Técnicas e recursos 3 para expansdo pulmonar Ingrid Correia Nogueira Paolo Oliveira Melo André Luiz Lisboa Cordeiro INTRODUCAO Os pacientes criticos sao frequentemente submetidos a longos periodos de imobilidade que, somados ao uso da ventilacio meca- nica, bem como as diferentes abordagens cirtirgicas, contribuem diretamente para a piora da fungao pulmonar. Dentre as principais complicagées responsiveis pela piora cli- nica do paciente critico destacam-se 0 colapso de diferentes seg- mentos do pulmio. As dreas lobares de atelectasia cursam com hi- poventilacao alveolar, reducio da pressio arterial de oxigénio (PaQ,) € conduzem ao aumento do shunt arteriovenoso pulmonar. Nesse contexto, a claboragio do diagndstico cinético-funcio- nal, com base no entendimento da disfungao respiratoria, possibi- lita o direcionamento da técnica ¢/ou recurso de expansio pulmo- nar que deverio compor o tratamento fisioterdpico de pacientes clinicos e/ou cirtirgicos. DETERMINANTES FISIOLOGICOS DA EXPANSAO PULMONAR Para que haja deslocamento do ar para o interior dos pulmdes é necesséria a geragao de uma diferenga de pressio entre o ambien- Digitalizado com CamScannera. 18. Fisioterapia respirator aplicada ao paciente critico: manual prético te atmosférico e os alvéolos. Durante a ventilacdo espontinea (venti- lagéo com pressao negativa) esse gradiente pressérico ser4 Barantido pela contra¢ao dos musculos inspiratérios, que, ao exercerem um au- mento da forca externa sobre os pulmées, tracionam os folhetos pleu- rais e promovem a expansao da caixa tordcica. Logo antes da inspi- taco, e em condi¢Ges normais, a pressao no estreito espaco entre a pleura visceral e a parietal é subatmosférica (pressio intrapleural [P. Mae ni —5cmH,0)), tornando-se ainda mais negativa (Pin = ~8 cmH,0) durante o processo de contragao da musculatura inspiratéria. A diminuicao da pressao intrapleural favorecera o aumento da pressao exercida ao longo da parede dos alvéolos (interdependéncia alveolar), favorecendo assim o incremento do volume alveolar ea di- minui¢ao da pressao no interior destes (pressao alveolar [P,, = -1 cmH,0}), com o subsequente influxo de ar para os pulmées. Conforme destacado, o aumento da pressio ao longo da parede dos alvéolos conduz ao aumento da Pressao transpulmonar (P,,) (Equagao 1). Desse modo, quanto maior o gradiente de P,» maior sera a pressdo de distensao alveolar, facilitando a expansio passiva destes. Paw Poi) EQUACAO 1 Pressao transpulmonar (P,) determinada pelas pressdes que permeiam 0 pulmo, internamente (P,,) e externamente (Preurs)» FISIOPATOLOGIA DO COLAPSO PULMONAR Diversos fatores contribuem para o colapso das diferentes regides lobares e para a consequente perda de volume pulmonar-no pacien- te de risco. Essas situages variam desde o aumento da resisténcia das vias aéreas até o comprometimento da fungao diafragmatica (Ta- bela 1). Digitalizado com CamScanner3 Tecnicas e recursos para expansdo pulmonar 19 TABELA 1 Fatores que contribuem para 0 colapso pulmonar em ventilacao es- ponténea Fatores 1. Broncoespasmo, edema de mucosa, deposicéo de secrecoes (depuracao ineficaz) 2. Aumento da forca de compresséo abdominal 3. Prejuizo da funcdo diafragmatica 4, Imobilidade no leito (tempo prolongado em posicao supina) e tempo prolongado de ventilagéo mecénica 5. Uso de sedativos 6. Intervencoes cirurgicas 7. Doencas pulmonares prévias Fonte: adaptada de Marini, 2019. Motivos Promovem a reducéo do diametro das vias aéreas, com subsequente aumento de resisténcia 3 Passagem do ar, ou mesmo interrupcao, Comprometendo a unidade respiratoria correspondente Promove aumento da pressio abdominal (Pasa), Tefletindo-se sobre a pressao transdiafragmatica (P,), diminuindo a complacéncia dos alvéolos da tegido dependente O diafragma atua em ambas as fases do ciclo espiratério, de forma que seu comprometimento promoverd hipoventtlacao alveolar e oclusdo de Pequenas vias areas A exposicao prolongada a esses fatores promove fraqueza e atrofia do diafragma, favorecendo tanto 0 prejuizo da funcao desse musculo quanto o actimulo de secrecdes bronquicas Promove a diminuicao do drive ventilatério e com isso gera hipoventilacao alveolar. Pode ainda elevar o set point de controle da PaCO, Podem comprometer a funcdo pulmonar e diafragmética por resseccdo pulmonar ou por lesdo cindrgica do nervo frénico, respectivamente. Alteram potencialmente os gradientes pressdricos que mantém as vias a¢reas