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CochraneBanco de dados de revisões sistemáticas
Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame

de pacientes críticos da ventilação mecânica (Revisão)
Rose L, Adhikari NKJ, Leasa D, Fergusson DA, McKimD
Rose L, Adhikari NKJ, Leasa D, Fergusson DA, McKimD.

Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame de pacientes críticos da ventilação mecânica. Banco de
dados Cochrane de revisões sistemáticas2017, Edição 1. Art. Nº: CD011833. DOI: 10.1002/14651858.CD011833.pub2.
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Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame de pacientes críticos da ventilação mecânica (Revisão)
Copyright © 2017 A Colaboração Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
ÍNDICE
CABEÇALHO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ABSTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMO EM LINGUAGEM 1
PURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMO DAS DESCOBERTAS PARA A COMPARAÇÃO PRINCIPAL 2
................... 4
FUNDO .................................... 6
OBJETIVOS ..................................... 7
MÉTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Figura 1. ..................................... 11
Figura 2. ..................................... 13
DISCUSSÃO ..................................... 15
CONCLUSÕES DOS AUTORES ............................... 16
RECONHECIMENTOS ................................ 16
REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CARACTERÍSTICAS DOS 17
ESTUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DADOS E ANÁLISES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
TABELAS ADICIONAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
APÊNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONTRIBUIÇÕES DOS 28
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DECLARAÇÕES DE INTERESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
FONTES DE APOIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIFERENÇAS ENTRE PROTOCOLO E 43
REVISÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
44
44
Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame de pacientes críticos da ventilação mecânica (Revisão) eu
Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
[Revisão da intervenção]
Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame

de pacientes críticos da ventilação mecânica
Louise Rose1,2,3,4, Neill KJ Adhikari2,4, David Lessa5, Dean A Fergusson6, Douglas McKim7
1Lawrence S. Bloomberg Faculdade de Enfermagem, Universidade de Toronto, Toronto, Canadá.2Divisão Interdepartamental de Cuidados Intensivos,
Universidade de Toronto, Toronto, Canadá.3Centro Provincial de Excelência em Desmame, Toronto East General Hospital, Toronto, Canadá.
4Departamento de Medicina Intensiva e Sunnybrook Research Institute, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá.
5Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina, Centro de Ciências da Saúde de Londres, Londres, Canadá.6Programa de Epidemiologia Clínica,
Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Canadá.7Reabilitação Respiratória e Centro do Sono, Ottawa Hospital, Ottawa, Canadá
Endereço de contato: Louise Rose, Lawrence S. Bloomberg Faculdade de Enfermagem, Universidade de Toronto, 155 College St, Toronto, ON, M5T 1P8,
Canadá.louise.rose@utoronto.ca.
Grupo editorial:Cochrane Anesthesia, Critical and Emergency Care Group. Status e data
da publicação:Novo, publicado na edição 1, 2017. Revise o conteúdo avaliado como
atualizado:8 de abril de 2016.
Citação:Rose L, Adhikari NKJ, Leasa D, Fergusson DA, McKim D. Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame de pacientes
críticos da ventilação mecânica.Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas2017, Edição 1. Art. Nº: CD011833. DOI:
10.1002/14651858.CD011833.pub2.
Copyright © 2017 A Colaboração Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
ABSTRATO
Fundo
Existem várias razões pelas quais ocorrem falhas no desmame e extubação, mas a tosse ineficaz e a retenção de secreção podem desempenhar um papel
significativo. Técnicas de aumento da tosse, como recrutamento de volume pulmonar ou tosse assistida manual e mecanicamente, são usadas para prevenir e
gerenciar complicações respiratórias associadas a condições crônicas, particularmente doenças neuromusculares, e podem melhorar os resultados de curto e longo
prazo para pessoas com doenças respiratórias agudas. falha. No entanto, o papel do aumento da tosse para facilitar a extubação e prevenir a insuficiência
respiratória pós-extubação não é claro.
Objetivos
Nosso objetivo principal foi determinar o sucesso da extubação usando técnicas de aumento da tosse em comparação com a ausência de aumento da tosse para adultos e
crianças criticamente doentes com insuficiência respiratória aguda admitidos em um ambiente de cuidados de alta intensidade capaz de gerenciar pessoas ventiladas
mecanicamente (como uma unidade de terapia intensiva , centro especializado de desmame, unidade de cuidados intermediários respiratórios ou unidade de alta dependência).
Os objetivos secundários foram determinar o efeito das técnicas de aumento da tosse na reintubação, sucesso do desmame, ventilação
mecânica e duração do desmame, tempo de permanência (ambiente de alta intensidade e hospital), pneumonia, colocação de
traqueostomia e decanulação da traqueostomia e mortalidade (alta intensidade ambiente de cuidados, hospital e após a alta hospitalar).
Avaliamos os danos associados ao uso de técnicas de aumento da tosse quando aplicadas por via aérea artificial (ou máscara não invasiva,
uma vez extubada/descanulada), incluindo comprometimento hemodinâmico, arritmias, pneumotórax, hemoptise e tampão mucoso que
requer troca das vias aéreas e o tipo de pessoa. como aqueles com distúrbios neuromusculares ou fraqueza e lesão medular) para os quais
essas técnicas podem ser eficazes.
Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame de pacientes críticos da ventilação mecânica (Revisão) 1
Métodos de pesquisa
Pesquisamos no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; Issue 4, 2016), MEDLINE (OvidSP) (1946 a abril de 2016), Embase (OvidSP)
(1980 a abril de 2016), CINAHL (EBSCOhost) (1982 a abril de 2016) , e ISI Web of Science and Conference Proceedings. Pesquisamos os bancos de dados
do PROSPERO e do Joanna Briggs Institute, sites de sociedades profissionais relevantes e resumos de conferências de cinco congressos anuais de
sociedades profissionais (2011 a 2015). Não impomos restrições linguísticas ou outras. Realizamos uma busca de citações usando PubMed e
examinamos listas de referências de estudos e revisões relevantes. Entramos em contato com os autores correspondentes para obter detalhes de
trabalhos adicionais publicados ou não publicados. Pesquisamos estudos não publicados e ensaios em andamento na Plataforma Internacional de
Registro de Ensaios Clínicos (apps.who.int/trialsearch) (abril de 2016).
Critério de seleção
Incluímos ensaios controlados randomizados e quase randomizados que avaliaram o aumento da tosse em comparação com um grupo controle sem
essa intervenção. Incluímos estudos não randomizados para avaliação de danos. Incluímos estudos de adultos e crianças com quatro semanas ou mais,
recebendo ventilação mecânica invasiva em um ambiente de cuidados de alta intensidade.
Coleta e análise de dados
Dois revisores avaliaram independentemente títulos e resumos identificados por nossos métodos de busca. Dois revisores avaliaram independentemente as
versões de texto completo, extraíram independentemente os dados e avaliaram os riscos de viés.
Resultados principais
Nós selecionamos 2.686 citações e incluímos dois estudos com 95 participantes e um estudo de coorte com 17 participantes. Avaliamos um estudo
controlado randomizado como tendo risco incerto de viés e o outro com alto risco de viés; avaliamos o estudo não randomizado como tendo alto risco
de viés. Não conseguimos reunir dados devido ao pequeno número de estudos que atendem aos nossos critérios de inclusão e, portanto,
apresentamos resultados narrativos em vez de meta-análises. Um estudo de 75 participantes relatou que o sucesso da extubação (definido como a não
necessidade de reintubação dentro de 48 horas) foi maior no grupo de insuflação-exsuflação mecânica (MI-E) (82,9% versus 52,5%, P <0,05) (razão de
risco (RR ) 1,58, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,13 a 2,20, evidência de qualidade muito baixa). Nenhum estudo relatou sucesso de desmame ou
reintubação como distinto do sucesso de extubação. Um estudo relatou uma redução estatisticamente significativa na duração da ventilação mecânica
favorecendo MI-E (diferença média -6,1 dias, IC 95% -8,4 a -3,8, evidência de qualidade muito baixa). Um estudo relatou mortalidade, sem nenhum
participante morrendo em nenhum dos grupos de estudo. Os eventos adversos (relatados por dois estudos) incluíram um participante que recebeu o
protocolo MI-E apresentando comprometimento hemodinâmico. Nove (22,5%) do grupo controle em comparação com dois (6%) participantes MI-E
experimentaram sobrecarga de secreção com hipoxemia grave exigindo reintubação (RR 0,25, IC 95% 0,06 a 1,10). No estudo de recrutamento de
volume pulmonar, um participante apresentou pressão arterial elevada por mais de 30 minutos. Nenhum participante apresentou arritmias de início
recente,
Para os resultados avaliados usando o GRADE, baseamos nossas decisões de rebaixamento no risco incerto de viés, incapacidade de avaliar a consistência ou viés
de publicação e incerteza sobre a estimativa do efeito devido ao número limitado de estudos que contribuem com dados de resultados.
Conclusões dos autores
A qualidade geral das evidências sobre a eficácia das técnicas de aumento da tosse para pessoas criticamente doentes é muito baixa. As técnicas de aumento da tosse quando
usadas em pessoas criticamente enfermas mecanicamente ventiladas parecem resultar em poucos eventos adversos.
SUMÁRIO EM IDIOMA SIMPLES
Promover a tosse em adultos e crianças criticamente doentes para permitir a remoção do tubo respiratório (extubação) e a respiração sem a
máquina (desmame)
Antecedentes e importância
Adultos e crianças criticamente doentes que precisam de assistência de máquinas (ventiladores) para ajudá-los a respirar podem ter dificuldade em
tossir e limpar secreções. Isso pode reduzir suas chances de remoção bem-sucedida do tubo de respiração (extubação) e de poder respirar sem a
máquina. Seus músculos respiratórios podem estar fracos; eles podem ter distúrbios neuromusculares, lesão da medula espinhal ou doença pulmonar
restritiva, ou estar experimentando delirium, comprometimento cognitivo ou efeitos aditivos da sedação. Técnicas como aumentar o volume de ar nos
pulmões ao longo de várias respirações (respiração), tosse assistida manual e mecanicamente com insuflação
dispositivo de exsuflação (MI-E) pode ser usado para encorajar as pessoas a tossir. O potencial dessas técnicas para ajudar adultos e crianças
gravemente doentes a sair e ficar fora do ventilador não é claro.
Pergunta de revisão
As técnicas que promovem a tosse em adultos e crianças criticamente doentes e ventilados mecanicamente em um ambiente de cuidados de alta intensidade melhoram as taxas
de extubação e desmame bem-sucedidos?
Objetivo da revisão
Analisar estudos controlados de técnicas para promover a tosse em adultos e crianças criticamente doentes, para ver se essas técnicas são
úteis para ajudá-los a sair e ficar fora do ventilador e determinar se há algum dano associado. As complicações que procuramos incluíam
diminuição ou aumento da pressão arterial, ritmo cardíaco irregular, vazamento de ar dos pulmões para a cavidade torácica, tosse com
sangue e obstrução do muco exigindo um novo tubo de respiração.
Revisar descobertas
Encontramos dois estudos controlados randomizados (95 participantes adultos) e um estudo controlado não randomizado (17 crianças com idade mínima de quatro
semanas) realizados em Portugal, Canadá e Estados Unidos. Classificamos os dois estudos randomizados como sendo de qualidade incerta e o estudo não
randomizado como sendo de baixa qualidade. O maior estudo randomizado (75 participantes) encontrou uma taxa de sucesso de 83% para extubação com tosse
assistida mecanicamente e manualmente usada em combinação, em comparação com 53% no grupo controle (sucesso de extubação mais de 1½ vezes mais
provável) (qualidade muito baixa provas). O tempo gasto em um ventilador foi seis dias menor em pessoas com tosse assistida mecanicamente e manualmente
(evidência de qualidade muito baixa). Nenhum participante morreu neste estudo.
Complicações foram relatadas pelos dois estudos randomizados. Uma pessoa que recebeu tosse mecanicamente assistida experimentou uma queda
prolongada na pressão arterial; outra pessoa recebendo respiração ofegante e sucção, além da tosse assistida manualmente, experimentou um
aumento prolongado da pressão arterial. Em um estudo, após a remoção do tubo respiratório, mais pessoas no grupo que não recebeu tosse
mecanicamente assistida experimentaram retenção de secreção, queda nos níveis de oxigênio e precisaram que o tubo respiratório fosse reinserido
(nove pessoas em comparação com duas, muito baixa evidência de qualidade).
O estudo não randomizado relatou que o tubo respiratório pode ser removido em todas as seis crianças do grupo que recebeu intervenções
para auxiliar na tosse. Neste estudo não randomizado, a morte foi relatada apenas para crianças que receberam uma técnica de promoção
da tosse. Uma criança morreu, mas isso não foi relacionado à técnica da tosse. Este estudo não relatou eventos adversos associados à tosse
assistida. Nenhum estudo incluído avaliou uma única técnica de promoção da tosse isoladamente. Os dois estudos randomizados
combinaram a tosse manualmente assistida com assistência mecânica (MI-E) ou respiração oftálmica, e o estudo não randomizado usou
todos os três métodos.
Conclusões
Evidências de qualidade muito baixa de achados de estudos únicos sugerem que as técnicas de promoção da tosse podem aumentar a remoção bem-
sucedida do tubo respiratório e diminuir o tempo gasto em ventilação mecânica, sem causar danos. O número limitado de participantes tornou difícil
determinar a probabilidade de danos.
RESUMO DE DESCOBERTAS PARA COMPARAÇÃO HEMAIN[Explicação]
Técnicas de aumento da tosse comparadas com técnicas sem aumento da tosse para adultos e crianças criticamente doentes e ventilados mecanicamente
Paciente ou população:Adultos e crianças criticamente doentes ventilados mecanicamente necessitando de extubação de ventilação mecânica
Definições:Configuração de alta acuidade, incluindo UTIs, centros de desmame, unidades de cuidados intermediários respiratórios e unidades de alta dependência na Europa e América
do Norte Intervenção:Técnicas de aumento da tosse, incluindo recrutamento de volume pulmonar, tosse assistida manualmente e insuf f lat ion-exsuf f lat ion mecânica Comparação:
Sem aumento da tosse
Resultados Riscos comparativos ilustrativos* (IC 95%) Efeito relativo Nº de participantes Qualidade da evidência Comentários
(IC 95%) (estudos) (GRADE)
Risco assumido Risco correspondente
Sem aumento da tosse - Aumento da

tosse
Sucesso de extubaçãouma 87% 83% RR 1,58 (1,13 a 2,20) 75 participantes participantes ⊕ ©©©
1 teste muito baixo1
Duração da ventilação 11,7 dias Dias de diferença - 6.1 75 participantes participantes ⊕ ©©©
mecânica 4 diasb média (-8,4 a -3,8) 1 teste muito baixo1
mortalidade na UTIuma 28% 0% Não calculável, pois não há taxas de eventos de 75 ⊕ ©©©
participantes no 1º julgamento 1 teste muito baixo1
relatar dados sobre este

resultado
Eventos adversos 12% 3% RR 3,4 (0,1 a 81,3) 75 participantes participantes ⊕ ©©©

