Soroterapia Endovenosa em adultos vtimas de trauma: quando, quanto, o qu e como?

Actualizado em Tera, 30 Novembro 1999 00:00 Escrito por Enf. Jorge Pereira Tera, 12 Julho 2011 10:50 "(...) as vtimas de trauma penetrante do trax beneficiariam mais de um transporte rpido para o hospital, do que iniciar a administrao de qualquer soro em contexto pr-hospitalar. "

SOROTERAPIA ENDOVENOSA EM ADULTOS VTIMAS DE TRAUMA: QUANDO, QUANTO, O QU E COMO? INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN ADULT TRAUMA VICTIMS: WHEN, HOW MUCH, WHAT AND HOW?

Autoria: Jorge Miguel Baio Pereira Enfermeiro de Cuidados Gerais no Hospital Jos Joaquim Fernandes, Beja Ex-Provedor do Estudante do Instituto Politcnico de Beja

Resumo: Durante a segunda metade do sculo XX, generalizou-se a ideia junto aos profissionais de sade, que as vtimas de trauma deveriam beneficiar de uma interveno pr-hospitalar em que fosse assegurada a infuso vigorosa de soros. Contudo, estudos recentes vm demonstrar que a administrao indiscriminada de soros neste tipo de doentes pode, em alguns casos, contribuir para aumentar a mortalidade. Com base nestas evidncias, uma nova era tem agora lugar, embora esteja ainda pouco divulgada junto dos principais agentes do pr-hospitalar. Abstract: During the second half of the twentieth century, the idea widespread among health professionals, was the trauma victims should benefit from a pre-hospital intervention care in which vigorous fluid infusion is ensured. However, recent studies show that the indiscriminated administration of fluid therapy in these patients may, in some cases, contribute to increase the mortality. Based on this evidence, a "new era" takes place now, though there is still little knowledge about that, among key actors of pre-hospital care. Palavras-chave: Reanimao hipovolmica; trauma fechado; trauma aberto; traumatismo craniano; Presso arterial sistlica (PAS). Keywords: Hypovolemic resuscitation; Blunt trauma; Penetrating trauma; head trauma; Systolic blood pressure (SBP).

Metodologia: Teve-se por base um livro de referncia na rea da abordagem pessoa adulta vtima de trauma, o qual foca a temtica da soroterapia endovenosa atravs da anlise de resultados de inmeros estudos. Para alm disso, consultaram-se ainda alguns artigos e guidelines nacionais e internacionais, no sentido de reforar e alargar as concluses apresentadas pelos autores.

Desenvolvimento e Resultados: De uma forma muito simplista, as situaes em que os profissionais de emergncia pr-hospitalar so chamados a intervir podem ser classificadas em duas categorias distintas, nomeadamente a assistncia s vtimas de patologia mdica e a assistncia s vtimas de trauma. O presente artigo ir debruar-se apenas sobre as vtimas de trauma, tendo como ponto de partida que neste tipo de vtimas o principal objectivo da interveno dos profissionais a preveno da hipxia, da hipercapnia, da hipovolmia e da acidose e simultaneamente a promoo de um transporte rpido para o hospital, onde a vtima poder beneficiar do tratamento definitivo, muitas vezes conseguido apenas atravs de cirurgia. (Soreide & Grande, 2001) Por este motivo, segundo os mesmos autores, as decises tomadas sobre as intervenes a realizar na cena1, devem sempre ser pesadas tendo em conta a sua