pérvias, promovendo atelectasias 2 _ Podem convergir para a reducao do volume pulmonar e a piora do cenério clinico Digitalizado com CamScanner-uaA Wag stew (sauapuadap sagidex) oxwtnd op SaJOLayut saQise1 sv opuas ‘apeptavis v wos a oa19d109 oyauTeUOIDIsod o WOd aya ~Vaa[p WLUOIOLIaI as seysa “eULIOJ Essaq{ “TeMatdeut oessard ap say, -uatpess ap ovdvia8 vjad a apepraez3 ep ogse vad sepetouanyut oes seuowynd oysnjiad eu 2 ovse[uaa eu steuoiBar seduarayip sy OyUaWeUOIDISOg “(1 emig) 8g Up opseraye ap ousstuedauI assap 0} ~uenb vaupquodss ovSsepuan wa sajuaized oyuey “BULIO} essa ‘sojogA “Pe sou ovssaad ap oyuaumne nosa se ap Oyuaues0]sap o vied Joaproary oouigssaid aquarpes3 ap oyyaumtoajaqeisa o Opuacar0ary ‘svaige svIA seu eatyisod opssaid e198 ap sazedeo soyuauedinba no soatisodsip SP orppurtayut Jod opesuesye pias “g ep oyuaume o “zaa ens Jog “(L em8rq) sagquynd sop onuap vied se ap ovSezttiqow vu a IR] ~OdATe ORsUajsIp ap ORssaid AOleUT Wa OpueyNsal ‘eLoyertdsut vINL] “nosnur ep oeseruod & oziear vauyquodsa ogsernuaa wa ayuaroed o anb oupssacau ? Teanayd oessaid ep ovSnpar eum efey anb veg “"q ep ojuaune Ono mms ep ovsinurunp ® opuaaoutord :seurtoy senp ap opedsurs “P28 prapod oyuawazsur nas “eUur0} essaqi ““g opssaid ep oyuoumne © wredar0ARy anb Soonngdeiay sosmoar a SeOTUD9} SeSIAAIP sepezTN 288 OvJapod “eligyentdsar 9peplun ep oesuaynueur eo Jeuowynd sum ~OA Op OywaUNe o opueaa! {qo ‘opnuas assay ‘sepnautosduros ayuour ~Ciaard seare ura ‘eatsiaaaz no ‘oyuaaa OF as-opuedisayue ‘voneyord ovsenye e eynadesajoisy ov wayued Jeuourrnd aumjoa op ovsnp “91 &P oyWaUNTDaYUO>Da1 OU apepltiqey & a sareuournd sagrZar sayuas “IP sep osdejos ov wagdsrpaid anb saroyey sop oeseaynuapt y VANYLNOdS4 OVSVILLNAA Wa isl} 02 ‘ongpid jenuew :omyy> aquarzed oe epentide euoresidsas erdesavo1siy Digitalizado com CamScanner3. Técnicas ¢ recursos para expansdo pulmonar 21 Terapia de expansdo pulmonar para pacientes em ve yo Tecnicas e recursos dependentes | | Posicionamento Técnicas e recursos da reducao da pressio pleural dependentes do aumento a rec da pressdo alveolar i [>| RPPI Instrumentais - , — |_| Empilhamento Y aéreo Incentivador Exercicios respiratorio espiratorios Pe v V t—> CPAP Frenolabial Afluxo | | Avolume >| Binivel Diafragmético Expansdo tordcica localizada >| |_| }—>_Intercostal |_» |_| Solucos inspiratérios |—>| Inspiracdo em tempos }—>| Expiragado abreviada |—>) Ventilacdo a partir de VR | |_| Inspiracao maxima Sustentada FIGURA 1 Fluxograma das técnicas e recursos para expansdo pulmonar no pa- Gente critico em ventilacdo espontanea, Fonte: adaptada de Franca et al, 2012. Digitalizado com CamScannerFisioterapia respiratoria aplicada ao paciente critico: manual pratico 2 fis tiladas e perfundidas que as regioes superiores do pulmao (regides nao dependentes). - Nesse sentido, os pacientes em posi¢ao sentada, ventilando a par- tir da capacidade residual funcional (CRF), experimentarao maiores niveis de ventilacao e perfusao nas regides basais do pulmio, Esse é o motivo pelo qual se deve recomendar sentar o paciente. Além da posicao de sedestacao, a manutengao de posicao ortos- tatica, favorecida pela mobilizacao precoce, repercutird diretamente no incremento dos volumes pulmonares, das trocas gasosas e da ati- vidade autonémica. TECNICAS E RECURSOS NAO INSTRUMENTAIS DEPENDENTES DA REDUCAO DA PRESSAO PLEURAL Exercicios respiratérios Caracterizados pelo facil acesso e pelo baixo custo, os exercicios respiratérios objetivam atingir a reducao da dispneia, o aumento dos volumes e capacidades pulmonares, bem como a melhora da troca gasosa e da sincroniza¢ao toracoabdominal, ambos processos favo- recidos pelo prolongamento do tempo inspiratério e/ou retardo do tempo expiratdrio. Frenolabial Frequentemente utilizada em pacientes com doenga pulmonar obstrutiva crénica (DPOC), a expiragao realizada com os dentes se- micerrados ou os labios parcialmente fechados permite o prolonga- mento ativo do tempo expiratério ea prevengao do colapso das pe- quenas vias aéreas, O fisioterapeuta deve orientar o paciente para que este realize a expira¢ao contra a resisténcia dos labios parcialmente fechados ob- jetivando a geracdo ea manutengio de pressio positiva nas vias aé- —_— Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para expansao pulmonar reas (= 5 cmH,O) e, com isso, o aumento do volume corrente (VC), a diminuigao da frequéncia respiratéria (FR), a melhora da PaCO,e oalivio da