéstico ¢ Estatfstico
‘Transtornos Mentais, na 3* edigéo (DMS-II1),
jamou esse transtorno de “desordem do dé-
icit de atencao com ou sem hiperatividade”.
1987, 0 DSM-III-R (revisado) usou a ex-
ressdo desordem de déficit de atencdo e hipe-
tividade. Em 1994, 0 DSM-IV definiu mais
yramente esse transtorno, tendo também va-
rizado, além de desatengao ¢ hiperatividade,
impulsividade.
Atualmente define-se 0 transtorno de déficit
atencao/hiperatividade (TDAH) como uma
lrome neurocomportamental com sintomas
ssificados em txés categorias! desatencao, hi-
alividadée impulsividadg. Portanto, oTDAB
caracteriza por um nivel inadequado de aten-
jo em relagao ao esperado para a idade, o que
a a distiirbios motores, perceptivos, cogniti-
€ comportamentais.
No DSM-IV sao mencionados trés subtipos
TDAH: com predominio de desatengao, com
dominio de hiperatividade e uma combina-
de ambos. Disso resulta significative com-
etimento funcional em diversas Areas, seja
démica, profissional ou social.
‘Como crescimento da crianga ocorrem possi-
idades crescentes de co-morbidade psiquia-
a. O TDAH € considerado um disttirbio do
envolvimento que inicia na primeira infan-
eque pode continuar até a idade adulta.
abe-se hoje que o TDAH é uma sindrome
serogénea, uum dos maiores problemas clini-
e de satide piiblica, que acomete criangas,
lescentes ¢ adultos, causando grande im-
tona sociedade pelo alto custo, pelo estresse
colvido, pelas dificuldades académicas, pelos
yblemas de comportamento e pela baixa au-
sstima. O TDAH € definido por meio de duas
tentes: a dificuldade para manter um bom
| de atencdo e a hiperatividade com impul-
idade.
)Prevaléncia
prevaléncia do TDAH é estimada em toro
3 a 30% nas criancas em idade escolar, em
ferentes paises, incluindo o Brasil. Conside-
303
parte 2 Transtomos da aprendizagem
rando 19 estudos com metodologia semelhante,
observam-se variagdes de 2 a 17% diminuindo
a prevaléncia & medida que a idade aumenta
Guardiola e colaboradores, em 1993, consi-
derando a histéria, o exame neurolégico ¢ ©
exame neurolégico evolutivo associado a avalia-
Gao psicolégica, encontraram 3,6% de escolares
com a sindrome. © transtorno na infancia €
mais freqiiente em meninos do que em meni-
nas, com uma relacao de 2:1; no entanto, de-
pendendo dos critérios de incluso, pode chegar
& relagao de 6,2:1, quando sao considerados
‘apenas os casos de TDAH graves. Na idade esco-
lar, a relagio entre meninos e meninas aproxi
ma-se de 2:1; na adolescéncia, parece haver um
equilibrio de 1:1; ¢, nos adultos jovens, ocorre
predominio feminino de 2:1
Sabe-se que em 10a 60% dos casos de TDAH,
os sintomas podem persistir na idade adulta.
Portanto, se considerarmos a prevaléncia no
adulto podemos encontrar de 0,3 a 2,5%. Orisco
na crianga de apresentar mau rendimento esco-
lar e dificuldades de relacionamento devido ao
‘TDAH pode se transformar em delingiiéncia no
jovem, ¢ em risco de acidentes de automével,
abuso de alcool ou drogas, além de dificuldades
profissionais, no adulto.
No sexo feminino hd um predominio de de-
satengao como expressao clinica, enquanto no
homem sao mais expressivas a hiperatividade
eaimpulsividade. Criangas com TDAH tém um
risco aumentado de desenvolver outras sindro-
mes disruptivas do comportamento. Estas po-
dem ocorrer tanto na infancia como na adoles-
céncia ena idade adulta, principalmente trans-
torno opositor desafiante e transtorno de con-
duta, bem como problemas académicos, com-
portamento anti-social e abuso de drogas.
J] Etotosia
A etiologia do TDAH € multifatorial e fazem
parte dela os fatores genéticos e os ambientais
em diferentes combinacées.
Sabe-se que nao existe um tinico “gene do
TDAH”, mas sim varios genes de pequeno efei-
to, que associados tém capacidade para conferir 304 — capitulo 20 Transtorno da atencio
uma propensao ou vulnerabilidade para o de-
senvolvimento do quadro. © gene transportador
de dopamina (DAT1) € 0 gene que codifica 0
receptor de dopamina (DRD4) parecem estar en-
volvidos na transmissao genética do TDAH. Essa
discussdo esta expressa no capitulo anterior.
Ao lado dos fatores genéticos existe fatores
exégenos ou ambientais que coexistem com 0
primeiro, Os-fatores ambientais ou ex6genos
podem ser divididos em pré, peri ¢ pés-natais.
