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RECEITUÁRIO
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Endereço: _____________________________________
Telefone: _______________________
Bairro: _________________________
Cidade: _________________________ UF: _____
Paciente:
Endereço:
Prescrição
________________________
Assinatura / Carimbo
Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
_________________________________ ___/___/___
Telefone: ___________________ Assinatura e carimbo do farmacêutico Data