Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli PÁGINA 1

6.1 Tipos de resposta imune adquirida ......................................................................................................................... 2

6.2 Produção de anticorpos ............................................................................................................................................. 3
6.3 Tipos de Imunidade ..................................................................................................................................................... 3
6.4 Características dos anticorpos .................................................................................................................................. 3
6.5 Classes de imunoglobulinas ...................................................................................................................................... 4
6.6 Formação de imunocomplexos ................................................................................................................................ 4

8.1 Sintomas das hepatites ................................................................................................................................................ 5

8.2 Marcadores laboratoriais............................................................................................................................................ 5
8.3 Hepatite A ....................................................................................................................................................................... 5
8.4 Hepatite B ....................................................................................................................................................................... 6
8.5 Hepatite C ....................................................................................................................................................................... 7
8.6 Hepatite D ...................................................................................................................................................................... 7
8.7 Hepatite E ....................................................................................................................................................................... 8

11.1 Imunoensaios marcados ...........................................................................................................................................10

11.2 Imunoensaios não marcados .................................................................................................................................. 11

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É o processo de formação das células sanguíneas, desde a
célula tronco até a célula final. Desde os primeiros meses
de gestação, as células sanguíneas começam a ser
produzidas. O saco vitelino é o principal local da formação
das células sanguíneas mais iniciais/precursoras, ficando
com esta função até os primeiro 03 meses de gestação. Em
seguida, o baço e o fígado passam a ser os locais
responsáveis pela produção dessas células. Ficando
responsáveis por ela entre o segundo até o sétimo mês de
gestação. Em seguida, a medula óssea passa a ter esta
responsabilidade e fica com ela após o nascimento e até o
último dia de vida da pessoa. No entanto, em bebês
pequenos, a medula óssea de todos os ossos será
produtora de células sanguíneas, devido a alta demanda
requerida pelo crescimento. Após esse momento, vai
ocorrendo a redução da quantidade de ossos cuja medula
estará comprometida com a hematopoese, de forma que
ao final da adolescência em diante, apenas a medula óssea
de alguns ossos, principalmente os ossos longos (fêmur) e
o externo serão os locais de produção destas células.
Dependendo do local em que a célula tronco esteja dentro
da medula óssea, da sinalização recebida através de
citocinas ou pelas células encontradas no estroma da
medula óssea, será dada a informação para ela se
especializar em uma linhagem mielóide ou linfoide.
Assim, a medula óssea é considerada um órgão linfoide
primário. O timo é o local onde ocorre a maturação dos
linfócitos T e, por isso, também é considerado um órgão
linfoide primário. Órgãos linfoides secundários são apenas
locais de armazenamento das células sanguíneas,
principalmente daquelas que participam dos mecanismos
de defesa do organismo. Linfonodos, mucosas e o próprio
fígado e baço. Inclusive estes podem voltar a ter a função
de produção de células sanguíneas, o que denominamos
de hematopoese extramedular, quando algumas doenças
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requerem a produção de muitas células sanguíneas, como
anemia falciforme, alguns tipos de talassemia e de
neoplasias sanguíneas.
Os leucócitos são um grupo de células sanguíneas que
estão envolvidos com os mecanismos de defesa do
organismo. Representam 5 tipos celulares diferentes:
Neutrófilos – apresenta normalmente núcleo com 3 a 5
lóbulos, possui grânulos delicados de característica
acidófila. Geralmente atua nas infecções bacterianas
realizando a fagocitose e produção de interleucinas.
Em algumas doenças, como nos casos de anemias
megaloblásticas, os neutrófilos podem apresentar-se com
hipersegmentação nuclear, com mais de 5 lóbulos
nucleares.
Eosinófilos - apresenta normalmente núcleo bilobulado,
com grânulos grosseiros de característica acidófila.
Geralmente atua nas alergias e processos parasitários de
parasitas multicelulares como, por exemplo, os helmintos.
Basófilos - apresenta normalmente núcleo bilobulado, com
grânulos grosseiros ricos histamina/heparina. Geralmente
envolvidos nos processos alérgicos.
Linfócitos - apresenta normalmente núcleo redondo. A
relação núcleo/citoplasma (N/C) é alta, ou seja, esse núcleo
é grande ocupando quase todo o espaço citoplasmático.
Geralmente envolvidos na produção de imunoglobulinas e
nas infecções virais.
Monócitos - apresenta normalmente núcleo oval com
chanfraduras. O citoplasma costuma apresentar pequenos
vacúolos. Geralmente envolvidos nos mecanismos de
defesa parasitários, principalmente de parasitas
unicelulares, como, por exemplo, protozoários. Quando
saem da corrente sanguínea para atuar em algum tecido
passam a ser chamados de macrófagos.
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As principais funções da resposta imune são:
▪ Proteção contra patógenos e partículas estranhas
(Antígenos – Ag)
▪
▪ Interagir com o estranho (non-self) e preservar o
próprio (self);
Para cada tipo de patógeno há uma resposta coordenada
diferente que é a resposta imune.
Tolerância Imunológica – Capacidade de preservar o que é
próprio. Falhas na tolerância imunológica levam as doenças
autoimunes. O sistema identifica que é próprio, mas não
consegue tolerar e gera uma resposta imune.
Exemplo de doenças autoimunes: Diabetes mellitus tipo 1;
Lúpus eritematoso sistêmico (LES); Anemia hemolítica
autoimune, Tireoidite de Hashimoto, dentre outras.
É a resposta mais inicial e primitiva. Diferentes seres vivos
apresentam níveis de desenvolvimento da resposta imune
diferente. No entanto, a resposta imune inata está presente
em todos, mesmo nos mais primitivos. Nestes, a resposta
imune inata pode ser representada apenas pela barreira
física, que os separa do meio ambiente.
As principais características são:
Defesa inicial; rápida; mecanismos celulares e bioquímicos;
Age sempre da mesma maneira – não geram memória e
nem especificidade;
Reagem contra grupos ou estruturas comuns aos
microrganismos e aos produtos das células lesadas;
Principais componentes:
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a) barreiras físicas
b) barreiras químicas
c) células fagocíticas
d) citocinas e quimiocinas
É uma resposta mais elaborada.
As principais características são:
Defesa tardia;
Magnitude e capacidade defensiva aumentam com
exposições posteriores;
Gera diversidade e memória;
Principais componentes:
a) linfócitos (B e T)
b) anticorpos ou imunoglobulinas
Existem dois tipos de resposta imune adquirida:
Imunidade Humoral: representada pela resposta do
linfócito B com a produção de anticorpos. Principal
mecanismo de defesa contra microrganismos
extracelulares e suas toxinas.
Os linfócitos B representam de 10 a 20% da contagem de
linfócitos do hemograma.
Imunidade Celular: representada pela resposta do linfócito
T, que podem agir de forma auxiliar (Linfócitos T CD4+),
passando orientações para outras células de defesa, ou de
forma citotóxica (Linfócitos T CD8+), se ligando a célula e
liberando substâncias para matá-la. Além disso, existem
ainda uma pequena quantidade de linfócitos T cuja função
envolve mecanismos regulatórios. Principal mecanismo de
defesa contra microrganismos intracelulares
Os linfócitos T representam de 60 a 70% da contagem de
linfócitos do hemograma. O marcador CD3+ indica que se
trata de um linfócito T. Os linfócitos T auxiliares (CD3+
CD4+) representam 60% dos linfócitos T e normalmente
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estão na proporção de 2:1 em relação aos linfócitos T
citotóxicos (CD3+CD8+).
Os linfócitos T estão relacionados com reconhecimento via
MHC (complexo de histocompatibilidade). As células de
defesa que apresentam a função de apresentar antígenos
(células apresentadoras de antígenos) como, por exemplo,
macrófagos, células dendríticas, linfócitos B, dentre outras,
vão apresentar, via MHC de classe II, para os linfócitos T
auxiliares (CD4+) e via MHC de classe I para os linfócitos T
citotóxicos (CD8+).
É um mecanismo lento que envolve algumas etapas:
A partir do momento que as células apresentadoras de
antígenos levam os fragmentos de antígenos (que foram
digeridos pelas células fagocíticas) para os linfócitos B,
estes vão escolher alguns fragmentos para produzir os
anticorpos.
Se for um antígeno que nunca teve contato anterior, os
linfócitos são chamados de virgens ou naive (do inglês).
Após escolher estes fragmentos, os linfócitos B irão fazer o
anticorpo e começar a produzir diversas cópias desse
anticorpo. Este processo é denominado de expansão
clonal). Enquanto a resposta imune estiver sendo recrutada
a quantidade de anticorpos vai permanecer elevada.
Quando o organismo elimina o patógeno não há mais
necessidade de o organismo manter essa quantidade de
anticorpos elevada. Então pára a produção e começa o
processo de eliminação (por apoptose) de anticorpos em
excesso para restabelecer a hemostasia (equilíbrio), ficando
uma pequena quantidade, geralmente da classe IgG, que
será a memória imunológica.
Num segundo contato com esse mesmo antígeno, a
resposta será mais rápida e mais intensa, pois a memória
agiliza a produção de mais anticorpos (agiliza a fase de
expansão clonal) e torna possível produzir uma quantidade
