TERAPIA FOCADA NOS ESQUEMAS Questides acerca da sua validasio empirica José Pinto-Gouveia e Daniel Rijo Resumo Sao discutidas questoes relacionadas com a validagao emptrica da terapia focada nos esquemas (TFE), um modelo para a compreensio ¢ intervengio nos distdrbios de personalidade proposte por Young (1990), encarando a TFE ‘como um desenvolvimento da terapia cognitiva para os disturbios de personalidade (Beck et ai., 1990). Partindo do principio que a validagSo da TFE passa pela possibilidade de avaliar, vélida e fidedignamente, os esquemas precoces mal-adaptativos (EPM), postulados como subjacentes & psicopatologia, centramo-nos na discussio das varias estratégias de avaliagao clinica ¢ em investigacao destas estruturas cognitivas. E analisada criticamente a avaliagio de EPM por questionarios de auto-respota, nomeadamente através do Questiondrio de Esquemas de Young (Young & Brown, 1990). Por fim, ¢ apresentada uma nova metodologia de avaliagio de EPM, o IAECA — Inventirio de Avaliagio de Esquemas por Cendrios Activadores (Rijo & Pinto-Gouveia, 1999), que procura ultrapassar as limitagdes dos instrumentos de avaliag&o actualmente disponiveis. Palavras-chave Terapia focada nos esquemas, distirbios da personalidade, esquemas precoces mal-adaptativos. O conceito de estrutura cognitiva 6 predominantemente utilizado no estudo da relagio entre cognicéo e comportamento (Pace, 1988), sendo conferido aos esquemas um papel nuclear nas hipsteses cognitivas acerca da natureza humana e da mudanga terapéutica. Esquemas cognitivos podem ser definidos, de acordo com Beck, como representagGes estéveis do conhecimento que o sujeito faz acerca de si préprio, dos outros e do mundo, ¢ que, uma vez formados, orientam © processamento da informagio (Beck, 1976; Beck et al., 1979, 1985, 1990).Constituem as unidades estruturais mais bdsicas do nosso funcionamento cognitivo e definem os modos especificos de construgdo da realidade, ou seja, podem ser definidos como estruturas de significado. Deum ponto de vista evolucionista, os esquemas servem uma funcloadapta- tiva, uma vez que permitem organizar a nossa experiéncia do mundo em padroes de significado, reduzindo assim a complexidade do ambiente. Na medida em que seleccionam e conduzem o processamento de informag&o, os esquemas permitema eficiéncia do pensamento e da acgiio. No entanto, podem também contribuir para erros, distorgdes e omissées nesse mesmo processamento da informacao, Jost Pinto-Gouveia, Faculdade de Psicologia de Chtcias da Educa da Universidade de Coimbra. Daniel Rip, Faculdade de Pucologa¢ de Cncias da Educagio da Universidade de Coumbex PSICOLOGLA, Vol. XV (2), 2001, pp, 308-924a0 Jont PstoGoureine Dae io ocorrendo entio.a producio de visdes distorcidas dos acontecimentos, caracteristi- cas da psicopatologia. O modelo da terapia cognitiva de Beck distingue varios ntveis de cognices. Se os esquemas correspondem ao nivel mais nuclear, ha ainda a considerar os Processos cognitives que, sendo disfuncionais no caso dos distirbios emocionais, conduzem a produtos cognitivos caracteristicos ¢ permitem a manutenclo do esquema, uma vez que impossibilitam a vivéncia de experiéncias t6rias. Com o desenvolvimento domodelo cognitivoeaconcomitante aplicagio a um leque cada vez maior de distarbios (depressio, distirbios de ansiedade, distarbios alimentares, alcoolismo e abuso de substancias e, mais recentemente, distirbios de personalidade) maior ateng&e tem sido dada & distingio entre estretura, processo e produtos cognitivos, e 0 conceito de esquema tem merecido novos desenvolvimentos. Aobra Cognitive therapy of personality disorders (Beck etal., 1990) marca o inicio daaplicacio da terapia cognitiva de Beck aos distiirbios de personalidade, tal como sao definidos pelo DSM (APA, 1994). Como referem os autores no prefacio da obra, este trabalho resultou da constatacao da sua necessidade clinica, acoplada a curio- sidade cientifica (Beck et al., 1990). A terapia cognitiva propde que, nos distirbios de personalidade, é mais produtiva a identificagio e modificagdo de problemas “nucleares”, 0s quais sio centrais, quer para as cognigdes, quer para o comporta- mento disfuncionais. Neste contexto, a proposta de intervencao para estes doentes centra-se na identificacao e modificacao dos esquemas nucleares disfuncionais. A terapia focada nos esquemas £ precisamente na tentativa de compreender e tratar os disturbios de personalidade que surgem algumas modificagdes e desenvolvimentos da terapia cognitiva de Beck (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985), tal como tinha sido proposta para os distiirbios do eixo Ido DSM (APA, 1994). A terapia focadanos esquemas — ‘TTFE (Young, 1990; Young & Lindemann, 1992; Young et al., 1993) constitui provavelmente o mais significativo desenvolvimento da abordagem cognitiva, integrando, sobretudo ao nivel da intervencdo, estratégias e técnicas oriundas de outras escolas de psicoterapia. Uma das vantagens da TFE € este cardcter integrador, ao contemplar no unicamente técnicas cognitivas mas ao integrar — quer na conceptualizacio quer na interveng3o— varidveis emocionais, relacionais comportamentais que, embora presentes nas conceptualizagdes iniciais de Beck, nao tinham sido suficientemente desenvolvidas e explicitadas no modelo terapéutico. Este cardcter integrador confere-Ihe uma maior capacidade de compreensio clinica dos distirbios de personalidade e permite abordagens terapéuticas mais completas e eficazes. Young parte da constatagdo de que a terapia cognitiva breve é dificil de ser_PERTURBACAO BORDERLINE DA PERSONALIDADE au utilizada nos distirbios de personalidade devido, sobretudo, a quatro das caracteristicas destes doentes: apresentacdo difusa dos problemas, rigidez, evitamentos de varia ordem e acentuadas dificuldades interpessoais (Young, 1990; Young & Behary, 1998). Isto porque