1. Hipotensãoc 6,5% 10% RR 3,0 (0,1 a 65,9) 1 teste muito baixo2
2. Hipertensãod 9% 6% RR 0,25 (0,1 a 1,1) 20 participantes participantes
3. Carga de íons de 1 teste

secreção resultando 75 participantes participantes
em hipoxemia grave 1 teste

exigindo reintubaçãoc
4
* A base para orisco assumido(por exemplo, o risco mediano do grupo de controle entre os estudos) é fornecido em notas de rodapé. orisco correspondente(e seu intervalo de confiança de
95%) é baseado no risco assumido no grupo de comparação e noefeito relativoda intervenção (e seu IC 95%). CI:Intervalo de confiança;RR:Proporção de risco
umaO risco assumido é derivado de um grande estudo de coorte internacional de ventilação mecânica e desmame porEsteban 2013e refere-se à taxa de reintubação relatada neste estudo
bO risco assumido é derivado de um grande estudo de coorte internacional de ventilação mecânica e desmame porEsteban 2008.
cO risco presumido é derivado de eventos adversos (hipotensão e hipoxemia) relatados em uma revisão sistemática de manobras de recrutamento em pessoas com lesão pulmonar aguda.Ventilador 2008).
dO risco presumido é derivado das taxas de hipertensão observadas durante 6.691 episódios de aspiração endo-raqueal.Evans 2014).
Graus de evidência do Grupo de Trabalho GRADE

Alta qualidade:É muito improvável que pesquisas adicionais mudem nossa confiança na estimativa do efeito.
Qualidade moderada:Mais pesquisas provavelmente terão um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e podem mudar a estimativa. Baixa qualidade:É muito
provável que pesquisas adicionais tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e provavelmente mudarão a estimativa. Qualidade muito baixa:
Estamos muito incertos sobre a estimativa.
1Baseamos nossas decisões de rebaixamento de alto para muito baixo em risco pouco claro de viés, incapacidade de avaliar consistência ou
viés de publicação e incerteza sobre a estimativa de efeito devido ao número limitado de estudos que contribuem com dados de
resultados.
2Baseamos nossas decisões de rebaixamento de alto para muito baixo em risco incerto de viés, incapacidade de avaliar consistência ou viés de
publicação, imprecisão devido a amplos intervalos de confiança e incerteza sobre a estimativa de efeito devido ao número limitado de estudos que
contribuem com dados de resultados.
Não incluímos reintubação ou sucesso do desmame na tabela 'Resumo dos achados', pois nenhum estudo relatou esses
resultados.
5
FUNDO bocal ou tubo endotraqueal ou de traqueostomia (Bach 2013). O MI-E
compreende uma insuflação pulmonar direcionada à pressão seguida de
exsuflação a vácuo, permitindo o esvaziamento pulmonar e aumentando
o pico de fluxo da tosse. A alternância de pressão pode ser ciclada
Descrição da condição
manualmente ou automaticamente. Pressões de 40 mmHg (insuflação) a
Pessoas criticamente doentes que recebem ventilação mecânica, por -40 mmHg (exsuflação) (54 cmH2O) são geralmente mais eficazes e mais
intubação endotraqueal ou traqueostomia, podem apresentar bem tolerados pela pessoa (Bach 2014). Em pessoas não criticamente
desobstrução das vias aéreas prejudicada durante a intubação e uma vez doentes, poucas complicações associadas ao barotrauma foram
extubadas devido a tosse ineficaz, fraqueza muscular respiratória ou relatadas, provavelmente devido ao uso de pressões muito inferiores às
paralisia associada à fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva pressões fisiológicas da tosse e à curta duração da aplicação.Gómez-
(UTIU), distúrbios neuromusculares, lesão medular e doença pulmonar Merino 2002). Devido à queda de pressão e fluxos expiratórios de pico
restritiva (Gonçalves 2012;Salam 2004;Smina 2003). A ICUAW é uma reduzidos, ao aplicar MI-E por meio de um tubo endotraqueal ou de
complicação comum da doença crítica, afetando membros e músculos traqueostomia, o balonete deve permanecer inflado e pressões de 38
respiratórios, e está associada à falha no desmame.Hermans 2014). mmHg a 51 mmHg (50 cm H2O a 70 cm H2O) pode ser usado,
Pessoas criticamente doentes com doença neuromuscular pré-existente dependendo da tolerância da pessoa (Bach 2014;Guérin 2011). A duração
apresentam picos de fluxo de tosse ineficazes, resultando em da insuflação e exsuflação deve permitir expansão torácica máxima e
incapacidade de tossir.Bach 2010). Outras razões para a tosse ineficaz esvaziamento pulmonar rápido, com dois a quatro segundos usados
incluem os efeitos cumulativos da sedação e a falta de cooperação ou para adultos (Bach 2010) e durações mais curtas para crianças (Chen 2014
esforço do paciente.Smina 2003) devido a delirium ou comprometimento ). Os tratamentos geralmente incluem três a cinco ciclos de insuflação-
cognitivo, ambos prevalentes na população criticamente doente (Ouimet exsuflação seguidos de um curto período de repouso para evitar a
2007;Pandharipanda 2013). Além disso, a tosse eficaz requer o hiperventilação.Bach 2012). Os tratamentos podem ser repetidos até que
fechamento da glote, que é impedido durante a intubação endotraqueal, não sejam expectoradas mais secreções. A MI-E pode ser realizada
ou pela fraqueza muscular glótica.Smina 2003). A tosse ineficaz leva ao isoladamente ou em combinação com a tosse assistida manualmente.
acúmulo de secreção, atelectasia e infecção do trato respiratório, o que
pode causar falha no desmame e necessidade de reintubação.Gonçalves
2012;Salam 2004;Smina 2003). A aspiração da traqueia pelo tubo
endotraqueal, uma intervenção padrão nas vias aéreas na unidade de
Como a intervenção pode funcionar
terapia intensiva (UTI), também pode prejudicar a função mucociliar e é
ineficaz para desobstruir as vias aéreas periféricas.Nakagawa 2005), Os volumes pulmonares aumentados gerados pelo recrutamento do volume
contribuindo ainda mais para o pool de secreção. pulmonar aumentam a retração elástica, aumentando assim o pico de fluxo da
tosse e promovendo a expectoração do escarro.Kang 2000). A tosse assistida
manualmente aumenta ainda mais o pico de fluxo da tosse, particularmente
para pessoas com músculos expiratórios fracos.Kirby 1966). MI-E demonstrou
Descrição da intervenção
produzir um pico de fluxo de tosse mais alto quando comparado com técnicas
As técnicas de aumento da tosse compreendem o recrutamento do volume manuais (Bach 1993). Além disso, a aspiração de rotina não atinge o brônquio
pulmonar (também denominado airstacking ou breathstacking), tosse assistida principal esquerdo em aproximadamente 90% das vezes.Fishburn 1990),
manualmente e tosse assistida mecanicamente usando um dispositivo enquanto o MI-E fornece os mesmos fluxos de exsuflação nas vias aéreas
mecânico de insuflação-exsuflação (MI-E). Durante o recrutamento do volume esquerda e direita, permitindo uma depuração de secreções mais eficaz (
pulmonar, a pessoa inala um volume de gás por meio do ventilador ou bolsa de Garstang 2000). Muitos estudos principalmente observacionais nas últimas duas
ressuscitação autoinflável adaptada com válvula unidirecional para facilitar a décadas sugerem que as técnicas de aumento da tosse são seguras e eficazes
retenção de gás. A pessoa retém o volume inalado fechando a glote, inala outro no manejo da exacerbação da insuficiência respiratória devido à infecção em
volume de gás e depois fecha novamente a glote; este processo é repetido até pessoas com doença neuromuscular ou lesão da medula espinhal na
que a capacidade máxima de insuflação seja atingida (Toussaint 2009). O comunidade ou em um ambiente de cuidados de longo prazo.Bach 1993;Kang
recrutamento do volume pulmonar pode ser realizado isoladamente ou em 2000;Kirby 1966).
combinação com a tosse assistida manualmente. A tosse assistida
manualmente consiste em uma tosse cronometrada com um impulso
abdominal ou compressão costal lateral, uma vez que o empilhamento de ar
Por que é importante fazer esta revisão
máximo é alcançado e cronometrado para a abertura glótica.Bach 2012).
Dispositivos MI-E como o CoughAssist™ (Philips Respironics Corp, Millersville, Existem várias razões pelas quais ocorrem falhas no desmame e extubação,
PA) ou o NIPPY Clearway (B&D Electromedical, Stratford-Upon-Avon, mas a tosse ineficaz e a retenção de secreções podem desempenhar um papel
Warwickshire) alternam a entrega de pressões positivas (inflação) e negativas significativo.Perren 2013). As técnicas de aumento da tosse têm sido
(deflação rápida) fornecidas para a pessoa através de uma interface oronasal, amplamente utilizadas para prevenir e gerenciar complicações respiratórias
associadas a condições crônicas, particularmente neuromusculares.
cular, e pode melhorar os resultados a curto e longo prazo para pessoas MÉTODOS
hospitalizadas com insuficiência respiratória aguda. Atualmente, o papel
do aumento da tosse não é claro para pessoas criticamente doentes com
insuficiência respiratória aguda que requer intubação e para o manejo da Critérios para considerar estudos para esta revisão
insuficiência respiratória pós-extubação.
Graves sequelas fisiológicas estão associadas à ventilação mecânica,
necessitando de processos eficientes para prevenir, reduzir e remover Tipos de estudos
com segurança o suporte ventilatório invasivo. A avaliação da prontidão
Incluímos ensaios controlados randomizados e quase randomizados que
para remoção geralmente é realizada usando um teste de respiração
avaliaram técnicas de aumento da tosse (recrutamento de volume
espontânea. Aproximadamente 30% das pessoas falharão nesse teste de
pulmonar, tosse assistida manualmente e insuflação-exsuflação mecânica
respiração espontânea e apresentarão um desafio maior de desmame (
(MI-E)) em comparação com um grupo controle sem essa intervenção.
Scheinhorn 2001), apresentam complicações adicionais relacionadas à
Excluímos estudos cruzados randomizados*, pois esse desenho não
ventilação mecânica prolongada e apresentam uma carga de custos
permite determinar a eficácia da intervenção em desfechos clínicos, como
significativa para o sistema de saúde (Carson 2006;Iregui 2002). Essas
o sucesso do desmame. Incluímos estudos não randomizados com um
pessoas comumente apresentam acúmulo de secreção devido à tosse
grupo controle não exposto* (ensaios controlados não randomizados,
ineficaz e depuração mucociliar alterada, contribuindo para o fracasso do
estudos de coorte prospectivos, estudos de coorte retrospectivos e
desmame.Gonçalves 2012;Salam 2004;Smina 2003). Para eles, as técnicas
estudos de caso-controle), para avaliar os danos associados às técnicas de
de aumento da tosse podem promover o sucesso do desmame e prevenir
aumento da tosse.
a reintubação e a traqueostomia.Bach 2004;Bach 2010;Chatwin 2003;
(* VerDiferenças entre protocolo e revisão)
Gonçalves 2012;Sancho 2003). A prevenção da falha de extubação é
importante, pois está associada ao aumento da duração da ventilação
mecânica, permanência na UTI e no hospital, pneumonia nosocomial e Tipos de participantes
mortalidade.Gowardman 2006; Savi 2012). Incluímos estudos de adultos e crianças com quatro semanas ou mais de idade,
em ventilação mecânica invasiva e internados em um ambiente de cuidados de
alta intensidade, como UTI, centro especializado de desmame, unidade de
cuidados intermediários respiratórios ou unidade de alta dependência.
Incluímos todas as populações de pacientes em ambientes de cuidados de alta
OBJETIVOS intensidade, incluindo aqueles admitidos para diagnósticos médicos, cirúrgicos
e de trauma.
Nosso objetivo principal foi determinar o sucesso da extubação usando técnicas de
Excluímos estudos de técnicas de aumento da tosse administradas em casa, na
aumento da tosse em comparação com a ausência de aumento da tosse para adultos e
comunidade ou em ambientes de cuidados de longo prazo.
crianças criticamente doentes com insuficiência respiratória aguda admitidos em um
ambiente de cuidados de alta intensidade capaz de cuidar de pessoas ventiladas
mecanicamente (como uma unidade de terapia intensiva unidade de desmame Tipos de intervenções
especializado, unidade de cuidados intermediários respiratórios ou unidade de alta
As técnicas de aumento da tosse incluídas nesta revisão sistemática incluíram o
dependência).
recrutamento do volume pulmonar, também denominado airstacking ou
Os objetivos secundários foram determinar o seguinte: breathstacking conforme descrito acima, tosse assistida manualmente e tosse
assistida mecanicamente usando um dispositivo MI-E. O recrutamento do
1. O efeito das técnicas de aumento da tosse na reintubação; sucesso do
volume pulmonar e o MI-E podem ser usados isoladamente ou em combinação
desmame; ventilação mecânica e duração do desmame; tempo de
com a tosse assistida manualmente. Incluímos estudos de técnicas de aumento
permanência (ambiente de cuidados de alta intensidade e hospital);
da tosse usadas antes ou após a extubação.
pneumonia; colocação de traqueostomia e decanulação da
traqueostomia; e mortalidade (ambiente de cuidados de alta intensidade,
hospital e após alta hospitalar). Tipos de medidas de resultado
2. Os danos associados ao uso de técnicas de aumento da tosse quando