ainda maior.
A imunidade adquirida pode ser classificada de acordo
com a forma em que foi adquirida em dois tipos:
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Imunidade ativa: quando o organismo do indivíduo produz
os anticorpos. Pode ocorre de duas maneiras:
• Imunidade ativa natural: é a forma natural normal
de produção de anticorpos. Os seja, o indivíduo fica doente
e produz os anticorpos.
• Imunidade ativa artificial: é a produção de
anticorpos através da vacinação. A vacinação consiste na
inoculação de uma pequena quantidade de antígenos, que
podem estar vivos (atenuados; ou modificados
geneticamente para serem brandos), mortos, ou ainda ser
apenas um fragmento do antígeno como, por exemplo,
uma toxina. A partir desses antígenos o organismo vai
produzir os anticorpos como se estivesse doente, mas a
manifestação será branda e na maioria das vezes
assintomática.
Como o organismo que produz os anticorpos, estes
possuem especificidade e memória.
Imunidade passiva: O organismo não vai produzir os
anticorpos. Ele vai receber pronto. Por isso, o organismo
dele não “aprendeu” a produzir esse anticorpo, logo não
gera memória. Pode ocorre de duas maneiras:
▪ Imunidade passiva natural: quando a gestante passa,
através do sangue, os seus anticorpos IgG de memória
para o feto. Estes protegem a criança nos primeiros dias
e, alguns tipos são capazes de proteger o bebê por
alguns meses. Mas se o bebê não receber vacinas, ele
perde a proteção, porque o seu organismo não
produziu, recebeu pronto.
▪ Imunidade passiva artificial: é aquela que a pessoa
recebe pronta, para poder impedir uma infecção de
forma rápida. Exemplo: nos casos de picada por animais
com raiva, cujo vírus de espalha rapidamente; ou nos
casos de picadas de cobras.
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Os anticorpos são representados por um “Y” e a parte de
cima do “Y” é chamada de região Fab e a parte de baixo
de porção Fc.
Porção Fab: é a parte que vai se ligar aos antígenos
diretamente. Logo é a região que confere a especificidade
do anticorpo.
Porção Fc: é uma região mais conservada. A porção Fc
dos anticorpos de um mesmo indivíduo será muito
semelhante, porém entre indivíduos diferentes será bem
diferente. Essa região também possui sítios para estimular
células do sistema imune (macrófagos, neutrófilos, entre
outros) e também ativar o sistema complemento.
Existem 5 classes de anticorpos ou imunoglobulinas:
IgM: é a primeira classe que os linfócitos B começam a
produzir, sendo geralmente a primeira a aparecer numa
infecção. Possui estrutura pentamérica (ou seja, 5 Y ligados
pela porção Fc). Devido a essa forma pentamérica ela é
muito grande espacialmente e isso impede que passe pelas
membranas celulares. Assim, não passa pela placenta e isso
é uma informação importante utilizada para o diagnóstico
de doenças congênitas, ou seja, aquelas adquiridas pelo
bebê durante a gestação. Nestas doenças, quando o
sangue do bebê apresenta IgM, significa que foi ele que
produziu a IgM, já que ele anticorpo não passa pela
placenta. Logo ele está com a doença.
Observação: a maioria das IgM produzidas são
pentaméricas, mas é normal uma pequena quantidade de
IgM ser monomérica (apenas um Y). No entanto, em
pacientes com doenças autoimunes, devido a intensa
quantidade de imunocomplexos formados em
consequência da doença, a quantidade de IgM
monomérica é aumentada. A IgM monomérica não é tão
eficaz quanto a pentamérica.
IgG: é a imunoglobulina mais bem estudada. Está
relacionada com a memória imunológica. Passa pela
placenta e confere imunidade aos bebês durante a
gestação e nas primeiras semanas de vida.
IgA: Principal imunoglobulina presente nas secreções (leite,
saliva, lágrimas, secreções do TGI). Podem ser
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monoméricas ou diméricas, sendo que as imunoglobulinas
presentes nas secreções são diméricas.
IgA secretora presente nas mucosas constitui a 1ª linha de
defesa contra MO externos – inibe a aderência dos MO as
mucosas.
IgD: geralmente ligado a superfície dos linfócitos B.
IgE: geralmente ligado a superfície dos basófilos.
É a ligação entre o antígeno e o anticorpo correspondente.
Essa ligação é fraca quimicamente, ou seja, utiliza ligações
do tipo não covalente, que são reversíveis como, por
exemplo as forças eletrostáticas, pontes de hidrogênio,
forças de van der Waals e interações hidrofóbicas.
Determinante antigênico ou epítopo: é a parte do antígeno
que se liga ao anticorpo.
O anticorpo se liga pela porção Fab.
As respostas imunológicas podem causar lesão aos tecidos
normais, além de destruírem os organismos invasores que
podem ter desencadeado sua geração. São classificadas
em quatro tipos de hipersensibilidade:
Hipersensibilidade do tipo 1: relacionada as respostas
alérgicas. É mediada pela IgE que fica ligada aos basófilos.
Assim, quando o antígeno liga a IgE ativa os basófilos que
vão então liberar os grânulos de histamina. Esse processo
também ativa o sistema complemento.
Hipersensibilidade do tipo 2: o anticorpo se liga ao
antígeno na superfície celular. É observada nas reações
transfusionais. Esse processo também ativa o sistema
complemento.
Hipersensibilidade do tipo 3: envolve a formação de
complexos imunes livres (ligação do antígeno com seu
anticorpo) no organismo que podem ser levados pela
corrente sanguínea e se depositar em alguns órgãos,
levando a inflamações crônicas. É comum acontecer nas
doenças autoimunes. Esse processo também ativa o
sistema complemento.
Hipersensibilidade do tipo 4: mediada por linfócitos T, tanto
CD4+ quanto CD8+. Ataca células infectadas com
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organismos intracelulares (vírus, bactérias, fungos). Como
não ocorre a formação do imunocomplexo é conhecida
como imunidade celular ou tardia.
As hipersensibilidades dos tipos 1, 2 e 3 são chamadas de
imediatas e envolvem a formação do imunocomplexo além
de ativarem o sistema complemento.
As hepatites podem ter diferentes causas, no entanto, a
maioria dos casos deve-se as hepatites virais. Existem 05
tipos de vírus que causam 05 tipos diferentes de hepatites:
▪ vírus HAV – causa hepatite A
▪ vírus HBV – causa hepatite B
▪ vírus HCV – causa hepatite C
▪ vírus HDV – causa hepatite D
▪ vírus HEV – causa hepatite E
A maioria dos casos envolvendo as hepatites virais
percorrem de forma assintomática, sendo que os pacientes
descobrem o diagnóstico ao caso, muitas vezes quando
realizam exames de rotina ou fazem doação de sangue.
Os sintomas quando presentes são prodrômicos, ou seja,
são inespecíficos e comuns a muitas infecções. São eles
▪ Febre
▪ Fraqueza
▪ Mal-estar
▪ Perda de apetite
▪ Dor abdominal
▪ Perda de apetite
▪ Vômitos
▪ Urina escura (colúria)
▪ Icterícia
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Além disso, as hepatites podem evoluir de forma aguda ou
crônica. Infelizmente, devido ao diagnóstico tardio, a
maioria dos casos já é diagnosticado na fase crônica.
Fase aguda: apresenta sintomas que duram até 06 meses.
Fase crônica: ocorre a replicação do vírus por mais de 06
meses. Geralmente os pacientes são assintomáticos e,
quando os sintomas aparecem indicam mal prognóstico da
doença.
Os primeiros marcadores laboratoriais a apresentarem
alteração numa hepatite são as enzimas transaminases
(AST e ALT), que se elevam. Num período bem inicial a AST
se eleva, mas declina rapidamente ficando então a ALT
elevada por mais tempo, devido ao seu tempo de meia
vida. As transaminases aumentam antes de aumentar os
níveis de bilirrubina, por isso estão elevadas antes do
aparecimento da icterícia. Os níveis de bilirrubina podem
aumentar de 400 a 4000 UI ou mais e diminuem
gradativamente ao mesmo tempo que a icterícia vai
ficando mais branda. Lactato desidrogenase (LDH) e
fosfatase alcalina (ALP) elevam-se moderadamente. A
albumina costuma permanecer normal, porém se a
hepatite evoluir para casos graves, pode ocorrer uma
diminuição, indicando que o dano hepático está
acometendo mais de 80% do fígado e isso pode ser
acompanhando da diminuição das proteínas totais. Assim,
no período de incubação (15 a 50 dias com média de 28
dias) observa-se o aumento das transaminases, geralmente
duas semanas antes de aparecer a icterícia e demais
sintomas.
É causada pelo vírus HAV. Tem distribuição mundial e
costuma afetar mais as crianças.
Transmissão: Através da via fecal-oral, ou seja, necessita da
ingesta de água ou alimentos contaminados com as fezes
de uma pessoa doente. Por isso é comum ocorrer em
creches e grupos sociais como ações militares e presídios.
Pode ser transmitida também pela via parenteral, através
do contato com sangue contaminado, e pela via sexual,
embora essa tenha sido relatada mais recentemente e não
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consta na maioria das referências bibliográficas por
enquanto.
Partícula viral: O vírus HAV é um vírus não envelopado que
possui o RNA fita simples senso positivo, ou seja, já está
pronto para realizar a tradução das proteínas.
Replicação viral: ocorre no interior do hepatócito. O vírus
penetra por endocitose mediada por receptor e no
citoplasma libera o RNA que passa a controlar a maquinaria
celular do hospedeiro para a confecção de novas partículas
virais.
Sinais e sintomas: a hepatite A é geralmente aguda e
autolimitada. Apresenta os sinais prodrômicos já citados,
porém pode acontecer febre de até 38ºC e diarreia pode
ser observada em crianças. Não há relatos de hepatite A
crônica e nem de evolução para câncer hepático. No
entanto, pode acontecer casos de hepatite A fulminante,
que é uma hepatite aguda grave que pode levar a falência
do fígado, podendo levar a morte.
Evolução clínica: a hepatite A apresenta um período de
incubação de 15 a 45 dias (média de 30 dias). A transmissão
pode ocorrer a partir de duas semanas antes do
surgimento da icterícia até 01 semana após. O período total
da viremia é de 79 dias. A produção de anticorpos IGM
anti-HAV costuma acontecer pouco antes da elevação das
transaminases, podendo ser detectada antes ou no
momento da manifestação dos sintomas clínicos
(aproximadamente 2 a 3 semanas de infecção) e decai após
3 a 6 meses. Por isso é um marcador que confirma a fase
aguda da doença, ou seja, a positividade indica que a
pessoa está com a doença ativa. Os anticorpos IgG anti-
HAV surgem logo após a IgM, mas perduram por muitos
anos, conferindo imunidade para a doença, mesmo tendo
sido obtida pela vacinação. Em pacientes curados ou
vacinados, apenas a IgG anti-HAV fica positiva.
Prevenção: por vacinação.
É causado pelo vírus HBV. Tem distribuição mundial
principalmente entre as pessoas com vida sexual ativa.
Geralmente assintomática, mas pode cronificar em 10 a
20% dos casos.
Transmissão: A principal via de transmissão é a sexual,