a terapia cognitiva breve, destinada ao tratamento das perturbacées depressivas e ansiosas, parte de varios pressupostos acerca dos doentes, que nao se verificam nos doentes com disturbios de personalidade: que os doentes tém acesso aos sentimentos, pensamentos e imagens com um treino breve; que possuem problemas identificdveis nos quais se pode focar a terapia; que os doentes estao motivados para se envolver na terapia ‘bem como nas tarefas que ela implica (aprendizagem de autocontrolo, tarefas para realizar fora da sesso, etc.); que os doentes so capazes de se envolver numa relagao de colaboragao com o terapeuta apés algumas sessdes; que as dificuldades na relacdo terapéutica nao sao um problema significativo a abordar na terapia; , finalmente, que todas as cognigdes e padrées comportamentais podem ser modificados através da andlise empirica, discurso légico, experimentagao, passos graduais e pratica, estratégias tfpicas da intervengao cognitiva estandardizada (Young & Lindemann, 1992), ATFE fundamenta-se em quatro conceitos basicos, que passamos a descrever brevemente: esquemas precoces mal-adaptativos (EPM), processos de manutengao do esquema, processos de evitamento do esquema e, por tltimo, processos de compensagio do esquema. Esquemas precoces mal-adaptativos (EPM) “Esquemas precoces mal-adaptativos referem-se a temas extremamente estaveis € duradoiros que se desenvolvem durante a infancia e so elaborados através da vida do individuo” (Young, 1990, p. 9). Servem como padrées para 0 processamento de experiéncia posterior e podem ser caracterizados da seguinte forma: — _ originam-se muito cedo e permanecem por toda a vida, a ndo ser que sejam tratados; — sao estruturas capazes de gerar niveis elevados de afecto disruptivo, consequéncias autoderrotistas, e/ou dano significativo para os outros; — _ sio capazes de interferir de forma significativa com necessidades centrais para a auto-expressdo, autonomia, ligagdo interpessoal, validacao social ou integracao societal; — sao padrées profundamente embrenhados, centrais para o “sentido do Eu” da pessoa (idem). Sao, assim, altamente dificeis de mudar de forma definitiva, a partir das técnicas utilizadas pela terapia cognitiva. Omodelo de Young postula a existéncia de 16 EPM primérios, que reflectemm2 Jone Pisto Gowreae Danilo = eceeoarero ‘nsevanieaoe [| seenone Dofeto Prva. |_ frees] a = |__escontanga — “Rao-preaiio thes ‘worn sewteio Rew — L_| inbelo Aue comteeie | roel ‘ress Figura Modelo hierarquico dos EPM Fonte: Schimdt of al, 1905, os contetidos teméticos mais comuns nos distiirbios de personalidade e que, por sua vez, so agrupados em seis Sreas do funcionamento: instabilidade ¢ desligamento, autonomia deteriorada, indesejabilidade, auto-expressio restringida, gratificacio restringida e, por tiltimo, limites deteriorados (figura 1). Para além da definicéo dos 16 EPM, Young postula ainda a existéncia de trés tipos de processos esquematicos: de manutengao, de evitamento e de compensagio do esquema, Processos de manutengio do esquema Young explica a rigidez, tao caracterfstica dos doentes com disttirbios de personalidade, a partir do que denominou por manutengo do esquema. Esta manutencao resulta, ao nivel cognitivo, das distorgdes cognitivas descritas por Beck (1976) , ao nivel comportamental, esté relacionada com a selecgio mal-adaptativa de um parceiro e de outras actividades autoderrotistas (Young & Lindemann, 1992). ‘Assim, um doente com um EPM de indesejabilidade social, por exemplo, irs Prestar mais atengio a pistas de rejeicdo por parte dos outros, menosprezando, ou até nao identificando como tal, sinais de aprovagao por parte do grupo. Desta forma, mes- ‘mo que seja subbmetido a experiéncias desconfirmatérias do seu EPM de indesejabili- dade social, o processamento distorcido da informagao relevante para o contetido do esquemanndopermitea desconfirmagio deste — pelo contrério, distorce a realidade no sentido de confirmare manter inalterado o esquema, Sio exemplos dos processos e0g- nitivos disfuncionais que actuam como mecanismos de manutencio do EPM a infe- réncia arbitrdria, abetnerto selectiva, personalizagio, magnificacdo/minimizagao,(CRENCAS EPRATICASFAMILARES 313 ‘@uadro 1 Distorebes cogniivas comuns (adaptada de Pretzer & Beck, 1996, p. 48) ‘Pensamento dicotémice: Manitesta-s@ na tendéncia para coloca’lodas as experiéncias em uma de duas categories ‘op0stas, sem qualquer tipo de “meio-termo". Por exemplo, acrediar que se ¢ ouum sucesso ou um fracassoe que qualquer desempenho que nic soja perteto constitu um fracasso total, ‘Sobregeneraiizago: Entender um eventa particular como caracterstico da vida em geral, mais do que como um ‘simples evento entre muitos oustos. Por exemplo, considerar que uma resposta imprudente 60 companheiro(a) ‘mostra que ele(a) nfo gosta de nés, apesar de ele(a) ter mostrado 0 contrévio noutras ocasibes Abstracgilo solectiva: Consiste om foear a atengdo num detalhe de uma situaeso complexa, ignorando outros ‘2spectos relovantes da sitvardo © concopivalizando a situagio com base nesse detaiho. Pos exemplo, centar-se ‘num comentério negative recebido numa avaliagée do desempenno felta no trabalho, negligenciando os ‘comentérios positives contidos nessa avaliaclo. Desquaiiicar experitncias positives: Oesqualiicar experiéncias posiivas que entreriam em confito com a visso ‘negaliva do individuo. Por exemplo, rejetar feecack positive dos amigos @ colegas. com a descubpa de que "Se esto a dizer isso para serem agradiiveis", em vez de averiguar 88 0 feedback & ou nko vido. Leura da mente: Gonsise em assumir que se sabe oque os outros esto a pensar ou como os. outros estio.areagi, _apesar do ter poveas ou nenhumas provas. Por exemplo, pensar "Eu seibem que sie pensou que eu éraum parvo!", ‘aposar de a outra pessoa nfo tar dado qualquer indicasSo aparente da sua reacsiio. Bola