aplicadas através de uma via aérea artificial (ou máscara não invasiva uma Resultados primários
vez extubada/descanulada), incluindo comprometimento hemodinâmico,
Nosso desfecho primário foi o sucesso da extubação. O sucesso da extubação
arritmias, pneumotórax, hemoptise e obstrução de muco que requer
pode ser definido de forma variável pelos autores do estudo (Boles 2007); no
mudança de via aérea.
entanto, nós o definimos como nenhum outro requisito parainvasivoventilação
3. O tipo de pessoa (como aquelas com distúrbios neuromusculares ou mecânica por no mínimo 24 horas. Como a ventilação não invasiva pode ser
fraqueza e lesão na medula espinhal) para quem essas técnicas podem utilizada como estratégia para facilitar a extubação (Bach 2010) em indivíduos
ser eficazes. com capacidade ventilatória reduzida, não consideramos
seu uso nas 24 horas seguintes à extubação constitui falha Medicine, American and Canadian Thoracic Societies, European Society of
de extubação. Intensive Care Medicine e International Symposium on Intensive Care and
Emergency Medicine. Selecionamos esse período de cinco anos por
permitir a identificação de estudos que podem não ser publicados na
Resultados secundários
íntegra. Realizamos uma busca de citações usando PubMed. Examinamos
Os resultados secundários incluíram:
listas de referência de estudos e revisões relevantes e contatamos os
1. reintubação;
autores correspondentes dos estudos incluídos para obter detalhes de
2. sucesso do desmame, definido como não necessidade de ventilação
trabalhos adicionais publicados ou não publicados. Pesquisamos estudos
invasiva ou não invasiva por um período mínimo de 24 horas;
não publicados e ensaios em andamento na Plataforma Internacional de
3. duração da ventilação mecânica e desmame*;
Registro de Ensaios Clínicos (apps.who.int/trialsearch) (abril de 2016).
4. taxas de colocação de traqueostomia e decanulação da
traqueostomia*;
5. tempo de permanência*;
6. mortalidade; e
Coleta e análise de dados
7. dano.
Os danos potenciais incluíram comprometimento hemodinâmico
(conforme definido pelos autores do estudo), arritmias,
Seleção de estudos
pneumotórax, hemoptise e obstrução de muco exigindo troca do
Dois revisores (LR e DM) examinaram independentemente títulos e resumos de
tubo endotraqueal ou de traqueostomia associado a técnicas de
resultados de pesquisa eletrônica e manual de acordo com os critérios de
aumento da tosse. (* VerDiferenças entre protocolo e revisão)
elegibilidade (Apêndice 2) (Estágio 1). Recuperamos e examinamos as
publicações de texto completo de todos os artigos potencialmente relevantes
para elegibilidade (Estágio 2). Resolvemos quaisquer divergências por meio de
Métodos de busca para identificação de estudos
discussão e buscamos uma opinião adicional de um árbitro independente (NA)
para chegar a um consenso. Usamos a lista de verificação Cochrane para
avaliação de estudos não randomizados para categorizar o desenho do estudo (
Pesquisas eletrônicas
Higgins 2011). Observamos os detalhes e as razões para a exclusão do estudo
Dois revisores (LR e DM) pesquisaram a literatura indexada desde o
noCaracterísticas de estudos excluídostabela.
início do banco de dados até abril de 2016. Os bancos de dados
eletrônicos pesquisados incluíram MEDLINE (OvidSP) (1946 a abril
de 2016), Embase (OvidSP) (1980 a abril de 2016), CINAHL Extração e gerenciamento de dados
(EBSCOhost) (1982) a abril de 2016), e ISI Web of Science and Dois autores da revisão (DL e LR) extraíram independentemente dados de
Conference Proceedings. Pesquisamos na Cochrane Library (edição estudos selecionados sobre os principais componentes, incluindo características
4, 2016), que inclui o Cochrane Central Register of Controlled Trials das características do estudo, desenho do estudo, características dos
(CENTRAL), o Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), o participantes, resultados do estudo, complicações e eventos adversos, usando
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), o Health uma versão modificada do Cochrane Anesthesia, Critical and Formulário de
Technology Assessment Database (base de dados HTA) e a base de extração de dados do Grupo de Atendimento de Emergência (ACE) (Apêndice 3),
dados de avaliação económica do NHS (NHS EED). Outras bases de refinada iterativamente com base na pilotagem do formulário. Para estudos não
dados de revisão sistemática que pesquisamos incluíram PROSPERO randomizados, quando disponíveis, extraímos dados sobre fatores de confusão,
e o Joanna Briggs Institute. Refinamos as estratégias de busca com a métodos usados para controlar a confusão e estimativas de efeitos múltiplos.
equipe de pesquisa,McGowan 2010) antes de executá-los Encaminhamos um terceiro autor (NA) conforme necessário para verificar a
formalmente. Desenvolvemos nossa busca pelo MEDLINE e extração, confirmar decisões e resolver discordâncias.
adaptamos a estratégia para outras bases de dados. (VerApêndice 1
para as estratégias de busca). Quando aplicável, removemos
Avaliação do risco de viés em estudos incluídos
estudos e artigos de opinião somente com animais (por exemplo,
DL e LR avaliaram independentemente de forma crítica os artigos incluídos
editoriais, cartas). Não impomos restrições linguísticas ou outras.
quanto à qualidade. Avaliamos a qualidade do estudo de ensaios clínicos
Como incluímos estudos não randomizados, não aplicamos um filtro
randomizados usando o processo de avaliação baseado em domínio
para estudos controlados randomizados.
recomendado pela Cochrane (Higgins 2011). Esses domínios incluem:
1. geração de sequências aleatórias;
Pesquisando outros recursos 2. ocultação de alocação;
Pesquisamos sites de sociedades profissionais relevantes e buscamos 3. cegueira;
manualmente resumos de conferências de congressos anuais dos cinco 4. dados de resultados incompletos;
anos anteriores (2011 a 2015) da Society of Critical Care 5. relatórios seletivos; e
6. outro viés. planejamos selecionar apenas um grupo de tratamento e controle de
Para cada domínio, atribuímos um julgamento do risco de viés como 'alto cada estudo.
risco de viés', 'baixo risco de viés' ou 'risco de viés pouco claro' (Higgins
2011). Entramos em contato com o autor correspondente dos estudos
para esclarecimento quando detalhes insuficientes foram relatados para Lidando com dados perdidos
avaliar o risco de viés. A priori, antecipamos que nenhum estudo elegível Entramos em contato com os autores do estudo para solicitar informações
seria cego para o uso de técnicas de aumento da tosse e que o não adicionais ou dados ausentes. Enviamos no máximo três e-mails aos autores
cegamento de funcionários e participantes não seria necessariamente correspondentes. Planejamos excluir participantes com dados ausentes ao
considerado alto risco de viés ao considerar resultados objetivos. Uma vez calcular a razão de risco de um estudo (análise de caso completo) para dados de
alcançado o consenso sobre a avaliação da qualidade dos seis domínios resultados dicotômicos, mas encontramos poucos estudos para realizar essas
para estudos elegíveis, os atribuímos às seguintes categorias. análises.
1. Baixo risco de viés: descreve estudos para os quais todos os domínios são
pontuados como 'baixo risco de viés' Avaliação da heterogeneidade

2. Alto risco de viés: um ou mais domínios pontuados como 'alto risco Encontramos muito poucos estudos para avaliar a heterogeneidade clínica e
de viés'* metodológica usando parcelas florestais de efeitos em nível de teste, e o I2
3. Risco de viés pouco claro: um ou mais domínios pontuados como
estatística (Higgins 2011), ou usando a avaliação qualitativa da
'incerto' e nenhum domínio pontuado como 'alto'*
heterogeneidade clínica examinando fontes potenciais, como o tipo
(* VerDiferenças entre protocolo e revisão) de estratégia de aumento da tosse em cada ensaio e o tipo de
Para estudos não randomizados (como noManual Cochrane para revisões
participantes inscritos.
sistemáticas de intervenções(Higgins 2011)), geramos uma lista a priori de
possíveis fatores de confusão, identificamos os fatores de confusão
considerados e omitidos, avaliamos o equilíbrio entre os grupos de comparação Avaliação de vieses de relatórios
e identificamos como o viés de seleção foi gerenciado. Para avaliação da
Planejamos construir um gráfico de funil do efeito do tratamento para o
qualidade de estudos não randomizados, usamos as listas de verificação da
resultado primário em relação à precisão do teste (erro padrão). No
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (SINAL 2014) (Apêndice 4)
entanto, não encontramos estudos suficientes para criar um gráfico de
para estudos de coorte e caso-controle, conforme recomendado pelo Relatório
funil ou testar formalmente a assimetria (Egger 1997;Pedro 2006).
de Projeto de Ferramentas de Avaliação de Qualidade (Bai 2012). Construímos
uma tabela de 'Risco de viés' no Review Manager 5 (Rev Man 2014) para
apresentar os resultados. Planejamos usar a avaliação de risco de viés para Síntese de dados
realizar análises de sensibilidade com base na qualidade metodológica, mas
Resumimos os resultados da pesquisa em um diagrama de fluxo de
identificamos muito poucos estudos.
estudo PRISMA (Moher 2009). Resumimos as características do estudo
usando frequências e porcentagens para variáveis categóricas e médias
e desvios padrão ou medianas e intervalos interquartis para variáveis
Medidas do efeito do tratamento
contínuas, dependendo da distribuição dos dados. Planejamos análises
Expressamos resultados para resultados binários em termos de razões de separadas de estudos randomizados e observacionais, mas identificamos
risco (RRs) com intervalos de confiança de 95% (ICs) e resultados muito poucos estudos para realizar meta-análises e, portanto,
contínuos em termos de diferenças médias (MDs) e ICs de 95% completamos apenas uma síntese qualitativa descritiva. Se encontrarmos
associados. Para estudos observacionais, planejamos relatar tamanhos de estudos adicionais quando atualizarmos a revisão, calcularemos RRs
efeito não ajustados e ajustados (razões de chances (ORs) para resultados agrupados com ICs de 95% usando um modelo de efeitos aleatórios para
dicotômicos e MDs (ou coeficientes de regressão) para resultados resultados binários, permitindo ajustes que incorporam variações dentro
contínuos), mas esses dados não estavam disponíveis. e entre estudos (DeMets 1987). Para variáveis contínuas, calcularemos
uma diferença combinada de médias com ICs de 95% usando um modelo
de efeitos aleatórios. Consideraremos um valor P bilateral < 0,05 como
Unidade de problemas de análise
significativo. Planejamos transformar em log os dados distorcidos
Utilizamos participantes individuais do estudo como unidade de análise. contínuos, mas não realizamos essa análise, pois apenas um estudo
Previmos que todos os ensaios incluídos seriam de um projeto de grupos relatou cada um de nossos resultados contínuos de interesse.
paralelos e, portanto, não esperávamos fazer ajustes para agrupamento. Para avaliação dos danos, planejamos criar uma variável binária (dano presente:
Se identificássemos estudos multi-braços, planejamos combinar grupos sim/não) e categorizar os estudos de acordo. Planejamos usar a razão de
para criar uma única comparação pareada, conforme recomendado pelo chances de Peto (Yusuf 1985) se os resultados de danos fossem raros e os
Manual Cochrane para revisões sistemáticas de intervenções (Higgins grupos de tratamento fossem bem equilibrados, mas identificaram muito
2011). Se combinar grupos não fosse possível ou viável, poucos estudos para realizar essa análise.
Análise de subgrupo e investigação de heterogeneidade RESULTADOS
Não identificamos estudos suficientes para realizar análises de subgrupo
de populações adultas versus pediátricas, a técnica de aumento da tosse
usada, local do estudo (UTI versus desmame especializado ou outro local
de tratamento agudo) e população do estudo (mista; doença
Descrição dos estudos
neuromuscular, fraqueza ou medula espinhal) lesão e ventilação
monopulmonar). Identificamos dois ensaios clínicos randomizados elegíveis (Crowe 2006;
Gonçalves 2012), e um estudo não randomizado (Niranja 1998), com
braços de intervenção que incluíam MI-E administrado em combinação
Análise sensitiva
com tosse assistida manualmente ou recrutamento de volume pulmonar
Não identificamos estudos suficientes para realizar uma análise de sensibilidade
em combinação com tosse assistida manualmente. Os grupos de controle
para o desfecho primário, excluindo estudos com alto risco de viés.
dos estudos incluídos incluíram cuidados usuais, incluindo fisioterapia
respiratória padrão.
Tabela 'Resumo das descobertas' e GRADE

Usamos a abordagem GRADE (Guyatt 2008) para avaliar a qualidade da
evidência associada aos nossos resultados específicos (sucesso da
Resultados da pesquisa
extubação; reintubação; sucesso do desmame, duração da ventilação
mecânica; mortalidade e danos (eventos adversos)) e construímos uma Nossa busca de fontes eletrônicas descritas acima identificou 2.686
tabela 'Resumo dos achados' usandoRev Man 2014. A abordagem GRADE citações: 2.640 de bancos de dados eletrônicos e 46 de bancos de dados
avalia a qualidade de um corpo de evidências com base na extensão em de registro de ensaios e revisões sistemáticas. Autores de estudos
que se pode ter certeza de que uma estimativa de efeito ou associação incluídos na revisão ou especialistas em conteúdo não forneceram
reflete o item que está sendo avaliado. A qualidade de um corpo de citações adicionais.
evidências leva em consideração o risco de viés dentro do estudo Após verificar os títulos de citações e resumos recuperados das bases de dados
(qualidade metodológica), a objetividade da evidência, a heterogeneidade eletrônicas, recuperamos 18 artigos para revisão em texto completo. Excluímos
dos dados, a precisão das estimativas de efeito e o risco de viés de 15 outros estudos porque eles não atendiam aos nossos critérios de inclusão
publicação. (verfigura 1).
Figura 1. Diagrama de fluxo do estudo.
Estudos excluídos
Estudos incluídos
Excluímos 15 estudos (Avena 2008;Bach 1996;Bach 2010; Bach 2015;
Incluímos dois ensaios clínicos randomizados e um estudo de coorte,
Beuret 2014;Chen 2014;Duff 2007;Jeong 2015; Ntoumenopulos 2014;
abrangendo 112 participantes no total (verCaracterísticas dos estudos
Porto 2014;Torres-Castro 2014;Toussaint 2003;Velasco Arnaiz 2011;
incluídos). Os tamanhos das amostras do estudo variaram de 17 a 75. Os
Vianello 2005;Vianello 2011). (Vejo Características de estudos
estudos foram conduzidos no Canadá (Crowe 2006), Portugal (Gonçalves
excluídos). Seis eram estudos não randomizados sem um grupo
2012) e os Estados Unidos (Niranja 1998). Participantes do estudo
controle (Avena 2008;Bach 1996;Bach 2010;Bach 2015;
Ntoumenopulos 2014;Velasco Arnaiz 2011). Quatro estudos
Os dois ensaios clínicos randomizados recrutaram adultos ventilados
recrutaram participantes que não estavam usando suporte
mecanicamente com insuficiência respiratória aguda de etiologia mista
ventilatório invasivo no início do estudo ou excluíram ativamente
internados em uma UTI.Gonçalves 2012;Crowe 2006). O estudo de coorte
pessoas ventiladas; As técnicas de aumento da tosse foram usadas
recrutou crianças com insuficiência ventilatória neuromuscular internadas
para melhorar a função pulmonar e prevenir a intubação, em vez de
em uma UTI pediátrica, incapazes de manter a respiração livre de
facilitar o desmame e prevenir a reintubação.Chen 2014;Jeong 2015;
ventilador.Niranja 1998). Intervenções do estudo
Torres-Castro 2014;Vianello 2005). Dois estudos envolveram uma
intervenção que não incluiu uma técnica de aumento da tosse (
Incluímos um ensaio (Gonçalves 2012) de MI-E combinado com tosse assistida
Beuret 2014;Duff 2007), dois estudos usaram um desenho
manualmente iniciada antes da extubação e após passar com sucesso em um
controlado randomizado cruzado (Porto 2014;Toussaint 2003), e um
teste de respiração espontânea. Oito ciclos de MI-E foram administrados
estudo usou tosse manualmente assistida no braço controle (
usando pressões inspiratórias e expiratórias de 40 cm H2O em cada tratamento.
Vianello 2011).
Os participantes receberam três tratamentos diários durante as 48 horas após a
extubação. O segundo incluiu ensaio (Crowe 2006) avaliaram o recrutamento do
volume pulmonar (breathstacking) usando uma bolsa de ressuscitação Aguardando classificação
equipada com válvula unidirecional para inflar manualmente até a capacidade
Não há estudos aguardando classificação.
máxima de insuflação. O recrutamento do volume pulmonar consistiu em três
respirações empilhadas para atingir 40 cm H2O na terceira respiração, seguida
de uma apneia de 10 segundos. Ao final dos 10 segundos, o participante foi Estudos em andamento
desconectado da bolsa de recrutamento de volume pulmonar e foi realizada
Uma pesquisa no banco de dados de registro de ensaios não encontrou estudos em andamento que
uma tosse assistida manualmente. Cada sessão compreendeu quatro ciclos de
atendessem aos nossos critérios de inclusão.
três respirações empilhadas (12 respirações empilhadas no total), repetidas
duas vezes ao dia até a extubação, 72 horas após a randomização ou seis
Risco de viés nos estudos incluídos
sessões de tratamento. O estudo de coorte incluído (Niranja 1998) utilizaram
um protocolo envolvendo respiração expiratória até a capacidade inspiratória Avaliamos os riscos de viés para os dois ensaios clínicos randomizados
máxima sempre que a SaO do participante2caiu abaixo de 95%. A respiração foi incluídos, usando a ferramenta 'Risco de viés' baseada em domínio da
seguida por tosse assistida manualmente ou MI-E usando pressões inspiratórias Cochrane (Higgins 2011), e o estudo de coorte único usando a lista de
e expiratórias de 35 a 45 cm H2O. Este procedimento foi repetido até que o verificação SIGN apropriada (SINAL 2014). Fornecemos nosso julgamento
escarro fosse expectorado e a SaO2 de classificação de viés para os dois ensaios clínicos randomizados em
Características dos estudos incluídosseção, com um resumo apresentado
voltou à linha de base. emFigura 2.
Figura 2. Resumo do risco de viés: revise os julgamentos dos autores sobre cada item de risco de viés para cada item incluído
estudar.
Alocação
Descobrimos que as definições de resultados não são claras. Não houve evidência de
Ambos os ensaios (Crowe 2006;Gonçalves 2012) usou uma tabela gerada por que a avaliação do resultado fosse cega para a exposição, ou reconhecimento de que o
computador para geração de sequência aleatória. Ambos os estudos utilizaram conhecimento do status de exposição poderia ter influenciado a avaliação do resultado.
medidas adequadas para ocultação de alocação. No entanto, os pontos finais eram principalmente de natureza objetiva e
provavelmente não suscetíveis a vieses.
Confuso
Cegueira
Não encontramos evidências de que os principais fatores de confusão
Conforme previsto, nenhum dos estudos cegou o pessoal do estudo ou os
potenciais tenham sido identificados e levados em consideração no desenho e
participantes para a intervenção. A falta de cegamento pode ter influenciado a
análise do estudo. No geral, classificamos o risco de viés como alto, sem
tomada de decisão do clínico sobre se e quando reintubar um participante
evidências claras de uma associação entre exposição e desfecho.
relatando sucesso na extubação e a necessidade de reintubação (Gonçalves
2012), resultando em um viés de desempenho pouco claro. DentroCrowe 2006o
radiologista que avaliou a radiografia de tórax e aplicou o escore de atelectasia Efeitos das intervenções
(desfecho primário) desconhecia a alocação. DentroGonçalves 2012, não
Ver:Resumo das descobertas para a comparação principalResumo dos
conseguimos determinar se os avaliadores estavam cegos e, portanto,
achados para a comparação principal: técnicas de aumento da tosse
classificamos o risco de viés de detecção como incerto.
versus técnica sem aumento da tosse
Ver (Resumo das descobertas para a comparação principal)
Dados de resultado incompletos Resultado primário: sucesso da extubação
Não detectamos evidências de viés de atrito nos dois ensaios clínicos Os dados sobre esse resultado estavam disponíveis em um estudo com 75
randomizados. participantes (Gonçalves 2012) e um estudo não randomizado (Niranja 1998) de

