DENVER I Manual’ Tradugao: Lilian Oliveira Freitas (Académica de Terapia Ocupacional)* Tatiana Teixeira da Silva (Académica de Fisioterapia)* * Bolsista de Iniciagdo Cientifica Revisao: Livia C. Magalhaes* Maria Lucia Paixao* Marisa Cotta Mancini? Vanessa M. Barbosa* = Depto. De Terapia Ocupacional,* Depto de Fisioterapia, UFMG ' Traduzido de: Frankenburg, W.K. Dodds, J., Archer, P., Bresnick, B.. Maschka, P., Edelman, N., & Shapiro, H. Denver i Screening Manual. Denver, CO: Denver Developmental Materials, Inc. 1996.I~ ADMINISTRACAO E INTERPRETACAO, A~Materiais do Teste © Denver I utiliza os seguintes materiais de teste: © Pom pom vermelho de aproximadamente 10cm de didmetro Uvas-passas Chocalho com cabo fino 10 blocos quadrados de madeira (2,5em) Sino pequeno Bola de ténis Lépis vermetho Boneca de plastico pequena com mamadeira Caneca de plastico com alga Folha de papel branca 0000000000 Todos os materiais utilizados na testagem estdo incluidos no kit do teste, com excegio da folha de papel branca (para desenho). Também sdo necessarios mesa e cadeiras para 0 examinador, cuidador e para a crianga (se necessério) e espaco adequado para administragdo dos itens de motor grosso. Para os bebés, um cobertor ou mesa de exames acolchoadas sto utilizados para os itens de avaliagdo em que a crianga permanece deitada, Os materiais incluidos no kit do Denver Il foram selecionados com cuidado, ¢ substituig6es improvisadas podem reduzir a confiabilidade da comparago dos escores da testada com as normas. Em todo caso, as passas podem ser substituidas por cereal tipo “O”. Quanto a itens perdidos ou quebrados, se duplicatas nfo sio encontradas. localmente, reposigdes podem ser requisitadas & editora o teste B~Fotha do Teste A folha do Teste tem cada um dos itens organizados dentro de quatro setores: pessoal- social, motor fino adaptativo, linguagem e motor grosso. Um modelo da folha do teste Denver esta incluida nas paginas seguintes, nas figuras | e 2. A escala de idade que atravessa 0 alto da folha do teste-divide as idades em meses e anos, do nascimento até os 6 anos. Até os 24 meses, cada espago assinalado entre as marcas da idade da escala representa um més, depois disso, cada espaco gepresenta 3 meses. Cada um itens de teste esta representado por uma barra, que cobre as idades em que 25, 50, 75 € 90% das criangas da amostra da normatizagéo passaram no item, como ilustrado na figura 3 dos 12: Um frasco pequeno transparente, com boca pequena de cerca de 1,5 em Escala de idade em meses ‘ 9 2 pe Perceutual de criangas normais que passaram no item 23% 0%” 8% [ia FIGURA 3 No exemplo acima, para o item “anda bem’, o-fim da barra & esquerda indica que 25% das criangas da amostra andaram bem logo acima dos I meses; a marca pequena mostra que 50% da amostragem fez bem o item entre 12 e 13 meses; 0 limite esquerdo da drea hachuradamostra que 75% andou bem acs 13 meses e meio € 0 limite 2 direita da barra hachurada mostra que 90% das criangas da amostraandaram bem um pouco antes dos 15 meses. ‘Alguns dos itens tm um pequeno numero anotado 2 esquerda do fim da barra. E: rniimero refere-se as instrugdes numeradas encontradas no verso da folha do teste, que Iembram ao examinador como administrar e/ou interpretar esses itens (veja figura 4). Alguns itens podem ser feitos através do relato dos cuidadores e, para tal, devern ter um R localizado A esquerda do fim da barra (veja figura 4), Somente os itens com um R na folha do teste podem ser feitos através de relato. Megmio para itens relatados, sempre que possivel, © Observador deve observar 0 que a crianga é capaz de fazer. | | R indica item que pode ser passado através de relato ins ae On? refere-se as instrugdes nas costas da folhe de teste Li esr FIGURA 4 Para