da crista Reagir com seas expectativas em relacdo a seantecimentos futuros fossom dados adquirdes, em ‘vez de as reconhecer como medos, esperancas ou pravis6es. Por exemplo, pensar “Ele vai deixar-me, tenho a ‘certeza", ¢ actuar como se sto fosse a verdade definitive. Catastrofzagdo: Encarar acontecimentos negatives, actuais ou antecipados, como catistoles iniclerveis,em vez ‘de procurar uma perspectiva mais realsta, Por exemplo, pensar “Mev Deus, ¢ 3 ev desmaio?”, sem erem conta ‘Que, apesar Ge desmsiar poder ser desagradavel ou embararoto, no constitu um perigo terrivel, Magniticagdio/minimizagSa: Tratar alguns aspectos da sitvaglo, caracteristicas pessoais ou experiéncias como \rviais @ outros como muito importantes, independentemente do sou skgnilicado real. Por exemplo, pensar “Ciara, ‘sou bom no mou trabalho... E depois? Ot meus pts no me ligam nenhumal”. Raciocinio emociona Assumir que as préprias. reacrbes emoconais refleciem necessariamente a situacso vetdadeira, Por exeenplo,concluirque, porque nos séatirios deseeperado, #stuacdo é realmente dosesperante “Deverias” 0 us0 de afirmagies do tipo “deveria” ou “tenho que" que no s8o realmente verdadeiras, para fomecer ‘motivaco ou controle sobre. prépriocomponamento. Por exempio, pensar Eu nso me devia sent olendido. Elaé ‘minha mile, tenho que escutar © que ela diz" ootuar: Arti um s6tulo global a Por exemplo, pensar ‘Sou um fatha Proprio, em vez de se reterr a acontecimantos ou aegdes. aspecificos, em vez de “Bolas, falhel esta" Personalizardo: Assumir que $0 4 a causa de um detorminado acontucimento extomno apesar da, na realidad, outros factores sarem os respensdveis. Por exemplo, pensar Ela hoje est antiptica: deve esta’ zangada comigo" ‘sem considerar que outros factores, para além do seu proprio comportamento, pacem estar a alectay © estado de humor do outro individu. pensamento absolutista, sobregeneralizacoe catastrofizagao. Recentemente, Beck (Pretzer & Beck, 1996) apresentou uma lista mais abrangente das distorgSes cogni- tivas mais comuns (quadro 1). Quanto 4 manutengio comportamental, a escolha de parceiro funciona frequentemente, em muitos doentes com distiirbios de personalidade, como um Proceso de manutencao dos seus EPM. Como exemplo, refira-se 0 caso dos doentes com EPM de desconfianga/abuso. Nao raras vezes, estas pessoasa fost Pet Gouveia e Daniel Rj escolhem para companheiro(a) alguém que continua a abusar deles ou a trat-los, confirmando repetidamente o seu EPM. Processes de evitamento do esquema Como referem Young e Lindemann, “uma vez que a activagio dos esquemas precoces mal-adaptativos é acompanhada por niveis elevados de afecto negativo, os doentes tendem a desenvolver processos voluntérios ¢ automiaticos para evitar ‘os esquemas” (1992, p. 13). Oevitamento pode incluir evitamento cognitivo, afectivoe comportamental. Falamos de evitamento cognitive quando 0 doente se recusa (conscientemente ou ndo) a pensar em temas relacionados com os esquemas, de evitamento emocional, quando tenta nio experienciar as emogdes ligadas ao esquema, e de evitamento comportamental, quando evita situagées nas quais seria activado 0 esquema. Muitas vezes estes evitamentos ocorrem em simultaneo. E 0 caso de um doente com distirbio de personalidade de evitamento, que n3osé nio se relaciona com ninguém, como evita falar das suas dificuldades na terapia por se sentir muito diminufdo, inferiorizado, envergonhado ao assumi-las e, muitas vezes, faz esforgos para ndo se lembrar das situac6es em que se sentiu assim. ‘Torna-se entao claro porque ¢ que também evita as situagdes nas quais 0 esquema é activado. Processos de compensago do esquema Este mecanismo surgiu da observagdo de que certos doentes adoptam estilos cognitives ou comportamentais que parecem ser o oposto do que poderia predizer-se a partir do conhecimento dos seus EPM na terapia. De acordo com Young (1990), estes estilos sobrecompensam os EPM subjacentes. Por exemplo, alguns doentes que tenham experienciado privagdo emocional significativa enquanto criangas, comportam-se, quando adultos, de uma forma narcisica. Apesar de funcional em certa medida, a compensagao do esquema pode ser, em ltima andlise, contraproducente. Neste exemplo,o doente narcisista pode acabar por alienar os amigos e entrar num estado de privagio, activando assim o EPM primério. Como referem Young e Lindemann, “os processos de compensacdo do esquema podem ser vistos como tentativas parcialmente bem sucedidas dos doentes para desafiar os seus esquemas. Como, habitualmente, isso envolve o “falhanco" no reconhecimento da sua vulnerabilidade subjacente, deixa o paciente nio preparado para a dor evocada quando a compensagio falha ¢ o esquema & activado” (1992, p. 13).FPERTURBACAO BORDERLINE DA PERSONALIDADE 315 ‘Questdes acerca da validacio empfrica da TEE Apresentadas as principais suposighes do modelo da TFE, discutimos agora algumas das questOes mais relevantes em relasao a utilidade clinica da TFE, quer na compreensiio, quer no tratamento dos distirbios de personalidade, A.utilidade clinica da TFE passa, em primeiro lugar, pela possibilidade de avaliar os EPM de uma forma considerada vlida, ou seja, pela possibilidade de dispormos de uma defini¢ao operacional de EPM. Por outro lado, é fundamental, para a validagio do modelo terapéutico, podermos avaliar se a modificagio das estruturas supostamente implicadas na psicopatologia — EPM — se traduz em beneficios terapéuticos. Neste contexto, a questio da validade e fidedignidade da avaliagéo dos EPM torna-se crucial. ‘Tem sido propostas varias estratégias para avaliagao de esquemas cognitivos (Gafran et al,, 1986; Safran & Segal, 1990; Goldiried, 1995) e, mais especificamente, paraaavaliaciiode EPM (Young, 1990; Schmidt et al., 1995). Vejamos.as estratégias mais relevantes para avaliar EPM. A tentativa de identificar EPM deve ter