dispneia, Exercicio diafragmatico Consiste na inspiragio suave e profunda com estiramento ante- rior da regiao abdominal, priorizando a ago do diafragma. O exer- cicio diafragmatico objetiva o aumento da ventilagio nas regides de- pendentes do pulmio, promovendo melhora da saturagao de oxigénio e do processo de hematose, Devido a relacio de maior dependéncia em relagio as regides pulmonares basais, os pacientes na Posi¢ao sentada experimenta a geracao de maiores niveis de VC, nao sendo excluida a possibilida- de de sua utilizacao em diferentes posicionamentos, Durante a realizagio desse exercicio, 0 fisioterapeuta devera po- sicionar o paciente da maneira desejada, colocando uma de suas mios sobre a regiéo abdominal do paciente e, em seguida, aplicando um Jeve estimulo de compressio (conscientizago do movimento de des locamento), Solicita-se, preferencialmente, uma inspiragio nasal (condicionamento do ar) de forma gradual e profunda, observando o deslocamento anterior da regiio abdominal, A fase expiratéria podera ser realizada associada d técnica de fre- nolabial, citada anteriormente, * — Observacio: exercicios que se iniciam a partir da capacidade re- sidual funcional (CRF) objetivam o aumento da quantidade de ar direcionada as regides dependentes, tendo em vista a eviden- te atividade diafragmatica ¢ sua relagdo de dependéneia em re- lacao as bases pulmonares, Exercicio intercostal Diferentemente do exercicio diafragmatico, no qual ha geragio de maior P,,, os exercicios intercostais visam ao maior recrutamen-24 Fisioterapia respirat6ria aplicada ao paciente crtico: manual prético to da musculatura acesséria intercostal, com maio; de gradil costal e menor excursio do diafragma. Es ra eatento do t6ria é indicada para aumento da ventilacio eee espa medias e laterais (regides néo dependentes), ” “™ "ies Apés posicionar o paciente em sedestacao ou em decubi sal elevado (minimizando o aumento da Py por agioda granny 0 fisioterapeuta deve solicitar que ele ou ela reales Ria nasal, procurando concentrar a Tespiracao nas neers : coat térax. A fase expiratéria deverd ser passiva (desativa asdiun fo latura inspiratoria) e por via oral. ee Exercicio de expansao tordcica localizada Conjunto de exercicios indicados a expansao da caixa tordcica por meio do direcionamento do fluxo de ar, apés a compressao ma- nual da regiao a ser tratada (Tabela 2). Solucos inspiratorios Consistem na inspiragao nasal fracionada em tempos sucessivos, permitindo o influxo de pequenos volumes aéreos até 0 alcance da CPT. O prolongamento do tempo inspirat6rio oferecido por esse exercicio favorece a distribuicao homogénea da ventilacio alveolar, tendo em vista a maior probabilidade do estabelecimento de fluxos laminares. O fisioterapeuta deve: da ou em dectbito dorsal eleva sobre a regio abdominal ou tordcica i ; a orienta a vealizagio de inspiracoes nasais brevese a nage gira capacidade inspiratéria maxima. A fase ea ol i. passiva e por via oral, podendo ser associada a técnica rd posicionar o paciente em posigio senta- do e em seguida posicionar as mios nferior, ao mesmo tempo que Inspiracéo em tempos «criratorios, 6554 Ae ‘os inspiral De forma semelhante a0 exercicio de solug as (apneuse) en técnica diferencia-se pela adi¢ao de pausas inspiral ra en Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para expansio pulmonar 25 TABELA2 Exercicios de expansao tordcica localizada Regioes-alvo Posicionamento da Execucio ahistts palma da mao. er Expansdo tordcica_Linha axilar média, inferior unilateral sétima, oitava e nona costelas de um dos hemitérax 1.0 paciente devera realizar uma expiracgo, seguida pela compressio Manual do fisioterapeuta na Tegiao 2. Uma inspiracao profunda devera ser realizada, seguida pela descompressao gradual até a capacidade pulmonar total (2) Seguir 0 mesmo procedimento da expansao tordcica inferior unilateral 2. Expansdo tordcica.