alguns itens nas idades mais jovens, nem todos os percentis (25, 50, 75 ¢ 90%) esttio disponiveis. Tais itens, os quais, raramente, recebem escores de falhas, so incluidos para alertar 0 examinador para o desempenho da crianga que talvez necessite de uma avaliag&o mais detalhada, Por exemplo, 0 item “movimentos simétricos”, que receber escore de passa para todas as criangas, é incluido para alertar o examinador para a crianga que pode ter uma paresia de um membro ou um lado do corpo. Todos os itens deste tipo ocorrem nas idades mais jovens, com mais de 90% das criangas executando a tarefa ao nascimento ou alguns dias depois. C~Caleulando a idade das criangas e tracando a linha da idade Instrugdes gerais [As informagdes gerais como nome da crianga, data de nascimento ¢ data de teste devem ser registradas primeiro na folha de teste. A idade da crianga ¢ calculada subtraindo @ data do nascimento da crianga da data do teste (quando é necessério “tomar emprestado” para realizar a subtraco, “pega-se” 30 dias da coluna do més e 12 meses da coluna de ano). ——_— (~ Beenpiot ano més dia Data do teste wy» 7 1S Data denascimento -88 +310 “dade da crianga 2 £5 ‘A idade da crianga no exemplo | foi calculada como sendo 2 anos, 4:meses e 5 dias. [7 Exempio2 ] \ ano més dia | 18 9 64S Data do teste AF | Data de nascimento "-88__-10"_-28. + | “Téade da erianga i siA idade da crianga no exemplo 2 ¢ 1 ano, 8 meses ¢ 17 dias. A idade é calculada como a segui © Passo 1: Nao é possivel subtrair 15 de 18 dias, portanto “empresta-se” 30 dias (1 més) dos 7 meses. Aos 30 dias soma-se 15, resultando em 45 dias. Restam, entio, seis meses na coluna dos meses a esquerda; © Passo 2: Subtrai-se 28 dias de 45 dias = 17 dias; © Passo 3: Nao € possivel subtrair 10 meses de 6. Portanto, pega-se “emprestado” 12 meses (1 ano) dos 90, Soma-se 12 meses aos 6, resultando em 18 meses. Restam 89 na coluna de anos a esquerda; © Passo 4: Subtrai-se 10 meses de 18 meses = 8 meses; © Passo 5: Subtrai-se 88 de 89 = I ano. A idade calculada para a crianga no exemplo 2 foi | ano, 8 meses e 17 dias, A idade correta da crianga é muito importante e deve ser checada cuidadosamente antes da aplicagdo do teste. A idade da crianga € usada como ponto de referéncia a partir do qual todos os itens de desempenho so comparados. Ajustando para a prematuridade Para as criangas que nasceram mais de 2 semanas antes da data esperada e que possuem menos de dois anos de idade, o célculo- da idade deve ser ajustado. Para ajustar a idade, primeiro divide-se 0 nimero de semanas do prematuro em meses e dias, usando 4 semanas para um més 7 dias para uma semana, Entdo, subtrai-se 0 resultado dos meses dias da idade calculada. Trealos wo one oe | Data do teste 90 8 20 | Oui Ssnasimeno 9021 ide daerangs 8 8 Sonam de aout prema ade ads ang ———T A idade caleulada no exemplo 3 foi de 2 meses e 19 dias. A crianga nasceu 6 semanas (I més e 14 dias) prematuramente, entdo este valor foi subtraido da idade calculada para se chegar a idade corrigida de 1 més e 5 dias. Use a idade cortigida da crianga para riscar a linha de idade. Além disso, é necessério indicar na folha de teste que a idade da crianga foi ajustada para prematuridade. Nenhum ajustamento é necessério para criangas acima de 2 anos de idade nem para eriangas nascidas apés 0 termo. (Quando a crianga completa dois anos de idade ou mais, nfo é mais necessério ajustar para prematuridade, porque as semanas de prematuridade ‘epresentam uma fragdo cada vez menor da idade total da crianga). 