Avaliacao e Tratamento Fisioterapeutico Na DTM

Avaliação e Tratamento
Fisioterapêutico
na DTM
Brasília-DF.
Elaboração
Vivian Maria Arakelian
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
INTRODUÇÃO AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES........................................................................ 9
CAPÍTULO 1
ANATOMIA TEMPOROMANDIBULAR............................................................................................ 9
CAPÍTULO 2
PRINCIPAIS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES................................................................... 20
UNIDADE II
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES........................................... 32
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO............................................................................................................................ 32
CAPÍTULO 2
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DOS PACIENTES........................................................................ 45
CAPÍTULO 3
DIAGNÓSTICO........................................................................................................................ 52
UNIDADE III
TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES..................................................................... 65
CAPÍTULO 1
PRINCIPAIS TRATAMENTOS........................................................................................................ 65
UNIDADE IV
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES......................................... 78
CAPÍTULO 1
TERMO E ELETROTERAPIA......................................................................................................... 78
CAPÍTULO 2
TERAPIAS MANUAIS E ALONGAMENTOS.................................................................................... 95
CAPÍTULO 3
OUTROS TIPOS DE TERAPIAS ALTERNATIVAS............................................................................. 109
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 128
Apresentação
Caro aluno,
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno de
Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
Seja bem-vindo à apostila de estudos “Avaliação e tratamento fisioterapêutico
na DTM”.
As definições referentes às desordens temporomandibulares (DTM) já sofreram

grandes alterações ao longo dos anos, sendo que cada conceito tem como base as
diferentes percepções que cada profissional apresenta em relação à causa dessas
desordens.
É sabido que as causas primárias das DTM já indicaram associação com aspectos
oclusais, mais precisamente com oclusões balanceadas, havendo, dessa forma,
um equilíbrio entre as forças resultantes e a atividade muscular. Em segundo
plano, houve um direcionamento para as vertentes da musculatura com a tensão
emocional como fator etiológico principal, fazendo com que muitos estudos sobre
a fisiologia neuromuscular fossem o foco para a compreensão das DTM.
As doenças que acometem a articulação temporomandibular (ATM) causam

diversos tipos de sintomas, que apresentam um diagnóstico difícil, bem como
seu tratamento, uma vez que abrangem expressões de dor e problemas de
coordenação muscular, devido ao desequilíbrio biomecânico da articulação e
das regiões próximas, principalmente a cervical. A dificuldade para diagnosticar
essas desordens se dá pela discórdia entre as principais causas das doenças e seus
mecanismos patogênicos que circundam a ATM e estruturas vinculadas a ela.
Devido a essa dificuldade, a Academia Americana de Dor Orofacial determinou

diretrizes para classificação, avaliação e tratamento das dores orofaciais, sendo
que:
a. é definida por um conjunto de problemas clínicos que compreendem

a musculatura relacionada com a mastigação, a própria ATM e
estruturas associadas; as DTM são caracterizadas por dor nos
músculos mastigatórios e ATM, que pode piorar em casos em que haja
manipulação ou função irregular, movimentação das mandíbulas
de forma assimétrica e/ou bloqueios e ruídos nas articulações;
b. dor de cabeça, dor de ouvido e dor orofacial, assim como hipertrofia

muscular e hábito oclusal anormal são consideradas as queixas
principais dos pacientes;
7
c. têm proporção de 4:1 e 6:1 entre mulheres e homens que procuram
tratamento, respectivamente, sendo que a faixa etária que mais
apresenta essas DTM estão entre a segunda e quarta décadas de vida.
Como as DTM não apresentam uma única etiologia definida, recomenda-se que
o tratamento seja multidisciplinar, para que haja melhores resultados, sendo que
já se sabe há muitos anos que a fisioterapia é o tipo de tratamento que melhor dá
resultado (VAN DER WINDT et al., 1999), apesar de ainda haver grande necessidade
de mais estudos para se determinar qual seria a melhor forma de tratamento, uma
vez que as DTM apresentam particularidades bastante complexas.
Além disso, já é considerado por alguns pesquisadores que as DTM são