17 crianças.Gonçalves 2012definiram o sucesso da extubação como a não
necessidade de reintubação dentro de 48 horas após a extubação. Os
Relatórios seletivos participantes poderiam receber ventilação não invasiva durante esse período de
Identificamos um protocolo de ensaio registrado porGonçalves 2012, mas 48 horas e ainda serem classificados como extubação bem-sucedida.Niranja
este protocolo foi registrado após a conclusão do estudo e, portanto, 1998definiram o sucesso da extubação como a ausência de necessidade de
classificamos o risco de viés de relato como incerto. Não localizamos um reintubação antes da alta da UTI. As crianças foram extubadas para ventilação
registro de teste porCrowe 2006, mas os resultados relatados contínua não invasiva com pressão positiva intermitente e o uso de ventilação
corresponderam aos objetivos primários e secundários descritos, e os não invasiva não impediu a definição do sucesso da extubação.Gonçalves 2012
consideramos apropriados para ensaios desta intervenção relataram uma diferença estatisticamente significativa nas taxas de sucesso de
extubação favorecendo o protocolo MI-E (82,9% versus 52,5%, P <0,05) (razão de
risco (RR) 1,58, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,13 a 2,20,evidência de
Outras fontes potenciais de viés qualidade muito baixa) (tabela 1). O estudo não randomizado (Niranja 1998)
DentroGonçalves 2012, dois autores receberam financiamento da Philips relataram que todas as seis crianças intubadas que atenderam aos critérios de
Respironics Inc., que fabricou o dispositivo MI-E usado no estudo. Não inclusão foram extubadas com sucesso. No entanto, todas as crianças do grupo
conseguimos determinar se essa empresa teve algum papel no fornecimento controle receberam traqueostomia, pois esse era o procedimento de
de financiamento ou suporte para o estudo e, portanto, avaliamos o risco de atendimento padrão na época, dificultando a comparação. Por esse motivo,
viés de outras fontes potenciais como incerto.Crowe 2006 foi forçado a parar retivemos apenas o julgamento de 75 participantes (Gonçalves 2012) para
mais cedo, atingindo apenas metade do tamanho da amostra alvo devido à classificar a qualidade da evidência para esse desfecho. Rebaixamos a
falha no recrutamento de participantes. Portanto, classificamos o risco de viés classificação da evidência de alta qualidade para muito baixa qualidade, devido
de outras fontes potenciais como pouco claro ao risco incerto de viés, incapacidade de avaliar a consistência ou viés de
publicação e incerteza sobre a estimativa do efeito devido ao número limitado
de estudos que contribuem com dados de resultados.
Risco de viés no estudo não randomizado incluído
Usando a lista de verificação SIGN apropriada (SINAL 2014), avaliamos o Resultados secundários
estudo de coorte único (Niranja 1998) do seguinte modo: Seleção de Nenhum estudo relatou taxas de reintubação além daquelas usadas para
participantes definir o sucesso da extubação, ou relatou o sucesso do desmame como um
Não ficou claro se os participantes foram retirados de populações resultado distinto do sucesso da extubação. Um estudo (Gonçalves 2012)
comparáveis ou se os critérios de seleção foram aplicados relataram a duração da ventilação mecânica com redução estatisticamente
diferencialmente. Avaliação significante favorecendo o protocolo MI-E (diferença média
ence (MD) -6,1 dias, IC 95% -8,4 a -3,8,muito baixa qualidade de evidência). Como encontramos apenas três estudos pequenos, incluindo dois ensaios
Nenhum estudo relatou a duração do desmame. Dois estudos relataram clínicos randomizados, com relato da maioria dos desfechos de interesse
o tempo de permanência na UTI (Gonçalves 2012;Niranja 1998). em um único estudo e qualidade de evidência muito baixa, não
Gonçalves 2012relataram uma diferença média estatisticamente não encontramos evidências suficientes para sugerir que as técnicas de
significativa no tempo de permanência na UTI (-2,4 dias, IC 95% -6,85 a aumento da tosse influenciam o sucesso da extubação e do desmame ou
2,05,evidência de qualidade muito baixa).Niranja 1998relataram uma reduzir o tempo gasto em um ventilador. Eventos adversos associados a
diferença média estatisticamente não significativa no tempo de técnicas de aumento da tosse e mortes foram incomuns, mas estudos
permanência na UTI (-3,5 dias, IC 95% -10,84 a 3,84) (tabela 1), mas essa limitados e números de participantes dificultam a determinação da
análise incluiu quatro crianças no braço de intervenção que receberam probabilidade de danos associados ao tratamento.
técnicas de aumento da tosse para evitar a intubação, em oposição às seis
crianças que receberam técnicas de aumento da tosse para evitar a
reintubação. Apenas uma tentativa (Gonçalves 2012) relataram Completude geral e aplicabilidade das
mortalidade na UTI nas 48 horas após a extubação, sem que nenhum evidências
participante de nenhum dos grupos tenha morrido nesse período (
Ambos os ensaios controlados randomizados (Crowe 2006;Gonçalves
evidência de qualidade muito baixa). Niranja 1998relataram mortalidade
2012) incluiu uma população heterogênea de adultos, o que significa que
no período de seguimento após a alta hospitalar, mas apenas para
os achados do estudo podem ser aplicáveis às populações de pacientes
aqueles que receberam a intervenção, tornando a comparação
encontradas na maioria dos ambientes mistos de UTI. O estudo não
problemática. Das seis crianças que foram ventiladas na entrada do
randomizado (Niranja 1998) incluiu crianças com doença neuromuscular
estudo, uma morreu seis meses após a alta da UTI (tabela 1). Rebaixamos
conhecida e tem relevância limitada devido à falta de relato de alguns
a classificação da evidência de alta qualidade para muito baixa qualidade
desfechos para os controles históricos. A maior prova (Gonçalves 2012)
para esses desfechos secundários, pelos mesmos motivos listados para o
excluíram participantes com doença neuromuscular, pois esses pacientes
desfecho primário. Nenhum estudo relatou pneumonia, traqueostomia
dependentes de ventilador são incapazes de produzir fluxos de tosse
ou decanulação de traqueostomia. Eventos adversos
eficazes sem assistência. Duas grandes séries de casos que excluímos
Dois estudos (Crowe 2006;Gonçalves 2012) relatou eventos adversos (
devido à ausência de um grupo de controle relatam taxas de sucesso de
mesa 2).Crowe 2006relataram que um participante do protocolo de
extubação em 157 (Bach 2010) e 98 (Bach 2015) participantes com doença
breathstacking apresentou um episódio de tosse durante a sucção, com a
neuromuscular ou fraqueza e capacidades vitais inferiores a 20% do
pressão arterial do participante permanecendo elevada a um máximo de
normal. Nessas séries de casos, técnicas de aumento da tosse
190 mmHg por mais de 30 minutos. Nenhum participante em nenhum
(recrutamento de volume pulmonar, tosse manualmente assistida e MI-E)
dos grupos de estudo experimentou arritmias de início recente, mais de
foram usadas antes e após a extubação para ventilação não invasiva
25% de aumento na frequência cardíaca ou desenvolveu um
contínua usando o modo de controle assistido/volume. As taxas de
pneumotórax.Gonçalves 2012relataram que um participante que recebeu
sucesso de extubação, definidas como não necessidade de reintubação
o protocolo MI-E comparado a nenhum participante do grupo controle
durante a hospitalização, foram de 95% e 91%, respectivamente.
apresentou comprometimento hemodinâmico, definido como pressão
Portanto, embora faltem ensaios clínicos randomizados na população de
arterial sistólica inferior a 90 mmHg por mais de 30 minutos. Nove (22,5%)
pacientes neuromusculares aguda e criticamente enfermos, algumas
do grupo controle em comparação com dois (6%) participantes que
evidências sugerem que essas técnicas são eficazes. Não podemos tirar
receberam o protocolo MI-E experimentaram sobrecarga de secreção
conclusões sobre qual técnica de aumento da tosse pode demonstrar
associada a hipoxemia grave, justificando reintubação (RR 0,25, IC 95%
benefício ou resultar em dano, pois nenhum estudo incluído avaliou uma
0,06 a 1,10,evidência de qualidade muito baixa).Niranja 1998não
única técnica de aumento da tosse isoladamente. Os dois ensaios
relataram eventos adversos associados à intervenção do estudo.
randomizados (Crowe 2006;Gonçalves 2012) ambos combinaram a tosse
manualmente assistida com MI-E ou recrutamento de volume pulmonar,
Tipo de participantes
enquanto o estudo não randomizado usou todos os três métodos.
Devido ao pequeno número de estudos incluídos com a maioria dos resultados
Também não podemos tirar conclusões sobre o método mais eficaz de
de interesse relatados apenas em um único estudo, não podemos determinar o
usar as técnicas individuais de aumento da tosse. Por exemplo, os
tipo de pacientes para os quais essas técnicas têm maior probabilidade de
tratamentos de recrutamento de MI-E e volume pulmonar podem ser
serem eficazes.
administrados em intervalos variáveis ao longo de um período de 24
horas. Esses tratamentos podem compreender um número variável de
ciclos e o MI-E pode ser administrado em uma faixa de pressões.
DISCUSSÃO
Resumo dos principais resultados Qualidade da evidência
No geral, a qualidade da evidência para nossos resultados de interesse foi critérios de inclusão, mas os autores observaram que não estava claro se os
muito baixa, devido às limitações metodológicas dos estudos incluídos e à eventos adversos foram sistematicamente investigados (Amanhã 2013).
falta de dados, com apenas um estudo contribuindo para nossos
resultados de interesse. Qualidade da evidência do maior ensaio clínico
randomizado (Gonçalves 2012) não foi claro, devido à falta de cegamento
da equipe clínica devido à natureza da intervenção e ao potencial de viés
CONCLUSÕES DOS AUTORES
de desempenho, principalmente porque a reintubação ficou a critério do
médico assistente que não estava cego para a alocação do estudo.
Implicações para a Prática
Também houve risco incerto de relatórios seletivos devido à publicação
do registro do estudo após a conclusão da inscrição do participante e Não conseguimos encontrar evidências suficientes para determinar os efeitos
uma relação incerta do fabricante do dispositivo com o estudo. Devido à das técnicas de aumento da tosse no sucesso da extubação e do desmame,
descontinuação precoce do ensaio clínico randomizado menor (Crowe duração da ventilação e do desmame, taxas de traqueostomia e decanulação da
2006), consideramos o risco de outro viés como incerto. O estudo não traqueostomia, tempo de permanência e mortalidade para pessoas
randomizado (Niranja 1998) teve baixa força de evidência, pois não foi criticamente doentes e ventiladas mecanicamente. Evidências de muito baixa
possível dizer se os participantes dos grupos de intervenção e não qualidade sugerem que as técnicas de aumento da tosse podem melhorar o
intervenção eram da mesma população, e não havia evidências de que os sucesso da extubação e diminuir a duração da ventilação mecânica, sem
principais fatores de confusão potenciais tivessem sido identificados e aumentar os danos.
contabilizados. Em todos os três estudos, a natureza da intervenção