__Linha axilar média, inferior bilateral sétima, oitava e nona Costelas de ambos os hemitorax 3. Expansao tordcica—Pressdo manual apical abaixo da clavicula 4, Expansdo tordcica__ Face posterior das inferior posterior Costelas inferiores Fonte: adaptada de Sarmento, 2016. Seguir o mesmo procedimento da expansao toracica inferior unilateral Seguir 0 mesmo procedimento da expansao tordcica inferior unilateral tre os volumes inspiratérios sucessivos, podendo ainda ser acompa- nhada pela elevacio dos membros superiores. Objetiva‘a melhora da complacéncia do sistema tespiratério, aumentando a capacidade ins- Piratéria maxima, uma vez que as pausas favorecem o aumento da tracao radial e da ventilacao colateral alveolar. Expiracdo abreviada Consiste na alternancia entre uma inspiragao nasal fracionada, sucedida de expiracao curta e breve (sempre inferior ao VC previa- mente inalado), até o alcance da CPT. Essa técnica permite o aumen- to do tempo inspiratério em detrimento do tempo expiratorio (3:1), favorecendo o aumento do volume pulmonar. Ao se atingir 0 volu- me inspiratério maximo, a fase expiratéria deverd ser passiva e por via oral, podendo ser associada a técnica de frenolabial. Digitalizado com CamScanner26. Fisioterapiarespiratria aplicada ao paciente crtico: manual pratieg Exercicios com ventila¢ao a partir do volume residual Os exercicios que partem do volume Femanescente nag fa reas apés uma expiragao forgada objetivam o incrementg da ‘a ad. cdo em regides pulmonares nao dependentes (regibes apicai), to em vista que no volume residual (VR) ocorre a oclusio dos bronan los das regides basais (gradiente de pressio intrapleural), fara lo. do o direcionamento de ar para os lobos pulmonares Superiores, 7 O posicionamento do paciente deverd levar em consideragio a regiao pulmonar a ser tratada, visando sempre ao Posicionamenty para o favorecimento da regifio nao dependente, atenuando assim os efeitos do volume de fechamento pulmonar Nessas regides, Finalmente, o paciente deve ser orientado a realizar uma expira. ao prolongada até o volume residual, seguida por uma inspiracio profunda até a CPT, propiciando aumento do VC, da capacidade ins. piratoria e consequentemente da capacidade vital, Inspiracao maxima sustentada (Sustained Maximal Inspiration — SM I A SMI € caracterizada por uma inspiragao lenta, profunda (até o alcance da CPT) e sustentada, sucedida Por expiragio suave. Essa técnica permite o aumento da ventilacao alveolar pulmonar, propor- cionado pelo prolongamento do tempo inspiratério, maiores niveis de P,, gerados e incremento da ventilagao colateral, TECNICA E RECURSO INSTRUMENTAL DEPENDENTE DA REDUCAO DA PRESSAO PLEURAL Incentivador inspiratério Idealizados por Bartlett et al., os incentivadores respiratérios sio recursos mecanicos destinados ao incentivo d inspiragio profunda, Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para ‘expansdo pulmonar capazes de fornecer feedback visual e, assim, estimular os pacientes aatingirem fluxos ou volumes predeterminados., Incentivador a fluxo Compostos por uma pe¢a bucal e um tubo corrugado, acoplado a trés camaras transparentes contendo esferas em seu interior, os in- centivadores a fluxo permitem que durante a inalacio haja o deslo- camento vertical de uma ou mais esferas (pressdo negativa no inte- rior dos tubos), de modo que a magnitude do deslocamento sera proporcional ao fluxo gerado. Incentivador a volume Os incentivadores volume-dependentes apresentam uma tinica camara transparente, com graduagées volumétricas e um pistao em seu interior. O movimento vertical do pistao sera dependente do vo- lume de ar deslocado pelo esforco inspiratério do paciente. Diferentemente dos incentivadores a fluxo, que impéem maior trabalho respiratorio ao paciente e maior atividade de misculos su- periores da caixa tordcica, os incentivadores a volume promovem maior ativagao diafragmatica e, consequentemente, maior expansio da parede tordcica relacionada a menor custo energético. * Observagao: os incentivadores inspiratérios devem ser posicio- nados verticalmente no campo visual do paciente, enquanto este € orientado a comprimir os labios ao redor do bucal e realizar uma expiracao até o nivel de CRE, sucedida por uma inspira lenta, profunda e uniforme. Recomenda-se a sustentagio maxi- ma inspiratéria por ~ 3 segundos durante o uso do incentivador a fluxo e a manutengio do pistdo na linha demarcada quando utilizado o recurso a volume. Apesar de os incentivadores respiratérios serem comumente in- hd evi- dicados visando A redugio das complicacdes pulmonares, 728 Fisioterapia respiratoria aplicada ao paciente critico: manual pratico déncias que estabelecam seu beneficio na preven, pulmonares pés-operatorias. A metanilise reali: to et al. nao observou beneficios dos incentivad bre as complicagées pulmonares em Pacientes submetidos a cir, abdominal alta, quando comparados aos que realizaram ecnsia de exercicios respiratérios, ou Me€sMO aos que nao fe a Eos vencio. pen lier. Dessa