Processor SUSEP nf 10.00548298.80 Cee sn 10.005462190-17 ed re to00s47a0.83, PROPOSTA DE ADESAO PARA SEGUROS DE PESSOAS DADOS CADASTRAIS NrapOuIcE ve: 404294 EIU N'APOLICEAP: 404204 AGENCIACONTRATANTE: 1897 - ESC SETOR PUBLICO SP ESTIPULANTE: FUNDACAO DE APOIO A UNIVERSIDADE DE SAO PAULO NPs: 6831483000127 SUBESTIPULANTE: FUNDACAO DE APOIO A UNIVERSIDADE DE SAO PAULO NPs: 6831483000127 PROPONENTE: {PRINCIPAL (_) CONJUGE NOME COMPLETO: CPF: DATADE NASCIMENTO: SEXO: ESTADO CIVIL: ENDEF CIDADE: CEP: UF: DATADE INICIO 00 VINCULO COM 0 ESTIPULANTE! SUBESTIPULANTE: OCUPAGAO QUE 0 PROPONENTE EXERCE: (COBERTURAS DO SEGURO DE VIDA EM GRUPO MORTE NATURAL QU ACIDENTAL (RS) INDENIZAGAO ESPECIAL POR ACIDENTE - IEA(RS) INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE - IPA, ATE (RS) INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE POR DOENGA (*)- IFPD (RS) ‘COBERTURAS DO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS MORTE ACIDENTAL (RS) INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE - IPA, ATE (RS) ONIH = DESP. MEDICAS # HOSPITALARES (", ATE (RS) () COBERTURAS NAO EXTENSIVAS AO CONJUGE BENEFICIARIOS NOME PERCENTUAL, Na falta de indicagdo expressa de beneficirio ou 80 por qualquer motive nfo prevalecer a que for felts, serso Instituldos beneficériow aqueles indicados por lel Plo presente, autorizo a inclséo do meu nome na apdlice de Seguro de Vida em Grupo wou Acidentes Pessoals, conirtados pelo Estipulante acima mencionado, a quem concedo 0 direto de agit em meu nome no ccumprimento de todas as Clausulas das Condigbes Gerais © Especials da referida apslice, devendo todas. as comuneagbes ou avisos inerentes a0 contrato serem encaminhadas dietamente a0 Estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representagdo ora oulorgados. Enietanto, flea ressalvado que os poderes de representagio or outorgados no the dio dlveto de cancelar ou proceder qualquer alterago que gere én, ever ou obrgago no seguro aqui proposto, no decorre: de sua vgéncia, sem meu expresso consentimento, festando clente, ‘contude, que a apdlie poderd dexar de ser renovada em seu aniversirio por decisio do Estpulate ou da Seguradora Declaro ter prestado informagées completas @ verialeas, Concordo que as declaragées que prestei assem a fazer parte integrante do contrato do seguro a ser celebrado com a Seguradora, fleardo a mesma autorizada a utll-las om qualquer paca, no amparo © na defesa de seus diets, som que tal auvtorzago Impque ofensa ao siglo profsional Care lara alanaalancaobalcarte = wan slneadtacanteProcessos SUSEP nt 10.00546198-0 Cee ne tooosaeaee-t7 Companhia de 8 Declaro para os devidos fins @ fetes, que as informagées prestadas so verdadelas @ completas iente como estou de que, de acorto com 0 Art. 768 do Cédigo Civil Brasllero, se tver omitide circurstancias que ossam infue na aceltagao da propasta ou na taxa de prémo, perder dete ao valor do seguro © registro deste plano na SUSEP nio implca, por parte da Autarqua, incentvo ou recomendagao & sua comercialzagio. DECLARO QUE RECEB| E TENHO CONHECIMENTO DO INTEIRO TEOR DAS CONDIGOES GERAIS E CONTRATUAIS DESTE SEGURO, COMAS QUAIS ESTOU DE ACORDO, LOCALE DATA [ASSINATURADO PROPONENTE. Care lain alanaealanatobalcarte =a lineation.