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Terapia Comportamental Infantil e Familiar

ISSN: (Impresso) (Online) Homepage da revista: https://www.tandfonline.com/loi/wcfb20

Prevendo e Gerenciando Riscos Durante Funcional

Análise do comportamento problemático

Floriana Canniello, Luigi Iovino, Rosaria Benincasa, Maria Gallucci, Salvatore Vita, Gregory
P. Hanley & Joshua Jessel

Para citar este artigo: Floriana Canniello, Luigi Iovino, Rosaria Benincasa, Maria Gallucci,
Salvatore Vita, Gregory P. Hanley & Joshua Jessel (2023): Prevendo e Gerenciando o Risco
durante a Análise Funcional do Comportamento Problema, Child & Family Behavior Therapy,
DOI: 10.1080/07317107.2023.2188137

Para acessar este artigo: https://doi.org/10.1080/07317107.2023.2188137

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Publicado online: 10 de março de 2023.

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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL

E FAMÍLIA https://doi.org/10.1080/07317107.2023.2188137

Prevendo e Gerenciando Riscos Durante Funcional

Análise do comportamento problemático

Floriana Canniello, MSa, Luigi Iovino, MSa, Rosaria Benincasa, ,

MSa, Gregory P. Hanley, , e
Maria Gallucci, MSa, PhDb Salvatore Vita,MSa
Joshua Jessel, PhDc
a b
Centro Clínico e de Pesquisa Neapolisanit, Nápoles, Itália; Universidade da Nova Inglaterra Ocidental,
c
Springfield, Massachusetts, EUA; Queens College, City University of New York, Queens, Nova
York, EUA

ABSTRATO HISTORIA DO ARTIGO

Manter a segurança do participante durante a avaliação do comportamento Recebido em 20 de dezembro de 2022
Revisado em 3 de março de 2023
problemático é de extrema importância. A análise de contingência sintetizada baseada
Aceito em 3 de março de 2023
em entrevista baseada no desempenho (IISCA) é uma análise funcional que incorpora
uma entrevista aberta com cuidadores. Introduzimos perguntas adicionais à entrevista
PALAVRAS-CHAVE
para identificar os participantes propensos à escalada. Descobrimos que a porcentagem
Análise funcional; comportamento
de comportamento problemático perigoso e a probabilidade de uma explosão estavam
problemático; risco; segurança;
correlacionadas com relatórios de escalonamento rápido. Os resultados sugerem que gravidade
perguntas relacionadas à velocidade de escalonamento podem ser úteis para prever
quaisquer problemas de segurança. Os pesquisadores devem considerar modificações
de procedimento quando as preocupações de segurança são antecipadas para garantir
que os indivíduos se sintam fisicamente seguros.

Comportamento problemático, como agressão, automutilação ou destruição de

propriedade, tende a ser prevalente entre indivíduos diagnosticados com Transtorno
do Espectro Autista (TEA) e deficiências de desenvolvimento relacionadas e
geralmente tem um impacto negativo na vida de todos os envolvidos (por exemplo,
cuidadores , irmãos, professores). Por exemplo, muitos estudos sugeriram uma forte
correlação entre o comportamento problemático das crianças e o estresse dos pais
(por exemplo, Beck et al., 2004; Hassall et al., 2005; Hastings, 2003) e qualidade de
vida (Emily & Grace, 2015). A fim de direcionar o comportamento problemático para
redução, são implementados tratamentos comportamentais que organizam variáveis
ambientais para apoiar habilidades e repertórios alternativos apropriados para
substituir o comportamento problemático alvo (Hagopian et al., 2013) .
Os tratamentos comportamentais mais eficazes começam com alguma
compreensão empírica dos contribuintes ambientais para o comportamento
problemático, o que é referido como uma análise funcional (Campbell, 2003; Heyvaert et al., 2014).

CONTATO Floriana Canniello Nápoles, f.canniello@neapolisanit.net Centro Clínico e de Pesquisa Neapolisanit,

Itália.

Dados suplementares para este artigo estão disponíveis online em https://doi.org/10.1080/07317107.2023.2188137

2023 Taylor & Francis Group, LLC
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2 F. CANNIELLO ET AL.

A análise funcional é um processo pelo qual reforçadores hipotéticos para

comportamento problemático são sistematicamente arranjados em uma condição
de teste e comparados a uma condição de controle de reforçamento não
contingente. Ou seja, a condição de teste recria a situação difícil na qual se acredita
que o comportamento problemático ocorra. Diz-se que a análise funcional identifica
com êxito os contribuintes ambientais para o comportamento problemático quando
taxas elevadas são observadas na condição de teste e baixo ou nenhum
comportamento problemático é observado no controle. O que torna a análise
funcional tão importante para informar os tratamentos comportamentais é que ela
identifica o contexto no qual o comportamento problemático ocorre de forma
confiável e a contingência de reforço que precisa ser modificada para apoiar o
comportamento alternativo apropriado.
O conselho nacional de certificação, que estabelece os padrões profissionais
de práticas comportamentais, considerou a análise funcional como uma “abordagem
precisa, eficaz e centrada no cliente” (BACB, 2014, Seção 3.01, p. 11 ) . Apesar da
evidente importância da realização de uma análise funcional, muitos clínicos podem
evitar o seu uso devido a preocupações de risco para a segurança dos envolvidos
(Hanley, 2012; Oliver et al., 2015; Roscoe et al., 2015).
Isso porque a análise funcional requer o arranjo sistemático de contingências de
reforço que podem piorar momentaneamente o comportamento problemático. Além
disso, apresentar repetidamente eventos que historicamente evocaram problemas
graves de comportamento tem o potencial de traumatizar novamente os indivíduos
que estão se envolvendo em tal comportamento para evitar a exposição a essas
situações (Rajaraman et al., 2022) . A tecnologia de análise funcional desenvolvida
pelos pesquisadores, portanto, deve ser segura e eficiente para os médicos usarem
em casa, na escola ou na clínica.
Várias recomendações para reduzir o risco durante a análise funcional foram
sugeridas na literatura de pesquisa. Por exemplo, Kahng et al. (2015) aconselhou
os médicos a (a) estabelecer um critério de término médico e comportamental para
eliminar a escalada para níveis perigosos, (b) incorporar apenas pessoal bem
treinado implementando procedimentos de análise funcional, (c) garantir o bloqueio
de autolesão mais grave , e (d) disponibilizar equipamento de proteção ao pessoal.
Outras recomendações incluem o uso de sessões de curta duração (Northup et al.,
1991; Wallace & Iwata, 1999) e o direcionamento de problemas de comportamento
menos perigosos que precedem qualquer agravamento (ou seja, precursores) dos
quais colocam os indivíduos e os médicos em risco de danos ( por exemplo, Smith
& Churchill, 2002; Warner et al., 2020).
Muitas dessas recomendações acima mencionadas para manter um ambiente
seguro foram recentemente incorporadas a um modelo de análise funcional
abrangente denominado análise de contingência sintetizada informada por
entrevista (IISCA; Hanley et al., 2014; Jessel et al., 2016 ) . O IISCA é uma breve
análise funcional que inclui apenas uma única condição de teste
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 3