inicio a partir da primeira sessio terapéutica, quando 0 terapeuta inicia a avaliagéo dos problemas e constréi uma histéria de vida do doente. De acordo com Young (1990), deve fazé-lo procurando estabelecer ligagdes entre emog6es especificas, sintomas, problemas e possiveis EPM subjacentes. As dreas preferenciais a explorar na historia de vida sio equivalentes aos dominios em que se agrupam os 16 EPM: autonomia, ligacdo aos outros, valor pessoal, expectativas razodveis ¢ limites realistas. Deve estar-se particularmente atentoa possiveis redundancias ou tematicas comuns que estejam presentes em vérias situagSes. As redundancias na atribuigho de significado, muitas vezes no extremo em que essa atribuicio de significado parece ser quasi independente do contexto situacional, podem ser tomadas como prova da existéncia de um esquema nuclear subjacente (Safran et ai,, 1986). Esta estratégia 6 concordante com a conceptualizacio que a terapia cognitiva faz dos disturbios de personalidade. Beck et al. (1990) conceptualizam os distirbios de personalidade como tendo na base esquemas hipervalentes que necessitam de um limiar de activagéo muito baixo ¢, por isso, operam numa base continua, produzindo pensamentos autométicos negatives tipicos, presentes na maioria ou na totalidade das situagées. ‘Uma outra estratégia indispensivel & identificagio de EPM ¢ a avaliag&o do tipo de relagto que 0 doente tende a estabelecer com o terapeuta. Sendo os disturbios de personalidade caracterizados por dificuldades interpessoais acentuadas (APA, 1994), e tendendo os doentes a desenvolver um estilo relacional rigido, a relagdio terapéutica torna-se um instrumento precioso na identificacao (e mudanga) do estilo interpessoal do doente. De acordo com Safran e Segal (1990), 0 terapeuta deve assumir uma posigiode observador-participante, ou seja,amedida que participa na interacc3o com 0 doente, deve ser capaz de observar as reaccdes emocionais e as tendéncias para a acglo que as intervengbes do doente tendem a316 Jon Pos Gouvia Dae ip suscitar em si. A consciéncia destas permitiré ao terapeuta estabelecer hipéteses acerca das estratégias interpessoais mais utilizadas pelo doente e, simultaneamente, identificar quais os esquemas interpessoais do doente. A propésito do conceito de esquema interpessoal, conceptualizado por ‘Safran e Segal (1990) como um programa para manutencdo da ligagéo aos outros, ¢ necessério referir que os EPM de Young podem, dada sua natureza, ser conceptualizados como esquemas interpessoais. Eles foram formados num contexto interpessoal significativo, habitualmente a partir da relagdo precoce com figuras de vinculagio e, nessa altura, terio sido adaptativos, na medida em que permitiram a manutengao da proximidade relacional com outros significativos. Virdo, posteriormente, com a mudanga ambiental, a revelar-se disfuncionais na manutengio da relagio com os outros ao longo da vida. Neste contexte, porque se matém inalterados, os EPM continuama orientar © processamento da informagio, nomeadamente da informagao interpessoal, conduzindo a estilos interpessoais inflexiveis e tipicos que, por sua vez, tendem a suscitar nos outros tendéncias para ‘@ acgfio que acabam, frequentemente, por confirmar o EPM do doente. A esta ligagdo entre esquema interpessoal, interpretagdes e comportamento interpessoal do doente, por um lado, emogées, tendéncias para a acgdo ¢ comportamentos do interlocutor, por outro, conduzindo & confirmacéo do esquema na relacdo, é chamado ciclo cognitivo-interpessoal (Safran & Segal, 1990; Safran & McMain, 1992} O papel do terapeuta enquanto observador-participante, na fase de avaliagio, corresponde a identificacio de ciclos cognitivo-interpessoais actuantes na relagio terapéutica ea colocagio de hipéteses acerca dos esquemas interpessoais actives. Uma outra estratégia importante na avaliag3o de EPM é¢ a activagao desses mesmos esquemas dentro ¢ fora da sessio terapéutica. Este tipo de estratégia tem sido abordado como o trabalho de “cognicdes quentes” (Safran & Greenberg, 1986; Safran et al., 1986; Safran & Segal, 1990), para definir a importancia de se avaliar € trabalhar na terapia as cognigSes capazes de activar um determinado estado emocional. O principio subjacente é 0 de que, quanto mais intensa for a emogio associada a uma determinada cogni¢io, maior probabilidade existe dese tratar de uma cognicéo nuclear (Young, 1990). Existe também. alguma evidéncia de que a acessibilidade das cognicées € incrementada pelos estados emocionais congruentes (Safran & Greenberg, 1986), Daqui podem ser retiradas, pelo menos, duas implicagSes. Em primeiro lugar, o terapeuta deve estar atento a qualquer miudanga no estado de humor do doente, uma vez que estas mudangas podem informar acerca da importancia das cogniqdes predominantes nesse momento. Por outras palavras, t4o importante como 0 que o doente conta (marcadores de contetida), é a forma como o conta (mareadores de processo) (Safran & Segal, 1990). Em segundo lugar, quando o doente revela dificuldade em aceder as cognigdes Presentes em determinado contexto, torna-se essencial induzir activacio emocional capaz de facilitar 0 acesso a essas cognicées, pois podem estar a ocorrer diversos processos de evitamento e/ou compensacao do EPM que ¢ activado por essas situages. Esta activagio emocional é conseguida por recurso a técnicas emocionais /experienciais (Young, 1990), o que revelabem o carcter integrador daPPERTURBACAO BORDERLINE DA PERSONALIDADE. 