3 ~ Tracando a linha da idade Depois de calcular corretamente a idade da crianga a ser testada (e ajustada para prematuridade, se necessdrio), use a escala de idade e uma régua para riscar precisamente a “linha da idade” de cima abaixo na folha. Cada espago entre as marcas da idade na escala no topo e fim da folha correspondem um més até os 24 meses; a partir dai, cada espago representa trés meses, Usa-se a idade calculada (ou ajustada) exata para riscar a linha daidade, sem arredondar para mais semanas ou meses. Depois de riscar a linha, esereva @ date do teste acima dela, como mostrado na figura 5. 1508990 6 9 12 15 f 1 L L 1 1 A idade € de 12 meses e meio, a data do teste € 15 de agosto | Escala de Wade em meses | Como a interpretago do teste depende da colocagdo correta da linha de idade, a escala de idade deve ser checada com cuidado para garantir que a linha de idade tenha sido tragada no lugar certo. D-Administragio do Teste = Instrugdes gerais Denver I! pode ser usado para examinar uma crianga repetidamente, do nascimento até os 6 anos de idade. Para usar a mesma fotha de teste em mais de uma ocasio, recomends- se que uma nova linha de idade (corh a data do téste coloceda acima dela) seja riscada cas! vez que a crianga for avaliada, ¢ que o escore dos itens seja feito de tal maneira, que se possivel distinguir os escores de cada avaliagdo, Por exemplo, isto pode ser feito utlizan canetas de cores diferentes. ‘Todos os itens precisam ser testados de acordo com 0s procedimentos estandardizado: descritos no manual, caso contrério, as normas retratadas pelas barras n&o serdo aplicdveis. Examinadores devem rever as direttizes para administrag&o do teste periodicamente para se precaver contra desvios nao intencionais. 2—Construindo 0 rapport Nal situagao do teste, o esforgo do examinador deve ser voltado para a obtensaio do melhor dasempenho possivel por parte da crianga ¢ para obter informagdes precisas do duidador. Rapport com a eriangae o euldador & essencial, O teste deve ser feito com um dos pais da crianga, ou cuidador primério presente, Pata estimular uvidades ‘mais naturais por parte da crianga, todos os esforgos devem ser feitos para deixar a crianga e 0 cuidador confortdveis. E meihor administrar 0 teste enquanto a crianga estd vestida. Botas ¢ sapatos que podem restringir o desempenho da crianga nos itens motores devem ser removidos antes destes itens serem administrados. Uma crianga mais velha pode sentar-se sozinha numa cadeira se ela estiver confortavel e puder aleangar os materiais do teste facilmente. Idealmente, a crianga sentaré de forma que seus bragos apoiem- ‘se sobre a mesa, O cotovelo da crianga deve estar na altura do topo da mesa. Se a crianga sentada esta muito baixa, pega & pessoa para colocar um cobertor dobrado spbre o colo para clevar a crianga, Uma mesa que possa ser ajustada para altura, ou mesa ¢ cadeira infantis, sfo ideais para avaliar criangas em idade pré-escolar. Bebés podem ser avaliados no cho sp uma mesa segura no estiver disponivel.3 ~ Introdugdo Deve-se perguntar 20 cuidador quando aj crianga nasceu ¢ se foi prematura, O examinador deve entio calcular a idade da crianga e determinar se 0 calculo esta correto, Uma vez que a testagem pode causar ansiedade no cuidador da crianga, ¢ essencial que se explique que o Denver II é aplicado para determinar o nivel atual de desenvolvimento da crianga, que no € um teste de Ql, e que ndo se espera que a crianga passe em todos os itens administrados. 