representando a ecologia natural em que o comportamento problemático ocorre com base

na informação qualitativa obtida a partir de uma entrevista aberta com os cuidadores. Isso é
para garantir que nada seja introduzido além do que já é experimentado atualmente pelo
indivíduo. Além disso, todos os precursores de problemas graves de comportamento
informados pelo cuidador (por exemplo, choramingar, chorar, gritar) são incluídos na classe
de contingência para reduzir a escalada incontrolável e a exposição a topografias perigosas
de comportamento problemático.
Isso é comparado com a abordagem mais tradicional da análise funcional que envolve um
conjunto padronizado de múltiplas condições de teste, incluindo reforço genérico (ou seja,
fuga, atenção, tangível) sem a inclusão de precursores (Hanley et al., 2003; Iwata et al . ,
1994). Na verdade, uma revisão recente sugere que o IISCA é uma melhoria de 83% na
eficiência da abordagem tradicional, mantendo níveis mais altos de controle sobre o
comportamento problemático (Jessel et al., 2022), provavelmente criando um ambiente mais
seguro com menos instâncias de problemas graves comportamento problemático.

Também é importante ressaltar que os tratamentos informados pelo IISCA são conhecidos
por resultar em reduções socialmente significativas no comportamento problemático (por
exemplo, Jessel et al., 2018 ), sugerindo que um formato de análise funcional mais seguro
pode informar procedimentos de tratamento eficazes. A capacidade de usar avaliações
funcionais para informar a ação eficaz por parte do clínico é frequentemente referida como
utilidade do tratamento (Hayes et al., 1987; Kratochwill & Shapiro, 2000) e, em comparações
diretas com a abordagem tradicional da análise funcional , o uso do IISCA provavelmente
resultará em melhores resultados de tratamento (Slaton et al., 2017).

Mais recentemente, uma variação do IISCA foi introduzida incluindo modificações

adicionais com o propósito expresso de estabelecer uma análise funcional incorporando uma
estrutura informada por trauma (Metras & Jessel, 2021). Embora o trauma possa ocorrer em
qualquer momento da vida de um indivíduo, as experiências adversas na infância têm maior
probabilidade de contribuir para o trauma e são muito mais prevalentes entre indivíduos
diagnosticados com deficiências intelectuais e de desenvolvimento (Darnell et al., 2019;
Hibbard & Desch, 2007 ) . Além disso, o comportamento problemático é um dos muitos
indicadores possíveis de que um indivíduo passou por um trauma (Jiang et al., 2019; Oh et
al., 2018). Portanto, é importante que os médicos reconheçam o trauma e seu potencial
impacto ao trabalhar com crianças diagnosticadas com deficiência intelectual e de
desenvolvimento que apresentam problemas de comportamento.

A incorporação de uma estrutura informada sobre o trauma envolve compromissos para

(a) reconhecer o trauma, (b) garantir segurança e confiança, (c) promover governança
compartilhada e (d) enfatizar a construção de habilidades (consulte Rajaraman et al., 2022
para obter mais informações ) . Com esses compromissos em mente, o novo formato de
análise funcional, denominado IISCA baseado em desempenho, concentra-se no desempenho da criança.
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4 F. CANNIELLO ET AL.

desempenho, prolongando os períodos de reforço conforme necessário para manter

um nível de calma e controle sobre o comportamento problemático. Além disso, todo
o período de análise poderia durar apenas cinco apresentações do suposto evento
evocativo para evitar qualquer potencial de novo trauma associado à exposição
prolongada a quaisquer eventos adversos. Iovino et al. (2022) introduziram a primeira
demonstração empírica do IISCA baseado em desempenho para o comportamento
problemático exibido por cinco crianças italianas diagnosticadas com TEA. Os autores
descobriram que o IISCA baseado em desempenho pode ser concluído com
segurança em menos de 20 minutos. De fato, três dos cinco participantes não
exibiram nenhum comportamento problemático perigoso durante a análise e os dois
participantes restantes exibiram mais instâncias dos precursores menores. Além
disso, as informações obtidas sobre as contingências que contribuem para o
comportamento problemático durante o IISCA baseado em desempenho destinam-se
a ser usadas para desenvolver habilidades, como habilidades de comunicação,
tolerância e cooperação durante o processo de tratamento subseqüente (cf, Hanley et al., 2014).
Os resultados de Iovino et al. (2022) sugerem que uma estrutura informada por
trauma pode ser incorporada ao processo de análise funcional com resultados
positivos. No entanto, isso não quer dizer que os resultados de cada IISCA baseado
em desempenho serão seguros porque sempre haverá um risco inerente ao manipular
sistematicamente eventos ambientais que supostamente evocam problemas de
comportamento. Por exemplo, indivíduos com problemas mais crônicos de casos
graves relatados de comportamento problemático podem ter maior probabilidade de
exibir esses comportamentos, mesmo com as precauções tomadas. Dito isto, outros
indivíduos podem exibir rajadas de comportamento emocional que são difíceis de
desescalar. Compreender a probabilidade de ocorrência desses riscos durante o
IISCA baseado em desempenho é uma consideração importante para manter o
compromisso de garantir a segurança e a confiança da criança durante a análise
funcional.
O objetivo do estudo atual foi determinar se as informações coletadas dos
cuidadores poderiam ajudar a prever e, eventualmente, evitar a ocorrência de
comportamento problemático perigoso durante o IISCA baseado em desempenho.
As perguntas incluídas na atual entrevista aberta (consulte o Apêndice de Hanley,
2012 para obter a lista completa) foram destinadas a definir as contingências que
contribuem para o comportamento problemático e as topografias (precursores menos
perigosos e comportamento perigoso) do comportamento problemático a ser alvo
durante o análise funcional. Acreditamos que a inclusão de perguntas adicionais na
entrevista aberta pode ajudar a definir fatores preditivos de indivíduos mais propensos
à escalada. Além disso, conduzimos uma série de casos consecutivos de 11 pacientes
encaminhados para serviços comportamentais para fornecer uma indicação da
probabilidade desses resultados em relação à segurança durante o IISCA baseado
em desempenho.
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 5

