CitrusCx [ Unimed Jodo Pessoa - Nova mensagem no atendimento de protocolo: 321044202202110002762 ] Unimed Joao Pessoa - Nova mensagem no atendimento de protocolo: 321044202202110002762 Peer eet)AUTORIZACAO PARA DEPOSITO EM CONTA DE TERCEIROS (PESSOA FISICA) PARA REEMBOLSO Fi Marechal Dror, 420-T Pelo presente documento eu , | kis Yd > (titutar / contratante do plano), portador do documento de identidade n° 43.4//o35 __, expedido em , inscritofa) no CPF n? YEIE 34184 VT e cadastrado(a) na Unimed Jodo Pessoa, autorizo a mesma a realizar 0 depésito ou confeccionar cheque nominal, do Pagamento do reembolso a ser efetuado em conta de terceiro (Pessoa Fisica), conforme os dados abaixo: Titular da conta: Vie (LOK po APAVYS CPF do titular: BT 3S 54 ISU Sy Rea iar 1346035 Telefe de conte: (3) 7444 VOTY E-mail: a L ho [ge Be J am Banco: ( Tipo de conta: oraweTA a Agencia: 0545-4 N° da conta: £09%9-2 Observacées: > Aconta informada nao pode ser pessoa juridica, beneficio (INSS) ou conta salério. > 0 pagamento do reembolso do beneficiario est condicionado ao preenchimento correto e legivel de todos os campos do formulario, além de cépias dos documentos de identidade, com foto, tanto do favorecido quanto do titular, anexar cépia de comprovante da conta bancéria legivel (Cépia do cartao magnético ou de uma fotha de cheque ou do extrato bancario). > 0 nao preenchimento de qualquer informacao isenta a Unimed Joao Pessoa de qualquer transtomo decorrente da nao efetivacao do pagamento. > © prazo para pagamento € de até 30 (trinta) dias, sendo 0 mesmo sujeito a anilise administrativa e médica, Jodo Pessoa, I /. E us lew LA p : ‘Assinatura do Titular Assinatura do Colaborador REAFC. 6064 ANS - n° 3210:LAUDO MEDICO Paciente Isadora Pereira de Araujo, 5 anos e 6 meses, acompanhado por Neurologista Infantil devido Transtorno do Espectro Autista nivel 1, em que apresenta falha: * Comunicagdo social, contato visual inconsistente * Falha na linguagem néo verbal, falha na linguagem receptiva e pragmatica Sinais de ansiedade social (manifesta tremores em face e membros quando contrariada ou sobrecarga social) + Brincar com repertério satisfatério e simbdlico, * Movimentos repetitivos com dedos e olhos + Alteragées sensoriais visual, vestibulares. Necessita intervengdo terapéutica com: Fonoaudiologia - 2x por semana (linguagem verbal, ndo verbal, pragmatica) Terapia ocupacional - 2x semana (hdbitos de higiene, atividades de vida didria, integrac&o sensorial) Psicélogo com ABA — 3x semana — trabalhar TCC (ansiedade) Nutricionista com seletividade alimentar ~ 1x semana Psicopedagogo ~ 1x semana — trabalhar psicomotricidade Neurologista infantil — para seguimento clinico do desenvolvimento neuropsicomotor, identificago precoce de comorbidades relacionadas ao TEA, tratamento medicamentoso, orientago & = equipe multiprofissional e familiares. CID 10-F84.0 NEURO INFANTO CLIN Dr. HALAMO FIGUEIREDO LIMA ABRANTES ‘CRM 8230 PB ~CNPs: 3610475500183 I. APRONIANO GOMES DE 34, 03 ~CENTRO- SOUSA- PB~83-996877817SOLICITACAO DE ANALISE DO REEMBOLSO ASSISTENCIAL Nome do Contratante ou Titular: | JAIR CLERIO DE ARARUJO Namero do cartao Unimed: __| 00335300084053284 [RG: | 1346035, : 17353415487 | Nome completo do Beneficlario favorecido: | ISADORA PEREIRA DE ARAUJO Nimero do cartéo Unimed: | 0335300084054175 Tre: | PE | 14712649470 “Em caso de menor de idade ou por procuracao devidamente reatizade. cs Recado/Comercial: (__) Endereco: MASSILON CAVALCANTE Complemento: CASA | Bairro: NOEL VERAS | Cidade: CATOLE DO ROCHA Dados bancéari Residenci Forma de pagamento: El Depésito conta do Titular} Depésito conta de terceiro JAIR CLERIO DE ARAUJO CPF: 87353415487 BRASIL =| Agencia: 05851 [N° Conta: 1038-2 Operagao: Tipo de conta: Ci Corrente 21 Poupanca Tipo de Reembolso: Gi Consulta Médica C] Exames G8 Terapias C] Procedimentos Ambulatoriais [1 Internagao [] Remocao Motivo da solicitagio: | oO weet I inexisténcla de Rede Credenciada (J Indisponibilidade de Rede Credenciada Valor total: so UONGo DIDO DE