4—Ordem de teste A ordem de apresentar os itens deve ser flexivel ¢ a sequéncia pode ser ajustada de acordo com as respostas da crianga. Pode ser interessante colocar um ou outro material de teste, apropriado para a idade (como, por exemplo, um chocalho para bebés, blocos para criangas pequenas, papel lépis para criangas em idade pré-escolar) sobre a mega, assim a crianga pode se distrair, enquanto o examinador pergunta aos pais os itens “reportados pelos pais” do setor pessoal-social. A atividade livre da crianga, enquanto os itens dos questionarios esto sendo perguntados ao cuidador, é considerada parte da avaliagdo e o examinador deve estar atento ao comportamento espontineo da crianga. O escore de itens do teste pode ser feito baseado em qualquer comportamento relevante observado pelo examinador, mesmo que isso ocorra antes ou depois do teste formal. Por exemplo, se a crianga entrar correndo na sala de teste, o item “corre” pode receber escore de passa.- Embora flexibilidade seja muito importante, existem algumas regras gerais para a ordem de administragao dos itens, que so favoréveis para a maioria das criangas. Os seguintes pontos so sugeridos: a) Em geral, item exigindo uma participagio menos ativa da crianga devem ser administrados primeiro (como os itens “reportados” no setor Pessoal-social). Deve-se entdo seguir para os itens do setor Motor fino adaptativo, os quais ndo requerem que a crianga fale, depois, passa-se aos itens de Linguagem e, finalmente, os itens de Motor grosso, Para a maioria das criangas é melhor administrar os itens de Motor grosso por iltimo, porque eles requerem um nivel de confianga que, geralmente, vai aumentando com o decorrer do teste. Além disto, algumas criangas ficam muito excitadas durante a realizagdo dos itens de Motor grosso, relutando em retomar & mesa de teste para a execuedo dos itens dos outros setores do teste b) As tarefas que a crianga pode executar mais facilmente devem ser administradas primeiro. O esforgo da crianga deve ser elogiado, até mesmo nos itens em que ela falha. [sto constr6i a confianga e pode encorajé-la a tentar nos itens mais dificeis. c) tens que utilizam os mesmos materiais do kit de teste, como os blocos, podem ser administrados consecutivamente para economizar tempo. Isto-ajuda a evitar 0 guardar e trazer de volta continuo de matérias durante o teste, 0 que pode interromper 0 fluxo da sessao. - d) Recomenda-se que somente os materiais usados para o item especifico sejam colocados sobre a mesa, para evitar distragdes. O teste pode, também, desenvolver-se mais tranquilamente se o kit de teste estiver fora da visto e do alcance da crianga (talvez no colo do examinador). e) Para bebés, recomenda-se que todos os itens que necessitem ser administrados com a crianga deitada sejam testados juntos. f) Apesar da idade da crianga, cada setor testado deve comegar com os itens que falharam completamente a esquerda da linha correspondente & idade da crianga, e continuar para os itens a direita,Mimero de itens a serem oferecidos O nniimero de itens administrados varia coma idade e habilidades da crianga que esté sendo testada. Na prética, o nimero de itens administrados pode depender de © tempo disponivel para testar, e: Se a meta ¢ identificar atraso no desenvolvimento e/ou pontos fortes da crianga °° a) Para determinar se a crianga esté com o desenvolvimento em risco, administre o teste assim: Passo 1: Em cada setor, administre todos os itens interceptados pela linha de idade da ctianga, e, no minimo os trés itens mais préximos e totalmente & esquerda da linha da idede. Passo 2: Se a crianga é ineapaz de realizar qualquer item no passo | (falha, recusa, nd tem oportunidade) administre itens adicionais para a esquerda no s apropriado até que a crianca passe trés itens consecutivos. b) Para determinar os pontos positivos ou mais fortes (limite) da crianga, edministre teste assim Passo |: Em cada setor, administre todos os itens interceptados pela linha de idade da crianga, €, no minimo os trés itens mais proximos e totalmente a esquerda da linha da idade. Passo 2: Continue a administrar itens para a direita de qualquer “passa” em cada setor até que trés falhas sejam registradas. A crianga pode fazer trés tentativas de desempenho em cada item, quando apropriado, antes de se marcar fatha. Mais de trés tentativas podem ensinar crianga um item que ela nao consegue fazer. Este ensinar, também, prolongaria o tempo de testagem. 