DECLARAÇÃO COMPLEMENTAR DE DADOS - Sem união estável

(necessário preenchimento completo)

Eu, Nome sem

abreviar:_____________________________________________________________
___
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CPF:_________________________RG:_________________________Órgão
Exp._________________
Nascimento:______________________Nacionalidade:
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Profissão:_______________________________________Filiação(pais):__________
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Endereço Residencial (rua, número, bairro, cidade, UF,
CEP):__________________________________
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_______________E-
mail:________________________________________________
Telefone:______________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo

DECLARO para os devidos fins que NÃO mantenho o relação de vida comum
ou união estável com outra pessoa, conforme estipula o art. 1.723 e ss. do
Código Civil. Declaro estar ciente que a falsidade da declaração, por mim
firmada neste documento, poderá ensejar sanções civis e criminais (art. 299
do Código Penal).

Pelotas, ______de __________________ de ________.

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(dispensável reconhecimento de firma ao assinar na presença do funcionário do RI)