sendo que a utilização de preservativos durante o ato
sexual a melhor maneira de prevenção. Também pode ser
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transmitido por via parenteral, através do contato com
sangue contaminado. Seja através de acidente biológico
com materiais perfurocortantes, seja através da doação de
sangue (que é bem reduzida tendo em vista o rastreio das
bolsas de sangue) ou através do compartilhamento de
seringas entre usuários de drogas. A transmissão também
pode ocorrer de forma vertical, quando a gestante
infectada e não tratada passa o vírus para o feto, levando
o mesmo a apresentar a doença congênita.
Partícula viral: o HBV é um vírus envelopado cujo material
genético é o DNA fita dupla.
Replicação viral: ocorre no interior do hepatócito. O vírus
penetra por endocitose mediada por receptor. O envelope
se funde a membrana da célula hospedeira e o capsídeo
entra no citoplasma liberando o DNA que vai se ligar ao
núcleo da célula hospedeira, passando a controlar a
maquinaria celular do hospedeiro para a confecção de
novas partículas virais. Uma partícula de HBV completa
produzida chama-se partícula de Dane.
Marcadores laboratoriais da hepatite B:
Hbsag – é a proteína presente no envelope do vírus (indica
a presença do vírus no organismo do hospedeiro). É o
marcador mais precoce da infecção, ou seja, o primeiro a
apresentar-se positivo. Se permanecer positivo por mais de
6 meses indica que a infecção cornificou.
Anti-Hbc – anticorpos para a região do capsídeo (região
central/core do vírus). O organismo é capaz de produzir
anticorpos anti-HBc das classes IgG e IgM. A IgM é
produzida inicialmente, sendo, geralmente o segundo
marcador laboratorial a positivar numa infecção, indicando
fase aguda da infecção. A classe IgG é produzida em
sequência e pode ficar positiva por muito tempo, mesmo
após a cura da doença. Quando apenas este marcador dá
positivo significa que é cicatriz sorológica.
Hbeag - é a proteína presente no capsídeo do vírus (indica
replicação do vírus no organismo do hospedeiro).
Anti-Hbe – é o anticorpo produzido contra o HBeag.
Geralmente sua positividade indica que o organismo está
combatendo a infecção e costuma indicar bom
prognóstico. Se não positivar é um mal prognóstico.
Anti-Hbs - é o anticorpo produzido contra o HBsag. É o
último marcador a aparecer, indicando que a infecção foi
combatida e o organismo apresenta imunidade contra o
vírus. Pode perdurar por anos, mas acaba negativando
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com o tempo. Por isso é importante tomar a vacina e suas
doses de reforço. Quem toma a vacina apresenta apenas
este marcador positivo, enquanto tiver os anticorpos de
memória.
Evolução clínica: A maioria dos casos é assintomático.
Quando descoberto e tratado tem 90% de chance de cura,
mas 10 a 20% podem cronificar. A cronificação é mais
comum na transmissão vertical, entre as crianças que
adquiriam a doença durante a gestação. Quando cronifica
geralmente evolui para cirrose e depois para câncer
hepático.
Hepatite oculta: são os casos de pacientes que apresentam
mutação na região do HBsag e por isso não positiva esse
marcador, mas os demais positivam normalmente. É mais
comum acontecer em pacientes hemodialisados ou que
utilizam drogas imunossupressoras.
Prevenção: por vacinação.
É causado pelo vírus HCV. Tem distribuição mundial
principalmente entre as pessoas com mais de 50 anos.
Geralmente assintomática e a cronificação ocorre em mais
de 80% dos casos, sendo a principal causa de transplantes
de fígado.
Transmissão: A principal via de transmissão é a parenteral,
através do contato com sangue contaminado. Seja através
de acidente biológico com materiais perfurocortantes, seja
através da doação de sangue (que é bem reduzida tendo
em vista o rastreio das bolsas de sangue) ou através do
compartilhamento de seringas entre usuários de drogas. A
transmissão também pode ocorrer de forma vertical,
quando a gestante infectada e não tratada passa o vírus
para o feto, levando o mesmo a apresentar a doença
congênita. E pode acontecer a transmissão por via sexual,
embora não seja muito frequente.
Partícula viral: o HCV é um vírus envelopado cujo material
genético é o RNA fita simples senso positivo.
Replicação viral: ainda não está totalmente esclarecido,
mas sabe-se que o vírus utiliza frações do colesterol,
principalmente VLDL para entrar nos hepatócitos.
Marcador laboratorial: consiste na detecção de anticorpos
IgG para HCV por técnicas imunológicas. Quando positivo
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há necessidade de realizar biologia molecular (HCV-RNA)
para confirmação. Anticorpos IgM anti-HCV estão
presentes tanto na infecção aguda como na crônica e não
são úteis ao diagnóstico.
Quando os resultados entre os imunoensaios e a biologia
molecular forem discordantes, deve-se realizar um teste
complementar chamado teste do imunoensaio
recombinante para HCV (RIBA). Esse teste detecta
anticorpos, logo é um imunoensaio, que emprega
proteínas recombinantes de HCV isoladas por meio de
análise de dot ou strip blot. A presença de anticorpos para
dois (em um total de quatro) ou mais antígenos de HCV é
considerada resultado positivo, enquanto a ausência de
anticorpos é considerada resultado negativo. Esse teste é
análogo aos testes de Western blot utilizados para
confirmar resultados positivos em outros tipos de doenças
infecciosas.
É um vírus defectivo, pois precisa da presença do Hbsag do
vírus HBV para infectar o paciente. Assim, os pacientes
crônicos para HBV são reservatórios HDV.
Transmissão: idêntico ao HBV.
Partícula viral: RNA circular fita simples
Principal causa de cirrose em crianças nas áreas endêmicas
(Itália, Amazonas, Inglaterra)
A única proteína codificada pelo genoma viral é o HDVag.
Coinfecção - infecção pelo HBV e pelo HDV
simultaneamente – é autolimitada – cronificação é
incomum.
Superinfecção – HBV crônico infectado depois se infecta
pelo vírus HDV. Geralmente é uma infecção grave e aguda
que costuma cronificar em 80% dos casos.
A hepatite D deve ser investigada em indivíduos que
apresentem resultados reagentes em imunoensaios para o
H.sag. e que residam ou tenham estado em áreas
endêmicas.
No diagnóstico de infecção pelo HDV, o achado de anti-
HDV total (IgG + IgM) sustenta o diagnóstico, enquanto a
IgM anti-HDV não é confiável para distinguir entre infecção
aguda e crônica.
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É causada pelo vírus HEV. A hepatite E é autolimitada, mas
pode ser grave em gestantes nas áreas em que é
endêmica. Comum na Ásia, África e Índia.
Transmissão: semelhante a hepatite A.
Partícula viral: RNA fita simples senso positivo, não
envelopado.
Tem vacina apenas na China – indicada para indivíduos
susceptíveis – mesmo entre os que já tiveram a doença
porque a reinfecção pode acontecer.
O Toxoplasma gondii é um parasito intracelular obrigatório
capaz de infectar a maioria dos mamíferos, inclusive os
seres humanos.
Transmissão: A infecção humana pode ser adquirida pelo
consumo de cistos na carne crua ou malpassada de animais
infectados ou pelo contato com oocistos das fezes de um
gato infectado. Também pode ocorrer a transmissão
parenteral e a transmissão vertical, sendo a doença
congênita a de maior relevância diagnóstica. Isso porque a
imunidade humoral e celular restringe a ação patogênica
do parasito, fazendo com que a evolução da toxoplasmose
geralmente seja branda, sem trazer maiores complicações,
diferentemente do que ocorre na infecção congênita.
Hospedeiros definitivos: felinos, (gato doméstico) são os
únicos hospedeiros definitivos.
Hospedeiros intermediários: animais vertebrados e infecção aguda ou recente.
humanos.
Diagnóstico: monitoramento sorológico dos indivíduos
infectados, pois o microrganismo não está em local de fácil
acesso para coleta de material para cultura. É importante
definir entre infecção latente e infecção recente,
principalmente entre gestantes e reativação em
imunodeficientes. O maior risco de toxoplasmose
congênita é quando a gestante se infecta poucas semanas
antes da gestação ou nos primeiros meses da gestação,
especialmente no primeiro trimestre. Geralmente
assintomática na gestante. Pode levar a natimorto,
hidrocefalia, microcefalia
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Reação de Sabin-Feldman – é considerada padrão ouro.
No entanto é muito trabalhosa, demorada e requer
pessoas bem treinadas, por isso vem sendo substituída.
ELISA – Permite identificar e quantificar anticorpos IgG e
IgM para toxoplasma. Como a pesquisa de IgM pelas
técnicas indiretas, (IFI ou ELISA) pode sofrer interferência
do FR (que é um anticorpo IgM contra IgG), deve-se
realizar a remoção prévia das IgG dos soros por
precipitação com um soro anti-IgG. Esse procedimento
evita o aparecimento de resultados falso-negativos que
decorrem da competição dos anticorpos IgG, impedindo
os IgM de se fixarem aos antígenos.
Teste de avidez de IgM – realizado por ELISA. A afinidade
ou avidez do anticorpo pode ser avaliada pela maior ou
menor facilidade de quebra dessa ligação. Mede-se por
ELISA-IgG modificado utilizando meio de solução
caotrópica (p. ex., de ureia 6M) para a dissociação dos
complexos Ag-Ac formados e liberação dos anticorpos IgG
de baixa avidez. Após a incubação do soro na placa, esta é
lavada com a solução de ureia e, em seguida, procede-se
à reação pela incubação com o conjugado enzimático.
Uma baixa avidez é indicada por acentuada diminuição do
título com relação ao título original obtido sem o
tratamento pela ureia. O resultado é expresso pela
porcentagem de IgG remanescente, dada pelo cálculo:
(título após ureia/título original) x 100.
E para que medir a avidez?
É importante para estimar a época em que a toxoplasmose
foi adquirida pela gestante, e também quando não se
dispõe de testes quantitativos de detecção de IgM e há
suspeita da presença de IgM residual, não indicativa de
Hemaglutinação indireta - utiliza hemácias de carneiro
recobertas por componentes do parasito, principalmente
citoplasmáticos, o teste de hemaglutinação (HA)
apresentava baixa sensibilidade, não detectando
anticorpos IgM nem anticorpos IgG de baixa avidez, além
de sofrer a interferência de anticorpos heterofilos,
podendo, por essa razão, produzir resultados falso-
positivos.
Foram realizadas modificações na técnica substituindo por
hemácias de aves recobertas com antígenos completos do
parasito, aglutináveis por anticorpos tanto IgG como IgM,
tornando o teste extremamente sensível.
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
Os títulos são expressos pela maior diluição reagente. Para
se detectar anticorpos IgM, repete-se o teste com os soros
previamente diluídos em solução de 2-mercaptoetanol,
que inativa os anticorpos IgM. Assim, uma significativa