Métodos
Participantes e configuração

Participaram deste estudo dez crianças e um adulto, nove do sexo masculino e dois do sexo
feminino, com idades compreendidas entre os 3 e os 24 anos. Todos foram diagnosticados com
TEA e envolvidos em várias topografias de problemas graves de comportamento. A maioria dos
participantes estava recebendo algum nível de intervenções analítico-comportamentais e
psicoeducacionais em qualquer lugar de 2 a 15 horas por semana em casa, centro ou programação
escolar na Itália. Um participante, Dario, morava em um ambiente residencial. Todos os
participantes foram encaminhados para este estudo devido a um histórico de comportamento
problemático grave que ocorreu várias vezes ao dia, variando em intensidade e duração e não
melhorou em resposta a vários procedimentos comportamentais.
Incluímos e relatamos os dados de todos os participantes encaminhados para inclusão neste
estudo (ou seja, série de casos consecutivos; Hagopian, 2020).
Com base nos relatos e observações do cuidador, o comportamento problemático foi agrupado
em duas categorias, comportamento problemático perigoso ou grave e comportamento
problemático não perigoso ou leve associado. A maioria dos participantes exibiu alguma
combinação de comportamento agressivo e autolesivo (sete de 11), enquanto os indivíduos
restantes exibiram uma topografia de comportamento problemático grave (dois de 11) ou alguma
combinação de agressão e autolesão com comportamento disruptivo ( dois de 11). Em termos de
comportamento problemático leve, cinco dos participantes exibiram uma combinação de acessos
de raiva e vocalização alta. Os seis participantes restantes foram divididos igualmente entre
aqueles que exibiram apenas vocalizações altas (três de 11) e aqueles que exibiram apenas
acessos de raiva (três de 11). Além disso, registramos as habilidades de linguagem relatadas com
base em uma escala de quatro pontos, variando de não verbal a totalmente fluente (consulte
Jessel et al., 2016 para obter mais informações). Oito dos 11 participantes eram não-verbais, dois
podiam falar em enunciados de uma palavra e um podia falar em frases curtas e disfluentes.

Os dados demográficos dos participantes individuais estão resumidos na Tabela 1.

As sessões foram realizadas em salas de 3 m 4 m em uma clínica especializada para crianças
com TEA. Todas as salas de sessão foram equipadas com equipamento de gravação de vídeo,
duas mesas, cadeiras e material específico para os participantes (por exemplo, brinquedos,
atividades, eletrônicos, material didático). Todas as sessões foram supervisionadas por Board
Certified Behavior Analysts (BCBAs), todos com experiência na condução de análises funcionais.
Aqueles que implementaram as análises tinham pelo menos um ano de experiência trabalhando
diretamente com pessoas com TEA.

Medição e concordância interobservador

Coletamos dados segundo a segundo usando o IISCAþ, um aplicativo produzido pela Garage94
e pela FTF Behavioral Consulting.1 Cada ocorrência de
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6 F. CANNIELLO ET AL.

Tabela 1. Características dos participantes.

Comportamento problemático

Participante Idade Sexo Diagnóstico Habilidade de linguagem Forte Menor

Sandro 16M TEA 3 SIB, AGG Altos Vocs, Birras
Dario 24M TEA 1 AGG Altos Vocs, Birras
ainda estamos 4M3 TEA 1 SIB Altos Vocs
Emílio M TEA 1 AG, SIB Altos Vocs, Birras
Ângelo 4M TEA 1 SIB, AGG Vocal alto
Tony 8M3 TEA 2
Perturbação, AGG Altos Vocs, Birras
Matias M TEA 2
SIB, Interrupção Altos Vocs
Joseph 6M 5 TEA 1 SIB, AGG Altos Vocs, Birras
Marco M TEA 1 SIB, AGG acessos de raiva

Mariana 6 TEA 1 SIB, AGG acessos de raiva

Francesca F6 F TEA 1 SIB, AGG acessos de raiva

SIB: comportamento autolesivo; AGG: agressão; Louds Vocs: vocalizações de louds.