significava que o cegamento dos médicos envolvidos na aplicação de Implicações para a pesquisa
técnicas de aumento da tosse não era viável.
Devido à classificação geral de evidências de qualidade muito baixa decorrentes do pequeno número de
ensaios com poucos participantes e risco incerto de viés, são necessários mais estudos de técnicas de
aumento da tosse em pacientes críticos. Estudos são necessários para determinar que tipo de pessoas
criticamente doentes podem se beneficiar ou estar em risco de danos por técnicas de aumento da tosse.
Possíveis vieses no processo de revisão Ensaios controlados randomizados multicêntricos com poder adequado são necessários não apenas para
comparar técnicas de aumento da tosse com práticas de desmame e extubação que não incluem técnicas
Acreditamos que o potencial de viés em nosso processo de revisão é
de aumento da tosse, mas também comparações diretas das próprias técnicas e a intensidade da
baixo. Aderimos aos procedimentos descritos pela Cochrane (Higgins
intervenção. Esses ensaios devem incorporar a medição do pico de fluxo da tosse antes e depois da
2011), conforme descrito em nosso protocolo de revisão (Rosa 2015),
intervenção. Estudos também são necessários para avaliar as pressões mais eficazes para gerar tosse e
incluindo triagem independente para inclusão de ensaios, extração de
facilitar a expectoração de secreção em pacientes críticos. Desfechos como desmame, sucesso da
dados e avaliação do risco de viés por dois autores da revisão. Fizemos
extubação e duração da ventilação mecânica são confundidos por outras práticas da unidade, como o uso
algumas pequenas modificações na revisão do protocolo original (Ver
de protocolos de desmame e outras ferramentas de desmame, manejo da dor e sedação, bem como a
Diferenças entre protocolo e revisão), mas não acreditamos que essas
estrutura e organização da UTI. Ensaios futuros devem considerar se essas co-intervenções devem ser
modificações tenham introduzido viés no processo de revisão. Não
protocolizadas dentro do desenho do ensaio, ou pelo menos garantir que uma descrição detalhada dos
fizemos suposições sobre a intensidade do tratamento que possa
cuidados habituais seja documentada. manejo da dor e sedação, bem como a estrutura e organização da
influenciar os achados e não tomamos decisões sobre análises ou
UTI. Ensaios futuros devem considerar se essas co-intervenções devem ser protocolizadas dentro do
investigação de heterogeneidade depois de ver os dados. Acreditamos
desenho do ensaio, ou pelo menos garantir que uma descrição detalhada dos cuidados habituais seja
que identificamos todos os estudos relevantes através do uso de uma
documentada. manejo da dor e sedação, bem como a estrutura e organização da UTI. Ensaios futuros
estratégia de busca abrangente, desenvolvida em consulta com um
devem considerar se essas co-intervenções devem ser protocolizadas dentro do desenho do ensaio, ou
especialista em informações sênior e revisado por pares de acordo com
pelo menos garantir que uma descrição detalhada dos cuidados habituais seja documentada.
as diretrizes da PRESS (McGowan 2010), em combinação com uma revisão
de bancos de dados de estudos, resumos de conferências e listas de
referências de literatura relevante, bem como contato com especialistas.
Acordos e desacordos com outros estudos

ou revisões RECONHECIMENTOS
Esta é a primeira revisão sistemática publicada de estudos comparando técnicas Gostaríamos de agradecer à nossa especialista em informação Becky
de aumento da tosse com cuidados usuais sem aumento da tosse para Skidmore por sua ajuda inestimável na geração de nossas estratégias de
extubação e desmame de pessoas criticamente doentes. Uma revisão busca, bem como a Rodrigo Cavallazzi (editor de conteúdo), Harald
sistemática anterior do MI-E para pessoas com doença neuromuscular e que Herkner (editor estatístico), Thomas Bongers, Yuka Ishikawa e John Bach
não apresentam doença crítica não relatou eventos adversos graves atribuídos (revisores por pares) por sua ajuda e conselhos editoriais durante a
ao MI-E nos cinco estudos que atenderam seus preparação do protocolo (Rosa 2015) para a revisão sistemática.
REFERÊNCIAS
Referências a estudos incluídos nesta revisão Ventilação Não Invasiva no Tratamento da Insuficiência
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12853532] ∗Indica a principal publicação para o estudo
CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS
Características dos estudos incluídos[ordenado por ID do estudo]
Crowe 2006
Métodos Ensaio controlado randomizado de centro único (Canadá; UTI médico-cirúrgica-trauma mista);
período de 22 meses a partir de janeiro de 2001
Participantes 20 (10 intervenções e 10 controles) adultos intubados (18 anos ou mais) com pelo menos
atelectasia lobar unilateral ou áreas bilaterais de atelectasia significativa conforme determinado
por radiografia de tórax Atelectasia estava presente por 72 horas ou menos
Excluídos pacientes com: enfisema bolhoso; pneumotórax recente; instabilidade cardíaca ou neurológica;
síndrome do desconforto respiratório agudo ou lesão pulmonar aguda; trauma abdominal ou cirurgia
abdominal recente; tubos pericárdicos; fraturas instáveis da coluna vertebral ou pélvica; filtros de veia
cava inferior; PEEP≥7,5 cm A2O; e pacientes com probabilidade de serem extubados em menos de 12 horas
Intervenções Intervenção: Breath stacking com bolsa de ressuscitação equipada com válvula unidirecional para inflar
manualmente o pulmão, de forma escalonada em 3 incrementos, até a capacidade máxima de insuflação
com o objetivo de reinflar o tecido pulmonar atelectático. O protocolo de breath stacking seguiu
imediatamente a fisioterapia convencional, com o participante em decúbito lateral e o pulmão afetado para
cima. Os participantes foram oxigenados por 3 minutos em 100% FiO2através do ventilador. 3 respirações
empilhadas foram dadas com apertos de bolsa sem escape de ar (usando válvula unidirecional) até a
pressão máxima de 40 cm H2O com uma retenção de 10 segundos na pressão máxima, seguida de uma
compressão abdominal ou compressão torácica O procedimento foi repetido mais duas vezes (para um
total de 3 ciclos). Os participantes foram aspirados conforme necessário. O participante foi autorizado a
descansar no ventilador por 3 a 5 minutos para permitir que os sinais vitais retornassem à linha de base. O
procedimento (3 respirações empilhadas, tosse assistida, aspiração e repouso no ventilador) foi repetido 3
vezes (para um total de 4 ciclos ou 12 respirações empilhadas). O tratamento duas vezes ao dia foi
continuado até que o participante fosse extubado, até um máximo de 72 horas ou 6 sessões de tratamento
Controle: fisioterapia convencional (percussões e vibrações manuais) duas vezes ao dia por
períodos de 15 a 20 minutos com o lado mais afetado voltado para cima. A fisioterapia torácica foi
seguida por 30 segundos de oxigenação e remoção de secreção por aspiração, sem instalação de
solução salina
Resultados Atelectasia quantificada em radiografia de tórax diária de rotina por um radiologista cego usando
uma versão adaptada de um escore de atelectasia usado em um estudo anterior porJoyce 1995
Oxigenação medida continuamente, usando um oxímetro de pulso, e registrada antes do
tratamento, imediatamente após o tratamento e 30 minutos após o procedimento
Volume de escarro coletado em recipiente de 40 cc com volume estimado visualmente e
registrado ao final do procedimento
Notas Não foi possível localizar no Pubmed para PMID
Financiado por uma doação da Canadian Physiotherapy Cardio-respiratory Society, uma

filial da Canadian Lung Association
Sem declarações de conflitos de interesse
Risco de viés
Crowe 2006(Contínuo)
Tendência Julgamento dos autores Apoio ao julgamento
Geração de sequência aleatória (seleção de viés de baixo Os participantes foram aleatoriamente designados usando
risco) uma tabela de números aleatórios gerada por computador
Ocultação de alocação (viés de seleção) Baixo risco Usou um sistema de envelopes selados opacos
Ocultação de participantes e pessoal Risco pouco claro (viés Os participantes e fisioterapeutas que forneceram
de desempenho) os tratamentos do estudo e os pesquisadores não
Todos os resultados puderam ser cegados, mas não está claro se isso
produziu viés de desempenho
Ocultação da avaliação de resultados (detecção de viés de baixo A avaliação do resultado primário (atelectasia)
risco) foi feita por um radiologista cego. Não há
Todos os resultados evidências de que os outros resultados do
estudo foram avaliados de forma cega. Os
resultados provavelmente não serão
influenciados pela falta de cegamento
Dados de resultados incompletos (viés de atrito) Todos Baixo risco Sem dados de resultado incompletos aparentes
os resultados
Relatórios seletivos (viés de relatórios) Baixo risco Nenhum protocolo disponível, mas nenhuma evidência
de relato seletivo de resultados
Outro viés Risco pouco claro O estudo foi forçado a parar cedo, atingindo apenas
metade do tamanho da amostra alvo devido à falha no
recrutamento de participantes
Gonçalves 2012
Métodos Ensaio controlado randomizado de centro único (Portugal, UTI mista médico-cirúrgica-
trauma); entre 2007 e 2009
Participantes 75 (35 intervenções; 40 controles) adultos (18 anos ou mais) recebendo ventilação mecânica por mais de 48
horas por insuficiência respiratória aguda hipoxêmica e/ou hipercápnica. Para serem elegíveis para o
estudo, os participantes tiveram que demonstrar prontidão para a descontinuação da ventilação mecânica,
tolerando com sucesso um teste de respiração espontânea. As pessoas foram excluídas se demonstrassem
falha persistente no desmame (falha em mais de 3 tentativas de respiração espontânea em 1 semana),
necessitassem de traqueostomia, fossem hemodinâmica ou neurologicamente instáveis (incapazes de
responder a ordens simples diretas), falta de cooperação, trauma facial ou craniano experiente , ou
sangramento gastrointestinal superior ativo ou teve um diagnóstico confirmado de doença neuromuscular
Intervenções Intervenção: Após passar no teste de respiração espontânea e randomização do estudo e

antes da extubação, os participantes receberam um tratamento MI-E (3 sessões) usando o
Cough Assist (Philips Respironics, Carlsbad, CA, EUA) através do tubo endotraqueal
Gonçalves 2012(Contínuo)
com pressões ajustadas em 40 cm H2O para insuflação e -40 cm H2O para exsuflação. Foi utilizada
uma razão de tempo de insuflação/exsuflação de 3:2 segundos e uma pausa de 3 segundos entre
cada ciclo. 8 ciclos foram aplicados em cada sessão com um impulso abdominal programado para
o ciclo de exsuflação. Além da terapia médica padrão, nas primeiras 48 horas após a extubação,
cada participante recebeu 3 tratamentos diários de MI-E por meio de uma máscara oronasal
elástica e leve. Os tratamentos (3 sessões cada) foram divididos entre manhã, tarde e noite.
Nenhum tratamento MI-E foi realizado após o período de estudo de 48 horas. Todos os
tratamentos de MI-E foram administrados por um terapeuta respiratório treinado, médico de UTI
ou enfermeiro. Outro manejo pós-extubação foi o mesmo do grupo controle Controle: Os
participantes receberam terapia médica padrão pós-extubação, incluindo oxigênio suplementar
(conforme necessário), fisioterapia respiratória respiratória, broncodilatadores, antibióticos e
outras terapias conforme orientação do médico assistente. Os critérios para VNI incluíram:
frequência respiratória > 35 batimentos/min; SpO2< 90%; variação de 20% da frequência cardíaca
ou pressão arterial; dispneia com dificuldade respiratória; PaO2< 60 mm Hg; PaCO2> 45mmHg; pH
< 7,35. A falha da VNI foi declarada quando os critérios para sua aplicação não foram resolvidos ou
a pessoa demonstrou intolerância à VNI nas primeiras 2 horas de uso. A ventilação não invasiva foi
fornecida por meio de um ventilador de UTI com modo não invasivo ou por meio de um ventilador
portátil ciclado a pressão por meio de uma máscara oronasal como primeira escolha. Outras
interfaces, como nasal, total face, capacete e bocais foram utilizadas caso o participante não
tolerasse a máscara oronasal. A fração inspirada de oxigênio e a pressão expiratória final positiva
foram tituladas para manter a saturação arterial de oxigênio acima de 90% (ou PaO2> 60mmHg).
As configurações do ventilador foram posteriormente ajustadas conforme necessário para o
conforto da pessoa. A decisão de descontinuar a ventilação não invasiva foi deixada ao médico
assistente
A decisão de reintubar foi do médico assistente, que registrou o único motivo mais
relevante para a reintubação
Resultados Primário: taxa de reintubação definida como sem necessidade de reintubação nas primeiras 48 horas de
extubação
Resultados secundários
Tempo total de permanência na UTI desde a admissão até a alta
Tempo de permanência na UTI pós-extubação (tempo desde a extubação até a alta da UTI)
Taxa de falha da VNI (não definida)
Notas Não está claro se ou quem financiou o estudo
Dois autores receberam honorários por palestras e por participar de reuniões profissionais
da Philips Respironics, Inc., que têm interesse no assunto do manuscrito
Risco de viés
Geração de sequência aleatória (seleção de viés de baixo Uma “tabela gerada por computador” foi usada para
risco) alocação aleatória
Ocultação de alocação (viés de seleção) Baixo risco A tabela de randomização e a sequência de alocação
foram ocultadas tanto do investigador principal
quanto de toda a equipe médica, de terapia
respiratória e de enfermagem do hospital.
Gonçalves 2012(Contínuo)
unidade de Terapia Intensiva
Ocultação de participantes e pessoal Risco pouco claro (viés Sem cegamento da equipe clínica, equipe de
de desempenho) pesquisadores. ou participantes possíveis
Todos os resultados devido à natureza da intervenção, mas não
está claro se isso produziu viés de
desempenho, principalmente porque a
reintubação ficou a critério do médico
assistente que não estava cego
Ocultação da avaliação de resultados (detecção de viés de risco pouco claro) Não especificado no artigo se os avaliadores de
resultados eram cegos, mas é improvável que
Todos os resultados viesse a avaliação de resultados objetivos, como
reintubação
Dados de resultados incompletos (viés de atrito) Todos Baixo risco Nenhuma evidência de que havia dados faltantes.
os resultados Nenhum atrito observado
Relatórios seletivos (viés de relatórios) Risco pouco claro Os resultados correspondem ao protocolo
registrado, mas isso foi registrado após a conclusão
do recrutamento do estudo
Outro viés Risco pouco claro Dois dos autores do estudo declararam
receber fundos para palestras e reuniões
profissionais da Philips Respironics,
fabricante do dispositivo de assistência à
tosse usado neste estudo, embora o
fabricante não tenha fornecido
financiamento ou suporte para este estudo
Niranja 1998
Métodos Estudo caso-controle unicêntrico (EUA, UTI pediátrica); período do estudo não está claro, embora os
controles históricos tenham sido feitos nos 10 anos anteriores
Participantes 17 crianças (10 casos e 7 controles) com doença neuromuscular internadas por desconforto
respiratório
Nenhum dos casos foi incapaz de sustentar > 2 minutos de respiração livre de ventilador As
crianças foram excluídas se, intubadas ou não, pudessem sobreviver sem o uso de suporte
ventilatório
Um participante adicional foi excluído por hipotensão com insuficiência cardíaca secundária
a cardiomiopatia terminal
Os controles históricos incluíram crianças com doença neuromuscular admitidas na
unidade participante nos últimos 10 anos que falharam no manejo convencional antes do
início do protocolo de extubação e receberam ventilação invasiva por traqueostomia
Intervenções Intervenção: A tosse assistida foi iniciada manualmente ou mecanicamente se a SaO2

foi < 95%. Os participantes foram encorajados a primeiro empilhar ar até os volumes pulmonares máximos
antes de receber assistência manual para tosse. A tosse assistida manualmente foi fornecida por
Niranja 1998(Contínuo)
um assistente comprimindo o abdome superior em sincronia com a própria tosse da