redução do título indica a presença destes.
Discrepâncias de valores entre técnicas de ELISA ou IFI altos
e hemaglutinação baixos é um bom marcador de infecção
recente, pois Ac IgG de baixa avidez, como ocorre no início
da infecção, têm pouco poder aglutinante, do que resultam
títulos baixos, embora sejam elevados nos testes de
imunofluorescência ou ELISA, em que a avidez não
interfere.
Existem mais de 80 doenças autoimunes. Ainda não se sabe
exatamente como ocorre, mas estão relacionadas com
problemas na tolerância imunológica. São crônicas e
devem ser diagnosticadas de forma precoce para controlar
a doença e reduzir as sequelas.
Existem diferentes fatores de risco sendo que os mais
relatados são: propensão genética, fatores ambientais
(alimentação, exposição a algumas substâncias químicas ou
a alguns tipos de radiação) e hormonais.
A maioria dos casos de doenças autoimunes (mais de 80%)
ocorrem em mulheres em idade fértil, em todo mundo. Por
isso, sabe-se que há um forte fator hormonal, mas ainda
não se sabe os mecanismos envolvidos.
Diagnóstico: As doenças autoimunes são de difícil
diagnóstico exigindo uma ampla investigação médica que
envolve as etapas clínicas, laboratoriais, exames de
imagem, dentre outros dependendo da suspeita clínica.
O laboratório de análises clínicas apenas auxilia o médico
na investigação e no acompanhamento das doenças
autoimunes. Inicia-se com uma triagem para doenças
autoimunes que consiste na realização de um teste
chamado Pesquisa de Anticorpos Anticélula (FAN).
FAN: teste chamado Pesquisa de Anticorpos Anticélula. É
um teste de triagem para doenças autoimunes. A técnica
utilizada é a imunofluorescência indireta (IFI). Utiliza-se
uma lâmina de vidro com células oriundas de câncer de
laringe humanas, denominadas células Hep-2. Os
pacientes que apresentarem esses anticorpos vão se ligar
a regiões específicas das células (núcleo, citoplasma,
MCACONCURSOS.COM.BR
PÁGINA 9
aparelho mitótico, etc) e o sistema revelador utilizado
(geralmente o fluorocromos isotiocianato de ficoeritrina)
vai gerar uma cor (vede-maçã) fluorescente que só
consegue ser observada num microscópio de
fluorescência. É uma técnica semiquantitativa, então além
de definir os padrões de fluorescência também consegue-
se definir os títulos em que apresenta positividade.
É normal na população em geral ocorrer alguns padrões
em baixos títulos. Assim, títulos acima de 1/160 devem ser
melhor investigados.
ELISA – dependendo do padrão observado no FAN, alguns
anticorpos específicos podem ser identificados e
quantificados utilizando ELISA. Existe um conjunto muito de
anticorpos específicos, mas infelizmente não determinam
uma doença específica, mas orientam quanto a alguns
tipos mais relacionados.
Testes complementares: alguns outros testes podem ser
realizados dependendo da suspeita clínica. Por exemplo:
dosagem de fator reumatoide e de anticorpos anti-ccp
quando a suspeita principal é de artrite reumatoide.
a) Dosagem de anticorpos anti-DNAds e dos componentes
C3 e C4 do sistema complemento – quando a doença
autoimune está ativa, costuma apresentar altos títulos de
anticorpos anti-DNAds enquanto o sistema complemento
está sendo consumido, reduzindo os valores de C3 e C4.
Isso caracteriza uma doença autoimune ativa e estas
sofrem períodos de reativação ao longo do tempo.
b) Fator Reumatoide: É uma imunoglobulina, geralmente
IgM, de baixa afinidade dirigido contra a porção Fc da
molécula de IgG presente em pacientes com AR. Os
autoanticorpos são habitualmente da classe IgM, embora
cerca de 15% dos casos de Artrite Reumatoide exibam a
classe IgG. Presente no soro de 50 a 95% dos adultos com
AR, porém o FR não é específico para a AR e com
frequência é detectado em casos de infecção crônica e
outras condições inflamatórias, como mononucleose, LES,
esclerodermia, hepatite crônica, cirrose e sífilis. Além disso,
múltiplas vacinações ou transfusões sanguíneas e sistema
complemento ativado podem afetar os resultados.
Crioglobulinas ou níveis elevados de lipídios podem produ
zir resultados falso positivos.
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
c) Crioglobulinas: São imunoglobulinas que precipitam de
forma reversível a baixas temperaturas (4ºC). Podem ser de
03 tipos:
Tipo 1 - É uma imunoglobulina monoclonal,
frequentemente IgM kapa, que precipita no frio sem se
ligar a outras proteínas. Geralmente associadas ao mieloma
múltiplo e a macroglobulinemia de Waldenström.
Normalmente
presentes em grandes quantidades (> 5 mg/dℓ de soro).
Pode ocorrer gelificação do sangue quando coletado.
Tipo 2 - Imunoglobulina monoclonal misturada com pelo
menos outro tipo de imunoglobulina policlonal. Mais
comum IgM e IgG policlonal, sempre com FR. Associado à
infecção crônica pelo HCV, com menos frequência ao HBV,
EBV, infecções bacterianas e parasitárias, doenças
autoimunes, dentre outras.
Tipo 3 – Imunoglobulinas policlonais mista, mais
comumente combinações de IgM e IgG, geralmente com
FR. Respondem a cerca de 50% dos casos e presentes em
doenças do tecido conjuntivo, como LES.
Dosagem de Crioglobulinas: começa com um período de
incubação à baixa temperatura (4ºC), para detecção de
turvação ou precipitação após um período de 24 ou 72
horas.
Controle: alíquota do soro do paciente mantida a 37ºC
Serve de controle quanto à presença de substâncias
precipitantes não relacionadas ao fenômeno observado a
frio.
Qualquer crioprecipitado formado é sedimentado por
centrifugação, lavado brevemente com salina fria para
remoção de outras proteínas séricas e, então, rediluído em
salina morna para análise por eletroforese e imunofixação
com o objetivo de identificar componentes de
imunoglobulinas eventualmente presentes. Lipemia pode
interferir.
São técnicas laboratoriais quantitativas ou
semiquantitativas que se baseiam na ligação do antígeno
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PÁGINA 10
ao seu anticorpo. Podem ser classificados de diferentes
maneiras. Uma delas considera a utilização, ou não, de
marcadores para a visualização do resultado. De acordo
com esse parâmetro os imunoensaios podem ser
classificados em:
Marcados – utilizam alguma substância para facilitar a
visualização do resultado.
Exemplo: Radioimunoensaio, ELISA, Quimioluminescência
Não marcados – não utilizam substâncias para facilitar a
visualização dos resultados.
Exemplo: Floculação, hemaglutinação, turbidimetria,
nefelometria.
ELISA – utiliza uma enzima que irá gerar cor, para facilitar
a visualização do resultado.
Após a formação do imunocomplexo (ligação entre
antígeno e seu anticorpo específico), adiciona-se um
sistema revelador (que é o anticorpo anti-conjugado)
atrelado ao sistema revelador enzimático. A mudança de
cor e a diferença de intensidade permite quantificar o valor
obtido por espectrometria. O antígeno ou o anticorpo
necessita está fixado na base da placa ou ficar preso através
de beds magnéticas as cubetas de reação.
Gerações de ELISA para o teste HIV
O desenvolvimento da técnica de ELISA está atrelado ao
desenvolvimento de testes diagnósticos para a
identificação do HIV. Sendo assim, ao longo dos anos,
melhorias na técnica eram realizadas e a mesma mudava
de geração.
2ª geração do ELISA para HIV detectava apenas anticorpos
do tipo IgG, o que tornava a sua janela diagnóstica muito
grande.
3ª geração do ELISA para HIV detectava anticorpos IgG e
IgM ao mesmo tempo na mesma amostra
4ª geração do ELISA para HIV detecta anticorpos IgG, IgM
e também o antígeno p24. Porém não faz a diferenciação
de qual deles é o positivo.
Radioimunoensaio - utiliza uma substância radioativa
(radioisótopo) para facilitar a visualização do resultado, que
será medido de acordo com a curva de decaimento do
elemento radioativo utilizado.
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Vantagens: precisão, alta sensibilidade, facilidade de
conjugação do isótopo, detecção do sinal sem otimização,
estabilidade
Desvantagens: curta meia vida dos reagentes,
radioatividade, não podem ser usados em imunoensaios
homogêneos
Quimioluminescência – Utiliza um sistema revelador
quimioluminescente ligado ao conjugado. Como derivados
do luminol (não se usa mais), ésteres de acridínio (são os
mais usados atualmente), dentre outros. Essas substâncias
quando submetidas a uma reação de óxido-redução
(geralmente com peróxido) exibem uma
quimioluminescência relativamente alta que pode ser
convertida em luz ou eletricidade, sendo desta forma
quantificada.
Sensíveis o bastante para detectar menos de 1 pg/mL de
analitos (dosar hormônios, drogas); sua sensibilidade é
muito maior do que a dos RIAs; manipulação do ensaio é
bastante simplificada pelo uso de instrumentos
completamente automatizados.
Imunofluorescência - Surgiram para ensaios em cortes de
tecido e estão muito bem estabelecidos no laboratório de
patologia.
Fase sólida: poços de lâminas de vidro com algum tecido
ou células fixadas.
Processo: quando a molécula é irradiada com luz de
comprimento de onda adequado, um elétron passa do
estado neutro para excitado. Quando retorna ao estado
neutro a energia física é liberada na forma de fóton de
menor energia (maior comprimento de onda) do que a luz
excitante.
Imunoblot - Metodologia Imunocromatografia de duplo
percurso (DPP).
Fase sólida: membrana de nitrocelulose
Ligados antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos
dos vírus HIV-1 e HIV-2
Os testes imunocromatográficos são do tipo point of care?
Sim. Porque ficam prontos em até 30 min e podem ser
realizados no local do atendimento por um profissional de
saúde capacitado.
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PÁGINA 11
Western Blot – associa a técnica de ELISA com a
eletroforese dos imunocomplexos.
Fase sólida: membrana de nitrocelulose com indicador
incolor com antígenos de HIV fixados e distribuídos de
acordo com seu peso molecular.
Citometria de Fluxo - É um imunoensaio fluorescente
multiparâmetro simultâneo.
Dois tipos de fluoróforo são usados para reconhecimento
do analito aonde um anticorpo monoclonal está fincado a
uma partícula de látex na fase sólida.
Em princípio, mais de 60 analitos podem ser detectados
simultaneamente.
A amostra é misturada com anticorpo monoclonal
marcado com R-ficoeritrina (fluoróforo) e um segundo
anticorpo monoclonal imobilizado no látex como a fase
sólida.
As partículas ou células passam em fluxo laminar, uma a
uma, através de um feixe de luz, espalhando a luz em
diferentes direções.
É um ensaio sensível, em comparação com o ELISA
convencional.
O resultado da marcação e dois sinais de fluorescência
sobre a partícula são detectados simultaneamente por um
scanner a laser.
A análise da citometria de fluxo é feita a partir de
histogramas e de análise estatística das medidas; os
resultados são comparados com um histograma-controle.
