F.S.C.R.

- FUNDAÇÃO DE SAÚDE CRISTO REI

CNPJ 18.860.684/0001-67
Rua Onofre Martins Chaves, n° 2100, Centro, Matipó, Estado de Minas
Gerais.

TERMO DE EMPRÉSTIMO

Eu, __________________________, inscrito(a) no CPF: _______________,

residente na Rua: _________________________________, Bairro: ____________,
declaro para os devidos fins ter recebido da Fundação de Saúde Cristo Rei a termo
de empréstimo 01 (uma) cama hospitalar de patrimônio exclusivo da Fundação de
Saúde Cristo Rei e assumo inteira responsabilidade pelo bem recebido, assumindo a
responsabilidade de devolvê-lo em seu perfeito estado de conservação, arcando
financeiramente com quaisquer danos que houver com o bem.

Paciente que irá usar a cama: ____________________________, RG: _____________

Grau de Relação com o Paciente: __________.

Matipó, 05/01/2023.

Assinatura:_____________________________________________________________.