R.

Padre Anchieta, 2122, sala 1, térreo

Centro-Pelotas/RS
CEP 9015-420
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DECLARAÇÃO COMPLEMENTAR DE DADOS - Sem união estável

(necessário preenchimento completo)

Eu, Nome sem abreviar:________________________________________________________________

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CPF:_________________________RG:_________________________Órgão Exp._________________
Nascimento:______________________Nacionalidade: _______________________________________
Profissão:_______________________________________Filiação(pais):_________________________
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Endereço Residencial (rua, número, bairro, cidade, UF, CEP):__________________________________
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E-mail:________________________________________________ Telefone:______________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo

DECLARO para os devidos fins que NÃO mantenho o relação de vida comum ou união estável
com outra pessoa, conforme estipula o art. 1.723 e ss. do Código Civil. Declaro estar ciente
que a falsidade da declaração, por mim firmada neste documento, poderá ensejar sanções civis
e criminais (art. 299 do Código Penal).

Pelotas, ______de __________________ de ________.

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(dispensável reconhecimento de firma ao assinar na presença do funcionário do RI)