acometidas por três fatores principais: neuromusculares, anátomo-oclusais
e psicológicos, sendo que cada fator pode ser mais prevalente do que outro.
Quando os aspectos neuromusculares são mais significativos, a fisioterapia
apresenta maior atuação em relação a outras terapias e, uma vez aplicada
de forma abrangente, auxilia na resolução dos sintomas, no reequilíbrio
muscular e na restauração da função comprometida, obtendo bons resultados
para o paciente.
Dessa forma, os objetivos de nosso estudo são:
Objetivos
» Caracterizar as DTM, bem como sua etiologia.
» Estudar como é feita a avalição fisioterapêutica para as DTM, bem

como quais são os principais sinais e sintomas relatados pelos
pacientes.
» Ver as principais formas de tratamento para a DTM e estudar mais

detalhadamente o tratamento fisioterapêutico em relação a todos os
tipos de condutas para a melhora do paciente.
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INTRODUÇÃO
ÀS DESORDENS UNIDADE I
TEMPOROMANDIBULARES
CAPÍTULO 1
Anatomia temporomandibular
Articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular (ATM) está presente de ambos os lados da

face, sendo responsável pelos movimentos que ocorrem entre a mandíbula
e o osso temporal, característicos da mastigação, fala e respiração. Além
disso, é composta por um conjunto de estruturas ósseas, sendo elas: o
côndilo mandibular, as superfícies articulares e a cavidade glenoide do
osso temporal, com a interposição do disco articular (STANDRING, 2008).
Superfícies articulares
As superfícies articulares que compõem a ATM são formadas pelo côndilo

mandibular e pela porção escamosa do osso temporal (cavidade glenoide), sendo
cobertas por fibrocartilagem, o que influencia diretamente na biomecânica
dessa articulação.
Discos articulares
O disco articular está localizado entre as superfícies articulares do osso temporal

e da mandíbula, sendo composto por fibrocartilagem. Apresenta formato elíptico
e bicôncavo, sendo que a forma côncava se apresenta inicialmente na posição
anterossuperior, para depois se tornar convexa e conseguir se encaixar na fossa
mandibular e no tubérculo articular. Já na posição póstero-inferior tem forma
côncava para acomodar a cabeça do processo condilar.
9
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
O disco articular é dividido em três zonas:
» Zona anterior: é um pouco menos espessa que a zona posterior e é onde

o músculo pterigoide lateral está inserido.
» Zona intermédia ou central: é a zona mais fina das três.
» Zona posterior: é a mais espessa das três.
A zona intermédia do disco articular fica em contato com a superfície articular do

côndilo da mandíbula. O disco é inervado e vascularizado apenas em sua periferia,
ou seja, na zona central não há vascularização (STANDRING, 2008).
Cápsula articular
A cápsula articular é uma membrana fina de aspecto fibroso, que cobre toda a
superfície articular a partir da região do osso temporal até chegar ao colo do
côndilo da mandíbula. A camada mais externa da cápsula é composta por tecido
conjuntivo com a presença de colágeno. Já a camada interna é formada por
células endoteliais específicas, que constituem toda a estrutura da membrana
sinovial, sendo que esta não recobre nem o disco articular e nem as superfícies
articulares (STANDRING, 2008).
A membrana sinovial é ricamente vascularizada e apresenta inervação. Tem por

função separar o líquido sinovial, além de nutrir e ser uma defesa imunológica para
tecidos intra-articulares (STANDRING, 2008). Grande parte das estruturas citadas
acima podem ser vistas na figura 1.
Figura 1. Articulação temporomandibular.
Fossa
Disco articular da ATM
Canal
Músculo Auricular
Pterigoide
lateral
Côndilo
Articulação
temporo-mandibular
Mandíbula
Fonte: Muhandiram et al., 2015.
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INTRODUÇÃO AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES │ UNIDADE I
Ligamentos
Ligamento esfenomandibular
Está localizado medialmente e afastado da região da cápsula. Este ligamento

se estende entre a espinha do osso esfenoide com inserção na língula da
mandíbula (forame mandibular). Quando a articulação está fechada, seu
comprimento é de apenas 5 milímetros, sendo que não apresenta limitação
no movimento mandibular (OKESON, 2008).
Ligamento estilomandibular
Está posterior à cápsula articular, emergindo da face anterior do processo

