DECLARAÇÃO

(A ser preenchida e assinada pelo médico responsável pelo Laudo)

Nome do(a) paciente:______________________________________________________

________________________________________________________________________

Modelo/tipo de marca-passo: ________________________________________________

________________________________________________________________________

PARA TODOS OS CURSOS DESCRITOS NESTE DOCUMENTO

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos assinalados abaixo podem interferir
no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Aquecedor de ambiente;
( ) Aromatizados de ambiente elétrico;
( ) Autoclave;
( ) Chuveiro elétrico;
( ) Computador;
( ) Cuba/Lavadora ultrassônica;
( ) Destilador;
( ) Difusor elétrico;
( ) Filtro de água com acionamento elétrico;
( ) Impressora;
( ) Incubadora;
( ) Maca para procedimentos com acionamento elétrico;
( ) Máquina fotográfica digital;
( ) Projetor de multimídia;
( ) Réchaud elétrico;
( ) Seladora;
( ) Televisão;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos listados acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

Além do preenchimento dos campos acima, para preenchimento dos campos

abaixo deve ser considerado Curso escolhido pelo(a) paciente:
( ) CURSO TÉCNICO EM ESTÉTICA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

De uso facial:

( ) Alta frequência;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente russa;
( ) Lâmpadas de wood com cabine;
( ) Luminárias com lupa de aumento;
( ) Microcorrentes;
( ) Peeling de cristal;
( ) Vapor de ozônio;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

De uso corporal:

( ) Corrente farádica ou alternada;

( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas;
( ) Corrente russa;
( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica;
( ) Endermologia;
( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico;
( ) Microcorrentes;
( ) Ultrassom;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde
( ) CURSO TÉCNICO EM MASSOTERAPIA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Aquecedor de pedras;
( ) Aquecedor de toalhas;
( ) Esferas metálicas para auriculoterapia;
( ) Espátula de Gua-Shá;
( ) Isqueiro;
( ) Kit de ventosas (a bomba sucção pode ser por acionamento elétrico);
( ) Lanterna para cromoterapia;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

( ) CURSO TÉCNICO EM PODOLOGIA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Alta frequência;
( ) Fotopolimerizador;
( ) Luminária com exaustor;
( ) Micromotor;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde
( ) CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA NO ATENDIMENTO PODOLÓGICO AO
PORTADOR DE DIABETES MELLITUS

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Alta frequência;
( ) Fotopolimerizador;
( ) Luminária com exaustor;
( ) Micromotor;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

( ) CURSO DE GRADUAÇÃO TÉCNOLÓGICA EM ESTÉTICA E COSMÉTICA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

De uso facial:

( ) Alta frequência;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente russa;
( ) Lâmpadas de wood com cabine;
( ) Luminárias com lupa de aumento;
( ) Peeling de cristal;
( ) Vapor de ozônio;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

De uso corporal:

( ) Analisador de pele e cabelo;

( ) Aparelho de crioterapia;
( ) Aquecedor de pedras quentes;
( ) Banheira de Ofurô
( ) Termoterapia (Banho de Parafina);
( ) Compressão pneumática;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas;
( ) Corrente russa;
( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica;
( ) Eletroforese de grande superfície;
( ) Endermologia;
( ) Infravermelho;
( ) Kit de Bambuterapia;
( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico;
( ) Microcorrentes;
( ) Pressoterapia;
( ) Refletores AT-219;
( ) Terapia combinada: corrente aussie, ultrassom e corrente polarizada;
( ) Termografia de contato;
( ) Ultrassom;

Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

( ) CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM COSMETOLOGIA APLICADA À ESTÉTICA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Agitador Magnético;
( ) Balança de Precisão;
( ) Balança Digital
( ) Luminárias com lupa de aumento;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
De uso facial:

( ) Alta frequência;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente russa;
( ) Lâmpadas de wood com cabine;
( ) Luminárias com lupa de aumento;
( ) Microcorrentes;
( ) Peeling de cristal;
( ) Vapor de ozônio;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

De uso corporal:

( ) Equipamento para medir teor hídrico da pele, oleosidade e pH (Corneometer®,

sebumeter® e pHmeter®);
( ) Analisador de pele e cabelo;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas;
( ) Corrente russa;
( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica;
( ) Endermologia;
( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico;
( ) Microcorrentes;
( ) Ultrassom;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde
( ) CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Agulhas de acupuntura;
( ) Eletroacupuntura;
( ) Esferas metálicas para auriculoterapia;
( ) Kit de ventosas (quando a bomba sucção não for por acionamento mecânico/manual);
( ) Placa de Gua-Shá em resina, chifre de boi, etc;
( ) Acuspointer Ryodoraku: estimulação elétrica;
( ) Pastilhas Stipers auriculares com micro-cristais;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

CURSOS LIVRES DE ESTÉTICA (inserir o nome do curso)

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

De uso facial:

( ) Alta frequência;
( ) Corrente farádica ou alternada;
( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente russa;
( ) Lâmpadas de wood com cabine;
( ) Luminárias com lupa de aumento;
( ) Microcorrentes;
( ) Peeling de cristal;
( ) Vapor de ozônio;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

De uso corporal:

( ) Corrente farádica ou alternada;

( ) Corrente galvânica;
( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas;
( ) Corrente russa;
( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica;
( ) Endermologia;
( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico;
( ) Microcorrentes;
( ) Ultrassom;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

CURSOS LIVRES DE MASSOTERAPIA (inserir o nome do curso)

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Aquecedor de pedras;
( ) Aquecedor de toalhas;
( ) Esferas metálicas para auriculoterapia;
( ) Isqueiro;
( ) Kit de ventosas (a bomba sucção pode ser por acionamento elétrico);
( ) Lanterna para cromoterapia;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

CURSOS LIVRES DE PODOLOGIA (inserir o nome do curso)

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinaladas abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Alta frequência;
( ) Fotopolimerizador;
( ) Luminária com exaustor;
( ) Micromotor;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde
CURSOS LIVRES DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES
(inserir o nome do curso)

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

( ) ____________________________________________________________;

Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo
podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente:

( ) Aquecedor de pedras;
( ) Aquecedor de toalhas;
( ) Esferas metálicas para auriculoterapia;
( ) Isqueiro;
( ) Kit de ventosas (quando a bomba sucção não for por acionamento mecânico/manual);
( ) Lanterna para cromoterapia;
Outros:
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________
( ) _____________________

Declaro, ainda, que a simples presença do(a) paciente durante a utilização dos
equipamentos ou realização das técnicas listadas acima:

( ) causam riscos à sua saúde

( ) não causam riscos à sua saúde

_______________________________________________
(Nome, assinatura e carimbo com CRM do médico responsável)