Habilidade de linguagem: 1 ¼ não verbal; 2 ¼ enunciados de 1 palavra; 3 ¼ frases curtas disfluentes; 4 ¼ fluência total.

as topografias-alvo do comportamento problemático foram contadas e categorizadas

como uma instância de comportamento perigoso ou moderado. O comportamento
perigoso representou as instâncias mais preocupantes de comportamento
problemático, enquanto o comportamento leve foi relatado pelos cuidadores como
precursores que precedem a escalada para o comportamento perigoso. Problemas
de comportamento perigosos podem incluir qualquer agressão (ou seja, bater,
chutar, arranhar, puxar o cabelo, apertar as mãos ou braços ou morder outras
pessoas), perturbação (ou seja, rasgar, jogar e bater em itens) e SIB (ou seja, bater,
arranhar, bater orelhas, bater os joelhos no chão, morder ou beliscar a si mesmo).
O comportamento problemático leve pode incluir acessos de raiva (ou seja,
choramingar, chorar) e vocalizações altas (ou seja, gritar, berrar ou xingar).
Os dados de duração foram coletados no intervalo prevalecente mutuamente
exclusivo quando os reforçadores estavam presentes ou ausentes (isto é,
estabelecendo a operação; OE). A duração do intervalo de reforço começou quando
todas as atividades preferidas com a atenção do adulto foram disponibilizadas ao
participante. A duração do intervalo de reforço foi interrompida e o intervalo de OE
começou quando o implementador se levantou e disse “Basta”, que significa “Pare”
em inglês. e continuou enquanto o implementador removia as atividades preferidas
e introduzia instruções. Também registramos a duração do engajamento durante o
intervalo de reforço. Definimos engajamento como o participante apresentando afeto
positivo, postura relaxada e manipulação ativa de atividades preferidas disponíveis.

As sessões foram gravadas em vídeo e um segundo observador avaliou

independentemente todos os vídeos para obter a concordância interobservador
(IOA). O IOA foi calculado como concordância parcial em intervalos de 10 segundos
(ou seja, o menor número foi dividido pelo maior número por intervalo e dividido
pelo número total de intervalos. Obtivemos o IOA para 100% das sessões. O IOA
médio para graves comportamento problemático e comportamento problemático
leve tiveram média de 98% (intervalo, 91-100%) e 94% (intervalo, 91-97%),
respectivamente. O IOA médio entre os participantes para intervalos de reforço, intervalos EO e enga
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 7

intervalos foi de 96% (intervalo, 92-99%), 95% (intervalo, 89-99%) e 89% (intervalo,
79-96%), respectivamente. Ver Material Complementar para cálculos individuais de
IOA.

Desenhos experimentais

Os intervalos de reforço e EO foram rapidamente alternados, permitindo a análise

visual da frequência do comportamento problemático quando é hipoteticamente
dimensionado para ocorrer (intervalo EO) e não ocorrer (reforço). O controle funcional
durante o IISCA baseado em desempenho foi demonstrado quando o comportamento
problemático ocorreu de forma mais confiável durante os intervalos de EO em
comparação com os intervalos de reforço.

Proteções do participante

Tomamos várias medidas para proteger a segurança dos participantes deste estudo.
Um Comitê Interno de Avaliação da Qualidade da Pesquisa e um conselho de
revisão institucional sediado na universidade revisaram e aprovaram todos os
procedimentos. Além das modificações ambientais, como a disponibilização de
acolchoamento para crianças que relatam bater cabeça no SIB e a inclusão de
móveis com bordas arredondadas, profissionais especializados treinados em
procedimentos de gerenciamento de segurança estiveram presentes em todas as
sessões e o autor principal e clínico supervisor do cada participante determinou os
critérios de término da sessão. Pelo menos um dos pais esteve presente e observou
a análise de cada participante e, como mencionado anteriormente, um BCBA
supervisor esteve presente o tempo todo para todas as análises. Os pais, os BCBAs
supervisores e os implementadores tinham autoridade para encerrar as análises a qualquer momento.

Procedimentos

Antes do IISCA baseado em desempenho, o BCBA supervisor conduziu uma

entrevista aberta em italiano com os pais para descobrir possíveis contingências de
reforço que influenciam o comportamento problemático. A entrevista durou cerca de
45 minutos e incluiu perguntas sobre as habilidades de linguagem do participante,
atividades e itens favoritos, sobre topografias do comportamento problemático,
antecedentes do comportamento problemático e quaisquer consequências ou
estratégias para lidar com o comportamento problemático. Além das perguntas
listadas em Hanley (2012), adicionamos uma série de perguntas adicionais à
entrevista sobre segurança e risco (ver Material Suplementar para entrevista
completa). Primeiro, os cuidadores foram solicitados a fornecer mais informações
sobre a frequência aproximada de comportamento problemático como ocorrendo
uma vez por hora, uma vez por dia, uma vez por semana ou uma vez por mês. Em
segundo lugar, adicionamos uma pergunta sobre o histórico de ocorrência de problemas de comportam
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8 F. CANNIELLO ET AL.

meses ou semanas. Em terceiro lugar, informações adicionais sobre a gravidade do

problema de comportamento foram obtidas por meio de perguntas sobre os tipos de
ferimentos causados (sem ferimentos, hematomas, feridas, fraturas, cicatrizes) e o
custo aproximado da propriedade destruída (nenhum, 100-500, 550-1000 , 1000–
3000, >3000 euros). Em quarto lugar, adicionamos perguntas sobre o número de
topografias de comportamento perigoso e a velocidade de escalada do comportamento
(rápido x lento).
O implementador então conduziu o IISCA baseado em desempenho usando as
informações obtidas na entrevista aberta. Ou seja, cada participante vivenciou uma
contingência única representativa do contexto em que ocorre seu comportamento
problemático conforme relatado pelos cuidadores.
O IISCA baseado em desempenho começou com todos os reforçadores putativos
sendo colocados em uma mesa e todos os materiais relacionados ao OE putativo
sendo colocados em outra (ou seja, mesa de trabalho). Durante o primeiro período
de reforço, o implementador forneceu pelo menos 3 minutos de acesso livre a todos
os reforçadores putativos, não forneceu nenhuma instrução, absteve-se de iniciar
qualquer interação, mas colocou-se à disposição do participante e respondeu a todos
os lances sociais. A duração desse acesso pré-análise ao reforço não contingente
dependia do conforto percebido do participante. Para muitos participantes, esta foi a
primeira vez que interagiam com o implementador e precisaram de algum tempo para
se familiarizar. Além disso, o implementador não respondeu diferencialmente ao
comportamento problemático (perigoso ou leve) caso ocorresse durante a pré-análise
acesso ao reforçamento não contingente; no entanto, a duração foi estendida por
pelo menos mais 3 minutos (ou seja, Giuseppe). O acesso ao reforço em qualquer
outro momento durante o IISCA baseado em desempenho dependia do comportamento
problemático (perigoso ou moderado).

