DOENÇA ÓSSEA METASTATICA

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado
Integrado em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de
casos clínicos e de iconografia referente ás patologias
descritas.

José Casanova
Dados Demográficos

1. A doença óssea metastática ocorre em doentes com mais de 40 anos.

2. É a causa mais comum lesões osteolíticas em adultos.
3. Mais de 1.4 milhões de carcinomas/ano EUA; 50% metastizam para o osso. O
carcinoma metastático é o tumor ósseo mais comum.
4. O osso é o terceiro local mais comum de metastização (depois do pulmão e
fígado).
5. Carcinomas que metastizam para o osso (mais frequentes – 80% dos casos):
mama; próstata; pulmão; rim e tiroide. Qualquer tumor pode metastizar para o
osso.
6. Em cerca de 3 a 4% dos doentes diagnosticados com metástases ósseas, o
tumor primitivo não é identificado, mesmo após a realização de uma biopsia.

Etiopatogenia
• Invasão venosa ou linfática de células do tumor primitivo
• Circulação de êmbolos e células tumorais
• Retenção de êmbolos tumorais circulatórios em plexos capilares
medulares
• Extravasação de células tumorais
• Multiplicação de células tumorais com crescimento de estroma
vascularizado formando um tumor ósseo secundário

Mecanismos da metastização
• Neovascularização
• Capacidade invasão membrana basal e penetração endotélio vascular
• Capacidade de resistência ao fluxo sanguíneo e ao sistema imune
• Propriedades intrínsecas das células tumorais
• Predisposição anatómica do hospedeiro, que permite a deposição de
células tumorais em localizações ósseas específicas
• As propriedades imunológicas do hospedeiro quer sistémicas quer locais,
e a sua resposta à migração celular do tumor primitivo.
Disseminação linfática e/ou sanguínea podem estar presentes isolada ou
conjuntamente.
Tumores de determinadas localizações primárias têm predileção por
determinadas localizações ósseas, devido as vias de disseminação
hematogénicas.
O sistema venoso avalvular de Batson, localizado em torno da coluna, permite
que as células tumorais atinjam os corpos vertebrais, , a pélvis, as costelas, o
craneo e as zonas proximais das extremidades dos membros (Exemplo próstata).
A destruição óssea pode ser provocada:
1. diretamente pelas células tumorais (TNF; TGFs; PTHrP);
2. pelo aumento da atividade osteoclástica (ativação do RANKL) e aceleração do
catabolismo ósseo .
A ativação de metástases formadoras de osso:
1. A osteoprotegerina, (OPG), é um receptor isco, que se liga ao RANKL e inibe
um aumento dos osteoclastos.

LOCALIZAÇÃO
• Qualquer osso pode ser atingido
• Maior envolvimento do esqueleto axial que do apendicular
• Alguns com localização preferencial (Prostata-coluna e bacia)
• Ossos longos predomínio metafisário
• Locais mais comuns: 1. Coluna (40%) 2. Costelas 3. Bacia 4. Crâneo, 5.
Fémur proximal; 6. Úmero proximal
• Metastização para mãos e pés é rara – Acrometástases – (pulmão; útero
(pés)

CLINICA
A base para o diagnóstico alicerça-se numa HISTÓRIA CLINICA rigorosa e feita
por sistemas
1. História de cancro (pessoal ou familiar) 2. Perda de peso 3. Fadiga 4. Perda de
apetite 5. Mal estar geral 6. Sangramento gastrointestinal 7. Hematúria 8.
Dificuldade respiratória 9. Dor e sua tipologia (75%).
O EXAME FISICO, deve focar-se nos Big 5 – Mama; pulmão; próstata; tiroide e
rim. Avaliar os nódulos linfáticos.
ESTUDOS LABORATORIAIS
Bioquímica completa incluindo estudos electrolitos – Ca; Fosfatase alcalina;
Hemograma com leucograma; PSA, CEA; α Feto; Ca19.9; Ca125;
imunoelectroforese das proteínas séricas e urinárias
IMAGIOLOGIA
RX local ósseo em 2planos
Ecografia mamária; vaginal e transrectal; tiroideia
TAC Toraco Abdomino Pélvico
Cintigrama ósseo

PET-CT – estudo de envolvimento ganglionar e de carcinomas ocultos.

Fratura patológica é uma apresentação comum (25%)

Radiologia simples – o tipo de lesão pode indiciar a localização primitiva
1. Osteolítica – Pulmão; tiroide; rim; gastrointestinal; útero; supra renais e
melanoma.

2. Osteoblástica – Prostata; bexiga; meduloblastoma e carcinoma brônquico

3. Mistas – Mama; ovário; testículo; linfoma; tumores da região cervical.

BIÓPSIA

Pode ser desnecessária:

1. Doentes com história conhecida de cancro; 2. Cintigrafia com lesões múltiplas;
3. Marcadores tumorais positivos 4. Comprovação de lesão primitiva na
avaliação diagnóstica efectuada (exames complementares); 5.
Imunoelectroforese proteínas aponta mieloma; 6. Existência de outras lesões
metastáticas não ósseas
(Maior evidência na associação de alguns destes factores)
Necessária:
1. Na ausência de qualquer um daqueles pontos referidos anteriormente; 2.
Metástases únicas; 3. Metástases tardias ; 4. Suspeita de lesão tumoral óssea
primitiva.