317 TFE. De entre as técnicas experienciais utilizadas para este fim, salienta-se 0 recurso a estratégias imagéticas (por exemplo, o doente revive determinada situacao em imaginacdo) e recordacao de memGérias infantis relacionadas com 0 EPM em causa. A relacao terapéutica pode também ser utilizada para debater e criar acontecimentos activadores dos EPM. Para além das estratégias ja referidas, para a avaliagéo de EPM adquire primordial importancia a utilizacdo do Questiondrio de Esquemas de Young (QEY) (Young & Brown, 1990; versao portuguesa de Pinto-Gouveia & Robalo, 1994), Este questionério identifica os 16 EPM postulados teoricamente. Para cada EPM é apresentado um conjunto de afirmagées, as quais a resposta é dada numa escala de 16, desde “Completamente falso, isto é, ndo tem absolutamente nada a ver como que acontece comigo” até “Descreve-me perfeitamente, isto é, tem tudoavercomo que acontece comigo”. Exemplos dos itens do Questionério de Esquemas de Young incluem: para o EPM de privacao emocional, “De uma maneira geral, néo tenho tido ninguém para me aconselhar e dar apoio emocional”; para o EPM de abandono, “Preocupa-me muito que as pessoas de quem eu gosto encontrem alguém de quem gostem mais e me deixem”; para o EPM de desconfianga/abuso, “Costumo sentir que tenho que me proteger dos outros”, Sao também utilizados 0 Questiondrio de Estilos Parentais, que permite avaliar a formagio de esquemas mal-adaptativos precoces a partir das relagdes com as figuras parentais, bem como o Questionario de Evitamento e 0 Questionério de Compensagao. Estes dois altimos permitem obter informacao acerca dos processos esquemiticos mais utilizados pelos pacientes para lidarem com 0s seus EPM. Da utilizacao conjunta destes instrumentos, o terapeuta pode inferir quais os esquemas nucleares predominantes e averiguar se existem processos de evitamento e/ou compensagéo que devam ser alvo de atengio na terapia. Havendo evitamento ou compensacao, 0 paciente pode nao responder ao Questionario de Esquemas de Young de acordo com os EPM que realmente possui, uma vez que esses processos estao activos. Apesar de a avaliacdo clinica dos EPM resultar do conjunto de estratégias apresentadas, a avaliagao em investigacao resulta habitualmente de informacao recolhida por instrumentos de auto-resposta, na medida em que necessita de instrumentos estandardizados que permitam recolher informagéo de um ntimero considerdvel de sujeitos. No caso da TFE, a investigagao recorre aos quatro inventérios construidos especificamente para avaliar EPM, estilos parentais, processos de evitamento e processos de compensacao. E precisamente em relacdo ao uso deste tipo de método para avaliar estruturas cognitivas que se levantam algumas questdes quanto & sua validade e fidedignidade.318 Jost Pnto-Gouveae Daniel Ro Avaliagao de esquemas por questiondrios de auto-resposta: limitacbes ¢ possiveis desenvolvimentos Quando nos debrucamos sobre a avaliacéo dos processos e das estruturas cognitivas, deparamo-nos com a quase inexisténcia de medidas dispontveis e com dificuldades metodolégicas acrescidas dado tratar-se de cognigbes nao conscientes nem de facil acesso a consciéncia. S6 mais recentemente tém vindo a ser feitas tentativas para avaliar as estruturas e os processos cognitivos que se reflectem nos produtos (Goldfried, 1995). Stein e Young (1992) reconhecem que permanece problematica a validaco de um qualquer conjunto de medidas, sugerindo que a correlacao das categorias esquematicas com antecedentes ambientais pode ajudar a estabelecer a validade da classificacao dos 16 EPM. No entanto, varias questoes podem ser colocadas quanto a validade e fidedignidade da avaliagao de EPM por instrumentos de auto-resposta, como por exemplo 0 Questiondrio de Esquemas de Young (Young & Brown, 1990). Acesso consciente e conhecimento declarativo Uma primeira problemética que a avaliacao pelo QEY levanta relaciona-se com a natureza do préprio questionério. Tratando-se de um questionario que apela para uma avaliagao do contetido semantico dos EPM pelo proprio sujeito, podemos perguntar-nos se é possivel o sujeito ter conhecimento valido acerca da existéncia, predominancia e/ou frequéncia do proprio esquema ao longo da sua vida. Este pressuposto da avaliacao pelo QEY parece colidir coma prépria definicao de EPM de Young, como sendo técito, de natureza nao consciente (Young, 1990). Ainda que admitamos que é possivel o individuo ter conhecimento dos seus esquemas, fica ainda por saber se é possivel que esse conhecimento seja declarativo, isto 6, passivel de ser verbalizado, de permitir a resposta ao QEY. Para além de os individuos variarem em termos das suas capacidades metacognitivas, estas também sofrem danos quando os individuos desenvolvem estados psicopatolégicos (Merluzzi & Carr, 1992), alterando assim a veracidade das suas respostas a este questionério. Ora, um questiondrio de avaliagéo de EPM, postulados como subjacentes a psicopatologia, interessa sobretudo para uso coma populagio clinica. Relacionada com a problemética do autoconhecimento esta a questéo da estreita ligagao entre o contetido do esquema e as emogGes associadas. Esta ligagao coloca a questao da acessibilidade ao contetido do esquema sem experienciacao das emogGes associadas, como acontece no preenchimento do QEY. Como referimos anteriormente, na avaliagao de estruturas cognitivas deveriam estar activados os estados emocionais congruentes com essas estruturas (Safran & Greenberg, 1986). Assim, um qualquer instrumento de auto-resposta para avaliagéo de esquemas deve incluir alguma estratégia de activagdo emocional congruente com 0 esquema a avaliar, como forma de incrementar a validade daFPERTURBACAO BORDERLINE DA PERSONALIDADE 319 avaliagio do proprio esquema. O Questionério de Esquemas de Young nao contempla nenhuma estratégia deste tipo e, consequentemente, as respostas obtidas podem nao corresponder A realidade da existéncia, frequéncia e/ou predominancia dos EPM avaliados pelo questionario. Esta limitacaio poderia ser ultrapassada se, conjuntamente com a avaliagéo de cada um dos 16 EPM, existisse uma estratégia de activacde emocional (por exemplo, a recordagiio de memérias infantis relacionadas com o EPM que esta ser avaliado). Processos