real necessidade no momento e o tempo que consomem, no sentido de no atrasarem a chegada da vtima s mos do cirurgio. O que difere portanto o atendimento s vtimas de trauma do atendimento s vtimas de patologia mdica, que segundo Barnett (2003), nas primeiras no se pode saber com rigor se a hemorragia est ou no controlada, enquanto que nas segundas esta questo no se coloca e os meios tcnicos, matrias e tecnolgicos disponveis nos meios de emergncia, permitem realizar procedimentos com igual alcance aos praticados a nvel hospitalar, pelo que o tempo em cena pode e deve ser estendido at a vtima estabilizar. Soreide e Grande (2001), apresentam resultados de vrios estudos que demonstram que cerca de 25% das mortes por trauma ocorrem antes da vtima chegar ao hospital e que, em alguns pases, 25% a 40% das mortes em politraumatizados podiam ser evitadas atravs de uma melhor performance dos profissionais de emergncia pr-hospitalar. Estes nmeros vm evidenciar que existe sempre espao para que se continue a trabalhar, no sentido de garantir uma melhoria contnua da interveno destes profissionais e, assim, contribuir para diminuir a taxa de mortalidade nesta populao. precisamente com esta motivao, que alguns autores e investigadores tm vindo a pr em causa uma prtica que nas ltimas dcadas tem sido largamente divulgada e executada por estes profissionais, mais concretamente a administrao vigorosa de soros em vtimas de trauma, que apresentam sintomas de sangramento interno e/ou choque hemorrgico. Soreide e Grande (2001) explicam que o raciocnio que suporta esta prtica , em certa medida, lgico, uma vez que o objectivo passa por manter a perfuso dos tecidos atravs de uma compensao da volmia em relao s perdas hemticas causadas pelo trauma. Contudo, os mesmos autores, baseando-se num estudo de Bickell, concluram que as vtimas de trauma penetrante do trax beneficiariam mais de um transporte rpido para o hospital, do que iniciar a administrao de qualquer soro em contexto pr-hospitalar. Tambm Barnett (2003), reportando-se a um estudo realizado em 598 vtimas de trauma penetrante no Reino Unido, concluiu que o grupo de indivduos que recebeu soros obteve uma taxa de sobrevivncia de 62%, enquanto que no grupo de vtimas que foi transportado rapidamente para o hospital e no beneficiou de qualquer soro, a taxa foi de 70%. No sentido de esclarecer estas concluses, que se apresentaram contraditrias ao raciocnio aparentemente lgico subjacente ao princpio da infuso vigorosa de soros, Dretzke, Sandercock, Bayliss e Burls (2004), basearam-se numa experincia realizada em 1980 em animas e concluram que embora possa haver uma resposta positiva transitria dos valores de presso arterial sistlica, os mesmos voltam a baixar quando existe hemorragia interna no controlada. Para Revell, Greaves e Porter (2003), a explicao simples, embora ultrapasse em complexidade o raciocnio exposto anteriormente pelos defensores da administrao liberal de soros. Desta feita, os mesmos afirmam que ao administrar grandes quantidades de soros, estar-se- a contribuir para aumentar o fluxo sanguneo e transitoriamente a presso arterial e para diminuir a viscosidade sangunea, provocando a diluio e destruio dos cogulos j formados e aderentes aos tecidos lesados por onde ocorrem as perdas hemticas. Quer isto dizer, que a administrao vigorosa de soros (ainda defendida em muitos manuais da especialidade) ir ter um efeito deletrio sobre o processo de coagulao (coagulopatia iatrognica) e impedir a aco do efeito protector da hipotenso resultante da hemorragia, que iria tambm contribuir para a coagulao. Todos estes acontecimentos culminam inevitavelmente num consequente aumento do sangramento e numa acelerao do processo de choque hemorrgico. Deste modo, Soreide e Grande (2001), bem como os restantes autores supracitados, apontam uma perspectiva bem mais completa em relao administrao de soros s vtimas de trauma, defendendo que a deciso de infundir soros dever ter em conta no s a necessidade de garantir a perfuso dos rgos vitais, como tambm de prevenir o aumento das perdas hemticas. A este princpio d-se o nome de: - Reanimao hipovolmica. Para alm desta justificao, tambm a necessidade permanente de transportar urgentemente a vtima para o hospital onde receber o tratamento definitivo (cirurgia), acaba por constituir razo para no se perder tempo na cena a tentar cateterizar um acesso venoso, pelo que este procedimento, a demonstrar ser necessrio para a vtima, dever ser realizado durante o transporte. Soreide e Grande (2001), acrescentam que no seio da comunidade cientfica da rea do pr-hospitalar, est postulado que errado tratar uma vtima com hemorragia apenas atravs da administrao de soros, sem se equacionar o controlo da perda, que alis deve constituir sempre que possvel a primeira interveno. Solomonov, Hirsh, Yahiya e Krausz (2000), reforam este raciocnio ao afirmar que a estabilidade hemodinmica no vai depender de uma administrao agressiva de soros, mas sim da severidade da leso e da velocidade da perda, da a importncia do seu controlo. Acerca do princpio da reanimao hipovolmica, preciso ter presente que apesar de na maioria dos casos o mesmo poder ser aplicado de forma linear, o profissional dever ter em conta as caractersticas dos diferentes tipos de trauma. Soreide e Grande (2001) e Pepe, Mosesso e Flak (2002), explicam que enquanto no trauma penetrante a leso acaba por estar confinada a nvel anatmico, no trauma fechado (torcico e/ou abdominal) as leses anatmicas causadas por movimentos de acelerao e desacelerao acabam por envolver com maior frequncia vrios rgos e tecidos. Quer isto dizer que as perdas sanguneas podem ser elevadas quer no trauma penetrante, se envolverem o trax ou o abdmen e no seu trajecto lesarem um vaso de grande calibre ou um rgo, quer no trauma fechado, em que as perdas circulatrias acontecem por hemorragia interna e pela deslocao de fludos para o terceiro espao. Por outro lado, nas vtimas que sofrem traumatismo craniano ocorre um consequente aumento da presso intracraniana pelo edema dos tecidos e pela ruptura de vasos, presso essa que acaba por dificultar a perfuso cerebral, pela oposio que gera em relao presso arterial mdia. Deste modo, tanto os autores supracitados como o Comit do PHTLS (2007), concluram que conforme o tipo de trauma apresentado pela vtima, assim dever ser traado um objectivo referente ao valor da presso arterial sistlica ou da presso arterial mdia a atingir ou manter. Atravs deste grau de personalizao das intervenes que caracterizam as novas guidelines de abordagem vtima traumatizada/ politraumatizada, est a aplicar-se o princpio da reanimao hipovolmica que, por um lado, permite diminuir o sangramento e, por outro, manter o suprimento dos rgos vitais, nomeadamente do crebro, sendo para isso necessria uma presso arterial mdia mnima de 60 mmHg (quando no existe traumatismo craniano). Em funo de cada tipo de trauma e da sua localizao, preconizam-se a manuteno dos seguintes valores de presso arterial sistlica e mdia: - Traumatismo craniano isolado presso arterial sistlica 120 mmHg ou presso arterial mdia 90 mmHg; - Trauma penetrante ou fechado associado a traumatismo craniano - presso arterial sistlica 110 mmHg ou presso arterial mdia 90 mmHg; - Trauma fechado (torcico e/ ou abdominal) presso arterial sistlica 90 mmHg;