Esses mesmos fatores podem levar a alteragoes
lesionais ou funcionais do sistema nervoso cen-
tral (SNC). No caso do TDAH, sao destacadas
as alteracées funcionais.
Entre os fatores pré-natais, distinguem-se
infecgdes maternas, as quais, atingindo 0 SNC
em formagio, podem produzir alteragées no seu
desenvolvimento; intoxicagdes da mae, tanto
medicamentosas como por ingestao ou aspira-
cdo de substancias txicas; irradiagées, tanto
criminosas como terapéuticas; além de outras
possibilidades que, alterando as trocas mater-
no-fetais, sao causas freqiientes de comprome-
timento do $NC, como doencas maternas créni-
cas e traumatismos.
0s fatores perinatais, principalmente os que
ocorrem no desenrolar do trabalho de parto,
podem ser divididos em causas maternas, fetais
e do parto.
© Entre as causas maternas estao indufdas:
malformacGes pélvicas; primipara idosa;
anemia; hipotensao; sedacao exagerada,
levando a depressao fetal; hipertensao.
© Entre as causas fetais se destacam: ma-
crossonia fetal; sexo masculino; primo-
geneidade; prematuridade; dismaturida-
de; malformacées fetais; distirbios respi-
ratorios do recém-nascido (membrana
hialina); sindrome de aspiracao macica;
hemorragia pulmonar; incompatibilida-
de sangitinea materno-fetal.
* Entre os fatores do parto, sdo considera-
das as distocias como: placenta prévia;
deslocamento prematuro de placenta;
procidéncia e anomalias de cordao; rup-
tura precoce da bolsa; manobras de extra-
40; parto-cesérea.
© Todas as causas supracitadas pod
var, em tiltima andllise, a contusao
bral, 4 hemorragia ¢ a asfixia feta
Devem ser considerados como fatores
natais infecodes (meningites, encefalites}
morragias (malformag6es vasculares); tra
tismos craniencefélicos; intoxicagées pr
sos expansivos.
Entre os fatores ambientais ainda tem im
1ancia o ambiente em que a crianga se desen
ve, nao s6 o nivel socioecondmico, mas tamb
as condigdes psicoafetivas da familia na q
esté inserida. Importa ainda se a gravidez:
planejada, bem aceita, ou se 0 bebé se dese
veu na vida intra-uterina em um momento
frustragio, de ansiedade ou de depressao dam
O real papel dos fatores ex6genos nao €
bem-caracterizado, mas sem dtivida existe
mais no TDAH além de etiologia genética.
Sabe-se que a fisiopatologia do TDAH ¢
ve o circuito regulatério neural, incluindo o:
tex pré-frontal e os ganglios basais, que sao.
dulados pela funcao dopaminérgica do me
céfalo. Trata-se, portanto, da expressio de
racées neuroquimicas do SNG, que foram
descritas no capitulo anterior.
O diagnéstico deve ser fundamentado no q
dio clinico comportamental, uma vez que
existe um marcador biolégico definido paral
dos os casos de TDAH. Inicia com uma hist
cujo objetivo € identificar fatores de rise
queixa que motivou a consulta constitui a
meira preocupacio, se foi motivada preda
nantemente por desatencao, se predomi
hiperatividade ou se ambas estao presentes &
amesma intensidade. E importante saber d
de quando a familia observou os sintomas
em que situagies eles ocorrem., Sabe-se
para considerar 0 diagndstico de TDAH €
cessario que os sintomas ocorram em mais
um Tocal, ou seja, nao sé na escola, ou na
em casa. F esperado que a sintomatologia p
em situacées de estresse. importante jnvestigar a hist6ria clinica na
tiva de destqcar a presenca de alguma cau-
potencial lesao cerebral, como prematuri-
je, hemorragia intraventricular, encefalopa-
hip6xico-isquémica, hidrocefalia e trauma-
10 craniano. A identificacao de sindromes
podem cursar com comportamento seme-
te é importante, como sindrome de Down,
rome do X frdgil, sindronie de Williams ou
irome alcodlica fetal.
ve ser exclufda a possibilidade de que a
tencao e a hiperatividade-impulsividade
secundarias a um transtorno opositor de-
wnte ou transtorno de conduta. Em relacéo
abilidades cognitivas, devemos estar aten-
4 hist6ria de atraso de linguagem e dificul-
de aprendizado em geral. A observacao
cadernos e 0 resultado das avaliacdes esco-
auxiliam no diagnéstico, revelando desa-
o ¢ impulsividade,
omo jé foi visto na discussao da etiologia,
sempre ser perguntado sobre os perfodos
peri e pés-natal, na procura de qualquer pa-
ia prévia que possa agravar a sintomatologia
historia familiar é importante, uma vez que
JAH € uma patologia com base genética, se
totalmente esclarecida, pelo menos com
tos aspectos j4 comprovados. Estudos em
.e0s e em criancas adotadas tém sido impor-
{tes para o seu esclarecimento, A histéria dos
, tios, avds e primos contribui para o melhor
jendimento do quadro clinico.