de evitamento e de compensago do esquema Ao avaliarmos os EPM, no podemos separar 0 seu contetido semintico dos Processos pelos quais funcionam. Os autores reconhecem a importincia destes Pprocessos, reconhecem que os doentes mais perturbados utilizam sempre algum tipo de evitamentoesalientam inclusive que ha doentes com tendénciaa utilizar de maneira predominante processos de evitamento ou de compensagiio (Young, 1990; Young ¢tal., 1993). Anossa préticaclinica corrobora este ponto de vista, Noentanto, ‘a questio problematica que se levanta relaciona-se com a sensibilidade do QEY a estes processos, nomeadamente os de evitamento e compensacio. Aquando da formagio de um EPM, 0 contetido do esquema fica associado a niveis consideravelmente elevados de afecto negativo, experienciado nas vivéncias que conduziram a formacéo desse mesmo esquema. Uma vez formado, se 0 individuo evita o esquema, tem como objectivo evitar a experienciagdo do desconforto emocional que a activagdo do esquema acarreta. Obviamente que, ao responder a um questionario como o QEY, quero evitamento, quer a compensacao influenciam o tipo de respostas que sao obtidas, afectande a validade do io. Neste contexto, um questiondrio deste tipo deveriaserconstruidono sentido de tentar ultrapassar 0s processos de evitamento e de compensacdo que Ppossam existir. As estratégias de activagao emocional e as téenicas ex; permitem, geralmente, ultrapassar (pelo menos parcialmente) os evitamentos ¢ compensagdes actuantes. Na clinica, si0 muitas vezes utilizadas pelo terapeuta como meio paraactivar o EPM primério e conseguir ultrapassar quer o evitamento quera compensacaa. A inclusio de algumaestratégia experiencial na Questionario de Esquemas de Young permitiria diminuir a influéncia dos evitamentos e compensagées nas respostas obtidas para cada EPM. Validade ecolégia do Questiondrio de Esquemas de Young Goldfried (1995) alerta para a fraca validade ecolégica que ¢ habitual na avaliacao de estruturas cognitivas. Na verdade, este tipo de instrumentos apela geralmente a itens que descrevem a 'maneira de ser do individuo, desprovidos de qualquer contexto situacional. No caso especifico dos EPM, e dado que so basicamente estruturas desenvolvidas:na relagio com outros significativos (Young, 1990; Young & Lindemann, 1992; Young et al., 1993), eles silo bem conceptualizados como320 Jos Pinto Gouvelae Dane jo esquemas interpessoais (Safran & Segal, 1990), como salient4mos anteriormente. Neste sentido, sdo facilmente activados e manifestam-se sobretudo em contextos interpessoais—daf quea relacdo terapéutica seja proposta comomeiode activacao de esquemas (Young, 1990). Tendo em conta anatureza interpessoal dos EPM, estes deveriam ser avaliados apés activacao por cenérios interpessoais (que podem ser remotos— relacionados com a formagao do proprio EPM —, ou actuais —cenérios interpessoais da vida actual, capazes de activar 0 EPM). Inventario de Avaliagao de Esquemas por Cenérios Activadores (IAECA) De tudo 0 que foi referido, parece emergir uma sintese: nao existe ainda uma metodologia valida e fidedigna para avaliar esquemas cognitivos, em particular os EPM. Assim, esta avaliacao tem sido definida como multimodal, nao tanto pelos méritos dos varios métodos envolvidos mas pelas limitagSes que tém sido encontradas em todos. ‘Com base nas limitagdes encontradas para 0 Questionério de Esquemas de Young e tendo em conta a utilidade clinica de um questionério de auto-resposta que avalie EPM, bem como a ligacao entre esquemas e emogGes associadas, temos vindo a desenvolver um novo instrumento de avaliagao de EPM: IAECA — Inventério de Avaliacao de Esquemas por Cenérios Activadores (Rijo & Pinto-Gouveia, 1999). O principal obstaculo ao desenvolvimento de um instrumento deste tipo reside na dificuldade em ultrapassar os processos esqueméticos de evitamento e compensacao. Procurando responder a este desafio, construimos um questiondrio de auto-resposta que utiliza uma metodologia de avaliagio diferente da utilizada no Questionério de Esquemas de Young, embora mantendo o mesmo conjunto de itens correspondentes a cada EMP. Foram seleccionados os EPM mais frequentemente encontrados na clinica, nomeadamente, os EPM de privacao emocional, abandono, desconfianca / abuso, defeito / vergonha, fracasso, vulnerabilidade ao mal e & doenca e, por iiltimo, padrdes excessivos / rigidos. No novo instrumento, tivemos em conta a importancia da activacéo da estrutura na avaliacao dos EPM: estando o esquema activo, sao experienciadas as emogdes que lhe esto ligadas, provavelmente as memérias quese relacionam com © seu contetido ficam mais disponiveis, é também provavel que incremente 0 autoconhecimento do sujeito acerca de matérias relacionadas com o esquema em causa, ultrapassando processos de evitamento cognitivo e emocional ou processos compensatérios que possam ser utilizados pelo individuo para lidar com informagfo relacionada com o esquema. Sendo a vivéncia de situagdes relacionadas com 0 contetido semantico do esquema uma das estratégias de activagio mais utilizadas na clinica, a primeira fase da construgao do IAECA consistiu na criagao de varios cenérios interpessoais relacionados com os contetidos de cada um dos EPM seleccionados. Estes cendrios foram construidos,(CRENGAS E PRATICAS FAMILIARES 321 Quadro 2 Avaliago do EPM de Desconfianca / Abuso pelo IAECA (Rijo & Pinto-Gouveia, 1998) Lela atentamento as situagSes aprosentadas ‘consigo ou que se assemetha a algo que jé viveu. Assin ‘correspondente, IL © seu pai chogou a casa no final do cae pareca vr rtad. Apesar de voce se ter portado bem, ee tinha que ‘um pretexto para o(a tratar mal e comegou aimplicar por vocé ndo estar a estudarpor ser preguigoso(a), por ‘ser descuidado(a), aproveltando o minimo pretexto para descarrogar em si toda airitag&o. Comeau acricélo(a) injustamente