Floculação ou aglutinação ou microfloculação - Baseiam-
se em uma suspensão antigênica que contém cardiolipina,
colesterol e lecitina. Utilizado para a pesquisa de anticorpos
contra essas substâncias e não contra o treponema (por
isso é não treponêmico) e permite a sua quantificação.
No preparo da suspensão antigênica, a ligação desses
componentes ocorre ao acaso e resulta na formação de
estruturas arredondadas denominadas de micelas.
Essa ligação é vista na forma de flocos ou grumos, grandes
ou pequenos, que podem ser visualizados a olho nu em
alguns testes e em outros com auxílio de microscópio.
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Hemaglutinação – Utiliza hemácias de carneiro
sensibilizadas com Treponema pallidum (cepa de Nichols).
Turbidimetria e Nefelometria – são métodos
imunoquímicos utilizados para mensurar a concentração
de partículas grandes, (como por exemplo complexos
antígeno-anticorpo, pré-albumina e outras proteínas
séricas), porque o seu tamanho não pode ser mensurado
por meio da espectroscopia de absorção.
Princípio: baseiam-se na dispersão de partículas em
suspensão.
Nefelometria - A luz dispersa por partículas é mensurada
em um ângulo, em geral de 15 a 90 graus em relação ao
feixe incidente sobre a cubeta. Métodos nefelométricos são
mais sensíveis que os ensaios turbidimétricos.
A interação entre antígeno e anticorpo, em solução,
depende de muitos fatores, como concentração relativa,
avidez e afinidade do antissoro, tampão, pH, força iônica
da solução e presença de polímeros não iônicos e
hidrofílicos, como o polietilenoglicol, que aumenta a
sensibilidade, a faixa de detecção e a velocidade do ensaio.
Turbidimetria - É a mensuração da redução da transmissão
de luz causada pela formação de partículas. A luz
transmitida na direção frontal é detectada. A quantidade
de luz absorvida por uma suspensão de partículas depende
da concentração da amostra e do tamanho das partículas.
E a biologia molecular?
Não é um imunoensaio, pois não utiliza a pesquisa de
formação de imunocomplexos!
É uma técnica de amplificação enzimática de ácidos
nucleicos que utiliza a enzima TAQ polimerase para gerar
cópias dos alvos.
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PÁGINA 12
CAFAR – 2005
1) Considerando-se o desenvolvimento das células
do sistema imune, é CORRETO afirmar que:
a) a diferenciação dos linfócitos T ocorre na medula óssea.
b) o tecido linfoide organizado compreende linfonodos,
baço e tecidos linfoides associados às mucosas e células
circulantes.
c) os precursores linfoides originam os eritrócitos, as
plaquetas, os monócitos e os macrófagos.
d) os precursores mieloides dão origem aos linfócitos T e B
e às células exterminadoras naturais (EN).
CAFAR – 2004
2) É CORRETO afirmar que a maturação do linfócito
T ocorre:
a) na corrente circulatória
b) no interior da medula óssea
c) no interior do baço
d) no interior do timo
CAFAR – 2011
3) Assinale a alternativa que indica o tipo celular
originário das células-tronco linfoides.
a) Monócitos b) Células natural killer (NK)
c) Neutrófilos d) Eosinófilos
CAFAR – 2006
4) Neutrófilos são células fundamentais no controle
de infecções humanas por microrganismos. Essas
células
a) secretam interleucinas responsáveis pela ativação de
proteínas do complemento.
b) são responsáveis pela diferenciação de linfócitos B em
plasmócitos.
c) possuem receptores para IgE que são responsáveis pelo
desencadeamento de respostas alérgicas.
d) fagocitam substâncias estranhas e produzem
interleucinas importantes no processo inflamatório.
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
CAFAR - 2004
5) Entre os seguintes atributos, o que é característico
da imunidade adaptativa, ou específica, é a
a) barreira fagocítica b) barreira fisiológica
c) barreira inflamatória d) diversidade
CAFAR - 2004
6) Constitui a classe mais abundante de
imunoglobulina secretada durante a fase inicial de
uma resposta primária por anticorpos. Em função do
seu tamanho, não é encontrada em quantidades
significativas nos espaços teciduais e não atravessa a
barreira placentária, ficando confinada à circulação
sanguínea.
É CORRETO afirmar que, nesse trecho, se descreve a
a) Ig A b) Ig E
c) Ig G d) Ig M
CAFAR - 2022
7)Todas as funções dos linfócitos dependem das
suas interações com outras células. A respeito das
células apresentadoras de antígenos (APCs) e do
sistema de apresentação, é correto afirmar que as/
a:
a) APCs convertem antígenos proteicos em peptídeos e
exibem complexo peptídeo-MHC para o reconhecimento
pelas células T.
b) maioria dos linfócitos T reconhece peptídeos, proteínas,
ácidos nucleicos, polissacarídeos, lipídeos e pequenas
substâncias químicas.
c) células T reconhecem antígenos peptídicos estranhos
mesmo quando esses peptídeos são apresentados por
moléculas de MHC de APCs de outro indivíduo.
d) células T CD8+ são restritas ao MHC classe II (peptídeos
derivados das proteínas extracelulares) e as células T CD4+
são restritas ao MHC classe I (peptídeos derivados de
proteínas citosólicas).
MCACONCURSOS.COM.BR
PÁGINA 13
CAFAR - 2007
8)Em relação ao MHC, assinale a alternativa correta.
a) As moléculas MHC classe I apresentam antígeno para
linfócitos CD4 (auxiliares).
b) As moléculas MHC classe II apresentam antígeno para
linfócitos CD8 (citotóxicos).
c) As moléculas MHC classe II apresentam antígeno para
linfócitos CD4.
d) As moléculas MHC classe I apresentam antígenos
predominantemente extracelulares.
CAFAR - 2007
9) Das células abaixo, assinalar a célula responsável
pela resposta imune específica.
a) Neutrófilo b) Macrófago
c) Eosinófilo d) Linfócito
CAFAR - 2006
10) Na ativação da resposta imune celular, uma série
de eventos é necessária para a proliferação de
linfócitos T CD4+. É correto afirmar que os eventos
iniciais são
a) processamento do antígeno por macrófagos, expressão
de MHC-classe I e produção de interleucina 2.
b) processamento do antígeno por macrófagos, expressão
de MHC-classe II e produção de interleucina 2.
c) produção de interleucina 10 por linfócitos T CD4 e
linfócitos B.
d) ligação de linfócitos T CD4 a neutrófilos e produção de
interleucina 4.
CAFAR - 2018
11) Os pacientes portadores da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) se tornam
suscetíveis a diversas infecções por microrganismos
intracelulares e agentes oportunistas devido à perda
de células T CD4+. Esse tipo de células participa
diretamente de qual tipo de reação de
hipersensibilidade?
a) Tipo IV ou tardia
b) Tipo II ou citotóxica
c) Tipo I ou de natureza alérgica
d) Tipo III ou doença do complexo imune.
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
MARINHA - 2020
12)O Sistema imune é constituído pelos
componentes celular e humoral, que defendem o
corpo contra microrganismos invasores. As células
linfoides do sistema imune são as células T, que
atacam diretamente os antígenos estranhos. Sobre
os linfócitos T é correto afirmar que:
a) Com a regressão do timo com o passar do tempo, o
desenvolvimento das células T cessa nos primeiros anos de
vida de um ser humano.
b) As células T CD4+ estão associadas a funções citotóxicas
(Killer) e supressoras da função imune, mediante liberação
de citocinas.
c) As células T CD8+ são referidas como “auxiliares”
envolvidas na inicialização das reações imunes, na secreção
de citocinas e na intensificação das respostas de células B.
d) A proporção normal de células CD4+/CD8+ no sangue
é tipicamente 2:1
e) As células CD4+ reconhecem antígenos apresentados
no contexto dos antígenos do MHC de classe I enquanto
as células CD8+ reconhecem antígenos apresentados no
contexto dos antígenos de MHC de classe II.
ESFCEx - 2016
13) Cinco vírus da hepatite são responsáveis pela
maioria das infecções virais clinicamente importantes
do fígado: HVA, HBV, HCV, HDV e HEV. A
coinfecção com dois vírus da hepatite ou a infecção
por vírus da hepatite em pacientes com doença
hepática preexistente frequentemente estão
associadas a doença mais grave. Os primeiros sinais
laboratoriais de hepatite viral aguda incluem
elevações dos níveis de ALT e AST, que tipicamente
precedem a elevação dos níveis de bilirrubina. Em
relação ao contexto, não podemos afirmar que:
a) No diagnóstico do HAV, os níveis séricos de AST e ALT
estão elevados acima de 100 durante 1 a 3 semanas, e a IgG
anti-HAV positiva, é habitualmente detectável por toda a
vida após a resolução da infecção aguda pelo HAV.
b) No diagnóstico de infecção pelo HBV, HBsAg-negativo,
anticorpo anti-HBs-positivo, HBeAg-negativo, anticorpo
anti-HBe-positivo e IgG anti-HBc-positiva: representam
infecção em processo de resolução. A carga viral de HBV
deve ser negativa ou deve estar em rápido declínio.
MCACONCURSOS.COM.BR
PÁGINA 14
c) No diagnóstico de infecção pelo HCV, quando o
anticorpo anti-HCV positivo não for confirmado, e o RNA
do HCV for negativo, pode-se obter a confirmação pelo
RIBA (Recombinant Immuno blot assay ou antígeno
recombinante codificado do vírus da hepatite C). RIBA é
positivo quando o resultado do EIA (imunoensaio
enzimático) for falso positivo, porém é negativo em caso
de resolução da infecção pelo HCV.
d) No diagnóstico de infecção pelo HDV, o achado de anti-
HDV total sustenta o diagnóstico, enquanto a IgM anti-
HDV não é confiável para distinguir entre infecção aguda e
crônica.
CAFAR - 2023
14) Apesar da existência de vacina contra a hepatite
B, este vírus (HBV) ainda é preocupante pela sua
capacidade de desenvolver uma infecção crônica,
muitas vezes assintomática e com diagnóstico tardio,
sendo realizado quando o paciente já apresenta
sinais e sintomas de doença hepática avançada
(cirrose e/ou hepatocarcinoma). Em um estudo
epidemiológico descritivo realizado por meio da
análise de dados obtidos do banco de dados da
plataforma do Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde relativos ao Estado de
Minas Gerais, Bandeira e colaboradores (2018)
encontraram a hepatite C sendo a mais prevalente
com 50% dos casos, seguido da hepatite B com 39%
e da hepatite A com 11%. A hepatite B pode ser
diagnóstica em vários momentos do processo
infeccioso por diferentes marcadores. Sobre esses
marcadores, assinale a opção correta.
a) A presença do HBsAg (antígeno de superfície do HBV)
determina a condição de portador do HBV e não indica a
existência de risco de transmissão do vírus. Pacientes com
HBeAg (marcador de replicação viral) reagente têm maior
risco de transmissão do HBV do que pacientes HBeAg não-
reagentes.
b) Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo
do HBV) é um marcador que indica a presença do vírus.
Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que
tiveram a infecção, mesmo naqueles que não cronificaram
e eliminaram o vírus.
c) A imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela
presença concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli PÁGINA 15