‘Ap6s a anamnese, é importante a observacao
critérios do DSM-IY, e a seguir sao realiza~
‘exame neurol6gico (EN) e exame neurol6-
evolutivo (ENE). Observa-se um desempe-
abaixo do esperado para a idade em algu-
ss fungées.
No ENE sao destacadas nao s6 as dificulda-
na habilidade motora, por meio do exame
coordenacao apendicular de tronco e mem-
s, como também no equilibrio estatico e di-
ico, além da nogao de esquema corporal,
\cipalmente considerando a nogao de direita
ssquerda, no proprio corpo, no examinador e
espaco, o que se refletira no livro, no caderno
‘no quadro-negro, ou em outras dificuldades
parte 2 Transtornos da aprendizagem
305
gnésicas ¢ praxicas relacionadas com a desaten-
a0 ea hiperatividadeyimpulsividade. Com fre-
qiiéncia o ENE tem resultado imaturo e discre-
pante, com maiores descensos nas provas de
persisténcia motora, equilfbrio estatico, gnosias
¢ coordenacao apendicular.
Podem ser usadas escalas de comportamen-
to, como Conners, ACEeRS, SNAP-IV, CBCL.
‘Muitas vezes, em casos selecionados, sao neces-
sdrias avaliages complementares: psicolégica,
tanto cognitiva como afetiva, ¢ psicopedagégi-
ca, além das avaliages visual e auditiva. Nessas
avaliagées nao podemos esquecer que freqtien-
temente existem co-morbidades significativas
associadas.
Nao existe nenhum teste psicométrico, neu-
rol6gico ou laboratorial que por si s6 dé o diag-
néstico de TDAH. Esse diagnéstico deve ter em-
basamento clinico em um composto de evidén-
cias derivadas da hist6ria, da observacao, do
exame clinico ¢ neurolégico ¢ das escalas de
comportamento,
O diagnéstico é definido por dados obtidos
em diversas fontes ¢ em diferentes situacées.
Nao pode ser feito por teste terapéutico com
psicoestimulantes, pois sabe-se que mesmo
criangas sem TDAH respondem a essas medica-
goes com melhora da atengao ¢ concentragao.
Sabe-se que 0 TDAH e a dificuldade de
aprendizado sao entidades diferentes, mas fre-
qiientemente podem estar associadas e ter re-
percussao maior no desempenho escolar. Esse
motivo faz com que a investigagao do TDAH
sempre seja acompanhada de uma avaliacao do
desempenho académico.
O transtomo se torna claro quando os sinto-
mas principais — desatencao, hiperatividade e
impulsividade—acontecem em uma intensida-
de acima do esperado para a fase do desenvolvi-
mento neuropsicomotor e cognitivo da crianca,
Segundo 0 DSM-IV, os sintomas devem ocor-
rer em diferentes ambientes, como, por exem-
plo, em casa € na escola, com prejuizo no de-
sempenho académico, bem como no relaciona-
mento interpessoal e nas atividades sociais. Nos
Quadros 20.1 ¢ 20.2 esto demonstrados os cri-
térios do DSM-IV para TDAH. 306 capitulo 20 Transtorno da atengao
—quapao 20a
DIAGNOSTICOS
a
| Desatencio (6 ou + dos sequintes critérios :
i durante pelo menos 6 meses) :
+ Falta de atencdo na escola, com erros
| * ‘eauentes at tetas simoes
| + Diculdade pare manter a atencdo em !
atividades em grupo i
| + Falta de atengdo a fala direta |
| * Erros em seguir instrucdes, com |
| dificuldade para finalizar tarefas
| © Dificuldade para organizar atividades
| © escolares etarefas
;
Falta de éxito na execugio de tarefas i
escolares que requerem atencao
sustentada
+ Distracdo facil 20s estimulos externos
Hiperatividade (6 ou + dos seguintes
| critérios durante pelo menos 6 meses)
| + Movimentos constantes de bracos e pernas
‘+ Freqdentemente levanta durante a aula
‘+ Hébito de correr em situacdes inadequadas
+ Dificuldade de permanecer sentado ou
participar de atividades em grupo
‘+ Habito de falar em excesso
Impulsividade
Dificuldade para esperar sua vez
InterrupcBes ou intromissées na
conversa dos outros
I Diagnéstico diferencial
Em criangas que vém A consulta com queixas
de desatengao, comportamento hiperativo e im-
pulsivo, é importante estar atento para 0 fato
de que esses sintomas podem estar presentes
em outros quadros, e a procura de um diagnés-
tico diferencial se impée. Por outro lado, € im-
portante fazer uma abordagem que considere
as co-morbidades, as condigdes psicossociais,
as desordens comportamentais e psiquidtricas,
as alteragGes cognitivas e de aprendizado, que
podem ser responsdveis parcial ou totalmente
pelos sintomas.