criança. A insuflação-exsuflação mecânica foi fornecida através do tubo endotraqueal pelo
Inexsufflator usando pressões inspiratórias de +35 a +45 cm H2O e pressões expiratórias de
-35 a -45 cm H2O. Os fluxos de tosse foram aumentados pela compressão manual do
abdome superior concomitantemente à exsuflação forçada. Qualquer diminuição episódica
na SaO2< 95% foram tratados com tosse assistida até a extrusão de muco e SaO2
níveis voltaram à linha de base
Ventiladores portáteis de volume (PLV-100, Respironics) com mod assist-control e volumes
correntes de 800 a 1500 mL e sem pressão expiratória final positiva (PEEP). As crianças intubadas
foram tratadas convencionalmente com relação à ventilação, analgesia, sedação e nutrição
(alimentação nasogástrica). Não foram feitas tentativas de desmame. A extubação foi tentada
apenas quando não foi necessário oxigênio suplementar para manter uma SaO2
de > 94% e quando qualquer anormalidade na radiografia de tórax melhorou. Todos os participantes
foram extubados para ventilação contínua não invasiva com pressão positiva intermitente. Após a
extubação, o pico de fluxo de tosse assistido foi medido
Controle: Os controles históricos falharam no manejo convencional antes do início de nosso
protocolo e receberam uma traqueostomia
Resultados Nível de suporte respiratório na alta da UTIP (nulo; somente noturno; > 16 horas de
suporte)
Necessidade de reintubação
Infecção do trato respiratório superior após a alta (infecções agudas do trato respiratório superior
que exigiram a reintrodução do protocolo)
Readmissão hospitalar
Mortalidade após alta
Traqueostomia após alta
Tempo de internação
Notas Não está claro se ou quem financiou o estudo Não há
menção a conflitos de interesse do autor
Risco de viés
Geração de sequência aleatória (seleção de viés de risco pouco claro) Estudo não randomizado, portanto não
avaliado
Ocultação de alocação (viés de seleção) Risco pouco claro Estudo não randomizado, portanto não
avaliado
Ocultação de participantes e pessoal Risco pouco claro (viés Estudo não randomizado, portanto não
de desempenho) avaliado
Todos os resultados
Ocultação da avaliação de resultados (detecção de viés de risco pouco claro) Estudo não randomizado, portanto não
avaliado
Todos os resultados
Niranja 1998(Contínuo)
Dados de resultados incompletos (viés de atrito) Todos Risco pouco claro Estudo não randomizado, portanto não
os resultados avaliado
Relatórios seletivos (viés de relatórios) Risco pouco claro Estudo não randomizado, portanto não
avaliado
Outro viés Risco pouco claro Estudo não randomizado, portanto não
avaliado
Cm H2O: centímetros de água; FiO2: Fração de oxigênio inspirado; mm Hg: milímetros de mercúrio; UTI: unidade de terapia intensiva; MI-E:
insuflação-exsuflação mecânica; VNI: ventilação não invasiva; PaO2: pressão parcial (arterial) de oxigênio; PEEP: pressão expiratória final
positiva; pH: ácido-base medido em escala logarítmica; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica; PMID: número de identificação
PubMed; SpO2: saturação de oxigênio (periférico)
Características de estudos excluídos[ordenado por ID do estudo]
Estudar Motivo da exclusão
Avena 2008 Estudo não randomizado sem grupo controle
Bach 1996 Estudo não randomizado sem grupo controle
Beuret 2014 A intervenção não incluiu uma técnica de aumento da tosse
Chen 2014 Os participantes não estavam usando suporte ventilatório invasivo no início do estudo e, portanto, técnicas de aumento
da tosse foram usadas para evitar a intubação, em vez de facilitar o desmame e prevenir a reintubação
Duff 2007 A intervenção não incluiu uma técnica de aumento da tosse
Jeong 2015 Os pacientes foram excluídos se necessitassem de suporte ventilatório invasivo
Ntoumenopulos 2014 Estudo não randomizado sem grupo controle
Porto 2014 Ensaio controlado randomizado cruzado. Esse design significa que é impossível determinar quais intervenções impactam
em resultados clínicos fixos, como o sucesso da extubação
Torres-Castro 2014 Os pacientes foram excluídos se necessitassem de suporte ventilatório invasivo
(Contínuo)
Toussaint 2003 Ensaio controlado randomizado cruzado. Esse design significa que é impossível determinar quais intervenções impactam
em resultados clínicos fixos, como o sucesso da extubação
Velasco Arnaiz 2011 Estudo não randomizado sem grupo controle
Vianello 2005 Os participantes não estavam usando suporte ventilatório invasivo no início do estudo e, portanto, técnicas de aumento
da tosse foram usadas para evitar a intubação, em vez de facilitar o desmame e prevenir a reintubação
Vianello 2011 O braço de controle também incluiu uma técnica de aumento da tosse (tosse assistida manualmente)
DADOS E ANÁLISES
Essa revisão não tem análises.
TABELAS ADICIONAIS
Tabela 1. Tabela de resultados secundários
Aumento da tosse Sem aumento da tosse
Estudar N média (SD) N média (SD) diferença média IC de 95%
Duração da ventilação mecânica (dias)
Gonçalves 201235 11,7 (3,5) 40 17,8 (6,4) - 6.1 - 8,4 a -3,8
Tempo de permanência na UTI (dias)1
Gonçalves 201235 16,9 (11,1) 40 19,3 (8,1) - 2,4 - 6,9 a 2,01
Niranja 1998 10 47,6 (7,3) 7 51,1 (7,8) - 3,5 - 10,8 a 3,8
1O tempo de permanência na UTI para casos notificados emNiranja 1998inclui os quatro casos que não foram intubados no início do estudo.
Mesa 2. Efeitos adversos
Aumento da tosse Sem aumento da tosse
Estudar Eventos Total Eventos Total RR IC de 95%
Comprometimento hemodinâmico
Gonçalves 2012 1 35 0 40 3,4 0,1 a 81,3
Crowe 2006 1 10 0 10 3,0 0,1 a 65,9
Carga de secreção resultando em hipoxemia grave que requer reintubação
Gonçalves 20122 35 9 40 0,25 0,1 a 1,1
APÊNDICES
Apêndice 1. Estratégias de pesquisa
Aumento da tosse
Ovid MEDLINE(R) em processo e outras citações não indexadas e Ovid MEDLINE(R) 1 (tosse*
adj2 assistência*).tw.
2 (CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*).mp.
3 (tosse* adj2 aumento*).tw.
4 Tosse/rh [Reabilitação]
5 (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-exsufflation” ou “in-exsufflations”).tw. 6
(insuflado* adj1 exsuflado*).tw.
7 “MI-E”.ti,ab.
8 (respiração* ou pilha*).tw. 9 (pilha
de ar* ou pilha de ar*).tw.
10 (direto* adj2 tosse*).tw.
11 ((glossofaríngeo ou glossofaríngeo) adj2 (respiração* ou respiração*)).tw.
12 (tosse* adj2 fluxo* adj5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*)).tw. 13
(músculo respiratório* adj2 (auxílio* ou suporte*)).tw.
14 (recrutar* adj2 (“volume pulmonar” ou aveolar)).tw.
15 ((pulmão ou alveolar) adj1 recruta* adj2 (manobra* ou manobra*)).kw,tw. 16
ou/1-15
17 exp Animais/ não (exp Animais/ e Humanos/)
18 16 não 17
19 (comentário ou editorial ou carta ou entrevista ou notícia).pt. 20
(carta não (carta e ensaio controlado randomizado)).pt. 21 18 não
(19 ou 20)
Embase Classic+Embase
1 (tosse* adj2 assistência*).tw.
2 (CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*).tw,dv.
3 (tosse* adj2 aumento*).tw.
4 exp tosse/rh [Reabilitação]
5 (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-exsufflation” ou “in-exsufflations”).tw. 6
(insuflado* adj1 exsuflado*).tw.
7 “MI-E”.ti,ab.
8 (respiração* ou pilha*).tw. 9 (pilha
de ar* ou pilha de ar*).tw.
10 (direto* adj2 tosse*).tw.
11 ((glossofaríngeo ou glossofaríngeo) adj2 (respiração* ou respiração*)).tw.
12 (tosse* adj2 fluxo* adj5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*)).tw. 13
(músculo respiratório* adj2 (auxílio* ou suporte*)).tw.
14 recrutamento de volume pulmonar/
15 manobra de recrutamento de volume pulmonar/
16 (recrutar* adj2 (“volume pulmonar” ou aveolar)).tw.

17 ou/11-16
18 ((pulmão ou alveolar) adj1 recruta* adj2 (manobra* ou manobra*)).kw,tw. 19.
ou/1-19
20 exp experimentação animal/ ou exp modelos animal/ ou exp experiência animal/ ou não humano/ ou exp vertebrado/ 21 exp
humanos/ ou exp experimentação humana/ ou exp experiência humana/
22 20 não 21
23 19 não 22
24 carta.pt.
25 ensaio clínico randomizado/
26 24 não (24 e 25) 26
editorial.pt.
27. 23 não (25 ou 26)
CINAHL
1. TI tosse* N2 assist* OU AB tosse* N2 assist*
2. TI (CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*) OU AB (CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-
flator* ou máquina de tosse*)
3. Tosse TI* Aumento de N2* OU tosse AB* Aumento de N2*
4. (MH “Tosse/RH”)
5. TI ( (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-exsufflation” ou “in-exsufflations”) OU AB ( (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-
exsufflations” ou “in-exsuflações”)
6. TI insuflado* N1 exsuflat* OU AB insuflado* N1 exsuflat*
7. TI “MI-E” OU AB “MI-E”
8. TI (respiração* ou pilha de respiração*) OU AB (respiração* ou pilha de respiração*)
9. TI ( airstack* ou air-stack*) OU AB ( airstack* ou air-stack*)
10. TI direto* N2 tosse* OU AB direto* N2 tosse*
11. TI ( (glossofaríngeo ou glossofaríngeo) N2 (respiração* ou respiração*) ) OU AB ( (glosofaríngeo ou glossofaríngeo) N2 (respiração* ou
respiração*) )
12. TI ( tosse* fluxo de N2* N5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*) ) OU AB ( tosse* fluxo de N2* N5 (melhorar* ou aumentar* ou
melhorar* ou expandir* ou estender *))
13. TI (músculo respiratório* N2 (auxílio* ou suporte*)) OU AB (músculo respiratório* N2 (auxílio* ou suporte*))
14. TI (recrutamento* N2 (“volume pulmonar” ou alveolar)) OU AB (recrutamento* N2 (“volume pulmonar” ou alveolar))
15. TI ( (pulmão ou alveolar) N1 recruta* N2 (manobra* ou manobra*) ) OU AB ( (pulmão ou alveolar) N1 recruta* N2 (manobra* ou manobra*)
)
16. S1 OU S2 OU S3 OU S4 OU S5 OU S6 OU S7 OU S8 OU S9 OU S10 OU S11 OU S12 OU S13 OU S14 OU S15
17. Comentário PT ou editorial ou carta ou notícia
18. S16 NÃO S17 (Expansores)
19. S16 NÃO S17 (Limitadores)
Web da ciência
1. TS=(tosse* PERTO/2 assistência*)
2. TS=(CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*)
3. TS=(tosse* PRÓXIMO/2 aumento*)
4. TS=("in-exsufflator" ou "in-exsufflators" ou "in-exsufflation" ou "in-exsufflations")
5. TS=(insuflar* PRÓXIMO/1 exsuflar*)
6. TS="MI-E"
7. TS=(respiração* ou pilha*)
8. TS=(airstack* ou air-stack*)
9. TS=(direto* PERTO/2 tosse*)
10. TS=((glossofaríngeo ou glossofaríngeo) NEAR/2 (respiração* ou respiração*))
11. TS=(tosse* PRÓXIMO/2 fluxo* PRÓXIMO/5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*))
12. TS=(("músculo respiratório" ou "músculos respiratórios") NEAR/2 (ajuda* ou suporte*))
13. TS=(recrutar* NEAR/2 (“volume pulmonar” ou alveolar))
14. TS=((pulmão ou alveolar) próximo/1 recruta* próximo/2 (manobra* ou manobra*))
15. #14 OU #13 OU #12 OU #11 OU #10 OU #9 OU #8 OU #7 OU #6 OU #5 OU #4 OU #3 OU #2 OU #1
CENTRAL, DARE, banco de dados HTA, NHS EED
1. (tosse* quase/2 assistências*): ti,ab,kw
2. CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator ou Cof-flator* ou (tosse próxima máquina*)
3. (tosse* próximo/2 aumento*): ti,ab,kw
4. [mh Tosse/h]
5. (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-exsufflation” ou “in-exsufflations”):ti,ab,kw
6. (insuflado* próximo/1 exsuflado*):ti,ab,kw
7. “MI-E”:ti,ab,kw
8. (respiração* ou (respiração próxima pilha*)):ti,ab,kw
9. (airstack* ou (air next stack*)):ti,ab,kw
10. (direto* próximo/2 tosse*):ti,ab,kw
11. ((glossofaríngeo ou “glosso-faríngeo”) próximo/2 (respiração* ou respiração*)):ti,ab,kw
12. (tosse* próximo/2 fluxo* próximo/5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*)):ti,ab,kw
13. ((próximo músculo respiratório*) próximo/2 (ajuda* ou suporte*)):ti,ab,kw

14. (recrutamento* próximo/2 (“volume pulmonar” ou alveolar)): ti,ab,kw
15. ((pulmão ou alveolar) próximo/1 recruta* próximo/2 (manobra* ou manobra*)):ti,ab,kw

16. {ou #1-#15}
PRÓSPERO
1. "in-exsufflator" ou "in-exsufflators" ou "in-exsufflation" ou "in-exsufflations" - todos os campos
2. CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*, tosse* E aumento*, insuflação*, exsuflação*, inexsuflação* ou
inexsuflação*, MI-E, breathstack*, breathstack *, airstack*, air-stack*, direto* AND tosse*, (glossofaríngeo ou glossofaríngeo) AND (respiração* ou
respiratório), músculo respiratório, músculos respiratórios; volume pulmonar, recrutamento pulmonar, recrutamento AND alveolar*, recrutamento
AND pulmão* - todos os campos
3. tosse* - todos os campos
O banco de dados EBP do Instituto Joanna Briggs 1

(tosse* adj2 assistência*).tx.
2 (CoughAssist* ou Pegaso* ou Cofflator* ou Cof-flator* ou máquina de tosse*).af.
3 (tosse* adj2 aumento*).tx.
4 (“in-exsufflator” ou “in-exsufflators” ou “in-exsufflation” ou “in-exsufflations”).tx. 5
(insuflado* adj1 exsuflado*).tx.
6 “MI-E”.tx.
7 (respiração* ou pilha de respiração*).tx. 8
(airstack* ou air-stack*).tx.
9 (direto* adj2 tosse*).tx.
10 ((glossofaríngeo ou glossofaríngeo) adj2 (respiração* ou respiração*)).tx.
11 (tosse* adj2 fluxo* adj5 (melhorar* ou aumentar* ou melhorar* ou expandir* ou estender*)).tx. 12
(músculo respiratório* adj2 (auxílio* ou suporte*)).tx.
13 (recrutar* adj2 (“volume pulmonar” ou alveolar)).tx.
14 ((pulmão ou alveolar) adj1 recruta* adj2 (manobra* ou manobra*)).tx. 15
ou/1-14
Apêndice 2. Ferramenta de triagem
ID da nota final do estudo: 1º Autor, ano:
Nível de revisão Título e Resumo Texto completo
Elementos Inclusão Exclusão
Design de estudo Ensaio controlado randomizado (ECR) Ensaio clínico Série de casos
quase-RCT/controlado Desenho observacional com Relatos de caso
comparação/controle Incerto - obter texto completo
População Adulto ou criança com idade superior a 4 Casa, comunidade,

semanas Ventilação mecânica invasiva e cuidados prolongados
Admitido em um ambiente de cuidados de alta intensidade, como UTI, centro especializado de desmame ou unidade definições
de alta dependência
(Contínuo)
Incerto - obtenha o texto completo
Intervenção LVR sozinho