forma, as diretrizes clinicas nao aconselham 0 uso rotine: ro dos incentivadores Tespiratorios nos cuidados P6s-ope an Adam et al. destacam a necessidade de estudos que deeeniccens pecificidade e a eficdcia do uso dos incentivadores em dif meg: tuag6es clinicas. on Logo, a selecao criteriosa de pacientes, bem como a instruc cuidadosa do procedimento terapéutico, poderao influenciar dirca, mente na eficdcia do recurso utilizado. : Gao de complicacdes izada por Nascimen- OFeS Tespiratérios So- TECNICAS E RECURSOS INSTRUMENTAIS DEPENDENTES DO AUMENTO DA PRESSAO ALVEOLAR Respiracao por pressao positiva intermitente (RPP!) Descrita inicialmente por Motley et al., a RPPI compreende a apli- cagao de pressio positiva durante a fase inspiratéria do ciclo respira- tério. Com a elevacao intermitente da P,,, gerada a partir de ventila- dores ciclados a pressao ou volume, objetiva-se aumentar a expansibilidade pulmonar e tordcica, prevenindo eventos de atelec- tasia, melhorando 0 processo de hematose sanguinea e atenuando 0 trabalho respiratorio. Quando utilizado 0 modo ventilatério de pressao de suporte ilati( se aj PEEP em va- ssure support ventilation — PSV), deve-se ajustar a i. nto das vias aéreas (= 5-7 cmH,0) a redugo de areas de colap- (pre lores superiores a pressao de fechame: (visando ao aumento da CRF e, assim, Digitalizado com CamScannerso pulmonar durante a fase expiratéria do ciclo), necessirios da pressao de suporte (PS), que sera somada, em ultima instancia, 4 PEEP preestabelecida (Equacio 2), além dos a eh Presutante = PSV + PEEP EQUACAO 2 Pressao resultante nas vias aéreas dura: Inte © Modo PSV. PSV: venti- lacao com pressao de suporte; PEEP: Presséo pos! ‘tive expiratéria final, A RPPI ¢ indicada para 0 aumento da cay que promoverd o incremento da mobilid. excursio diafragmatica e pela geracao de maior pressio intratoraci- ca, podendo haver ainda incremento da Pressdo inspiratoria maxi- ma (PIj,4.). . pacidade inspiratéria, ade toricica por melhora da Observagao: pacientes inca verbais, por confusao ment ficiar-se de: pazes de responder aos comandos al ou outros motivos, poderao bene- ‘Sse Tecurso instrumental. Empilhamento aéreo (air-stacking) Consiste na insuflagao assistida de volumes aéreos fracionados € sucessivos, com a manutengao da glote fechada até que se atinja a CPT. O empilhamento de ar durante a fase inspiratéria poder ser realizado por meio de Tessuscitador manual ou ventilador com mo- dalidade volumétrica, O “sistema air-stacking”, composto por uma mascara acoplada a um ressuscitador manual, permite que o paciente realize incursées Tespiratérias assessoradas pelo fisioterapeuta, aumentando o volume da caixa tordcica, da capacidade inspiratéria e melhorando o padrao Tespiratério, O aumento da expansibilidade tordcica e pulmonar é acompa- nhado do incremento de energia potencial dos elementos elasticos do sistema respiratério, forcas estas que favorecem o aumento do Digitalizado com CamScanneraplicada ia respi ritico: manual pratico pico de fluxo expiratério (PFE). Dessa forma, individuos one 4 sentem algum comprometimento para atingir o PER funcion; ng. tosse (PFE > 250 L/min), como pacientes idosos e com doen, tal da romusculares, serao favorecidos pelo incremento de Volum, Fas neu- nar durante a fase inspiratéria da tosse. pulmo- = QObservacao: o PFE pode ser aprimorado Wando acon, por manobra manual compressiva, depois de estabelect ere? pilhamento aéreo. Oem. Pressao positiva expiratoria final (PEEP) Os dispositivos que utilizam a PEEP o fazem cacao de diferentes niveis de resisténcia ao fluxo expiratorio, res a tando, em ultima instancia, no estabelecimento de niveis Presséricos positivos ao final da expiracdo. A oposigao ao efluxo de ar, obtida por meio de resistores distintos (alinear e linear), permite o aumento dos volumes pulmonares e do recrutamento alveolar (interdependéncia alveolar e poros de comunicacao entre as vias aéreas), Dentre os dispositivos geradores de PEEP, destaca-se o sistema EPAP (end positive expiratory pressure), composto por mascara ou pea bucal acopladas a valvula unidirecional e resistor pressérico owa fluxo, stores alineares pressoricos ou a fluxo geram PEEP atra- vés de orificios de diferentes diametros (resistencia diretamente pro- porcional ao raio), sendo dependentes da taxa de fluxo expiratério do paciente. Por sua vez, Os resistores lineares estabelecem a PEEP de manei- ra fluxo nao dependente, mantendo