No diagnéstico diferencial, deve-se conside-
Tar que muitos sintomas podem ser secundarios
Sintomas presentes por mais de 6 meses
Algum sintoma presente antes dos 7 ai
Algum problema relacionado aos sintor
presentes em 2 ou mais lugares (casa e
escola)
Problemas significativos (socials,
académicos ou ocupacionais)
Excluidas outras desordens mentais
a outros diagnésticos, como epilepsia, p
mente do tipo auséncia infantil; déficit
vo; déficit visual; seqiielas de lesao cerebs
dromes genéticas; doencas neurodegenex
doengas crénicas; doencas da tiredide; t
ambientais ¢ teratogénicas; desordens do:
desordens neuropsiquidtricas; transton
aprendizado; deficiéncia mental; além de
sas psicossociais.
© que orienta o raciocinio em rela
diagnéstico diferencial €a anamnese ¢ a
ria pregressa, 0 exame fisico, 0 EN ¢ 0 E
triagem para déficits auditivos e visuais, a
liacdo objetiva da atencéo, do nivel de a
40 e de cognicao, além da avaliacao psicol
completa, que inclui testes cognitivos e afi
(ver Capitulo 21). £ evidente que, com
possibilidades para o diagnéstico difere
seja essencial 0 diagnéstico correto de
para o manejo clinico ser adequado.
I] co-morbidades
O diagnéstico isolado de TDAH nem sem
suficiente para 0 planejamento do manej
rapéutico, uma vez que criancas com
geralmente tém outras co-morbidades cli
e/ou psicologicas tao ou mais importantes qj
tanstorno em relagao a sua expressao cli
terapéutica. Dessa forma, énecessério consi
a presenca de sinais de outras co-morbid:
que podem estar associadas ao caso, ant
iniciar o planejamento terapéutico. As pring
co-morbidades estado listadas no Quadro 20. ‘Transtorno de aprendizagem
Transtorno de linguagem
Epilepsia
‘Transtorno opositor desafiante
Transtorno de conduta
Transtorno de ansiedade
Transtorno do humor
Tiques
Enurese
‘Abuso de substncias
Sabe-se que criancas com TDAH podem
presentar dificuldades de aprendizado em 19
26% dos casos. Entre estas observam-se trans-
prnos especificos, como dislexia, disgrafia ¢
sscalculia, sendo a dislexia a co-morbidade
ais freqiiente,
Em muitos casos, os transtornos da lingua-
em estdo presentes, seja por distairbios da fala,
pmo dificuldades articulatérias, alteragao do
10 da fala e da qualidade da vocalizacio, mas
ibém por distiirbios da linguagem tanto na
‘cepeao como na elaboracao, como falhas no
cesso lexical, dificuldades de estruturagio sin
itico-semanticas ¢ falhas no processamento
ja informaco.
Em torno de 60% dos casos apresentam algu-
a evidéncia de transtorno dpositor desafiante,
sociado ao humor instavel, com irritabilidade
cil, podendo chegar a acessos de raiva incon-
goldveis. Em 30 a 50% dos casos, o comporta-
ento € anti-social, configurando transtorno
conduta, com falta de respeito as regras so-
ais, fugas, atos cruéis, incluindo abuso sexual
Em 25a 40% dos casos, € relatado transtorno
© ansiedade, a crianga tem muitos medos,
cocupa-se exageradamente com problemas
iliares e com as atividades escolares. Ocorre
pecialmente nas criancas menores e com pre-
ominio de desatengio.
O transtomno do humor pode ocorrer em 50%
95 casos, caracterizado tanto por um quadro
omportamental bipolar, com altemancia de
presso e mania, como também por uma de-
sso grave e duradoura
Parte 2 Transtornos da aprendizagem 307
s tiques s4o freqiientes, e podem fazer par-
te da doenca dos tiques ou doenga Tourette, on-
de so observados, além dos tiques motores,
tiques guturais. 0 abuso de substancias é outra
co-morbidade possivel. O prognéstico € pior
quando 0 TDAH € acompanhado de uma ou
mais co-morbidades.
Os exames complementares costumam auxi-
liar no diagnéstico diferencial. Alteragoes ele-
trencefalogrdficas em criangas com TDAH tém
sido relatadas por varios autores, e foi observa-
do que alteracées do tipo epileptiformes sao
observadas com mais freqiiéncia nesses pacien-
tes do que em criangas normais. 0 eletrencefa-
lograma (EEG) apresenta mais freqiientemente
resultados alterados quando 0 exame foi reali-
zado com ativago pela hiperventilacao e fo-
toestimulacao. 0 significado real dessas anor-
malidades epileptiformes é desconhecido. Um.