6 Escore do comportamento do teste Os escores da escala de “comportamento do teste” sto marcados depois do teste ser completado. Usando essa escala, 0 examinador pode comparar o comportamento da crianga durante 0 teste com o seu desempenho anterior. Sempre pergunte ao cuidador sé o desempenho da crianga foi tipico para suas habilidades e comportamento em outras ocasibes. As vezes, durante a testagem, a crianga esté muito doente, cansada, com fome ou chateada para mostrar suas capacidades reais. Em tais casos, o teste pode ser remarcado para um outro dia, num hordrio em que a crianga esteja mais cooperativa. 7 - Fazendo 0 escore do teste O escore para cada item deve ser marcado sobre a barra proximo & marca dos 50%. Os seguintes escores sto usados para o Denver Il © “P” para Passa ~ a crianga realizou os itens com éxito, ou o cuidador relatou (quando adequado) que ela faz o item. © “F” para Falha — a crianga no realizou o item com éxito, ou 0 cuidador relatow (quando apropriado) que ela nao faz o item. “NO” para Sem oportunidade ~ a crianga rio teve oportunidade para realizar o item. devido a restrigdes do cuidador ou outras razo8s. Este escore izado nos itens “reportados’© “R” para Recusa ~ a crianga se recusa a tentar o item. Recusas podem ser minimizadas dlizendo a crianga o que fazer a0 invés de perguntar. Contando que seja dada a instrugdo sobre a maneira apropriada de administrar, o cuidador pode administrar item. |tens relatados nado receber escore de recusa. © "NA" para item nfo administrado — quando o examinador nfo administrou o item especifico, E~ Interpretasao © DENVER II € usado para identificar @ crianga cujo desenvolvimento parece estar arrasedo em comparago com o desenvolvimento das outras criangas. Ele também pode ser usado para identificar mudangas no ritmo ou padtdes de desenvolvimento com o passar do tempo. Itens individuais so interpretados primeiro, depois o teste como um todo. 1 — Interpretagdo de itens individuais @) Nens “Avangados” Se a crianca passa em um item que cai completamente a direita da linha correspondente a idade, o desenvolvimento da crianga é considerado avangado neste item 'sso porque a erianea passa em um item em que a maioria das criangas nao passam até atingir uma idade maior. Isto é ilustrado na figura 5*. Itens “avangados” nfo sio considerados para Propésito de interpretagao do teste ‘Figura Sa— Um item “avangado'" (ado considerade para propésito de interpretacdo) Linha cidade a b) tens “Normais Falha ou Recusa em itens individuais nao sao necessaridmente indicativos de um airaso no desenvolvimento. Por exemplo, se a crianga falha ou recusa um item que situacse completamente a direita da linha da idade, 0 desenvolvimento da crianga € considerado normal, Isso ¢ porque & mais nova que a idade na qual 25% das criangas da amdstragem de Padronizagdo realizaram o item; ndo se espera que a erianga passe em tais itens antes de ficar ‘mais velha. Isto esta ilustrado na figura 5b. Figura Sb— Um em normal (ide 880 consider dos para propésito de interpretacdo global do este) Lina da ade | Lina de taeComo mostrado na figura Se, a crianga pode passar, falhar ou recusar um item n0 qual ‘linha da idade passa entre os percentis 25 2 27%, ¢ 0 desempenho da crianga nesse item sere 2 nsiderado normal. tens “normais” nfo so considerados para propésito de interpretayao global do teste, Figura Se tens normais (nde so consideradas para propésto de interpretagao global de iste) Linka da idade nha de Mae Linke de Base . (ae (eee ¢) Itens de “Cautela" Escore