total, enquanto a imunidade obtida por vacinação só teria III. A transmissão do vírus da hepatite E (HEV) ocorre,
anti-HBs. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o único principalmente, por via sanguínea, relações sexuais e
indicador da imunidade natural detectável transmissão vertical.
sorologicamente, pois com o tempo o nível de anti-HBs
pode tornar-se indetectável. São marcadores de triagem Está correto apenas o que se afirma em
para a hepatite B apenas o HBsAg.
a) III
d) Anti-HBs (anticorpos IgG contra o antígeno de
b) I e II
superfície) indica imunidade contra o HBV. É detectado
c) I e III
geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento
d) II e III
do HBsAg e indica bom prognóstico

CAFAR - 2019
CAFAR - 2022 17) Sobre a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV)
15) Numere por ordem crescente de aparecimento em pessoas imunocompetentes e não vacinadas,
no soro durante o curso da infecção os marcadores analise as afirmativas abaixo.
do vírus da hepatite B. I. O HbsAg é o primeiro marcador sorológico a ser
( ) HBeAg detectado no sangue, e sua permanência no sangue,
após seis meses de infecção, pode indicar evolução
( ) HBsAg para a forma crônica da hepatite B.
( ) anti-HBe II. O anti-Hbc IgM aparece na fase aguda da doença,
( ) anti-HBs e pode coexistir juntamente com anti-Hbc IgG por
um tempo. Se houver evolução para a forma crônica
( ) anti-HBc IgM da doença, o anti-HbC IgM persistirá por toda a
( ) anti-HBc IgG vida.