REEMBOLSO AUTORIZADO PELO PROTOCOLO 32 | 09 Y() 4900355 | Referente > Copia do cartao Unimed Joao Pessoa | > Cépia do documento de identificacao com foto e CPF do Titular do plano; RE.AFC.4502.0 ccop {epee rcs ‘echo tdguesnere™nemecrchen COREESOLICITACAO DE ANALISE DO REEMBOLSO ASSISTENCIAL >> Formulario de autorizacao do termo RE,AFC.6064 - Se deposito em conta de terceiro (pessoa fisica); > Casos de menor de 18 anos (adoao): Documentos expedidos pelo poder judiciério atestando as aludidas situacdes - guarda definitiva, tutela ou curatela; - - (3.1 - DOCUMENTOS ESPECIFICOS DE ACORDO COM O TIPO DE PROCEDIMENTO > Consulta Médica: se pessoa fisica, recibo e se pessoa Juridica, recibo e Nota Fiscal; |S exames: se pessoa fisica, recibo e se pessoa juridica, recibo e Nota Fiscal; Pedido/Relatério Médico (CRM); > Teraplas: se pessoa fisica, recibo e se pessoa juridica, recibo e Nota Fiscal; Pedido/Relatorio Médico (CRW) frequéncia do tratamento; > Procedimentos Ambulatoriais: se pessoa fisica, recibo e se pessoa juridica, recibo e Nota Fiscal; |” Pedido/Relatario Médico (CRM); > Internagao ou Despesas Ambulatoriais | Despesas Hospitalares: Nota fiscal, Conta hospitalar e comprovantes; Honorérios Médicos: se pessoa fsica, recibo e se pessoa Juridica, rec (CRM). > Prazo: 0 beneficiério tera 0 prazo maximo de 01 (um) ano a contar da data da realizacdo do procedimento, | para solicitar 0 Reembolso. > Ressaltamos que toda documentaao acima é obrigatéria para a analise do Reembolso e deve ser enviada | completa. | > O preenchimento desta andlise de reembolso nao garante que 0 mesmo sera autorizado. | | > Somente poderao ser reembolsadas as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou 0 atendimento | ao beneficiario. | > 0 prazo para Anélise de Reembolso ¢ de 30 (trinta) dias, apés a apresentacdo da documentagao obrigatoria completa. > Em_caso de falta de documentacao, sera dado um prazo de 5 (cinco) dias dteis para apresentagao da pendéncia | endo apresentando o processo sera cancelado e arquivado. > Em caso de solicitacao devolvida, por pendéncia de documentagao, sera necessario um novo formulario com data atualizada e a informacio do protocolo da primeira solicitag3o no campo justificativa, junto com a | documentacao completa. > Em caso de inadimpléncia no plano na data do pagamento do reembolso, sera negociado valor a ser ressarcido. | > De posse dos documentos comprobatérios descrito acima, apés preenchimento e impressao deste formulario, © proceso devera ser enviado pelo site www.unimedip.com.br, no menu superior clique em Fale conosco, | escolha a opco “Sou Cliente Unimed JP”, selecionando o assunto “Reembolso Assistencial” ou entregue no atendimento presencial localizado na Av. Marechal Deodoro da Fonseca, 420 - Torre. CEP: 58040-140 Joao al; Pedido/Relatério Médico Pessoa/PB. Data do recebimento do processo: Joo Pessoa, Eta ee ol Assinatura do solicitante o Assinatura do colaborador RE AFC.4502.0 ccop operat er ee aie ae [ANS - n° 32104-4iegrto Lista de atendimento Prestador nao credenciado » TS Boke Gee pe Hef Ass =a) io Camporta rota] leas j me Som oe i ee | 33 WISo | | | || Eo] | | | | | | | | ; | sins | sess } #5 340,00 ccoprPris Almeida PSICOLOGO CRP 13/7321 TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL RECIBO. Eu, Iris Alves de Almeida, CPF, 079.559.984-64. Psic6logo Clinico, CRP 13/7321. Declaro para os devidos fins de comprovagao que recebi do Sr. Jair Clerio de Aratijo, a importincia de 340,00 reais, referente a 4 sessdes de psicoterapia, (tabela, 1). Referido ao acompanhamento psicoligico da sua filha Isadora Pereira de Ara TABELA I DATA PROCEDIMENTO VALOR a 09/06/2022 SESSAO 85,00 reais - 16/06/2022 SESSAO 85,00 reais 30/06/2022, SESSAO 85,00 reai O7/07/2022 SESSAO 85,00 reais Ses iris Ave 0°. ce wT Iris Alves de Almeida Psicdlogo Clinico e Escolar CRP 13/7321 Especialista em Terapia Cognitive Comportamental. Esp. Em Educagao Especial e Inclusiva Certificado em ABA. TRE CES Bee) ee Bairro Sao Paulo - Catolé do Rocha-PB CTC EE oy