LVR com MAC
MAC sozinho
MI-E sozinho
MI-E com MAC
Incerto - obtenha o texto completo
Comparação/ Sem aumento da tosse

controles Incerto - obtenha o texto completo
Resultados) Sucesso no desmame
Reintubação
Duração da ventilação mecânica e desmame; Tempo de
internação na UTI e no hospital
Nova inserção de traqueostomia
Decanulação
Danos associados ao aumento da tosse
Decisão Motivo da exclusão
INCLUIR Comparação de Projetos/Controles de
EXCLUIR Resultado(s) Populacional(is)
INCERTO - discussão adicional necessária Intervenção
Comentários
Decisão baseada em: Somente resumo Resumo e texto completo
Apêndice 3. Ferramenta de extração de dados
Formulário de abstração de dados
Por favor, registre qualquer informação faltante como pouco clara ou não descrita, para deixar claro que a informação não foi encontrada no(s)
relatório(s) do estudo, não que você esqueceu de extraí-la
Iniciais do Revisor Data de revisão
Autor principal Ano
Confirmar eli-Sim Não Se Não, liste o motivo da exclusão na ferramenta de triagem
gibilidade
Design de estudo ECR simples Quase-RCT Ensaio controlado não randomizado
(Contínuo)
Randomizado Estudo de coorte prospectivo Estudo de coorte retrospectivo

estudo cruzado
Controle de caso Outro design (descreva)

estudar
Unidade de alocação Individual Conjunto
Contexto Site participante

país(es):
solteiro Vários sites Hospital Acadêmico
Não didático Não reportado

hospital
UTI mista MICU SICU
Outro
Critérios de inclusão do participante(Por favor, liste):
Critério de exclusão(Por favor, liste):
Descrição da população(de onde os participantes do estudo são extraídos):
Notas gerais:
PARTICIPANTES
INTERVENÇÃO AO CONTROLE
Total N aleatório Total N aleatório
N total da população no N total da população no início do estudo para não

início do estudo para randomizados
não randomizados
Saques Saques
Exclusões Exclusões
Idade, média (SD) Idade, média (SD)
Masculino n (%) Masculino n (%)
Motivos para admissão Motivos para admissão na UTI ou ventilação mecânica

na UTI ou mecanização (listar todos)
ventilação ical (lista
(Contínuo)
tudo)
Gravidade da doença Medida de gravidade da doença usada
medida usada
Gravidade da doença Gravidade da média da
pontuação pontuação da doença (SD)
média (SD)
Subgrupos Subgrupos medidos

medido
INTERVENÇÃO
Descreva a intervenção de aumento da tosse (descreva literalmente, incluindo o método e as configurações usadas, frequência e tempo, quem
realizou a intervenção)
Descrever métodos adicionais de ventilação e desmame, bem como a descrição de outras terapias médicas padrão e
cointervenções relevantes descritas no artigo (verbal)
AO CONTROLE
Descrever os métodos de ventilação e desmame usados para o grupo de controle, bem como a descrição de outra terapia médica padrão e co-
intervenções relevantes descritas no artigo (verbal)
RESULTADOS
POR FAVOR, REGISTRE A UNIDADE DE MEDIDA PARA TODOS OS RESULTADOS (dias/horas)
INTERVENÇÃO CONTROLE (n = )
(n = )
Sucesso de Desmame (descrição literal de como definido)
n/N (%) n/N (%)
Reintubação (descrição literal de como definido)
n/N (%) n/N (%)
Duração do desmame (descreva como definido, ou seja, quando o desmame começa e termina)
n/N (%) desmamado n/N (%) desmamado

média (SD) média (SD)
mediana (IQR) mediana (IQR)
Duração da ventilação (descreva como é definida, ou seja, quando a ventilação começa e para)
(Contínuo)
n/N (%) n/N (%)

Tempo de permanência na UTI
n/N (%) n/N (%)

Tempo de internação
n/N (%) n/N (%)

Mortalidade n/N (%) Mortalidade n/N (%)

unidade de Terapia Intensiva unidade de Terapia Intensiva
28/30 dias 28/30 dias

60 dias 60 dias
90 dias 90 dias
Hospital Hospital
Nova traqueostomia, Nova traqueostomia, n/N (%)

n/N (%)
Decanulação, n/ Decanulação, n/N (%)

N (%)
Hemodia- Comprometimento hemodinâmico, n/N (%)

compromisso nmico,
n/N (%)
Arritmias, s/N Arritmias, n/N (%)

(%)
Pneumotórax, n/ Pneumotórax, n/N (%)

N (%)
Hemoptise, s/N Hemoptise, n/N (%)

(%)
Obstrução mucosa, Obstrução mucosa, n/N (%)

n/N (%)
CONCLUSÕES
Principais conclusões feitas pelos autores
(Contínuo)
COMUNICAÇÃO PESSOAL
Liste qualquer comunicação pessoal com autores e datas correspondentes
AVALIAÇÃO DE RISCO DE VEZES PARA RCTS e Quasi-RCTS
Domínio Descrição (verbal) Julgamento
Seqüência Baixo
geração Alto
Foi o alocação Pouco claro
seqüência adequadamente
gerado?
Alocação oculta- Baixo
mento Alto
A alocação foi ade- Pouco claro
quase escondido?
Cegueira (participante Baixo
calças/pessoal) Alto
Foi o conhecimento do Pouco claro
al-
intervenção localizada
adequadamente prevenido
durante o estudo?
Cegueira (resultado Baixo
avaliação) Alto
Foi o conhecimento do Pouco claro
al-
intervenção localizada
adequadamente prevenido
durante o estudo?
Incompleto Baixo
dados de resultado Alto

Estavam incompletos- Pouco claro
vêm dados adequadamente
abordado?
Indique se os
ção e exclusões
nós estamos relatado, o
números em cada
grupo de intervenção
(em comparação com
tal randomizado
participantes), razões
(Contínuo)
Resultado seletivo Baixo
comunicando Alto
Os relatórios do estudo Pouco claro
estão isentos de
sugestões de relatórios
seletivos de resultados?
Outras fontes de Baixo
tendência Alto
Papel de , possíveis Pouco claro
conflitos de interesse para
os autores do estudo
Apêndice 4. Avaliação de 'Risco de viés': estudos não randomizados
SINAL:Lista de verificação: estudos de coorte
Seção 1: VALIDADE INTERNA
Em um estudo de coorte bem conduzido:Este estudo faz isso?
1.1 O estudo a- Sim

veste uma apro- Não
apropriado e claramente Pouco claro
pergunta focada1
SELEÇÃO DE ESTUDOS
1.2 Os dois grupos Sim

ser- Não
estudados são Pouco claro
selecionados da fonte Não se aplica

populações
que são compara-
ble em todos os
aspectos, exceto o
fator sob investigação.
portão2
1.3 O estudo indica sim

quantos Não
o povo perguntou Pouco claro
participar o Não se aplica

fizeram, em cada
(Contínuo)
os grupos sendo
estudado3
1,4 o probabilidade sim

que alguns sujeitos
elegíveis podem Pouco claro
ter o resultado Não se aplica
no momento da
inscrição é avaliado
e levado em
conta na
análise4
1,5 o que
porcentagem de
indivíduos ou clu-
s recrutados para
cada braço do
estudo desistiu
antes do estudo
Foi completado5
1,6 Comparação Sim

isão é feito Não
entre parti- Pouco claro
ipantes e aqueles Não se aplica

perdido para seguir,
por status de exposição
6
AVALIAÇÃO
1,7 Os resultados são claramente definidos7 Sim

Não
Pouco claro
1,8 A avaliação do resultado é cega para o status de exposição. Sim

Se o estudo for retrospectivo, isso pode não ser aplicável Não
8 Pouco claro
Não se aplica
1,9 Onde o cegamento não foi possível, há algum reconhecimento Sim

de que o conhecimento do status de exposição pode ter Não
influenciado a avaliação do resultado9 Pouco claro
1.10 O método de avaliação da exposição é confiável10 Sim

Não
Pouco claro
(Contínuo)
1.11 Evidências de outras fontes são usadas para demonstrar que o Sim
método de avaliação de resultados é válido e confiável11 Não
Pouco claro
Não se aplica
1.12 O nível de exposição ou fator prognóstico é avaliado mais de uma vez Sim
12 Não
Pouco claro
Não se aplica
CONFUSÃO
1.13 Os principais fatores de confusão potenciais são identificados e Sim

levados em consideração no projeto e análise13 Não
Pouco claro
ANÁLISE ESTATÍSTICA
1,14 Os intervalos de confiança foram fornecidos?14 Sim Não
Seção 2: AVALIAÇÃO GERAL DO ESTUDO
2.1 Quão bem o estudo minimizou o Alta qualidade (++)

risco de viés ou confusão?15 Aceitável (+)
Inaceitável - rejeitar 0
2.2 Levando em consideração Sim

considerações clínicas, sua avaliação da Não
metodologia utilizada e o poder Pouco claro
estatístico do estudo, você acha que há

evidências claras de uma associação
entre exposição e desfecho?
2.3 Os resultados deste estudo são Sim Não

diretamente aplicáveis ao grupo de
pacientes visado nesta diretriz?
2.4 Notas.Resuma as conclusões dos autores. Adicione quaisquer comentários sobre sua própria avaliação do estudo e até que ponto
ele responde à sua pergunta e mencione quaisquer áreas de incerteza levantadas acima
1A menos que uma pergunta clara e bem definida seja especificada no relatório da revisão, será difícil avaliar quão bem ela atingiu seus
objetivos ou quão relevante é para a pergunta que você está tentando responder com base nas conclusões.
2Isso se relaciona comviés de seleção.* É importante que os dois grupos selecionados para comparação sejam tão semelhantes quanto possível em todas as características,
exceto pelo status de exposição, ou pela presença de fatores prognósticos específicos ou marcadores prognósticos relevantes para o estudo em questão.
3Isso se relaciona comviés de seleção.* A taxa de participação é definida como o número de participantes do estudo dividido pelo número de sujeitos
elegíveis e deve ser calculada separadamente para cada ramo do estudo. Uma grande diferença na taxa de participação entre os dois braços do estudo
indica que um grau significativo deviés de seleção*podem estar presentes, e os resultados do estudo devem ser tratados com considerável cautela.
4Se alguns dos sujeitos elegíveis, particularmente os do grupo não exposto, já tiverem o resultado no início do ensaio, o resultado final
estará sujeito aviés de desempenho.* Um estudo bem conduzido tentará estimar a probabilidade de isso ocorrer e levá-la em consideração
na análise por meio do uso de estudos de sensibilidade ou outros métodos.
5Esta questão está relacionada com o risco deviés de atrito.*O número de pacientes que desistem de um estudo deve causar preocupação se o número for muito
alto. Convencionalmente, uma taxa de desistência de 20% é considerada aceitável, mas em estudos observacionais conduzidos por um longo período de tempo,
uma taxa de desistência mais alta é esperada. A decisão de rebaixar ou rejeitar um estudo por causa de uma alta taxa de desistência é uma questão de julgamento
com base nas razões pelas quais as pessoas desistiram e se as taxas de desistência eram comparáveis nos grupos expostos e não expostos. O relato de esforços
para acompanhar os participantes que desistiram pode ser considerado um indicador de um estudo bem conduzido.
6Para resultados de estudo válidos, é essencial que os participantes do estudo sejam verdadeiramente representativos da população de origem. É sempre possível
que os participantes que abandonaram o estudo sejam diferentes de alguma forma significativa daqueles que permaneceram no estudo durante todo o tempo. Um
estudo bem conduzido tentará identificar quaisquer diferenças entre participantes totais e parciais em ambos os grupos expostos e não expostos. Isso está
relacionado ao risco deviés de atrito.* Quaisquer diferenças inexplicáveis devem fazer com que os resultados do estudo sejam tratados com cautela.
7 Trata-se do risco deviés de detecção.* Uma vez inscritos no estudo, os participantes devem ser acompanhados até que os pontos finais ou resultados
especificados sejam alcançados. Em um estudo sobre o efeito do exercício nas taxas de mortalidade por doenças cardíacas em homens de meia idade, por exemplo,
os participantes podem ser acompanhados até a morte ou até atingir uma idade predefinida.Se os resultados e os critérios usados para medi-los não
estiverem claramente definidos, o estudo deve ser rejeitado.
8 Trata-se do risco deviés de detecção.* Se o avaliador estiver cego para quais participantes receberam a exposição e quais não receberam, as
perspectivas de resultados imparciais aumentam significativamente. Estudos em que isso é feito devem ser mais bem avaliados do que aqueles em que
não é feito, ou não é feito adequadamente.
9Isso está relacionado ao risco deviés de detecção.* O cegamento não é possível em muitos estudos de coorte. Para avaliar a extensão de qualquer
viés que possa estar presente, pode ser útil comparar as medidas de processo usadas nos grupos de participantes - por exemplo, frequência das
observações, quem realizou as observações, o grau de detalhamento e completude das observações. Se essas medidas de processo forem comparáveis
entre os grupos, os resultados podem ser vistos com mais confiança.
10Isso está relacionado ao risco deviés de detecção.* Um estudo bem conduzido deve indicar como foi avaliado o grau de exposição ou
presença de fatores prognósticos ou marcadores. Quaisquer medidas utilizadas devem ser suficientes para estabelecer claramente se os
participantes receberam ou não a exposição sob investigação e a extensão dessa exposição, ou que possuem ou não um marcador ou fator
prognóstico específico. Claramente descritas, medidas confiáveis devem aumentar a confiança na qualidade do estudo
11Isso está relacionado ao risco deviés de detecção.* As medidas de desfecho primário usadas devem ser claramente indicadas no estudo.Se as medidas de
desfecho não forem declaradas, ou o estudo basear suas principais conclusões em desfechos secundários, o estudo deve ser rejeitado.Quando as medidas
de resultado requerem algum grau de subjetividade, algumas evidências devem ser fornecidas de que as medidas utilizadas são confiáveis e foram validadas antes
de seu uso no estudo.
12Isso está relacionado ao risco deviés de detecção.* A confiança na qualidade dos dados deve ser aumentada se o nível de exposição for medido mais
de uma vez durante o estudo. A avaliação independente por mais de um investigador é preferível.
13Confundimento é a distorção de uma ligação entre exposição e desfecho por outro fator que está associado tanto à exposição quanto ao
desfecho. A possível presença de fatores de confusão é uma das principais razões pelas quais os estudos observacionais não são mais bem
classificados como fonte de evidência. O relatório do estudo deve indicar quais fatores de confusão potenciais foram considerados e como
eles foram avaliados ou permitidos na análise. O julgamento clínico deve ser aplicado para considerar se todos os fatores de confusão
prováveis foram considerados. Se as medidas usadas para lidar com a confusão forem consideradas inadequadas, o estudo deve ser
rebaixado ou rejeitado, dependendo da gravidade do risco de confusão.Um estudo que não aborde a possibilidade de confundimento
deve ser rejeitado.
14Os limites de confiança são o método preferido para indicar a precisão dos resultados estatísticos e podem ser usados para diferenciar
um estudo inconclusivo de um estudo sem efeito. Estudos que relatam um único valor sem avaliação de precisão devem ser tratados com
extrema cautela.
15Classifique a qualidade metodológica geral do estudo, usando o seguinte como guia:Alta qualidade(++):Maioria dos critérios atendidos. Pouco ou nenhum risco
de viés. Resultados improváveis de serem alterados por novas pesquisas.Aceitável(+):A maioria dos critérios atendidos. Algumas falhas no estudo com risco de
viés associado, Conclusões podem mudar à luz de estudos adicionais.Baixa qualidade(0): Ou a maioria dos critérios não foram atendidos ou falhas significativas
relacionadas a aspectos-chave do desenho do estudo. Conclusões que provavelmente mudarão à luz de novos estudos.
SINAL: Estudos de caso-controle
Seção 1: VALIDADE INTERNA
Em um estudo de caso-controle bem conduzido: Este estudo faz isso?
1.1 O estudo aborda uma questão apropriada Sim