O implementador sinalizava o início do OE levantando-se, batendo palmas

suavemente, aproximando-se do participante e instruindo-o a parar o que estava
fazendo dizendo “Basta!” A cooperação com a instrução levou a novas instruções
para abandonar quaisquer materiais retidos, fazer a transição para a mesa de
trabalho e concluir as tarefas relatadas para evocar o comportamento problemático
na entrevista aberta. O implementador também evitou qualquer acesso a itens
preferidos e estereotipias ao instruir o participante a concluir as atividades lideradas
por adultos (por exemplo, instruções acadêmicas ou lúdicas).
Contingente à primeira instância de qualquer problema de comportamento (perigoso
ou leve), o implementador interrompeu imediatamente o intervalo OE e entregou
todos os reforçadores suspeitos de influenciar o comportamento problemático dos
participantes, enquanto sinalizava o restabelecimento do intervalo de reforço
sentando-se ou ajoelhando-se e aparecendo disponível para o participante. Cada
retorno subseqüente ao OE foi iniciado após pelo menos 30 s em que nenhum
comportamento problemático foi observado e a criança parecia engajada e calma
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 9

durante o intervalo de reforçamento. O implementador sinalizava o início de cada

intervalo de EO levantando-se, batendo palmas suavemente e dizendo: “Basta”. O
implementador encerrou o IISCA baseado em desempenho após uma demonstração
suficiente de controle funcional ou quando a hora da terapia acabou.

A Tabela 2 fornece uma descrição mais detalhada dos reforçadores idiossincráticos

e OEs incluídos nos IISCAs baseados em desempenho para cada participante. Por
exemplo, o IISCA baseado em performance para Sandro começou com acesso aos
seus vídeos favoritos no tablet. Durante esse tempo, Sandro poderia se envolver
livremente em estereotipias e o implementador forneceria atenção física ou verbal a
qualquer momento em que ela manifestasse interesse. Depois que nenhum
comportamento problemático foi observado por 3 minutos, o tablet e a atenção foram
removidos e ela recebeu tarefas de escrita e leitura enquanto qualquer estereotipia era
bloqueada. Todas as instruções foram encerradas após qualquer comportamento
problemático e Sandro voltou a acessar seu tablet com atenção e a capacidade de se
envolver em estereotipias por pelo menos 30 s. O implementador repetiu esse processo
até que o controle funcional fosse demonstrado.

Análise de dados

Conduzimos análises correlacionais post-hoc seguindo o IISCA baseado em

desempenho, incluindo as informações obtidas das novas perguntas da entrevista
aberta. Usamos o coeficiente de correlação para determinar a relação entre as
respostas a essas perguntas e vários resultados do IISCA baseado em desempenho
que podem afetar a segurança ou o risco de danos. Havia quatro fatores que
identificamos para análise. Primeiro, calculamos a porcentagem de problemas graves
de comportamento que ocorreram durante o IISCA baseado em desempenho, dividindo
as instâncias de problemas graves de comportamento pelo total de instâncias de
problemas comportamentais. Em segundo lugar, a duração do IISCA baseado em
desempenho pode variar dependendo do comportamento do participante.
Portanto, registramos o tempo necessário para demonstrar o controle funcional (ou
seja, quando o IISCA baseado em desempenho foi considerado completo e
descontinuado). Em terceiro lugar, contamos o número de apresentações de EO.
Embora o objetivo seja demonstrar controle em quatro ou cinco apresentações de OE,
isso pode ser reduzido ou estendido dependendo de quando o comportamento
problemático está ocorrendo (isto é, durante o reforço ou intervalo de OE). Em quarto
lugar, calculamos uma probabilidade de explosão contando todos os EOs com pelo
menos duas instâncias de comportamento problemático perigoso ocorrendo dentro de
5 s e dividindo a soma pelo total de EOs. Uma probabilidade de explosão > 0,3 é
considerada crítica para sinalizar uma alta probabilidade de agravamento do
comportamento e, portanto, considerada uma medida de periculosidade (Iovino et al., 2022).
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10 F. CANNIELLO ET AL.

Tabela 2. Detalhes individualizados da experiência do participante durante o IISCA baseado em desempenho.

participantes Estabelecendo intervalo de operação (EO) Intervalo de reforço

Sandro Interrupção de vídeo específico no tablet
e estereotipia; nenhuma atenção; sem mão
segurando; instruções para realizar tarefas de
escrita e leitura
Dario Interrupção de acesso a itens preferidos e
estereotipia; instruções para realizar atividade
de autocuidado
ainda estamos
Interrupção do acesso a itens usados para
realizar estereotipia; instruções para realizar
comportamentos incompatíveis com a
estereotipia
Emílio Interrupção de acesso a itens preferidos e
estereotipia; instruções para executar tarefas
de imitação e desempenho visual
Fuja das instruções acadêmicas para acessar
vídeo específico no tablet; estereotipia
permitida; atenção e mão disponível
Fuga da atividade de autocuidado para acessar
jornais, cartões destacáveis e estereotipias
Escapar de instruções para acessar itens usados
para realizar estereotipia
Fuja de tarefas para acessar pequenos tijolos,
carros, brinquedos de animais, música, vídeo,
estereotipia e atenção

