NOTA: Este documento deve ser baixado diretamente do formulário de inscrição online, preenchido e assinado pelos

candidatos e carregado novamente no respectivo campo do formulário. Em caso de menores de idade, ao menos um
de seus responsáveis legais deve também assinar o documento. Caso o candidato NÃO deseje assinar o documento,
basta carregá-lo EM BRANCO. APENAS este modelo de autorização será considerado para fins do Programa Jovens
Embaixadores.

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM E SOM E COLETA DE DADOS

Eu, ____________________________________________, candidato(a) ao Programa Jovens

Embaixadores, patrocinado pelo Departamento de Estado dos Estados Unidos e implementado no Brasil
pela Embaixada e Consulados dos EUA, autorizo que essas instituições e seus parceiros nessa iniciativa:

a) utilizem minha imagem e voz registradas por meio de fotos, filmagens e/ou quaisquer outros meios
eletrônicos relacionados à divulgação ao público em geral e atividades afins;

b) divulguem, publiquem e citem meu nome em materiais promocionais relativos a esse programa;

c) utilizem os dados coletados durante o processo de inscrição para fins de avaliação estatística do
programa.

Com relação a esse material, entendo que seu conteúdo pode ser incluído em discursos futuros, na
internet, bem como em outros meios de comunicação e mídia impressa, ampliando seu uso por outras
embaixadas no exterior para promover os programas dessa embaixada e seus esforços na diplomacia.
Concordo, ainda, em fazer parte de pesquisas relacionadas ao programa contanto que tais conteúdos não
sejam utilizados para fins comerciais.

Reservo-me o direito de não concordar com este documento (não assinando este formulário), tendo
garantida a minha continuidade no processo seletivo e, caso selecionada, a quaisquer atividades
relacionadas ao programa, conforme as demais participantes.

Candidato(a): _______________________________________________________________________

Assinatura do(a) candidato(a): _________________________________________________________

E-mail do(a) candidato(a): _________________________ Celular: _________________________

SENSITIVE BUT UNCLASSIFIED

**Para menores de 18 anos:

Eu, ___________________________________________, como mãe/pai/responsável do(a) candidato(a)

ao programa da Embaixada dos EUA no Brasil, concordo com a autorização acima descrita em nome
do(a) meu/minha filho(a) ou tutelado(a).

Nome completo do(a) responsável: ______________________________________________________

Assinatura do(a) responsável: __________________________________________________________

Local e data: _______________________________________________________________________

SENSITIVE BUT UNCLASSIFIED