= - aces ANS Seessirelse Unimed |4& Sao Carlos CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficiério(a), A Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS), instituigo que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia a saiide, e tem como missdo defender o interesse piiblico vem, pormeio desta, prestar informagSes para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. O QUE EA DECLARACAO DE SAUDE? F 0 formulério que acompanha o Contrato do Plano de Satide, onde o beneficiério ou seu representante legal devera informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagdo do plano. Para o seu preenchimento, o beneficidrio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta op. Portanto, se o beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagnéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenca ou lesdo, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCA OU LESAO. AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAGAO: * A operadora NAO poderd impedi -lo de contratar o plano de saiide. Caso isto ocorra, encaminhe dentincia ANS. - © Aoperadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia & satide, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apds os prazos de caréncias contratuais. No caso de CPT, haverd restrigdo de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressona *) EXCLUSIVAMENTE relacionados a doenga ow lesdo declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apés o periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passard a ser integral de acordo com o plano contratado, * NAO haverd restri¢do de cobertura para consultas médicas, intemagdes ndo ciriirgicas, exames € procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados & doenga ou lesio preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidas no contrato * Nao caberd alegacdo posterior de omissio de informagdo na Declaragdo de Satide por parte da operadora para esta doenga ou lesio. AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE 0 BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADORNO MOMENTO DACONTRATACAO: © A operadora poderd suspeitar de omissio de informagao e, neste caso, deveré comunicar imediatamente ao beneficidrio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto & ANS, denunciando a omissao da informagao. © Comprovada a omissio de informagao pelo beneficidrio, a operadora podera RESCINDIR o contrato por FRAUDE eresponsabiliza-lo pelos procedimentos referentes a doenga ou lesio no declarada. ¢ Até o julgamento final do proceso pela ANS, NAO podera ocorrer suspensao do atendimento nem rescisdio do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a deniincia a ANS. Unimed de So Carlos - Cooperatva de Trabalho Mécico CCNY: 45.350.21910001-42 Rua Veen Pelcano, 45 - AzuNile- CEP 19571-000 - So Carlos - SP- Telefone: (16) 2107-7300 ‘wmw.urimedsaacarios.com be \unimed@unimedsaocatos.com.be= - aces ANS Seessirelse Unimed |4& Sao Carlos ATENGAO! Se a operadora oferecer redugio ou isengdo de caréncia, isto ndo significa que dard cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que o beneficiario saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporaria - CPT - NAO € caréncia! Portanto, o beneficirio nao deve deixar de informar se possui alguma doenca ou lesio ao preencher a Declaragao de Satide! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos e Eventos em Satide da ANS no enderego eletrdnico: wwwans.gov.br - Perfil Beneficiario, Em caso de ditvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - wwwans.gov.br- Perfil Beneficiirio. Beneficiério Local Nome: Assinatura: Intermedisrio entre a operadora ¢ o beneficidrio Local Data Nome: CPF: Assinatura’ Unimed de So Carlos - Cooperatva de Trabalho Mécico CCNY: 45.350.21910001-42 Rua Veen Pelcano, 45 - AzuNile- CEP 19571-000 - So Carlos - SP- Telefone: (16) 2107-7300 ‘wmw.urimedsaacarios.com be \unimed@unimedsaocatos.com.be