Ângelo Interrupção de acesso a itens preferidos e
estereotipia; brincadeira guiada pelo cuidador
Tony Interrupção do acesso aos itens preferidos,
estereotipia e atenção da mãe; instruções
para realizar tarefas de escrita e leitura
Matias Interrupção do acesso à preferência
atividades e atenção; instruções para executar
a imitação, desempenho visual
tarefas
Fuja da brincadeira guiada pelo cuidador
para acessar a estereotipia e brincar com
formas geométricas de madeira, pinturas a
dedo, bolhas
Fuja das instruções acadêmicas para
acesso a desenhos animados, pneus, chicletes
de personagens específicos, atenção materna
e estereotipia
Fuja das tarefas para acessar areia mágica,
marshmallows, pasta de açúcar, brinquedos
de banho, lodo, Playdoh e tintas

Joseph Interrupção do acesso à preferência Fuja das instruções acadêmicas para

atividades, estereotipia e atenção; fios de acesso, bola grande, brinquedinhos
instruções para realizar tarefas de escrita (carros, animais), vídeo, estereotipia e atenção

Marco Interrupção de acesso a itens preferidos e
estereotipia; instruções para realizar tarefas
de desempenho visual
Mariana Interrupção do acesso ao tablet,
estereotipia e atenção materna;
instruções para realizar atividades diárias
Francesca Interrupção do acesso à preferência
atividades e estereotipias; instruções para
realizar atividades diárias
Fuja das instruções para acessar
telefone, tablet, pinguins e objetos brilhantes
Fuga das atividades diárias para tablet,
estereotipia e atenção materna
Fuga das atividades diárias para acesso a
tablet, chupeta, cobertor e estereotipia

Resultados

Os resultados das informações adicionais obtidas durante a entrevista sobre frequência,

história, gravidade e topografia do problema de comportamento para cada participante
estão resumidos na Tabela 3. Os cuidadores relataram uma média de 5,36 (variação,
2–8) topografias diferentes de grave e comportamento problemático menor. A maioria
dos cuidadores relatou algum nível de lesão causada pelo comportamento problemático
(oito de 11), com quatro relatando ferimentos, três relatando hematomas e um relatando
cicatrizes. Os relatórios sobre a velocidade do escalonamento foram um tanto confusos,
com seis dos 11 cuidadores sugerindo que o escalonamento seja lento e os cinco
restantes sugerindo que o escalonamento seja rápido. Todos os participantes tiveram
meses de experiência com problemas graves de comportamento, com cuidadores
relatando que sete de 11 tinham anos de experiência. Poucos cuidadores relataram qualquer
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 11

Tabela 3. Dados sobre questões de segurança e risco da entrevista aberta.

Número de Escalação Propriedade Tarifa base

topografias Gravidade velocidade História do SPB destruída custa 0 do SPB

¼ nada 1 ¼ 100–
500 1. Uma vez
Contagem 0 ¼ sem lesão 1 2 ¼ 500–1000 3 ¼ x hora 2.
de ¼ hematomas 2 1000– 3000 4 ¼ Uma vez x dia 3.
¼ feridas 3 ¼ 1 ¼ anos 2 >3000 (em Uma vez x

comportamento fraturas 4 ¼ 1¼ ¼ meses 3 ¼ euros) semana 4. Uma

assuntos problemático grave e menor

cicatrizes rápido 2 ¼ lento semanas vez x mês

Sandro 5 0 2 1 0 1

Dario 8 4 1 1 0 1

ainda estamos 2 0 2 2 0 1

Emílio 3 1 2 2 0 1

Ângelo 4 1 2 2 0 1

Tony 7 1 2 1 1 1

Matias 6 2 1 1 0 1

Joseph 7 2 1 1 3 1

Marco 4 0 1 2 0 1

Mariana 5 2 1 1 0 1

Francesca 8 2 1 1 0 1

Perigoso Simone
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800

Perigoso Dario
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800

Perigoso Marco
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800

Segundos

Figura 1. Resultados do IISCA baseado em desempenho para Sandro, Dario e Marco. Observação. A
linha vertical indica o final do IISCA baseado em desempenho. Pontos pretos indicam comportamento
perigoso. Pontos cinza indicam comportamento não perigoso.

custo de danos à propriedade; no entanto, um relatou 100–500 euros e outro relatou

1000–3000 euros. Todos os cuidadores relataram problemas graves de comportamento
ocorrendo a uma taxa de uma vez a cada hora.
Os resultados dos IISCAs baseados em desempenho para todos os 11 participantes
são apresentados nas Figuras 1–4. Por exemplo, o IISCA baseado em desempenho de
Simone (painel superior da Figura 1) começou com mais de 200 s de acesso ao reforço.
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12 F. CANNIELLO ET AL.

Perigoso Emílio
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800 1000

Perigoso ainda estamos

não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800 1000

Perigoso Francesca
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800 1000

Segundos

Figura 2. Resultados do IISCA baseado em desempenho para Emilio, Tulio e Francesca. Observação.
A linha vertical indica o final do IISCA baseado em desempenho. Pontos pretos indicam comportamento
perigoso. Pontos cinza indicam comportamento não perigoso.

Durante esse tempo, Simone não apresentou nenhum comportamento

problemático e se engajou nas atividades preferidas. Simone imediatamente
exibiu uma instância de comportamento problemático não perigoso assim que
o reforço foi removido e o OE foi introduzido. O comportamento problemático
não perigoso reiniciou a introdução do reforço e Simone voltou a se envolver
com as atividades preferidas sem comportamento problemático. Este padrão
foi repetido de forma confiável três vezes adicionais com comportamento
problemático não perigoso ocorrendo apenas durante o intervalo EO e o IISCA
baseado em desempenho foi descontinuado após o quinto intervalo com
acesso ao reforço (7,8 min). Um padrão um pouco diferente foi observado
durante o IISCA baseado em desempenho de Tulio (painel do meio da Figura
2). O IISCA baseado em desempenho começou com o acesso estendido ao
reforço onde Tulio estava envolvido com as atividades preferenciais. No
entanto, a introdução inicial ao OE não resultou em comportamento problemático
imediato e houve um pequeno atraso. Eventualmente, ocorreu uma instância
de comportamento problemático não perigoso e o reforço foi reintroduzido.
Túlio não estava inicialmente envolvido com as atividades preferidas durante
esse tempo, mas acabou voltando para os itens. Na segunda vez que o EO foi
introduzido, o atraso para uma instância de comportamento problemático não
perigoso diminuiu e permaneceu breve com cada intervalo de EO subsequente
até que o IISCA baseado em desempenho fosse descontinuado (13,47 min).
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 13

