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CERTIFICADO DE SEGURO

SEGUROS Y REASEGUROS CREDINFORM INTERNATIONAL S.A. CERTIFICA QUE, LA MATERIA

ASEGURADA DETALLADA A CONTINUACIÓN SE ENCUENTRA AMPARADA BAJO LA POLIZA DE
ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO FLOTANTE NRO. CAC - LPE0474093

APLICACIÓN : LPA0505707 (D3/2022)

ASEGURADO : CBI CONTRATISTAS GENERALES S.A.

ASEGURADO ADICIONAL : CBI CONTRATISTAS GENERALES S.A.

OBJETO ASEGURADO : ASEGURADOS AL SERVICIO DEL CONTRATANTE

TOTAL VALOR ASEGURADO : $us. 480,000.00.-

COBERTURAS :

MUERTE ACCIDENTAL
INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE
GASTOS MEDICOS

VIGENCIA: DESDE 10/11/2022 HASTA 10/12/2022

Nómina de Asegurados Documento M. ACC. INCAP. G. MED. SEP. PRIMA T.

1.- JOSE GUSTAVO ZAMORA CI 1817125 TJ 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
AUZZA
2.- LIZZETH MOLLINEDO CI 6101255 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
MEDINA
3.- JAIRO CAMPOS YAPUR CI 6846884 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

4.- FIDEL PUENTE CUSIMAMANI CI 31044462 PT 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

5.- LUIS MANUEL DEL CARPIO CI 2649695 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
SALCEDO
6.- DAVID PASCUAL CONDORI CI 5063593 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
MAMANI
7.- YHAMIL ARNOL ALANOCA CI 8305820 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
HUANCA
8.- NANCY ANTONIO ZARATE CI 12369607 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

9.- HENRRY NOEL ALBERTO CI 6012085 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
MAMANI
10.- JUAN PABLO ALBERTO CI 7002291 LP 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
MAMANI
11.- PABLO JOSE FARFAN CI 8542963 PT 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
GUERRERO
12.- HILARION PACO JARA CI 8711302 PT 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

13.- RODRIGO PACO ARROYO CI 13575369 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

14.- LUIS ADOLFO TEJERINA CI 13034628 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
ESCALERA
15.- HUGO PACO JARA CI 8711439 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

16.- JOSE AYNA JUCHASARA CI 3579651 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

17.- FELIX RODRIGUEZ MITA CI 5318337 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

18.- ESTEBAN FUENTES CI 13000548 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

RODRIGUEZ
19.- MIGUEL ANGEL ROSAS CI 8786405 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

20.- SIMON LOPEZ LAZARTE CI 3136489 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

21.- BENEDIGTO VARGAS CI 3039796 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

ABASTO
22.- RUBEN JORGES GUZMAN CI 9476215 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

23.- JOSE FRANKLIN PINAYA CI 8674232 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
QUISPE
24.- WILSON BRAULIO ALANOCA CI 8386371 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
LIMACHI
25.- PINAYA QUISPE JUAN CI CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
JHEILMER
26.- JUAN JHEILMER PINAYA CI 8000740 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
QUISPE
27.- OVIDIO CRUZ BALTAZAR CI 5755235 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

28.- JULIO FLORES MAMANI CI 4024899 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

29.- IVAN MAMANI HUARACHI CI 12548557 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

30.- RAUL HUARANCA BARRETO CI 5746509 CB 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

31.- JUAN CARLOS PATZI CI 7384352 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
CATARI
32.- PAULINO BARRIENTOS CI 7378957 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
COLQUE
33.- CRISTOBAL HUARANCA CI 4045221 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
RIVAS
34.- FERNANDO MAMANI CI 7384340 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
CONDORI
35.- JUAN ARIEL BARRIENTOS CI 7380354 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
FLORES
36.- EPIFANIO COLQUE CI 5062474 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
RODRIGUEZ
37.- JHON BENEDICTO FLORES CI 7363123 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83
COLQUE
38.- OVIDIO RIVAS CUELLAR CI 7457995 OR 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

39.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

40.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

41.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

42.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

43.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

44.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

45.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

46.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

47.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

48.- INNOMINADO NO TIENE 10,000.00 10,000.00 1,000.00 0.00 1.83

PRIMA TOTAL : $us. 88.00 .-

FORMA DE PAGO: AL CONTADO

FECHA DE PAGO: 21/11/2022
La Paz, 09 de noviembre de 2022
forosco.lp

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FIRMAS AUTORIZADAS