resisténcia constante ao longo da expiracao, influenciados ou nio pela aco da gravidade, pelo selo agua e pela valvula spring load, respectivamente. Durante a utiliza gio do sistema da PEEP em selo d’4gua o paciente ¢ orientado ae pirar por meio de um tubo submerso, dentro de coluna dedgua ee porcional ao nivel de PEEP alvo. Ao utilizar a valvula spring — fisioterapeuta deverd graduar previamente o nivel de pressio ¢* Por meio da apli- Digitalizado com CamScanneras € fecursos para expansao pulmonar 31 jada (= 5-20 emH,0). Vale destacar que a expiracio seré realizada contra a valvula de spring load. Apesar de diferentes estudos apontarem para o baixo nivel de evidéncia na eficacia de dispositivos geradores de PEEP no manejo da depuragio das vias aéreas, em relagio a outros dispositivos do ar- senal fisioterapéutico, Reychler et al. apontam para seu beneficio na ventilagao e recrutamento alveolar. Dessa forma, torna-se impres- cindivel a avaliacao prévia do paciente, tanto para a escolha da estra- tégia terapéutica que resulte em maior eficdcia como para se obter menor custo e melhor adesao do paciente. Pressao positiva continua nas vias aéreas (CPAP) Dentre os métodos de suporte ventilatério aplicados de manei- ra nao invasiva, destaca-se a presso continua nas vias aéreas (CPAP). Esse modo ventilatério consiste na aplicagao de pressao constante nas vias aéreas do paciente durante todo o ciclo respiratério espon- taneo, visando 4 manutengao das vias aéreas e dos alvéolos abertos, melhorando assim a oxigenacio. A entrega desses niveis pressdricos se da por meio de uma interface (nasal, orofacial, facial total, dentre outras) entre o paciente e o gerador de pressao. Comumente utilizada no pés-operatério imediato, a CPAP é ge- ralmente ajustada e bem tolerada entre valores de aproximadamen- te 7-10 cmH,0, sendo utilizada de maneira intermitente (periodos de 60-90 minutos durante 2-3 vezes por dia) ou continua, A eficacia da CPAP (15 cmH,0) associada a espirometria de in- centivo (5 séries de 20 repeti¢des), a oscilagio oral de alta frequéncia (5 séries de 10 repeticdes) e a deambulagao (100 metros) aplicada aos Pacientes com derrame pleural em resolucao (com drenagem toraci- ca) foi evidenciada por meio de ensaio clinico randomizado realiza- do por Santos et al., em que os autores observaram uma reducio na duracao da drenagem tordcica, no tempo de internagao, nas compli- ca¢6es pulmonares, no uso de antibidticos e nos custos do tratamen- Digitalizado com CamScannerFisioterapia respirat6ria a icada ao paciente critico: manual prético 32 Fis to. Além disso, os pacientes apresentaram boa tolerabilidade ebaixa taxa de eventos adversos com a utilizagao dessa intervencio, poden. do assim ser integrada com seguranga a pratica clinica, ; Vale ressaltar que a CPAP, como qualquer outra técnica ou re. curso de expansao pulmonar, deverd envolver 0 conhecimento das condigées clinicas e da individualidade de cada Paciente, acompa. nhando-o no momento de administracao da estratégia terapéutica, bem como durante todo o procedimento, realizando ajustes ou subs- tituigdo de estratégia caso necessario. Ventilacdo nao invasiva com duplo nivel pressdrico nas vias aéreas (binivel) O binivel, também conhecido como bilevel, é um método de ven- tilagdo nao invasiva que se utiliza da alternancia de uma pressio po- sitiva inspiratoria (IPAP) e uma pressao positiva expiratoria (EPAP e/ou PEEP), visando ao aumento de ventilacao e 4 prevencao de ate- lectasias, respectivamente. Assim como a CPAP, a aplicacdo desses dois niveis presséricos se da por meio de uma interface entre o pa- ciente e o gerador de pressao. Apesar de alguns estudos observarem efeitos benéficos da apli- cacao de VNI no pés-operatério de cirurgias cardiacas (diminuicio de dreas de atelectasia em regides basais pulmonares e diminui¢ao dos niveis de PaCO,), Pieczkoski et al., em estudo de revisao siste- matica e metanilise, nao observaram diferencas significativas (taxa de mortalidade e complicacdes pulmonares) no uso profilatico da VNI durante o pés-operatério de cirurgia cardiaca, ‘ ne Fee eee Torres et al. ndo observaram nenhum eleito adicional do uso rf 6 7 co pulmonar paavardvescompcommie i eae de intubagio, mortalidade e dias de peas ho alah Gate hea ‘ospitalar. Como © grau de evidéncia dessas revisées é de muito baixa, baixa e mode- rada qualidade, cabe ao fisioterapeuta a realizacao de avaliacao pré- Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para