Perigoso Mariana
não perigoso

Noivado
Reforço

0 200 400 600 800 1000 1200

Perigoso
Ângelo
não perigoso

Noivado
Reforço

0 400 800 1200

Segundos

Figura 3. Resultados do IISCA baseado em desempenho para Marianna e Angelo. Observação. A linha
vertical indica o final do IISCA baseado em desempenho. Pontos pretos indicam comportamento
perigoso. Pontos cinza indicam comportamento não perigoso.

Perigoso
não perigoso Joseph

Noivado
Reforço

0 400 800 1200 1600

Perigoso
não perigoso Matias

Noivado
Reforço

0 400 800 1200 1600

Perigoso
Tony
não perigoso

Noivado
Reforço

0 400 800 1200 1600

Segundos

Figura 4. Resultados do IISCA baseado em desempenho para Giuseppe, Mattia e Tony. Observação. A
linha vertical indica o fim do IISCA baseado em desempenho. Pontos pretos indicam comportamento
perigoso. Pontos cinza indicam comportamento não perigoso.

Os procedimentos de gerenciamento de segurança nunca foram implementados

nas onze análises, nem nenhuma análise foi encerrada, apesar dos cuidadores e
de todo o pessoal participante terem autoridade para fazê-lo. Os IISCAs baseados
em desempenho duraram em média 16,7 min (intervalo: 7,5–26 min) e todas as 11
análises foram consideradas diferenciadas, demonstrando controle funcional das
contingências de reforço informadas pelo cuidador sobre o comportamento problemático.
Nenhuma propriedade foi destruída e não houve feridos nos participantes ou
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14 F. CANNIELLO ET AL.

Tabela 4. Dados de correlação.

Respostas da entrevista

# De Gravidade Velocidade de História de Custo de

resultados do IISCA topografias da PB escalação SPB propriedade destruída

% De comportamento 0,145 0,049 20.679 0,025 0,047

problemático grave
Tempo necessário para 0,140 0,140 0,110 0,250 0,453

análise # De apresentação
de EO % Probabilidade de 0,284 0,229 0,369 0,216 0,368

estouro Nota. Valor R crítico 0,181 0,136 20,522 0,216 0,236

para p > 0,05 ¼ 0,63.

Correlações notáveis de moderadas a grandes estão em negrito; a correlação estatisticamente significativa está em itálico.

implementadores durante este tempo. Topografias perigosas de comportamento

problemático foram exibidas por 64% (sete de 11) dos participantes. No entanto, a
porcentagem de comportamento problemático perigoso entre os participantes foi baixa
(M ¼ 20%; intervalo: 0–67%). Apenas 27% (três de 11) dos participantes foram
identificados como tendo probabilidade de surtos de comportamento perigoso. A
probabilidade de explosão média geral foi de 0,09 (intervalo: 0–0,43).
Os resultados das análises correlacionais são apresentados na Tabela 4, com valores
variando de 1 (correlação positiva) a 1 (correlação negativa).
As respostas na entrevista sobre a gravidade do problema de comportamento vivenciado
foram avaliadas em relação aos resultados do IISCA baseados em desempenho. Os
valores em negrito na tabela representam correlações notáveis de moderadas a grandes,
enquanto os valores em itálico representam correlações estatisticamente significativas.
Muitas das perguntas da entrevista (ou seja, número de topografias, gravidade do
problema de comportamento, história do problema de comportamento, custo da destruição
de propriedade) provavelmente não estavam correlacionadas com os resultados
especificados que poderiam impactar a segurança ou o risco de danos. No entanto, a
velocidade de escalonamento foi negativamente correlacionada com dois fatores: a
porcentagem de comportamento problemático grave observado durante o IISCA baseado
em desempenho e a probabilidade de explosão. Ou seja, os participantes com pais que
relataram velocidade de escalada rápida eram mais propensos a exibir um comportamento
problemático perigoso e fazê-lo em rajadas. Isso sugere que perguntas relacionadas à
escalada de instâncias menores a mais graves de problemas de comportamento podem
ser particularmente úteis para prever quaisquer preocupações de segurança.

Discussão
Todos os 11 IISCA baseados em desempenho identificaram com sucesso funções
socialmente mediadas de comportamento problemático em <30 min. Além disso,
modificações nas questões da avaliação aberta provaram ser úteis para prever riscos
potenciais de danos. Ou seja, as perguntas sobre a velocidade de escalada no
comportamento problemático indicavam que o participante exibia um comportamento
mais perigoso e aumentava as probabilidades de surtos durante o
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 15