e claramente focada1 Não
Pouco claro
SELEÇÃO DE TEMAS
1.2 Os casos e controles são retirados de Sim

populações comparáveis2 Não
Pouco claro
1.3 Os mesmos critérios de exclusão são usados Sim

para casos e controles3 Não
Pouco claro
1,4 Qual percentual de cada grupo (casos e Casos:

controles) participou do estudo?4 Controles:
1,5 A comparação é feita entre participantes e Sim

não participantes para estabelecer suas Não
semelhanças ou diferenças5 Pouco claro
1,6 Os casos são claramente definidos e diferenciados Sim

dos controles6 Não
Pouco claro
1,7 Está claramente estabelecido que os controles não são Sim

casos7 Não
Pouco claro
AVALIAÇÃO
1,8 Medidas terão sido tomadas para evitar que o Sim

conhecimento da exposição primária influencie a Não
apuração do caso8 Pouco claro
Não se aplica
1,9 O status da exposição é medido de maneira Sim

padrão, válida e confiável9 Não
Pouco claro
CONFUSÃO
1.10 Os principais fatores de confusão potenciais são Sim

identificados e levados em consideração no projeto Não
(Contínuo)
e análise10 Pouco claro
ANÁLISE ESTATÍSTICA
1.11 Os intervalos de confiança são fornecidos11 Sim Não
Seção 2: AVALIAÇÃO GERAL DO ESTUDO
2.1 Quão bem o estudo de alta qualidade

(++) minimizou a Aceitável (+)
risco de viés ou Inaceitável - rejeitar 0
confusão?12
2.2 Levando em conta Sim

considerações clínicas Não
edições, sua avaliação Pouco claro
ção da metodologia
utilizada, e o poder
estatístico de
o estudo, você
acha que há
evidências claras
de uma associação
entre exposição e
resultado?
2.3 Os resultados deste estudo Sim Não

se aplicam diretamente?
cabo para o grupo de

pacientes visado por
essa diretriz?
2.4 Notas.Resuma as conclusões dos autores. Adicione quaisquer comentários sobre sua própria avaliação do estudo e até que
ponto ele responde à sua pergunta e mencione quaisquer áreas de incerteza levantadas acima
1A menos que uma pergunta clara e bem definida seja especificada no relatório da revisão, será difícil avaliar quão bem ela atingiu seus objetivos ou
quão relevante é para a pergunta que você está tentando responder com base nas conclusões
2Os participantes do estudo podem ser selecionados da população-alvo (todos os indivíduos aos quais os resultados do estudo podem ser aplicados),
da população de origem (um subconjunto definido da população-alvo da qual os participantes são selecionados) ou de um conjunto de indivíduos
elegíveis ( um grupo claramente definido e contado selecionado da população de origem. Se o estudo não incluir definições claras da população de
origem, ele deve ser rejeitado
3Todos os critérios de seleção e exclusão devem ser aplicados igualmente a casos e controles. Não fazer isso pode introduzir um grau
significativo de viés nos resultados do estudo
4As diferenças entre a população elegível e os participantes são importantes, pois podem influenciar a validade do estudo. Uma taxa de
participação pode ser calculada dividindo o número de participantes do estudo pelo número de sujeitos elegíveis. É mais útil se calculado
separadamente para casos e controles. Se a taxa de participação for baixa ou houver uma grande diferença entre os dois grupos, os
resultados do estudo podem ser inválidos devido a diferenças entre participantes e não participantes. Nessas circunstâncias, o estudo
deve ser rebaixado e rejeitado se as diferenças forem muito grandes
5Mesmo que as taxas de participação sejam comparáveis e aceitáveis, ainda é possível que os participantes selecionados para atuar como casos ou controles
(Contínuo)
podem diferir de outros membros da população fonte de alguma forma significativa. Um estudo de caso-controle bem conduzido examinará amostras dos não
participantes entre a população de origem para garantir que os participantes sejam uma amostra verdadeiramente representativa
6O método de seleção de casos é de fundamental importância para a validade do estudo. Os investigadores devem ter certeza de que os casos são
realmente casos, mas devem equilibrar isso com a necessidade de garantir que os casos admitidos no estudo sejam representativos da população
elegível. As questões envolvidas na seleção de casos são complexas e devem, idealmente, ser avaliadas por alguém com um bom entendimento do
desenho de estudos de caso-controle. Se o estudo não comenta como os casos foram selecionados, provavelmente é mais seguro rejeitá-lo como
fonte de evidência
7Assim como é importante ter certeza de que os casos são casos verdadeiros, é importante ter certeza de que os controles não têm o resultado sob investigação.
Os sujeitos de controle devem ser escolhidos de modo que as informações sobre o status de exposição possam ser obtidas ou avaliadas de maneira semelhante à
usada para a seleção dos casos. Se os métodos de seleção de controle não forem descritos, o estudo deve ser rejeitado. Se diferentes métodos de seleção forem
usados para casos e controles, o estudo deve ser avaliado por alguém com uma boa compreensão do desenho de estudos de caso-controle
8Se houver a possibilidade de que a determinação do caso possa ser influenciada pelo conhecimento do status de exposição, a avaliação de qualquer associação
provavelmente será tendenciosa. Um estudo bem conduzido deve levar isso em consideração no desenho do estudo
9As medidas de desfecho primário usadas devem ser claramente indicadas no estudo. Se as medidas de desfecho não forem declaradas, ou o estudo
basear suas principais conclusões em desfechos secundários, o estudo deve ser rejeitado. Quando as medidas de resultado requerem algum grau de
subjetividade, algumas evidências devem ser fornecidas de que as medidas usadas são confiáveis e foram validadas antes de seu uso no estudo
10Confundimento é a distorção de uma ligação entre exposição e desfecho por outro fator que está associado tanto à exposição quanto ao desfecho.
A possível presença de fatores de confusão é uma das principais razões pelas quais os estudos observacionais não são mais bem classificados como
fonte de evidência. O estudo deve indicar quais fatores de confusão potenciais foram considerados e como eles foram permitidos na análise. O
julgamento clínico deve ser aplicado para considerar se todos os fatores de confusão prováveis foram considerados. Se as medidas utilizadas para
lidar com a confusão forem consideradas inadequadas, o estudo deve ser rebaixado ou rejeitado. Um estudo que não aborde a possibilidade de
confundimento deve ser rejeitado
11Os limites de confiança são o método preferido para indicar a precisão dos resultados estatísticos e podem ser usados para diferenciar
um estudo inconclusivo de um estudo sem efeito. Estudos que relatam um único valor sem avaliação de precisão devem ser tratados com
extrema cautela
12Classifique a qualidade metodológica geral do estudo, usando o seguinte como guia: Alta qualidade (++): Maioria dos critérios atendidos. Pouco ou nenhum
risco de viés. Resultados improváveis de serem alterados por novas pesquisas. Aceitável (+): A maioria dos critérios atendeu. Algumas falhas no estudo com risco
de viés associado, Conclusões podem mudar à luz de estudos adicionais. Baixa qualidade (0): A maioria dos critérios não foi atendida ou falhas significativas
relacionadas aos principais aspectos do desenho do estudo. Conclusões que provavelmente mudarão à luz de estudos adicionais
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR S
Louise Rose (LR), Neill KJ Adhikari (NA), David Leasa (DL), Dean A Fergusson (DF), Douglas McKim (DM)
Conceber a revisão: LR, DM
Coordenação da revisão: LR
Realização de buscas manuais: LR
Resultados da pesquisa de triagem: LR, DM
Organizando a recuperação de papéis: LR
Triagem de artigos recuperados de acordo com os critérios de inclusão: LR, DM
Avaliação da qualidade dos trabalhos: NA, DL
Resumo de dados de artigos: NA, DL
Escrevendo para autores de artigos para informações adicionais: LR
Fornecendo dados adicionais sobre artigos: LR
Obtenção e triagem de dados em estudos não publicados: LR
Gerenciamento de dados para a revisão: LR
Inserindo dados no Gerenciador de Revisão 5 (Rev Man 2014): LR
Dados estatísticos do Gerente de Revisão 5: LR, DF
Outras análises estatísticas que não usam o Review Manager 5: DF
Interpretação dos dados: Todos os autores
Inferências estatísticas: Todos os autores
Redação da resenha: Todos os autores
Garantir financiamento para a revisão: LR
Realização de trabalho anterior que foi a base do presente estudo: Não aplicável
Fiador da revisão (um autor) LR
Pessoa responsável pela leitura e verificação da revisão antes do envio: LR
DECLARAÇÕES DE FINTERES T
Louise Rose: nenhum a declarar
Neill KJ Adhikari: nenhum a declarar
David Leasa: nenhum a declarar
Dean A Fergusson: nenhum a declarar
Douglas McKim: nenhum a declarar
FONTES DE SUPORTE
Fontes internas
• Nenhuma fonte de suporte fornecida
Fontes externas
• Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde, Canadá.
CIHR forneceu apoio financeiro
DIFERENÇAS ENTRE PRO TOCOLAND REVISÃO
Adicionamos estudos cruzados randomizados como critério de exclusão, pois esse desenho não permite determinar a eficácia da
intervenção em desfechos clínicos, como o sucesso do desmame.
Esclarecemos que os estudos não randomizados incluídos foram aqueles com um grupo controle não exposto.
Adicionamos a duração do desmame, tempo de internação, traqueostomia e decanulação da traqueostomia aos resultados listados na seção Resultados para
alinhar com nossos objetivos definidos a priori.
Como havíamos antecipado que nenhum estudo elegível seria cego para o uso de técnicas de aumento da tosse, adicionamos na revisão que o não
cegamento de funcionários e participantes não seria necessariamente classificado como alto risco de viés ao considerar resultados objetivos.
Revisamos a revisão para afirmar que alto risco de viés foi definido como um ou mais domínios (em oposição a dois) pontuados como de alto risco, pois isso reflete
a orientação doManual Cochrane para revisões sistemáticas de intervenções.Também esclarecemos que o risco incerto de viés também significa que nenhum
domínio é classificado como alto risco de viés.
Devido ao pequeno número de estudos que atendem aos nossos critérios de inclusão, não foi possível sintetizar os dados e realizar uma meta-análise; avaliar a
heterogeneidade estatística; realizar análises de subgrupo e sensibilidade; e construir gráficos de funil para avaliar o viés de notificação, conforme planejado em
nosso protocolo (Rosa 2015).

CD011833 Pub2 en PT

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CochraneBanco de dados de revisões sistemáticas

Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame

Rose L, Adhikari NKJ, Leasa D, Fergusson DA, McKimD

Rose L, Adhikari NKJ, Leasa D, Fergusson DA, McKimD.

Técnicas de aumento da tosse para extubação ou desmame

Coleta e análise de dados

Conclusões dos autores

SUMÁRIO EM IDIOMA SIMPLES

de extubação e desmame bem-sucedidos?

Risco assumido Risco correspondente

Sem aumento da tosse - Aumento da

relatar dados sobre este

Eventos adversos 12% 3% RR 3,4 (0,1 a 81,3) 75 participantes participantes ⊕ ©©©

2. Hipertensãod 9% 6% RR 0,25 (0,1 a 1,1) 20 participantes participantes

3. Carga de íons de 1 teste

em hipoxemia grave 1 teste

Graus de evidência do Grupo de Trabalho GRADE

ambiente de cuidados de alta intensidade capaz de cuidar de pessoas ventiladas

2. Os danos associados ao uso de técnicas de aumento da tosse quando

anos anteriores (2011 a 2015) da Society of Critical Care 5. relatórios seletivos; e

pontuados como 'baixo risco de viés' Avaliação da heterogeneidade

Tabela 'Resumo das descobertas' e GRADE

provavelmente não suscetíveis a vieses.

randomizados. participantes (Gonçalves 2012) e um estudo não randomizado (Niranja 1998) de

Resumo dos principais resultados Qualidade da evidência

principais fatores de confusão potenciais tivessem sido identificados e aumentar os danos.

contabilizados. Em todos os três estudos, a natureza da intervenção

Acordos e desacordos com outros estudos

Beuret 2014{apenas dados publicados}

Amsterdam Holanda. 2011. [4502015] randomizados: pontos fortes e limitações.Estatística em Medicina

al. Prevenção da falha de extubação em pacientes de alto risco Egger 1997

Bach 2013 Ventilador 2008

(4):410–20. [PUBMED: 24825371] cognitivo de longo prazo após doença crítica.

Características dos estudos incluídos[ordenado por ID do estudo]

Notas Não foi possível localizar no Pubmed para PMID

Financiado por uma doação da Canadian Physiotherapy Cardio-respiratory Society, uma

Tendência Julgamento dos autores Apoio ao julgamento

risco) uma tabela de números aleatórios gerada por computador

de relato seletivo de resultados

metade do tamanho da amostra alvo devido à falha no

Intervenções Intervenção: Após passar no teste de respiração espontânea e randomização do estudo e

Notas Não está claro se ou quem financiou o estudo

Tendência Julgamento dos autores Apoio ao julgamento

unidade de Terapia Intensiva

os resultados Nenhum atrito observado

Intervenções Intervenção: A tosse assistida foi iniciada manualmente ou mecanicamente se a SaO2

um assistente comprimindo o abdome superior em sincronia com a própria tosse da

Notas Não está claro se ou quem financiou o estudo Não há

menção a conflitos de interesse do autor

Tendência Julgamento dos autores Apoio ao julgamento

Características de estudos excluídos[ordenado por ID do estudo]

Estudar Motivo da exclusão

Avena 2008 Estudo não randomizado sem grupo controle

Bach 1996 Estudo não randomizado sem grupo controle

Bach 2010 Estudo não randomizado sem grupo controle

Bach 2015 Estudo não randomizado sem grupo controle

Beuret 2014 A intervenção não incluiu uma técnica de aumento da tosse

Duff 2007 A intervenção não incluiu uma técnica de aumento da tosse

Jeong 2015 Os pacientes foram excluídos se necessitassem de suporte ventilatório invasivo

Ntoumenopulos 2014 Estudo não randomizado sem grupo controle

Torres-Castro 2014 Os pacientes foram excluídos se necessitassem de suporte ventilatório invasivo

Velasco Arnaiz 2011 Estudo não randomizado sem grupo controle

13. ((próximo músculo respiratório) próximo/2 (ajuda ou suporte*)):ti,ab,kw