de Cautgla em um item individual é considerado quando se interpret o teste. cautela pode ser determinada de | ou 2 maneiras, como mostrado na figura 5d. E dado escore Ge cautele quando a crianca falha ou recusa em um item no qual a linha da idade passa sobre Gu entre os percents 75 a 90%, Isto € porque mais de75% das criangas na amostragem ¢ padronizagao.passaram no item em uma idade mais baixa que a eriangs que, esté sendo reeiade, A cautele deve ser indicada no teste escrevendo a letra C logo a direita da barra Figura Sd + hens de preceugdo (coutla) (sa considerados para propésto de inerpretaco global do ese inns a idee Lisha do Hae Linhade Made Linh do ase ‘Agsim como a cautela, atrasados em itens individuais sto considerados quando se interpreta o teste. Atrasos sto indicados a figura Se. Como pode ser visto, 0 atraso é quando: nicfunga Talha ou recusa um item que situa-se comptetamente a esquerda da linha de idade, Isto é, porque a crianca falhou ou recusou um item no qual 90% de erianeas da amostager de padronizag20 passaram numa idade mais jovem, Atrasos so indicados ‘colorindo o fim da barra, a direita d) Itens de “Atraso" Figura Se ~ ltens de atraso (edo considerados para propésito de interpretacdo global do tes) Lina da ae Lina Hage cell CO&) tens “Sem oportunidade Ikens reportados os quais, de acordo com os pais, a crianga no teve a oportunidade de tentar fazer, so marcados como NO (para No Opportunity), figura Sf. Estes itens nfo sio considerados na interpretagdo global do teste. Figura Sf ~ liens ndo observados (ndio sto considerados para propésito de interpretacao global do teste) Links dade Linke de Idade Nota: As idades exatas nas quais 25, 50, 75 € 90% das criangas da amostragem de padronizagao passaram em cada item estdo listadas no apéndice A (p. 43) e podem ser consultadas quando se faz 0 escore de itens individuais. 2 Interpretagdo do teste (Essas sao sugestdes para guiar interpretacao) O DENVER 11 ¢ interpretado'da seguinte maneira: Normal: © Nenhum atraso e no maximo I cautela ©. Fazer triagem de rotina na proxima consulta Anormal: 2 *2 ou mais atrasos Recomendar avaliagdo diagnéstica Suspeito: Um atraso evou duas ou mais cautelas. Dé sugestdes aos pais para melhorar desenvolvimento da crianga ou habilidades nas reas de atraso ou cautela. Repetir triagem em 1-2 semanas de forma a eliminar possibilidade de fatores tais como fadiga, medo, doenca. © Uma vez que as prioridades de comunidades e programas diferem com relago a0 tipo e severidade de problemes que eles querem identificar com a tiagem, vai ser necessario ajustar 0 critério de Suspeito da maneira mais eficiente para atingir essas metas. Tabelas com as porcentagens de Cautela e Atrasos que sto esperados nos diferentes grupos demograficos sao apresentados no Manual Técnico do DENVER II, paginas 19-21 Impossivel testar: © Interprete de acordo com o niimero de recusas que seriam interpretadas como attasos ou cautela caso a crianga falhasse nesses itens. © Escores de Recusa em dois ou mais itens completamente a esquerda da linha da idade ouem | item completamente a esquerda da linha da idade e 2 ou mais itens cortados pela linha da idade na drea do percentuais de 75 ~ 90%, o Repetir triagem em 1-2 semanas.decistio de encaminhar ou nao para methor av: 3~Consideracdes para encaminhamento Se apds repetigdo da triagem os resultados so ainda Suspeito ou Impossivel test aliacdo deve ser determinada pelo julgat clinico do profissional com base em oo00 Perfil dos resultados do teste (quais itens tem escore de Cautela ou Atraso): Nimero de Cautelas ou Atrasos; Ritmo de desenvolvimento até a data da triagem: Outras consideragées clinicas ¢historia clinica, exames, etc.) Disponibilidade de locais para encaminhamento.