FICHA DE ENTREGA DE EPI´s

(Equipamento de Proteção Individual)

Termo de Responsabilidade

NOME: POLIANA TERESINHA DA SILVA DE SOUZA

FUNÇÃO: TÉCNICA EM SEGURANÇA DO TRABALHO

Pela presente, declaro que recebi o material especificado nesta ficha de equipamento de proteção individual, para
desempenho de minhas atividades, assumindo o compromisso, nos termos da NR-6, de usá-lo em trabalho, zelar pela sua
guarda e conservação, e devolvê-lo a Empresa quando o mesmo se tornar impróprio para o uso, ou por motivo de
cancelamento de contrato. Em caso de perda, extravio ou inutilização proposital, autorizo a Empresa, na forma prevista no Art.
462 da CLT, a descontar de meu salário a importância correspondente ao valor do material. Declaro ter recebido treinamento e
informações dos benefícios quanto ao uso destes equipamentos de proteção individual, e que o uso dos mesmo são
obrigatórios, ocorrendo falta grave e advertência da Empresa em caso de não utilização dos mesmos.

DE ACORDO: _____________________________________________________________________

DEVOLUÇÃO

DATA QUANT EPI Nº CA ASSINATURA DATA VISTO

22/08/22 1 Botina nº 37 11972 -

22/08/22 2 Camiseta Polo UNIF. -

22/08/22 1 Óculos de Proteção fumê 26127 -

22/08/22 1 Protetor auditivo 15485 -

22/08/22 1 Capacete MSA Branco 8304 -

22/08/22 1 Óculos de Proteção incolor 261276 -

-
 DEVOLUÇÃO

DATA QUANT EPI Nº CA ASSINATURA DATA VISTO