Análise do Fenômeno

O quê ? ( What ? )
Mão esquerda presa dentro do tubo do sistema de dosagem.
Qual objeto com problema?

Onde ? ( Where ? )
No Depto XXX, sala de envase XXX, no sistema de dosagem na válvula rotativa.
Onde ocorreu o problema ?

Quando ? ( When ? ) Durante a tarefa de troca de tubulação de CIP (Clean in Place - Limpeza no local) para produção.
Quando ocorre o problema ? No dia 27/03/2013 ás 20hs20min.

Quem ? ( Who ? )
Sim, refere a habilidade
Refere-se a habilidade ?

Qual ? ( Which ? ) Não há tendencia neste setor, não existe ocorrência de acidente nessa linha desde sua
instalação em 2008
Qual a tendência / relação ? .

Como ? ( How ? ) Amputação traumática total de 2º, 3°, 4º e 5º dedos da mão esquerda, amputação parcial do
Em que estado ficou ? polegar esquerdo e luxação no punho esquerdo.

Fenômeno

Mão esquerda presa dentro do tubo do sistema de dosagem, no departamento XXX, sala de envase XXX dentro do sistema de dosagem na
válvula rotativa, durante a tarefa de troca de tubulação de CIP (limpeza no local) para a produção, no dia 27/03/2013 ás 20hs20min,
referindo-se a habilidade da operação, sem tendencia no setor, já que não existe historico de acidente nessa linha, resultando na amputação
traumática total dos 2º, 3°, 4º e 5º dedos da mão esquerda, amputação parcial do polegar esquerdo e luxação no punho esquerdo.