EEG com resultado normal pode significar que
criangas com TDAH tenham um risco minimo
para convuls6es, 0 que nao difere da populacao
em geral; por outro lado, anormalidades epilep-
tiformes em criancas sem histéria de crises €
com TDAH apontam para um isco consideravel
de ocorréncia de convulsao. Por isso, recomen-
da-se na pratica didria a realizacao de EEG na
avaliacéo de pacientes com TDAH, uma vez que,
além do que foi relatado, sabe-se que a medica-
Gao psicoestimulante e antidepressiva pode bai-
xar 0 limiar para convulsoes.
A avaliagao do TDAH por meio de recursos
de neuroimagem esté indicada naqueles casos
em que se faz necessario 0 diagnéstico diferen-
cial com entidades que apresentam lesio cere-
bral estrutural. Os exames de neuroimagem es-
tao restritos a pesquisa e ainda nao tém qualquer
fungio diagnéstica validada para a pratica clinica.
ee |
As alteracées de comportamento sao muito re-
levantes, sendo a desatencao um distiirbio que
surge pela alteracio (j4 comentada no capitulo
anterior) dos sistemas que regulam a vigilia,
especialmente os sistemas reticular, talamico
cortical. Devem sempre ser consideradas 2s 308 capitulo 20 Transtorno da atengéo
duas areas corticais para a atengao: a area pos-
terior occipitotemporal, cuja maturacao se faz
mais precocemente; € a area anterior pré-fron-
tal, cuja maturagao é mais tardia.
A ciianca com TDAH tem dificuldade em
prestar atengao a detalhes e, por esse motivo,
freqiientemente comete erros em atividades es-
colares, nao consegue acompanhar instrucées
longas e nao permanece atenta até o final das
tarefas escolares ou domésticas.
Demonstra dificuldade na organizagéo, no
planejamento e em realizar tarefas que envol-
vam esforco mental sustentado. Perde com faci:
lidade seus pertences, em casa e na escola, € se
distrai facilmente com estimulos do ambiente.
A hiperatividade é uma caracteristica que
chama muito a atengao porque a atividade mo-
tora se apresenta exageradamente intensa. AS
criancas sao incapazes de se manter por poucos
instantes em situagao de controle do préprio
corpo, exibindo uma atividade motora intitil
que parasita o ato motor voluntario; acredita-
se que por esse motivo foi inicialmente chama-
da de hipercinética. Esse sintoma comumente
€ acompanhado por hiperatividade verbal ou
ideativa. A crianga nao pode manter um foco
de atividade cognitiva e, como resultado, a pro-
dugdo intelectual empobrece. Fica prejudicada
a capacidade de inibigao da acao, quando essa
inibigdo se torna necessdria
A hiperatividade pode ser detectada pelos
comportamentos de agitar as maos ou os pés
ou se remexer na cadeira; nao conseguir perma-
necer sentado; correr em demasia; falar muito;
nao conseguir envolver-se em atividades de la-
zer de modo silencioso; parecer “estar a mil por
hora” ou “a todo vapor”
Os sintomas de impulsividade podem se ma-
nifestar por dificuldade em aguardar a ver; res-
ponder a pergunta antes do seu término; intro-
meter-se na conversa dos outros. Associado
com a impulsividade, observa-se também insta-
bilidade, apatia, irritabilidade, agressividade,
perseveranca, baixo limiar a frustragdes e rea-
Ges catastroficas. Essas possibilidades interfe-
rem também na relac&o com as outras pessoas.
Podemos distinguir trés ordens de alteracies
no quadro clinico da crianca com TDAE: sinais
neurolégicos, alteracdes comportamentais
problemas escolares.
Entre os sinais neurolégicos mais freqiient
observados no EN e ENE destacam-se desat
do, inquictacéo, instabilidade motora, torp
motora, distarbios da fala e dificuldades gné
sicas, principalmente relacionadas & nogéo
‘esquema corporal
Quanto as alterag6es comportamentais,
be-se que elas nao sao especificas do TDAH.
entanto, é muito claro, para quem atende cri
as, que em tal situagao os distiirbios do co
portamento passam pelo binémio instabilidi
de motora ¢ instabilidade emocional, que se
troalimentam, constituindo um cfrculo vicic
de dificil manejo em casa, na escola ou na ati
dade social. Resulta dai que o manejo é, mui
vezes, inadequado, levando a comportargent
mais comprometidos, com aumento da imp
sividade e presenca de destrutibilidade, reac
catastréficas e baixo limiar a frustragées.