Resumo – Diagnóstico diferencial de lesões ósseas em doentes >40 anos

1. Doença óssea metastática; 2. Mieloma múltiplo 3. Linfoma 4. Tumores ósseos
primários (condrossarcoma; osteossarcoma; sarcoma pleomórfico de alto grau;
cordoma); 5. Sarcomas radioinduzidos; sarcoma em Doença de Paget; 6. Tumor
de Células Gigantes;7. Hiperparatiroidismo.

TRATAMENTO
1. Terapia da dor
• Radioterapia – diminuição efectiva da dor em 53% casos.
• Escalonamento progressivo dos regimes terapêuticos.
• Agentes não narcóticos; adjuvantes (corticóides, bifosfonados,
neuropáticos, antidepressivos e ansioliticos); opióides; bloqueios
nervosos.
2. Tratamentos médicos
• Tratamentos dirigidos ao tumor primitivo
• Avaliação da resposta terapêutica – marcadores
• Tratamento da doença tromboembólica e sua profilaxia
• Avaliação de riscos cardiovasculares
 • Avaliação Hipercalcemia Maligna (10 a 15%)
Sintomas precoces: Poliúria/polidipsia; Anorexia; Fraqueza e
Fatigabilidade fácil.
Sintomas tardios: Irritabilidade; Depressão; Coma; Fraqueza profunda;
Náuseas/Vómitos; Prurido; Alterações visuais.
Tratamento requer: Hidratação; infusão de bifosfonados.
• A administração de bifosfonados diminui o risco de fraturas patológicas
(aumenta o espaço temporal para o surgimento de Skeletal Related
Events).
• Sobrevivência média em doentes com metástases:
o Carcinoma da tiróide – 48 meses
o Carcinoma da próstata – 40 meses
o Carcinoma da mama – 24 meses
o Carcinoma renal, carcinoma pulmonar e melanoma – 6 meses ou menos.

3. Tratamento Ortopédico
O ortopedista é chamado a colaborar no tratamento de fraturas patológicas e no
de fraturas iminentes.
3.1- FRATURAS PATOLÓGICAS
• Na indicação da terapêutica o tipo de dor e o seu local de origem, são
factores importantes.
• O método de fixação deve permitir mobilização imediata, e não depender
do processo reparatório da fractura para obter estabilidade.
• Em doentes com lesões secundárias na coluna com deficites neurológicos,
a cirurgia deve descomprimir a medula.
• Metástases de surgimento precoce na evolução da doença – pior
prognóstico
• Doentes com metástases únicas e tardias, melhor prognóstico, pelo que
são candidatos ideais para reconstruções duradouras e megapróteses.
• A extensão e o grau de dificuldade técnico da cirurgia deve ser
considerado no que diz respeito, ao estado geral do doente, expectativa de
vida, tempo de recuperação e resultado funcional. A intensidade da dor e
o estado funcional do doente deve ser considerado.
• A técnica programada deve melhorar a mobilidade, diminuir a dor, e
facilitar os cuidados gerais do doente
• A técnica a utilizar não deve igualar ou exceder em termos de
proporcionar uma recuperação funcional, a sobrevida previsível do
doente.
• Fracturas patológicas em ossos chatos e corpos vertebrais são tratadas
por métodos conservadores
• Fracturas em ossos longos – estabilização cirúrgica.

3.2 – FRATURAS IMINENTES

• O tratamento profilático está recomendado para lesões >2,5 centímetros
de diâmetro ou > 50% de destruição cortical do osso.
• Expectativa de vida
• Doente com funções cognitivas apropriadas
• Função renal e hepática aceitável
• Estilo de vida e necessidades funcionais do doente
• Vontade do doente
• Capacidade de mobilização precoce

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA

Considerar:
EMBOLIZAÇÂO TUMORAL (24 a 36 horas antes da cirurgia)

• Indicada em curetagem da lesão, em localizações da bacia e acetábulo, e

em lesões com volumosas massas de tecidos moles
• Rim, mama, tiróide, pulmão e melanoma
• Sucesso 75 a 90%
• Diminuí perdas sanguíneas em 40%

◼ Ossos longos:
• Encavilhamento endomedular
• Cimento
• Placas

◼ Periarticular:
• Megapróteses com hastes longas

◼ Bacia e acetábulo:
• Artroplastia total da anca, de reconstrução ou em sela
• Anéis
• Cimento aramado

◼ Coluna
• Descompressão anterior e reconstrução, habitualmente suplementada
por estabilização posterior
• Estabilização
• Prevenção das complicações neurológicas
• Cimento – Vertebroplastias e cifoplastias

Cavilha e
cimento

Encavilhamento Megaprótese
 Espaçador e placas

Cimentoplastia