chamando-Ihe uma série de nomes e responsabilizando-o(a) por todos os problemas da vida dele, A ‘sua me estava presente mas nada fez para o(a) detender a s. scolha aquela (apenas uma) que sentir ue tem mals a ver « siltuagdo escolhida marcando uma Xno quadrado [LI s seus pais acusaram-no(a) de ser o(a) responsavel polo facto de a sala estar desarrumada e suja. Na Fealidade, néotinha sido vocé que a desarrumounem que a syjou. No entanto, sem que ivesse tempode se explicar, ‘comecam a culpé-o(a) por no ter arrumado elimpo a sala ea bateremIne como castigo. Vocd tentava explicar-se mas oles no estavam interessades em ouv-o(a). Continuaram a bater-the descontrolada einjustamente, [LI Voc estava sozinho{a)em casa quando bateram porta. Folabrire era um homem mais velho, que he disse ser ‘amigo da sua familia e que vos vinha visita, Parecia extromamente simpatico o voc deixou-o entrar para esperar pelos seus pais. Ele comegou a conversar consigoe tentou aproximar-se fisicamente, mostrando-se muito caloroso ‘interessado... Comegou a tocar-he e a acaricié-lo(a),tentando forgé-lo(a) a préticas eexuals. [LL Os seus amigos costumam pedi-ihe favores. Sempre que precisam de algumma coisa, nao hesitam em pedirihe ‘colaboragéo e tentam aproveitar-se da sua disponiblidade e dos seus conhecimentos. No entanto, quando voce Precisa deles, ou nao esido disponiveis ou tém sempre outra coisa mais importante para fazer. Recusam ‘requentemente ajudé-4(a), mostrando-se até arrogantes quando hes pede alguma coisa. Como se néo bastasse, alguns deles ainda oa) gozam polas costas, dizendo mal de sia outras pessoas. Vocé senteque a que eles fazem: _aproveltar-se de si, abusar da sua disponibilidade e, no final, acabam por tra-o(a) pelas costas, Utlizando a escala apresentada, assinale o grau em que considera que a situagdo quo escolheu so assemetha a ‘experiéncias que jéviveu ou que esté a viver (trace um citculo em redor do valor correspondent). 1 2 3 4 5 6 7 Nunca ‘Acontece ‘aconteceu, no froquentemente, tem nada a ver descreve ‘com 0 que me perfeitamente 0 ‘aconteceu ou que me aconteceu aconteceu ou acontece: ‘Agora feche os thos e procure imaginar-se omelhor possivel nessa stuagdo, como se estivesse agora. vivé-la. Se © opisdlo apresentado Ihe fizer recordar alguma situagso paracida na qual vocé tenha estado presenta, opte pela situagéo por que realmente passou, em vez da situagae aqui apresentada, Demore o tempo que for preciso para ‘conseguir imaginar bem o que estd a acontecer © como vové se esté a seri. De imediato, @ tentando manter prosente 0 que sent enquanto imaginou a situagéo, responda &s afirmagdes a seguir apresentadas e decida alé que ponta elas descrevem o que sente ou o que pensa. Quando tiver dificuldade, responda sempre baseando-serno que realmente gente eno noque racionalmente pensa ser verdade, ‘Se desejar, pode alterara frase de maneira a lorné-la mais verdadeira para 0 seu caso. Responda is quesides que se seguem, utllzando a escala de resposta apresentada na folha de intrugées. 28. Sinto que as pessoas se vo aproveitar de mim |_| 29. Costumo sentir que tenho que me proteger dos autos |_| 30, Sito que tenho sempre que me defender na presenga dos outros, endo eles magoar-me-4o intencionalmente || 31. Se alguém 6 simpatico para comig, penso logo que deve querer alguma coisa de mim |_| 321 Mais tarde ou mats coco, acabarel por sar valdo() || 33. Amaior parte das pessoas s0 pensa nelas |_| 34 Tenho muta oifcudade em confar nos outs || 35, Descontio bastante das intengdes das ouras pessoas || 36. As pessoas ndo edo aqull que parecem ser raramente So honestas |_| 37. Eetou sompre a procura de segundas inlongoes [|322 Jost Pinto-Gouveia Danie Rp 38. Se penso que alguém me esta a tentar magoar,tento magod-lo(a) primero |_| 39. Geralmente, antes de eu confiar em alguém, as pessoas tem que provar que merecem a minha confianca |_| 40. Testo as outras pessoas para ver se me ostio a dizer a verdade e se so bem intoncionadas |_| 41. Acredito que se no controar serei controlado(a) |_| 42. Fico iritado(a) quando penso na forma como tenho sido maltratado(a) pelos outros ao longo ‘da minha vida |_| 48. Durante a minha vida, 0s que me so mais préximos t8m-se aproveltado de mim para satistazer os seus prOprios interesses |! 44, Ao longo da minha vida, fui vitima de maus tratos tsices e/ou emocionais e/ou de abuso sexusl, por pessoas Importantes para mim |_| ‘Assinale agora com uma X as emorSes que sent quando estava a imaginar a situagao ‘Medo || Vazlo || Tristeza |_| Solidéo|_| Alegria || Vergonta L| lraouFiaiva|| Culpa|| Ansiedade|| ciime quera partir das situagdes que teoricamente estariam relacionadas com a formagao € activagao dos EPM avaliados, quer a partir das situacdes que, na nossa experiéncia clinica baseada na TFE, esta mais relacionadas com determinado EPM. Posteriormente, seleccionaram-se para cada EPM os cenérios mais tipicos e especificos, quer referentes a experiéncias significativas dos primeiros anos de vida, quer relacionados com situacdes actuais, da vida adulta. O instrumento ficou entio constituido pelos itens do QEY para os sete EPM avaliados, precedidos pelos cenérios activadores correspondentes. Nas instrugdes do IAECA é pedido ao sujeito que leia atentamente as descrigdes dos cendrios e que escolha aquele que se aproxima mais de algo por que ja tenha passado (independentemente de se tratar de um cendrio de infancia ou de umcenério actual). Em seguida, oindividuo deve imaginar-se a viver o cenério que escolheu, da forma mais realista possfvel. Se jé viveu uma situagao semelhante de que se recorde na altura, deve utilizar antes esta. Caso contrério, podera imaginar-se numa das situacdes descritas no questiondrio. Deve assinalar a situacao escolhida, bem como o grau em que esta se assemelha a experiéncias que jé viveu ou esté a viver (para tal, é fornecida uma escala