Os problemas escolares costumam ser de
dos nao s6 aos trés sintomas principais
TDAH — desatengéo, hiperatividade e imp
vidade — como também aos resultados da as
ciagdo com torpeza motora e falhas da nc
do esquema corporal. No entanto, nao raras
zes, esto associados com dislexia, disgrafia
discalculia, que sao co-morbidades neurol
cas freqiientes observadas no TDAH
Os sintomas de TDAH diminuem ¢ se al
ram com o passar da idade, desde a infan
até a idade adulta. Pode-se dizer que 0 inici
dessa listagem é mais prevalente na crianca
o final é mais prevalente no adulto, e que
modificagées suportam pequenas variacées
caso para caso. E assim que, da infancia a i
de adulta, se observam as alteragées express
no Quadro 20.4.
Podemos explicar em parte tais sintomas
Ja imaturidade cortical, do que resulta inibi
cortical deficiente, ou por outras alterag
funcionais, mas sem dtivida o manejo inadeq
do do meio ambiente (familia, escola e socie
de) repercute de forma decisiva para o seu a
vamento. A conduta dessas criangas, frustrani
08 pais ou os professores, perturba o seu relaci
namento com o ambiente que, ao reprimir, Hiperatividade
Agressividade
Baixa toleréncia a frustracao
Impulsividade
Mudanga de atividade
Aborrecimento facil
Impaciéncia
* Descontentamento
(gar ou superproteger, aumenta a inseguran-
gera ansiedade e, a partir daf, piora a sinto-
atologia, estabelecendo-se um circulo vicioso.
Criancas, adolescentes e adultos jovens com
DAH tém alto risco para mau rendimento
olar; dificuldade de relacionamento; delin-
Géncia; acidentes de automével; abuso de Al-
901 ou drogas; dificuldades profissionais. Essas
juagdes podem ser prevenidas ou melhoradas
om. 0 tratamento correto, enfocando, além do
mntoma principal, as possfveis co-morbidades.
ita o diagnéstico de TDAH, deve ficar bem
claro para a familia que se trata de um problema
erénico, e que o objetivo do tratamento nao é
r4-lo, mas reorganiza-lo e viabilizar um com-
portamento funcional satisfatério na familia,
escola ena sociedade. Dessa forma, se evita
a crianga seja discriminada por suas dife-
encas.
Para 0 atendimento do TDAH é€ necessario
manejo completo, multifatorial e interdis-
ciplinar, em que deve ser avaliado cada fator
specifico envolvido no caso: sintomas predo-
minantes, nivel de desenvolvimento, sexo, ida-
de, ambiente familiar, ambiente escolar, nivel
social. Nao ha uma tinica abordagem terapéuti-
ca que seja comum a todos os casos. O trata~
mento deve ser planejado individualmente. 0
manejo no caso de TDAH 6, portanto, dividido
‘em quatro importantes iten:
309
parte 2/ Transtornos da aprendizagem
modificacdo do comportamento;
ajustamento académico;
atendimento psicoterdpico;
terapia farmacolégica.
Os pais e 0s professores devem estar bem es-
clarecidos a respeito do TDAH, facilitando a
crianca, em casa e na escola, melhora de sua
auto-imagem e das habilidades sociais. Os pais
devem estar cientes de que 0 portador de TDAH
tem uma tendéncia maior a delingiiéncia juve-
nil e ao envolvimento com drogas de abuso.
0 professor, entendendo bem a situacao do
escolar, deve colocé-lo sentadona primeira fila,
em turmas com pequeno néimero de alunos, ¢
em classes individuais, quando necessario
Deve haver disponibilidade especial do profes-
sor, possiveis aulas de reforco, estabelecimen-
tode rotinas, como, por exemplo, na realizacao
das tarefas, ¢ reestruturagao dos hordrios de
atividades nao-académicas, a fim de otimizar
as condig6es de aprendizagem. £ importante
que, conhecendo as dificuldades do aluno, 0
professor consinta em um tempo maior para a
realizacao de tarefas ¢ de provas.
Muitas vezes a crianga ou o adolescente deve
fazer avaliacéo psiquidtrica para tratamento ¢s-
pecifico em psicoterapia e/ou uso de medicacio,
quando estdo presentes co-morbidades como
transtorno do humor, transtorno de conduta,
transtorno opositor desafiante; ¢ quando ha
conseqtiéncias emocionais secundarias com de-
sestruturagio familiar,
O tratamento farmacolégico do TDAH difere
quando existe ou nao alguma co-morbidade as-
sociada. Nos casos sem co-morbidades, ini
se 0 tratamento farmacolégico com farmaco
psicoestimulante, 0 qual age de tal maneira
que:
© aumenta as catecolaminas na fenda si-
néptica (dopamina e norepinefrina);
© diminui a impulsividade e a atividade
motora;
aumenta a vigilancia;
melhora a meméria recente, o que reper-
cute positivamente no tempo de reacao,
no aprendizado verbal e nao-verbal; 310
capitulo 20. Transtorno da atengéo
® melhora da performance académica ¢ so-
cial;
* permite melhores condic6es para as inter-
‘vengées terapéuticas.