- Trauma penetrante (torcico e/ ou abdominal) presso arterial sistlica 70 mmHg. Atravs desta sntese, possvel compreender que nas vtimas de traumatismo craniano que existe a necessidade de assegurar valores mais elevados de presso arterial sistlica, por vezes em detrimento da possvel exacerbao de perdas hemticas em outras regies anatmicas. Esta situao pode ocorrer nomeadamente quanto o traumatismo craniano no acontece de forma isolada, mas sim associado a trauma penetrante (situao mais delicada, uma vez que neste tipo de trauma a presso arterial sistlica deve ser mantida baixa) ou a trauma fechado (70% dos traumas fechados ocorrem com traumatismo craniano associado, mas aqui o risco de sangramento substancialmente menor). A preocupao em manter a presso arterial sistlica acima de 120 mmHg nestas vtimas, prende-se com a explicao apresentada anteriormente em relao ao aumento da presso intracraniana e ainda ao facto do crebro ser o rgo que mais rapidamente sofre consequncias graves relacionadas com a hipoperfuso. Soreide e Grande (2001) ilustram este facto, ao afirmar que nas vtimas com traumatismo craniano e que apresentam concomitantemente valores tensionais baixos durante a fase de assistncia pr-hospitalar, o risco de mau prognstico 15 vezes superior. Embora estas guidelines apontem para a necessidade de administrar soros no sentido de manter a presso arterial dentro dos valores definidos, importa no esquecer que o transporte urgente da vtima para o hospital onde esta receber o tratamento definitivo, continua a ser a principal medida a adoptar. Deste modo, o tcnico de emergncia pr-hospitalar dever aproveitar o tempo de transporte da vtima no meio de emergncia, para cateterizar um acesso venoso e iniciar a administrao de soros, sempre que se comprove necessrio em funo dos valores tensionais. Contudo, existem excepes em que no possvel realizar um transporte rpido, nomeadamente nos casos em que a vtima se encontra encarcerada (normalmente associado a trauma fechado). Nestes casos a vtima dever beneficiar de soros ainda na cena do acidente, enquanto so criadas as condies de segurana para a sua extraco. (Soreide & Grande, 2001) Importa alertar tambm para dois tipos de situaes extremas, relacionadas com as vtimas de trauma penetrante e que podem ocorrer quando se seguem estas guidelines. Segundo Pepe, Mosesso e Flak (2002), nas vtimas que apresentem presso arterial sistlica superior a 70 mmHg durante toda a assistncia pr-hospitalar, pode acontecer que o profissional realize a operao abstendo-se de administrar qualquer soro. Por outro lado, no caso da vtima apresentar valores de presso arterial sistlica inferiores a 70 mmHg, o profissional poder ter de administrar vrios blus de soro de forma vigorosa durante o transporte (apesar de se tratar de uma vtima com trauma penetrante e por isso deter maior risco de sangramento). Apesar das guidelines parecerem simples de implementar, os profissionais de emergncia pr-hospitalar sabem, melhor que ningum, que nem sempre fcil quer na cena, quer durante o transporte, obter os valores de presso arterial da vtima. Muitos so os factores que dificultam essa avaliao, entre eles o barulho causado pelas pessoas e pelo meio de socorro, a falta de luminosidade, a dificuldade de acesso vtima, a mobilizao/ vibrao constante da mesma durante o transporte ou at, em alguns casos, a impossibilidade de utilizar o material necessrio. Embora a avaliao convencional da presso arterial seja o mtodo que permite obter valores mais objectivos, Soreide e Grande (2001) descrevem um mtodo alternativo que permite ultrapassar as situaes descritas acima. Estes autores afirmam que atravs da palpao dos pulsos radial e carotdeo, possvel retirar ilaes acerca do valor aproximado