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DECLARAÇÃO DE BAIXA RENDA

Eu, , inscrito no CPF sob o


nº Declaro ser membro de família de baixa renda, nos
termos do Decreto nº 6.135, de 26 de junho de 2007.

Sou participante do Programa de Bolsa Família e estou inscrito no


Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal
(CadÚnico)

Sou participante de renda familiar mensal (bruta) igual ou inferior a R$


1.395,00 (um mil trezentos e noventa e cinco reais).

, de 2011.

ASSINATURA

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