IISCA baseado em desempenho. Essas informações podem fornecer aos médicos

duas oportunidades importantes para prevenir o escalonamento ou evitar danos
durante o escalonamento.
A fim de prevenir a ocorrência de comportamento perigoso após receber a
informação indicativa de escalonamento, o clínico pode tentar identificar o maior
número possível de precursores não perigosos. Warner e outros. (2020) conduziram
o IISCA para o comportamento problemático exibido por 10 participantes consecutivos
e expuseram progressivamente diferentes topografias de comportamento problemático
à extinção, começando com precursores não perigosos (por exemplo, choramingar,
cobrir o rosto) e terminando com comportamento perigoso (por exemplo, SIB).
Os autores não só foram capazes de identificar os precursores não perigosos que
precederam ou co-ocorreram com topografias mais perigosas com base no
questionamento durante a entrevista aberta, como também determinaram que todas
as respostas eram sensíveis às mesmas contingências informadas pelo cuidador
para 90% dos participantes. Portanto, parece que a maioria dos indivíduos exibirá
alguma forma de precursor antes do escalonamento e que os médicos podem querer
se concentrar fortemente na identificação desses precursores não perigosos quando
houver qualquer indicação da possibilidade de risco à segurança durante a análise
funcional.
Claro, alguns indivíduos podem simplesmente exibir rajadas de comportamento
problemático perigoso sem alguma escalada preditiva na gravidade. Por exemplo,
Tarbox et al. (2004) conduziram análises funcionais para o comportamento
problemático de três adultos diagnosticados com deficiências de desenvolvimento e
foram incapazes de observar com segurança o comportamento problemático até que
surtos de SIB ou agressão começaram a ocorrer. No entanto, muito parecido com a
análise funcional atual, o EO foi apresentado todo de uma vez, potencialmente
organizando a situação natural na qual a explosão é mais provável de ocorrer. Para
evitar danos durante esses surtos inevitáveis no comportamento problemático, o
clínico pode querer considerar introduzir sistematicamente o OE em etapas
dependendo das reações dos indivíduos e retornar imediatamente ao reforço (ou
seja, descontinuar essa progressão no OE) assim que o surto ocorrer. Por exemplo,
a contingência organizada durante o IISCA baseado em desempenho para Dario
incluiu a remoção de atividades preferidas enquanto eram fornecidas instruções para
concluir tarefas de autocuidado e a estereotipia era bloqueada. O OE pode começar
com instruções para encerrar o jogo com atividades preferidas e avaliar o desempenho
do participante. Se um certo período de tempo decorrer sem comportamento
problemático, o OE pode progredir para remover as atividades preferidas. Mais uma
vez, isso dará ao clínico a oportunidade de avaliar o desempenho do indivíduo antes
de prosseguir para bloquear a estereotipia, introduzir atividades de autocuidado e
assim por diante em etapas gerenciáveis.
Os pesquisadores podem querer considerar a comparação da entrega simultânea do
EO versus este EO progressivo durante o IISCA baseado em desempenho para
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16 F. CANNIELLO ET AL.

determinar se o último pode melhorar a segurança para aqueles que são propensos a surtos
de comportamento problemático.
Embora as topografias não perigosas de comportamento problemático fossem mais
prováveis de ocorrer na maioria dos IISCAs baseados em desempenho, nosso estudo foi
um tanto limitado na compreensão da percepção subjetiva de segurança dos cuidadores
durante esse período. É importante obter esta informação porque o consentimento ou
assentimento do cuidador é muitas vezes necessário antes que estes serviços possam ser
prestados. Assim, os questionários de validade social após a participação podem ajudar a
avaliar a aceitabilidade dos procedimentos entre os constituintes e promover feedback sobre
a melhoria de nossa tecnologia comportamental.
Coffey e outros. (2020) realizou uma revisão da literatura IISCA e descobriu que 53% dos
estudos incluíam algum tipo de questionário perguntando a cuidadores, professores ou
funcionários sobre eficácia, viabilidade e experiência geral. No entanto, é importante observar
que esta revisão foi realizada antes da introdução do IISCA baseado em desempenho. Ainda
não houve qualquer validade social relatada para o IISCA baseado em desempenho,
incluindo este estudo e a única outra demonstração empírica (Iovino et al., 2022).

Também é importante ressaltar que qualquer validade social obtida normalmente

envolveu apenas fontes secundárias e não os próprios participantes.
Após sua experiência com os IISCAs baseados em desempenho, os participantes poderiam
ser questionados sobre coisas como o quão seguros eles se sentiam, o quanto eles gostaram
de seu tempo e se eles sofreram algum trauma.
O último é especialmente relevante para aqueles que exibem rajadas de comportamento
problemático perigoso e fornece mais justificativa para a elaboração de perguntas sobre
segurança para a entrevista aberta. Isso se mostra um tanto difícil de fazer com os
participantes atuais, que eram em sua maioria indivíduos não-verbais.
Outras formas mais diretas de medir felicidade e aprovação podem ser mais apropriadas
para esses indivíduos. Por exemplo, Thomas et al. (2021) desenvolveram índices de
felicidade usados durante a análise funcional do comportamento problemático para quatro
crianças diagnosticadas com TEA. Os autores definiram operacionalmente a felicidade com
base na presença de sorrisos, gargalhadas ou gargalhadas e descobriram que índices mais
altos eram mais prováveis de serem observados durante as condições de controle quando o
reforço estava disponível de forma não contingente.

Embora seja um desenvolvimento importante, um índice dependente apenas de

expressões faciais pode não incorporar totalmente as experiências significativas de um indivíduo.
Gover et ai. (2022) sugeriram que quaisquer indicadores emocionais de felicidade
provavelmente são altamente individualizados e podem incluir coisas além das expressões
faciais, como pular para cima e para baixo, bater as mãos ou mesmo grunhir. Além disso,
Gover et al. sugeriu uma visão mais abrangente das experiências de um indivíduo,
concentrando-se no que o torna feliz, relaxado e engajado. Embora tenhamos incluído uma
medida de engajamento no atual
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TERAPIA DE COMPORTAMENTO INFANTIL E FAMÍLIA 17

estudo, os futuros pesquisadores podem querer considerar feliz, relaxado e

engajado em sua totalidade para garantir que o indivíduo se sinta fisicamente e
emocionalmente seguro durante sua experiência com a análise funcional.

Observação

1. Disponível para download nos sistemas operacionais Android ou Apple.

declaração de divulgação

Floriana Canniello, Luigi Iovino, Rosaria Benincasa, Maria Gallucci e Salvatore Vita declaram não
haver conflito de interesses. Gregory P. Hanley declara que é o proprietário/fundador da FTF Behavioral
Consulting. Joshua Jessel declara um cargo de consultor em meio período na FTF Behavioral
Consulting.

ORCID

Joshua Jessel http://orcid.org/0000-0002-1649-2834

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