analégica de 1 a 7). Em seguida, é pedido ao individuo que responda as afirmagées apresentadas (itens do Questiondrio de Esquemas de Young para cada EPM), decidindo até que ponte elas descrevem o que sente ou o que pensa, procurando manter presente o que sentiu enquantoimaginoua situagao escolhida. Para esta resposta, 6 fornecida uma escala na folha de instrugées, idéntica a escala de resposta utilizada no Questiondrio de Esquemas de Young (Young & Brown, 1990), descrita anteriormente Por fim, 0 sujeito deve ainda assinalar, de entre uma lista de emogdes apresentada, qual ou quais as emosdes que sentiu aquando da imaginagéo da situagao que escolheu. Esta sequéncia de procedimentos é repetida para cada um dosEPM avaliados pelo IAECA, sendo as instrugdes repetidas, passo a passo, para todos os EPM. Oquadro2 apresenta uma sequéncia do questionario para avaliagio do EPM de desconfianca/abuso. Para este EPM sao apresentados quatro cenérios activadores, referindo-se os trés primeiros a possiveis situacdes do passado que_PERTURBACAO BORDERLINE DA PERSONALIDADE 323 estiveram na formagao do EPM (situagdes de abuso verbal, abuso fisico e abuso sexual) e 0 quarto a uma situacao activadora do presente. Acomparacdo entre os resultados da avaliagao de EPM pelo Questionario de Esquemas de Young e através do IAECA, numa amostra constituida por sujeitos normais, por doentes do eixo I do DSM e por doentes do eixo II (APA, 1994), investigagao actualmente em curso, permitiré testar empiricamente as hip6teses te6ricas aqui levantadas. Referéncias American Psychiatric Association (1994). DSM-IV — Diagnostic and statistical manual for ‘mental disorders (4.* Ed.), Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nova Iorque: International Universities Press. Beck, A. T,, Rush, A. J, Shaw, B. F, & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Nova Iorque: Guilford Press. Beck, A. T,, Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Nova Torque: Basic Books. Beck, A. T,, Freeman, A, & Associates (1990). Cognitive therapy of personality disorders. Nova Iorque: Guilford Pres Goldfried, M. R. (1995). From cognitive-behavior therapy to psychotherapy integration — An envolving view. Nova lorque: Springer Publishing Company. Merluzzi, T. V., & Carr, P. A. (1992). Cognitive science and assessment: Paradigmatic and methodological perspectives. In D. J. Stein & J. E. Young (Eds.), Cognitive science ‘and clinical disorders, San Diego: Academic Press, Inc. Pace, T. M. (1988). Schema Theory: A framework for research and practice in psychotherapy. Journal of Cognitive Psychotherapy, 2, 147-163. Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F. Clarkin & M. F. Lenzenweger (Eds.), Major theories of personality disorder. Nova Torque: The Guilford Press. Rijo, D,, & Pinto-Gouveia, J. (1999, Junho). A new instrument for the assessment of early maladaptive schemas. Comunicagao apresentada no Society for Psychotherapy Research 30" Annual Meeting, Braga. Safran, J. D., & Greenberg, L. S. (1986). Hot cognition and psychotherapy process: An information processing /ecological approach. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (Vol. 5). Orlando: Academic Press, Inc. Safran, J. D., Vallis, T. M., Segal, Z. V., & Shaw, B. F. (1986). Assessment of core cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 10, 509-526, Safran, J. D., & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. Nova lorque: Basic Books, Inc. Safran, J. D., & McMain, S. (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 59-68,224 Jost Pinto-Gouvela Danie Rp Schmidt, N,, Joiner, T,, Young, J. E,, & Telch, M. (1995). The schema questionnaire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a mesure of maladaptative schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-322. Stein, D. J. & Young, J. E. (1992). Schema approach to personality disorders. In D. J. Stein & J. E. Young (Eds.), Cognitive science and clinical disorders. San Diego: Academic Press, Ine. Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, Inc. ‘Young, J. E., & Brown, G. (1990). Young Schema Questionnaire. In J. E. Young (Ed.), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. (pp. 61-67) Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, Inc. [Versio portuguesa de J. Pinto-Gouveia & M. Robalo, 1994], ‘Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model for personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 11-23. Young, J. E., Beck, A. T,, & Weinberger, A. (1993). Depression. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders. Nova Torque: Guilford Press. Young, J. E., & Behary, W. T. (1998). Schema-focused therapy for personality disorders. InN. Tarrier, A. Wells & G. Haddock (Eds.), Treating complex cases — The cognitive behavioural approach. Nova Iorque: John Wiley & Sons. {abstract) Some questions related to the empirical validation of Schema Focused ‘Therapy (SFT) are discussed. SFT was developed by Young (1990) as a way of conceptualizing and treating personality disordered patients. Rather than a ‘completely new approach, SFT is better conceptualized as a development of Beck’s Cognitive Therapy for personality disorders (Beck et al., 1990). SFT postulates that Early Maladaptive Schemas (EMS) underlie psychopathology. Therefore, SFT validation may require the clinical research assessment of these cognitive structures in a valid and reliable way. The present paper aims to discuss the possibility of using different methodologies in assessing such cognitive structures critically analyzing self-report questionnaires in such an assessment, namely Young's Schema Questionnaire (Young & Brown, 1990). Finally, we present a new method developed by the authors for the assessment of EMS (Rijo & Pinto-Gouveia, 1999), which tries to overcome the limitations of the assessment instruments currently available.