E importante lembrar que os psicoestimu-
lantes sao dose-dependentes. Portanto, o uso
durante 0 ano letivo leva muitas vezes & neces-
sidade de aumento na dose durante o segundo
semestre.
Entre os farmacos psicoestimulantes se des-
tacam 0 metilfenidato, o pemoline ¢ as anfeta-
minas. No Brasil s6 esta disponivel o metilfe-
nidato, que é também o psicoestimulante mais
usado internacionalmente. Alguns estudos tém
mostrado que, embora tenha excelente efeito
comportamental, o metilfenidato nao melhora
a auto-estima da crianga ¢ do adolescente. No
entanto, em outras situagoes, se observa que 0
ajuste social € capaz de também melhorar a au-
to-estima.
O metilfenidato est disponfyel com o nome
de Ritalina, na apresentagao convencional de
10 mg, com uma duracdo pequena de 3 a4 ho-
ras, 0 que nao cobre todo o periodo escolar, ea
Ritalina de longa duracao, com trés apresenta-
Ges: 20 mg, 30 mg € 40 mg, que duram de 6
até 8 horas. O metilfenidato também é encon-
trado com o nome de Concerta, com apresenta-
des de 18 mg, 36 mg e 54 mg, com um tempo
de ago de 10 até 12 horas. Essas apresentacées
facilitam a administracao, que é feita em uma
tomada didria pela manha, tendo a vantagem
de nao expor a situagdo de se usar medicacao
na escola
O metilfenidato tem efeito predominante-
mente sobre o sistema reticular ativador ascen-
dente e a corticalidade cerebral. Tem um efeito
Ronee eee
Pier ee cd
eve sobre 0 aparelho cardiovascular e é
bolizado no figado.
A medicagao psicoestimulante costuma
usada pelo escolar durante o perfodo letive
na maioria dos casos, é suspensa no final
semana, a nao ser quando a hiperatividade
impulsividade sejam tao intensas que impege
© convivio social adequado.
O metilfenidato também é usado em
de semana, quando a crianga necessita estud
para provas ou esta em recuperacao de algur
matéria. © escolar suspende a medicacao d
rante as férias e de acordo com suas necessi
des o tratamento recomeca no inicio do pro
mo ano letivo. No Quadro 20.5 é apresentad
conversdo das doses didrias recomendad
entre Ritalina convencional e Concerta, de lo
ga duracao. J
Cerca de 25% dos casos com TDAH nao
tém uma boa resposta com 0 uso de psico
mulantes e sao utilizadas outras drogas, en
elas os antidepressivos triciclicos, como a i
pramina (Tofranil), também usados como p
meira escolha quando hé enurese noturna
dose da imipramina varia de 2 a5 mg/kg/dia
deve-se sempre fazer eletrocardiograma
de iniciar 0 uso de antidepressivo, por seus €
tos cardiotéxicos.
0 uso de psicoestimulantes, como de res
de qualquer medicagao, pode ser acompat
por efeitos secundarios. Entre eles sao citad
anorexia, durante o perfodo de duragao da d
ga, sendo importante privilegiar a alimentaga
nos outros hordrios; ins6nia, se a medica
for usada no final do dia — por esse motivo si
gere-se a tiltima tomada no inicio da tarde
nas f6rmulas de acdo prolongada, nunca depe
eee oe Metilfenidato
D-anfetamina
0,25-2 mg/kg/cia
0,2-0,5 ma/kg/dia
1-2 ma/kg/dia
37,5 mg/kg/dia
15-20 mg/ka/dia
1-3 maykg/dia
0,5-2 mg/kg/dia
1-3 ma/ka/dia
0,5-2 mg/kg/dia
15 ma/kg/dia
1,2-1,9 mg/ka/dia
Imipramina
Pemoline
Deanol
Nortriptilina
Amitriptilina
Clorimipramina
Fluoxetina
Bupropiona
Atomexetina
jas 10 horas da manha; dor abdominal, que
2 maior parte das vezes desaparece com a con-
muidade do tratamento; perda de peso, que
ostuma ter repercussao discreta nos casos que
uspendem a medicagao nos finais de semana;
ques, embora pareca claro que s6 ocorrem
jando j4 ha uma tendéncia, sao portanto de-
\cadeados, ¢ nao motivados pelo metilfeni-
ato. Com a suspensao da medicacao, os tiques
aparece. A preocupacao com a parada do
scimento ¢ com a perda de peso nao ocorre
gando se faz a parada nos fins de semana.
wo efeito secundario é a hepatotoxicidade,
ue ocorre principalmente com o uso de pe-
joline. No Quadro 20.6 esto listados os
jacos € as doses utilizados na crianca com
DAH, mesmo aqueles que ainda nao estao dis-
oniveis no Bras
A imipramina tem a vantagem de ter efeito
longa duragéo, podendo ser usada s6 uma
ao dia, e tem risco minimo para abuso. Os
atidepressivos nao-triciclicos, como a fluoxe-
ma (Prozac), também tém sido usados com
ons resultados.