A sequência correta dessa ordenação é III. O HbeAg é o primeiro marcador sorológico a ser
detectado no sangue e indica alto grau de
a) (1); (2); (6); (4); (3); (5)
replicação viral.
b) (1); (3); (4); (5); (2); (6)
c) (2); (1); (5); (6); (3); (4) IV. A presença do anti-Hbs indica recuperação
d) (5); (3); (6); (4); (1); (2) sorológica do estado de infecção e imunidade
contra o HBV
CAFAR - 2021
Estão corretas apenas as afirmativas
16) Hepatites virais constituem doenças infecciosas
sistêmicas que afetam o fígado e que podem ser a) I e IV
causadas por diferentes agentes virais. A respeito b) II e III
c) III e IV
das hepatites virais e sua avaliação laboratorial,
d) I, II e III
avalie o que se afirma

I. O antígeno “e” (HBeAg) é associado à replicação

viral do vírus da hepatite B (HBV).

II. O vírus da hepatite A (HAV) e o da hepatite C

(HCV) são vírus de RNA, enquanto o HBV é um vírus
de DNA.

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Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
CAFAR - 2018
18) Os imunoensaios são amplamente utilizados para
o diagnóstico laboratorial e monitoramento da
infecção pelo vírus da Hepatite B (HBV) pois, por
meio da detecção de antígenos produzidos pelo
vírus e dos anticorpos induzidos por ele, é possível
determinar a fase clínica do processo infeccioso.
Interprete os resultados da tabela abaixo e
identifique a situação clínica correspondente ao
padrão apresentado
a) Infecção aguda por HBV
b) Infecção por HBV resolvida
c) Infecção crônica ativa por HBV
d) Imunidade recente ao HBV após vacinação
CAFAR - 2013
19) Os cinco vírus causadores dos principais tipos de
hepatite virais, atualmente identificados, apresentam
diferenças importantes entre si no que diz respeito à
estrutura, conteúdo de ácidos nucleicos, vias de
transmissão e formas de inativação. Analise as
seguintes características de um dos vírus citados:
“possui envelope viral, o seu genoma é formado por
uma fita dupla parcial de DNA, não possui uma
transmissão fecal-oral e é uma DST”. A descrição
anterior refere-se ao vírus da
a) Hepatite A
b) Hepatite B
c) Hepatite C
d) Hepatite D
CAFAR - 2005
20) É CORRETO afirmar que o acidente com
perfurocortante obriga à realização, no acidentado
ou paciente, dos testes
a) HCV, HBC e anti-HBs
b) HCV, HIV e anti-HBs
c) HIV, HAV e HBV
d) HIV, HCV e HBV
ESFCEx - 2019
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PÁGINA 16
21) De acordo com WILLIAMSON, M. A. et al. (2014),
o Toxoplasma gondii é um parasito intracelular
obrigatório capaz de infectar a maioria dos
mamíferos, inclusive os seres humanos. A infecção
humana pode ser adquirida pelo consumo de cistos
na carne crua ou malpassada de animais infectados
ou pelo contato com oocistos das fezes de um gato
infectado. A conduta na toxoplasmose exige
monitoramento sorológico dos indivíduos infectados,
pois o microrganismo não está em local de fácil
acesso para coleta de material para cultura. Assim,
quanto aos testes laboratoriais para diagnóstico de
toxoplasmose, é INCORRETO afirmar que:
a) A pesquisa de IgG contra Toxoplasma pode ser útil para
detecção prévia enquanto a pesquisa de IgM contra
Toxoplasma ajuda a indicar a reativação da infecção.
b) Os títulos de IgM normalmente diminuem em 4 a 6
meses, mas baixos níveis podem persistir por até 1 ano.
c) A IgG é inútil no diagnóstico da infecção em lactentes
menores de 6 meses de idade, porque geralmente é
consequência da transferência materna passiva.
d) Às vezes os anticorpos IgM persistem em baixos níveis
por mais de 12 meses após a infecção. Para determinar a
soro conversão do estado não reativo para reativo devem-
se coletar duas amostras de soro com intervalo de 3 a 4
semanas durante os estágios agudo e convalescente da
infecção. A amostra da fase deve ser armazenada e testada
paralelamente à amostra da fase convalescente.
CAFAR - 2012
22) A reação de Sabin-Feldman é uma reação
imunológica normalmente utilizada para o auxílio do
diagnóstico de
a) teníase b) toxoplasmose
c) hepatites virais d) esquistossomose
CAFAR - 2010
23) A infecção pode se dar pela ingestão de frutas e
legumes contaminados por oocistos do parasita,
eliminados nas fezes do gato e de outros felinos. A
infecção também pode resultar da ingestão da carne
de animais infectados. Este quadro refere-se à
a) mononucleose infecciosa b) toxoplasmose
c) citomegalovirose d) ascaridíase
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli PÁGINA 17

CAFAR - 2009 c) Os autoanticorpos são habitualmente da classe IgG,

embora cerca de 15% dos casos de Artrite Reumatoide
24) A toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é exibam a classe IgM.
muito frequente em várias espécies de animais: d) O Fator Reumatoide é uma imunoglobulina presente no
mamíferos e aves. O homem soro de 50 a 95% dos adultos com Artrite Reumatoide

a) os gatos e outros felídeos são hospedeiros definitivos ou

completos.
b) e outros animais, a não ser os gatos e felídeos, são
hospedeiros definitivos ou completos.
c) os gatos e outros felídeos são hospedeiros
intermediários ou incompletos.
d) e outros animais, a não ser os gatos e felídeos, são
hospedeiros intermediários ou incompletos.
CAFAR - 2021
27) Autoanticorpos podem ser definidos como
imunoglobulinas que reconhecem antígenos do
próprio organismo. O exame de fator antinuclear
(FAN, ANA) é um importante teste laboratorial na
investigação da autoimunidade. A respeito a
pesquisa do FAN, é correto afirmar que

ESFCEx - 2022 a) trata-se de uma técnica de imunofluorescência direta.

b) é aplicável somente ao diagnóstico laboratorial de lúpus
25) As crioglobulinas são proteínas séricas que eritematoso sistêmico (LES).
precipitam em baixas temperaturas e dissolvem-se c) utiliza uma linhagem celular derivada de um carcinoma
quando a temperatura é elevada. É correto afirmar hepatocelular (HEp2), como substrato.
que as crioglobulinas d) observa-se diferentes padrões de fluorescência que, na
maioria das situações, apenas fornecem pistas da
a) tipo II respondem a cerca de 50% dos casos e são Ig
especificidade, orientando a execução posterior de um
policlonais mistas em combinações de IgG e IgM presentes
teste imunológico para detecção específica do anticorpo.
em doenças do tecido conjuntivo, como LES.
b) tipo III correspondem a uma mistura de Ig mono e
policlonais, sempre com fator reumatoide e
frequentemente associado ao vírus HCV.
c) tipo I são imunoglobulinas (Ig) monoclonais,
especialmente IgM tipo k, comumente associadas ao
mieloma múltiplo.
d) podem ser identificadas normalmente pela eletroforese
de proteínas séricas.
e) precipitam quando soro e plasma do mesmo paciente
são refrigerados, ou quando só o plasma é refrigerado,
mas não precipitam quando só o soro é refrigerado.

ESFCEx - 2018

26) Segundo WILLIAMSON, M. A. et al., o Fator

Reumatoide auxilia no diagnóstico de Artrite
Reumatoide, particularmente quando o diagnóstico
clínico é difícil. Em relação ao Fator Reumatoide,
marque abaixo a alternativa incorreta:

a) O soro com crioglobulina ou níveis elevados de lipídios

podem produzir resultados falso-positivos.
b) Os valores podem estar elevados em casos de hepatite
crônica, cirrose e sífilis.