da presso arterial sistlica. Desta feita, quando o profissional consegue palpar o pulso carotdeo da vtima, significa que a sua presso arterial sistlica se encontra no mnimo a 60 mmHg. Por outro lado, quando o pulso radial tambm est presente, significa que a presso arterial sistlica se encontra no mnimo a 90 mmHg. Tendo em conta este mtodo, Barnett (2003) explica que possvel conjuga-lo com as guidelines supracitadas, baseadas no princpio da reanimao hipovolmica. Assim sendo, o profissional deve abster-se de administrar soros se for possvel palpar o pulso radial em vtimas de trauma fechado sem associao com traumatismo craniano, ou se o pulso carotdeo estiver presente em vtimas de trauma penetrante. Na eventualidade de no ser possvel palpar o pulso carotdeo da vtima, a administrao de blus de soro deve ser vigorosa e repetida at se conseguir palpar novamente o pulso. Importa no esquecer tambm que perante esta ausncia de pulso central (se correctamente avaliado), a vtima apresentar simultaneamente paragem respiratria e ser necessrio iniciar manobras de suporte bsico e avanado de vida, contemplando compresses torcicas e ventilaes. Para Soreide e Grande (2001), Barnett (2003) e o Comit do PHTLS (2007), o tipo de soro a administrar uma questo que merece tambm alguma reflexo e ponderao por parte dos profissionais de emergncia pr-hospitalar, uma vez que as possibilidades de escolha so variadas, mas nem todas as mais correctas. No sentido de encontrar a melhor opo, importante analisar a presente questo luz do raciocnio subjacente ao princpio da reanimao hipovolmica. Atravs deste raciocnio, o tcnico de emergncia pr-hospitalar dever escolher o soro que mais permitir contribuir para o aumento efectivo dos valores de presso arterial da vtima, ainda que esse aumento deva ser conseguido custa do menor volume de soro possvel, evitando desta forma que a hemorragia seja potenciada. Assim sendo, os mesmos autores afirmam que a escolha deve passar por solues de colides ou cristalides hipertnicos, uma vez que pelo tamanho das suas molculas e pela sua concentrao, respectivamente, estas solues possuem capacidade de provocar uma maior expanso plasmtica, mesmo quando administradas em quantidades reduzidas. A ttulo de exemplo, o Comit do PHTLS (2007), afirma que 250 ml de NaCl a 7,5% possuem a mesma capacidade de aumento da presso arterial que 2 a 3 litros de uma soluo cristalide isotnica. Para alm desta vantagem, Carvalho (2003) explica que pelas suas caractersticas, so soros que se mantm com maior facilidade no espao intravenoso, provocando a reentrada dos lquidos em circulao, diminuindo o edema dos tecidos moles, mecanismo que adquire a sua mxima importncia no combate da hipotenso resultante do trauma fechado e da hipertenso intracraniana, nas vtimas de traumatismo craniano. Apesar desta explicao que orienta para a escolha dos soros mais indicados, a questo no se esgota aqui. O prprio mtodo de administrao dos soros tem sido alvo de estudos ao longo dos ltimos anos por vrios autores e, recentemente, Barnett (2003) e Dretzke, Sandercock, Bayliss e Burls (2004) chegaram concluso que estes devem ser administrados em blus de 250 a 500 ml de cada vez, sendo que aps cada administrao o profissional dever avaliar ou aferir a presso arterial sistlica ou mdia alcanada, decidindo se ser ou no necessrio repetir o blus. Esta sequncia de acontecimentos deve manter-se, at que os valores de presso arterial definidos nas guidelines sejam assegurados e a hemorragia controlada. Por ltimo, Soreide e Grande (2001) e Barnett (2003) afirmam que para alm do tipo de soro e do mtodo pelo qual este administrado, tambm as caractersticas do prprio cateter tm influncia neste processo. Estes autores apresentam evidncias que