Em 1997 publicamos um estudo controlado,
om 70 escolares com TDAH divididos em qua-
£0 grupos terapéuticos com metilfenidato, imi-
amina, nortriptilina e placebo. Todos os gru-
9s em que foram utilizados os farmacos, com-
ados com 0 grupo placebo, mostraram-se
sficazes no tratamento, Em 1999, um ensaio
a
parte 2 Transtornos da aprendizagem 311
clinico mostrou que a amitriptilina foi capan’
de melhorar significativamente os sintomas d=
hiperatividade e desatengao.
Quando ocorre depressao ou transtorno de
ansiedade como co-morbidade, além dos ani
depressivos, sdo utilizados 0s inibidores seleti
vos de recaptagio da serotonina como coadju-
vantes, uma vez que esses sintomas no podem
ser totalmente resolvidos s6 com 0 uso de psi-
coestimulantes. Nesses casos, a bupropiona €
usada na dose de 1,5 a 6 mg/kg/dia, que deve
ser dividida em 2 ou 3 tomadas didrias, Os re-
sultados costumam ser excelentes, mas um fa-
tor limitante € a possibilidade de convulses,
quando séo empregadas doses acima de 450
mg/dia,
Quando ocorrem tiques como co-morbidade,
a clonidina (Atensina), um agonista alfa-adre-
nérgico, € uma boa alternativa, na dose de 0,03
a 0,05 mg/kg/dia. E uma medicagdo que tam-
bém nao deve ser desprezada quando outros fa-
macos falharem, mesmo na auséncia de tiques
A atomoxetina (Stratera), um inibidor da re-
captagio danorepinefrina, ¢ outra alternativa te-
rapéutica quando nao se pode usar a primeira es-
colha. Como ndo é um psicoestimulante, nao in-
terfere na emotividade e nao desencadeia tiques,
além de ter 6tima acéo na hiperatividade. © pro-
blema de seu uso € 0 fato de que tem pouco efeito
sobre a atengio. A dose é de 1,2.a 1,9 mg/kg/dia,
€ a meia-vida € de 5 horas; no entanto, 0 efeito
terapéutico € observado por 10 a 12 horas.
Nos casos em que a co-morbidade € epilepsia,
0 uso de medicacao especifica pode, ao mesmo
tempo em que trata essa co-morbidade, melho-
rar a atencdo. Alguns autores relatam que a car-
bamazepina pode melhorar 0 desempenbo es-
colar, enquanto outros encontram melhoras na
performance ap6s a interrupgio do tratamento.
Quando necessario, se associa a droga antiepi-
Jéptica ao metilfenidato.
Varios autores tém observado que, em pa-
cientes epilépticos bem-controlados pela me-
dicacao especifica, no ha risco de desencadear
convulsées. O problema pode estar relacionado
coma situagao de EEG alterado em crianca sem
crises e que esteja em uso de psicoestimulantes
ou de antidepressivos, 312
capitulo 20. Transtorno da atencao
Hemmie colaboradores, em 2001, estudando
234 criangas com TDAH, antes de iniciarem 0
tratamento, observaram que em 84,6% dos ca-
sos 0 BEG era normal e em 15,4% era alterado.
© tratamento medicamentoso com psicoesti-
mulante foi realizado em 205 pacientes e destes
tiveram convulsdes 0,6% do grupo com EEG
normal e 16,7% do grupo com EEG alterado.
Discute-se, no entanto, a extensao do com-
promisso da medicacao estimulante na ocorrén-
cia de convulsées.
Quando a co-morbidade é retardo mental
moderado ou grave, parece haver uma reposta
mais efetiva com 0 uso de medicagao antipsi-
cética do que com psicoestimulantes.
Podem ser usados 0s antipsicéticos tipicos,
como a tioridazina, ou atipicos, como a risperi-
dona.
‘Um grande nimero de drogas tém sido testa-
das no tratamento do TDAH e novas drogas es-
tao sendo testadas, entre elas citam-se 0 mo-
dafinil, que é um novo neuroestimulante. Os
agentes ativadores colinérgicos, como 0 done-
pasil, ¢ 0 patch de nicotina tém sido utilizados
em varios estudos.
Existem evidéncias cada vez maiores de que
© arsenal terapéutico no TDAH permitiré, no
futuro, resultados significativos com menor ni-
mero de efeitos secundarios. Dessa forma, sera
conseguido o resultado que se persegue durante
mais de um século, que é a real integraco do
individuo com TDAH, seja crianga, adolescente
ou adulto.
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