MCACONCURSOS.COM.BR
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
ESFCEx - 2020
28) Conforme McPherson, R. A. et al. (2012), os
imunoensaios são empregados rotineiramente no
laboratório clínico para identificar e medir antígenos
e anticorpos. Os sistemas incluem distintas
metodologias. Em relação aos imunoensaios,
considere as afirmativas abaixo e indique a
alternativa incorreta.
a) A aglutinação inversa utilizando um antígeno
correspondente aderido à partículas pode ser empregada
para detectar anticorpos solúveis na amostra. A
aglutinação pode ser passiva ou direta, um exemplo de
aplicação é a detecção do anticorpo do Treponema
pallidum.
b) O imunoensaio por citometria de fluxo é um
imunoensaio fluorescente multiparâmetro simultâneo, em
que dois tipos de fluoróforo para reconhecimento do
analito servem para marcar partículas de látex usadas como
a fase sólida. Em princípio mais de 60 analitos podem ser
detectados simultaneamente.
c) Em comparação com outros imunoensaios, os RIAs
(radioimunoensaios) são vantajosos por várias razões: (1)
precisão e alta sensibilidade, (2) facilidade de conjugação
do isótopo, (3) detecção do sinal sem otimização e (4)
estabilidade contra interferência do ambiente do ensaio.
d) Os EIAs (imunoensaios enzimáticos) heterogêneos, que
usam como fase sólida substratos sofisticados geradores de
luz quimioluminescente e pequenas partículas, são
sensíveis o bastante para detectar menos de 1pg/mL de
analitos. Portanto, sua sensibilidade é muito maior do que
a dos RIAs.
ESFCEx - 2010
29) Qual, dentre as definições abaixo, descreve o
ensaio de imunoabsorção por ligação enzimática
(ELISA- enzyme-linked immunosorbent assay)
amplamente utilizado como técnica padrão tanto
nas aplicações clínicas quanto na pesquisa?
a) Técnica para detectar a presença de um antígeno nas
seções de tecido histológico pelo uso de um anticorpo
ligado à enzima que seja específico ao antígeno. A enzima
converte um substrato incolor em uma substância insolúvel
colorida que se precipita no local onde o anticorpo e o
antígeno estão localizados (seção tecidual) e é observado
por microscopia óptica.
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PÁGINA 18
b) Técnica analítica em que os anticorpos são usados para
detectar a presença de uma ligação do antígeno a uma
matriz sólida de papel de filtro.
c) Técnica utilizada para quantificar antígeno ou anticorpo.
Uma quantidade fixa de anticorpo ou antígeno,
dependendo do que se quer quantificar, é ligada a uma
série de suportes sólidos replicados, como cavidades
plásticas de microtitulação. Soluções padrões com
concentrações conhecidas e soluções teste com
concentrações desconhecidas são adicionadas as
cavidades para que ocorra ligação antígeno-anticorpo.
Após lavagem, adiciona-se uma quantidade de anticorpo
acoplado à enzima que se liga ao complexo já formado e
em seguida acrescenta-se o substrato da enzima. Os
resultados obtidos nas soluções-padrão são utilizados para
a construção de uma curva, a partir da qual as quantidades
das soluções-teste podem ser inferidas.
d) Técnica utilizada para isolamento de uma molécula de
uma solução ligando-a a um anticorpo e tornando o
complexo antígeno-anticorpo insolúvel, pela precipitação
com um segundo antianticorpo ou pela ligação do
primeiro anticorpo a uma partícula ou esfera insolúveis.
ESFCEx - 2010
30) As técnicas de imunoprecipitação são baseadas
na quantificação de precipitados formados pela
reação antígeno-anticorpo. Com relação às reações
de imunoprecipitação, assinale a resposta incorreta:
a) O fenômeno de pró-zona ocorre quando há um excesso
de antígeno.
b) Região ou zona de equivalência ocorre quando as
concentrações de antígeno-anticorpo são equivalentes.
c) A quantidade de precipitado formado quando, a uma
concentração constante de anticorpo, se vai adicionando
antígeno, é caracterizada por uma curva parabólica.
d) A quantidade de precipitado formado depende de
vários fatores físico-químicos e imunológicos, mas
principalmente das concentrações relativas de antígeno e
anticorpo
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli
CAFAR - 2023
31) As farmácias e drogarias foram muito
importantes na árdua tarefa do diagnóstico da
COVID-19. Nestes estabelecimentos foram e ainda
são realizados testes imunocromatográficos (point of
care), não apenas para a COVID-19, mas também
para o diagnóstico de outras doenças como o HIV e
as hepatites. Sobre estes testes, é correto afirmar
que
a) Só utilizam soro.
b) Identificam apenas anticorpos.
c) São testes demorados, levam algumas horas para a
liberação do resultado.
d) Têm como princípio a reação antígeno-anticorpo, sendo
este complexo identificado por meio de partículas coloridas
conjugadas.
CAFAR - 2022
32) A automação dos imunoensaios é muito útil em
bancos de sangue, laboratórios grandes, médios e
até pequenos, pois fornece resultados rápidos,
minimiza as variações inerentes aos processos
manuais, aumenta a segurança, diminui os custos e
melhora a qualidade e o desempenho do
laboratório. Informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o
que se afirma a respeito dos métodos de
imunoensaios automatizados.
( ) A turbidimetria pode ser empregada para
quantificar antígenos, anticorpos, lipoproteínas,
proteína C reativa, albumina e pré-albumina.
( ) Na determinação de compostos de baixo peso
molecular (com menos de 1kDa), como hormônios,
fármacos e outros haptenos, utiliza-se a nefelometria
de inibição.
( ) A presença de polímeros, como o polietilenoglicol
8000, reduz significativamente a formação dos
complexos, aumentando o espaço vibracional e
reduzindo a interação entre as moléculas.
( ) A turbidimetria é um método de medida da
diminuição da intensidade da luz transmitida, em
relação à incidente, por meio de uma suspensão de
MCACONCURSOS.COM.BR
PÁGINA 19
partículas, devido à reflexão, à absorção ou ao
espalhamento.
( ) A turbidimetria é uma técnica mais sensível do
que a nefelometria, porém é mais suscetível às
reações não específicas; por isso, é necessário que as
amostras sejam muito diluídas, o que reduz os
limites de detecção aos níveis da nefelometria.
A sequência correta é
a) (F); (V); (V); (F); (V)
b) (V); (V); (F); (V); (F)
c) (V); (F); (F); (V); (F)
d) (F); (F); (V); (F); (V)
CAFAR - 2020
33) Os testes imunológicos ou imunoensaios são
técnicas para detectar e quantificar antígenos e
anticorpos ou outras substâncias que desempenhem
papel de antígeno no ensaio, como proteínas,
hormônios, citocinas e receptores de células. A
respeito dos testes imunológicos, avalie as técnicas a
seguir
I. Western blotting
II. Enzimaimunoensaio
III. Teste de aglutinação do látex
IV. Reação em cadeia da polimerase
É correto afirmar que apresentam fundamento
imunológico apenas as técnicas citadas em
a) I, II e III b) I, II e IV
c) I, III e IV d) II, III e IV
CAFAR - 2020
34) A dispersão da luz é um fenômeno físico
resultante da interação da luz com partículas em
solução. As técnicas analíticas, que medem a luz
dispersa e que se aplicam a imunoensaios estão
corretamente indicadas em
a) turbidimetria e nefelometria
b) fotometria e quimioluminescência
c) fluorimetria e imunoensaio enzimático
d) quimioluminescência e bioluminescência
Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli PÁGINA 20

CAFAR - 2018
CAFAR - 2019
38) Associe as colunas relacionando os testes
35) As técnicas de precipitação são fundamentadas imunológicos listados abaixo com suas respectivas
na quantificação de precipitados produzidos pela características e aplicações
reação antígeno-anticorpo. Em qual situação
ocorre o fenômeno de prozona?

a) Excesso de anticorpo
b) Excesso de antígeno
c) Ausência de antígeno
d) Ausência de anticorpo

CAFAR - 2008

36) Para tornar visível a formação de A sequência correta dessa associação é

imunocomplexos nas técnicas de
imunofluorescência, marcam-se anticorpos com
substâncias fluorescentes mediante ligação covalente
que não interfere com as características
imunológicas da molécula. É um exemplo de
substância fluorescente utilizada nessa técnica:
a) Fluoreto de sódio
b) Rodamina B
c) Gama-globulina
d) Azul de metileno
UFF/2019 – Farmacêutico Bioquímico
37) Logo após a descoberta do HIV, foram
desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnóstico
da infecção. Nas últimas décadas, quatro gerações
de IE foram desenvolvidas. Um dos ensaios detecta
simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos
específicos anti-HIV. O componente de detecção de
anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto,
detecta todas as classes de imunoglobulinas contra
proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos
derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. Este
ensaio é definido como ensaio imunoenzimático:
a) (3); (1); (2); (4)
b) (3); (2); (1); (4)
c) (4); (1); (2); (3)
d) (4); (1); (3); (2)
CAFAR - 2013
39) “Emprega cristais de colesterol que são
sensibilizados com lecitina e cardiolipina. Detecta
anticorpos antilipídios que se formam no hospedeiro
como resposta ao material de natureza lipídica,
liberado pelas células lesadas no início da infecção e
ao material lipídico do próprio parasita. A leitura do
teste é feita macroscopicamente, contra fundo
escuro, após alguns minutos de agitação. O teste
positivo apresenta a formação de flóculos, enquanto
o negativo apresenta aspecto homogêneo e sem
agregados.” A descrição anterior refere-se ao teste
imunológico denominada
a) teste de aglutinação do látex
b) reação de imunofluorescência indireta
c) teste de inibição de hemaglutinação passiva
d) teste de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

a) “sanduíche” ou imunométrico de terceira geração do

tipo ELISA.
b) indireto de primeira geração do tipo ELISA.
c) indireto de segunda geração do tipo ELISA.
d) de captura de primeira geração do tipo ELISA.
e) “sanduíche” ou imunométrico de quarta geração do tipo
ELISA.

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Urinálise – Farmácia 2023 – Professora Andrezza Cucinelli PÁGINA 21

CAFAR - 2006

40) O gráfico abaixo representa uma reação de

precipitação utilizando-se antígenos e anticorpos 1) B 2) D 3) B 4) D 5) D
específicos
6) D 7) A 8) C 9) D 10) B

11) A 12) D 13) C 14) D 15) C

16) B 17) A 18) A 19) B 20) D

21) D 22) B 23) B 24) D 25) C

26) C 27) D 28) D 29) C 30) A

31) D 32) B 33) A 34) A 35) A

36) B 37) E 38) C 39) D 40) C

I, II e III representam, respectivamente, zonas de

a) excesso de antígeno, equivalência e excesso de

anticorpo.
b) equivalência, excesso de antígeno e excesso de
anticorpo. MCPHERSON, Richard A. et al. Diagnósticos Clínicos e
c) anticorpo, equivalência e excesso de antígeno. Tratamento por Métodos Laboratoriais de Henry. 21ª ed.
d) equivalência, excesso de anticorpo e excesso de Barueri: Editora Manole, 2012.
antígeno.

WILLIAMSON, et al. Wallach: Interpretação de exames

laboratoriais. 10ª ed. Guanabara Koogan, 2016.

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