expansdo pulmonar 33 via do paciente, para escolha da estratégic maior efica lerapéutica que resulte em TERAPIA DE EXPANSAO PULMONAR EM VENTILACAO MECANICA O suporte ventilatério mecinico (VM), amplamente utilizado no tratamento da insuficiéncia respiratéria aguda ou cronica agudizada de pacientes criticos, bem como na Protecio das vias aéreas de indi- viduos com rebaixamento do nivel de consciéncia (trauma, aneste- sia durante processo cirrgico, dentre outros), propicia desde a me- lhora das trocas gasosas e diminuigao do trabalho respiratorio até o suporte circulatério. Apesar de suas contribuicées Positivas no manejo do paciente critico, a exposicao prolongada a VM, somada a ocorréncia de assin- cronias na diade paciente-ventilador e as falhas no Processo de des- mame, esta associada ao estabelecimento de potenciais efeitos dele- térios, tais como disfuncao da musculatura respiratéria, aumento da ocorréncia de infeccdes associadas ao suporte ventilatério, além da reducao da fungio e do volume pulmonar, que favorecem a forma- 40 de dreas de atelectasia (‘Tabela 3), As repercussées supracitadas favoreceriio o aumento do tempo de permanéncia hospitalar, das taxas de mortalidade, ou o declinio da qualidade de vida apés a alta, Diante do exposto, estratégias de expanséo pulmonar poderao prevenir o declinio clinico do pacien- te em uso de VM, auxiliando no desfecho Positivo da extubagio, da fungao pulmonar e do tempo de permanéncia hospitalar (Figura 2), Posicionamento Durante a ventilagio espontanea, a contragiio do diafragma leva 4 geracdo de pressio mecanica na superficie pleural e a sua transmis- sao através das paredes dos alvéolos localizados mais préximos a pa- Digitalizado com CamScanner34 Fisi joterapia respiratOria aplicada ao paciente critico: manual pratico ELA3 Fatores que contribuem para 0 colapso pulmonar em pacientes jlacao mecénica sob TAB Motivo. = Acumulo de secrecéo na via aérea a com limitacao/bloqueio regiao-dependente da ventilacao nestésicos/sedativos A paralisia da musculatura respiratoria e estabilizadores da parede tordcica favorecem o comprometimento da excursio diafragmatica (deslocamento cefélico do contetido abdominal), bem como influéncia de compressdo das regides pulmonares dependentes (peso do coracéo e estruturas mediastinais) Auutilizacao de VC baixos por longos periodos, a imobilidade e a postura supina favorecem a reducao da CRF e formacao de atelectasias VC volume corrente; CRF: capacidade residual funcional. Fonte: adaptada de Araujo et al, 2015. 1. Utilizado de via aérea artifical 2. Utilizagao de a 3, Volume corrente inadequado Terapia de expansao pulmonar em pacientes em uso de ventilacdo mecanica oe ery Posicionamento PEEP ] Hiperinsufla FIGURA2 Fluogtama das técricas eecusos pare expnsio puma ente critico em ventilacdo mecénica. PEEP: presséo positiva expiratoria final, Fonte: adaptada de Franca et al, 2012. Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para expanséo pulmonar 35 rede tordcica em dire¢ao aos alvéolos mais internos. No entanto, na VM os pulmées precisam exercer tragao contra o diafragma e a cai- xa tordcica para movimenta-los, tendo em vista a pressao positiva exercida no interior destes. Com isso, os alvéolos mais préximos a caixa tordcica (alvéolos dependentes) podem ficar mais comprimi- dos que aqueles localizados em dreas mais internas. Tendo em vista as alteracées de interdependéncia alveolar im- postas pela VM, é imprescindivel ficar atento a posicao do paciente no leito, objetivando o posicionamento que gere maior eficiéncia dia- fragmatica e maior negativacao da P,,..,.1 €, desde que ventilando em modalidades espontaneas, favoreca o aumento da ventilagao dessas regides dependentes. Além da influéncia da pressao positiva aplicada as vias aéreas, a ventilagio dos alvéolos sera dependente da agao da gravidade, fazen- do com que regides do pulmio nao dependentes (regides que “nao repousam” sobre nenhuma estrutura) gerem pressdes pleurais mais negativas, aumentando a P,,, €, com isso, sua expansio passiva. * Observagio: nesse contexto, regides pulmonares colapsadas de- vem ser posicionadas de forma nao dependente da gravidade, pois serdo passivamente expandidas. Posicao prona Comumente empregada em pacientes com sindrome da angus- tia respiratéria aguda (SARA), a posicao prona durante a VM tem sido alvo de diversas discussées cientificas nos ultimos anos. Acre- dita-se que