contrariam a prtica da maioria dos profissionais de emergncia pr-hospitalar, que sempre se tem baseado na cateterizao de dois acessos venosos de grande calibre, permitindo desta forma a administrao de grandes volumes de soros. Sabendo que as orientaes mais recentes apontadas pelos diversos estudos evidenciam a necessidade de administrar pequenas quantidades de soro em blus rpidos, os autores supracitados afirmam que apenas necessria a cateterizao de um acesso venoso (o que permite diminuir o tempo dispensado com a cateterizao), o qual deve ser de grande calibre e curto, uma vez que estas so as caractersticas fsicas ideais para uma infuso rpida. A este mtodo d-se o nome de Rapid Infusion Sistem (RIS). Aps terem sido abordados e explicados todos os contedos e raciocnios que sustentam o princpio da reanimao hipovolmica, torna-se pertinente perceber qual a sequncia mental e prtica que os profissionais de emergncia pr-hospitalar devem incorporar na sua abordagem ao adulto vtima de trauma, no sentido de recolher todas as informaes necessrias implementao das guidelines apresentadas. Assim sendo, segundo Pepe, Mosesso e Flak (2002), o primeiro passo compreender qual o tipo de trauma que a vtima apresenta (penetrante, fechado e/ ou craniano), podendo para isso fazer-se uso da avaliao primria da vtima e de conhecimentos de cinemtica e de biomecnica do trauma. O segundo passo prende-se com a identificao da localizao anatmica (trax, abdmen e/ ou cabea) da ou das regies afectadas, a partir da avaliao primria da vtima. O terceiro e ltimo passo implica classificar a vtima em hemodinamicamente estvel ou instvel, atravs dos dois mtodos de avaliao da presso arterial abordados e pela avaliao da frequncia cardaca e do tempo de preenchimento capilar. Recolhidas todas estas informaes, o profissional pode iniciar a administrao de soros de forma consciente, sabendo que no estar certamente a contribuir para acelerar o processo de choque.

Concluso: A leitura sequencial do presente artigo, permite compreender a evoluo cientfica que a administrao de soros s vtimas de trauma tem vindo a sofrer nas ltimas dcadas. Atravs da exposio dos resultados de vrios estudos e da explicao do raciocnio subjacente aos mesmos, foi possvel abordar e compreender passo-a-passo o princpio da reanimao hipovolmica, que se traduz na principal mensagem que o presente artigo pretende difundir junto dos profissionais de emergncia pr-hospitalar. Desta forma, espera-se que os profissionais usufruam das concluses aqui demonstradas e as adaptem ao seu dia-a-dia na prestao de cuidados aos adultos vtimas de trauma, contrariando desta forma os contedos de alguns dos manuais da especialidade, que continuam a valorizar as prticas da segunda metade do sculo XX. Deste modo, acredita-se que possvel contribuir para a diminuio da taxa de mortalidade destas vtimas, uma vez que segundo Soreide e Grande (2001), esta pode ser reduzida em 25% a 40% apenas pela melhoria da performance destes profissionais.

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