ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DA SEGURANÇA PÚBLICA

BRIGADA MILITAR - CPC
1º BATALHÃO DE POLÍCIA DE CHOQUE

AUTO DE CONSTATAÇÃO DE DANO

DATA:_________/ _________/ 20___________. Hora: ________________________________

LOCAL:______________________________________________________________________
QUALIFICAÇÃO: (__) VÍTIMA / (__) INFRATOR
NOME OU RAZÃO SOCIAL:_____________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________ Nº:______________
DISTRITO:______________________________________ BAIRRO:_____________________
CIDADE:_____________________________________________________CEP:____________
FONE:________________________________________CGC:___________________________
CPF:_______________________________________RG:_______________________________
DESCRIÇÃO DA INFRAÇÃO:___________________________________________________
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TESTEMUNHAS
NOME:_______________________________________________________________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________
ASSINATURA:________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DA AUTORIDADE
NOME:_______________________________________________________________________
MAT.:_____________________ FRAÇÃO:____________ CARGO/FUNÇÃO:_____________
CIÊNCIA DO PARTICIPANTE
NOME:______________________________ ASSINATURA:___________________________