o posicionamento do paciente de forma ventral favorega a troca gasosa devido ao recrutamento alveolar e vascular de areas que até entio encontravam-se dependentes da gravidade em posicao supina, além da melhor distribuicdo do volume corrente. Apesar de diversos estudos apontarem para seus efeitos benéficos, a reviso de Bloomfield et al. nao apresentou evidéncias confidveis de Digitalizado com CamScanner36. Fisioterapia respirat6ria aplicada a0 paciente critico: manual pratico seus beneficios ou maleficios. Dessa maneira, cabe ao fisioterapeuta eadequipe multiprofissional a avalia¢ao prévia e individualizada do paciente durante a posi¢ao prona, e suas comparagdes com a posj- gao supina, no que concerne as areas de colapso, indice de oxigena. cdo, dentre outros parametros vitais. PEEP A aplicacao de pressao positiva ao final da fase expiratéria favo- rece a melhora da relacao ventilaco/perfusao, uma vez que a PEEP promove a abertura de regides colapsadas e o aumento da CRE pre- yenindo assim a formagao de novas areas de atelectasia. Além disso, é possivel observar melhora das trocas gasosas em fungao do aumen- to da pressao no interior dos alvéolos, que, regida pela lei de Henry, auxilia na solubilidade do gas e na reversdo do quadro hipoxémico. Durante a utilizacao da terapia de expansao pulmonar, indepen- dentemente do modo ventilatério, o fisioterapeuta poderd incremen- tara PEEP, visando ao recrutamento alveolar, respeitando sempre o limite de press4o maximo no interior das vias aéreas (~ 30 cmH,O) e observando a ocorréncia de efeitos adversos hemodinamicos, que podem ser favoraveis ou nao, a depender da clinica do paciente. HIPERINSUFLACAO MECANICA Consiste na insuflacdo pulmonar mecanica durante a fase inspi- ratéria do ciclo respiratério, promovendo a expansio das regides pul- monares colapsadas, como resultado da distribuigao do fluxo aéreo e/ou da influéncia pressérica entre comunicagées colaterais das uni- dades alveolares (poros de Kohn, canais de Martin e Lambert), por meio do estiramento dos septos alveolares interdependentes e por renovacao do surfactante alveolar, Digitalizado com CamScanner3 Técnicas e recursos para expanséo pulmonar 37 A insuflagao mecanica promovera o aumento da P, a partir do ajuste incremental do volume corrente quando o paciente estiver ven- tilando em modalidade volumétrica, ou por meio do incremento da pressao inspiratéria, quando este permanecer em modalidade pres- s6rica. Independentemente da modalidade escolhida, os efeitos de insuflacéo mecanica serdo potencializados pelos beneficios da apli- cacao da PEEP, como citado anteriormente. A hiperinsuflagao promovida pelo aumento do volume corren- te devera levar em conta o volume prévio no qual o paciente se en- contra (calculado a partir do peso ideal), sendo adicionado durante a manobra de hiperinsuflagao pulmonar o valor equivalente a meta- de desse volume, limitando a pressao de via aérea em ~ 40 cmH,0. = Observacao: a utiliza¢ao de volumes pulmonares demasiadamen- te elevados, ou a repeticao dessa estratégia terapéutica sem a uti- lizagdo de um protocolo adequado, poderao promover a distensaio dos alvéolos, com o aumento da permeabilidade alvéolo-capilar e edema pulmonar, além de recrutamento de neutréfilos para o pul- mio, que convergirao para processo inflamatério e possivelmen- te fibrético, estabelecendo assim a lesio pulmonar induzida por altos volumes pulmonares. Outra manobra comumente utilizada em pacientes criticos com via aérea artificial, a hiperinsuflacao manual caracteriza-se pela des- conexao do paciente ao ventilador, seguida por insufla¢ao por meio de ressuscitador manual. Essa manobra consiste na aplicagao de vo- lumes aéreos maiores que os basais instituidos durante a VM, com fluxo inspiratério lento e profundo, seguida por pausa inspiratéria e expiracdo com fluxo elevado. Apesar dos efeitos benéficos em curto prazo da hiperinsuflagio manual, como aumento da complacéncia pulmonar, oxigenagao e depuracio de secreces, a desconexao do paciente ao ventilador pro- moverd a descompressio gerada pela PEEP, provocando, em ultima Digitalizado com CamScanner38 Fisioterapia respiratoria aplicad instancia, fa ao paciente critico: manual prético o desrecrutamento alveolar (perda da estabilidade das pa. redes alveolares). BIBLIOGRAFIA 1 w 10. ll. 12. ‘Adam EME, Ashley LS, Valentin A, Corey EV, Jack AE, Alan HD, etal. 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