estiloide, até a margem posterior do ângulo da mandíbula. Quando ocorre o
movimento de protusão da mandíbula, o ligamento se estende e relaxa com
a abertura dela. Este ligamento tem por função limitar os movimentos de
protusão da mandíbula (OKESON, 2008).
Ligamento temporomandibular lateral
Este ligamento apresenta duas porções: um feixe mais superficial, localizado

a partir do tubérculo articular e do processo zigomático, se inserindo na parte
externa e no bordo posterior do colo do côndilo; e um feixe mais profundo que se
origina do tubérculo e arco zigomático até a lateral do côndilo e região posterior
do disco articular (SCRIVANI et al., 2008).
Como função principal, esse ligamento faz com que a mandíbula não realize
uma abertura excessiva, além de limitar o movimento posterior do côndilo
(OKESON, 2008; STANDRING, 2008).
Ligamento temporomandibular medial
Este ligamento reforça internamente a cápsula articular, uma vez que sua
localização é na região medial próxima à cápsula (FIGUEIREDO, 2006).
Ligamentos colaterais
São caracterizados por dois ligamentos: o ligamento discal medial e o ligamento

discal lateral. Eles se localizam entre as extremidades laterais do disco e dos polos
lateral e medial do côndilo, respectivamente. Têm por finalidade realizar de forma
harmônica o movimento do disco articular com o do côndilo, fazendo com que o
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disco se movimente de forma passiva com o côndilo, tanto na posição anterior

quanto posterior. Dessa forma, estes ligamentos respondem pelo movimento da
ATM, que ocorre entre o côndilo e o disco articular (OKESON, 2008). Na figura 2,
podemos ver os principais ligamentos da articulação temporomandibular.
Figura 2. Ligamentos e estruturas da articulação temporomandibular.
Ligamento lateral (temporomandibular)
Cápsula articular
Processo estiloide
Nervo mandibular
e gânglio ótico
Artéria meníngea
média
Cápsula articular
Nervo auriculotemporal
Artéria maxilar
Nervo alveolar inferior
Nervo lingual
Artéria e nervo milo-hioideos
Fonte: Netter, 2000.
Músculos da mastigação
Masseter, Pterigoideo medial, Pterigoideo lateral e Temporal são os quatro

principais músculos responsáveis pelos movimentos de mastigação e mobilização
da mandíbula, sendo que todos são inervados pelo nervo mandibular (V3) e
todos apresentam inserção na mandíbula. Além desses quatro, o músculo
digástrico tem função importante na mandíbula, apesar de não ser um músculo
responsável pela mastigação (OKESON, 2008; STANDRING, 2008).
Masseter
O masseter é um músculo de formato quadrilátero curto com 2 feixes: um

superficial e um profundo.
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O feixe superficial tem origem no bordo póstero-inferior do osso zigomático

e nos 2/3 anteriores do bordo inferior do arco zigomático e inserção no
ângulo da mandíbula. Já o feixe profundo tem origem no 1/3 posterior do
bordo inferior do arco zigomático e nos 2/3 anteriores da face medial do arco
zigomático com inserção na face lateral do ramo da mandíbula.
Tem como papel principal elevar a mandíbula, além de auxiliar minimamente

na sua protusão e retração (STANDRING, 2008).
Temporal
O músculo temporal tem origem na fossa temporal, mais precisamente na

linha temporal inferior, seguindo inferiormente para o arco zigomático e a
face lateral do crânio, formando um tendão espesso (ligamento tendinoso)
que se insere no processo coronoide da mandíbula e no bordo anterior do
ramo da mandíbula. Sua principal função é fazer a elevação e retração da
mandíbula (STANDRING, 2008).
Pterigoide lateral
O músculo pterigoide lateral é um músculo composto por dois feixes: superior e

inferior.
O feixe superior, também conhecido como esfenoidal, tem origem na crista

infratemporal e se insere na face infratemporal da grande asa do osso esfenoide.
Já o feixe inferior ou pterigoide apresenta origem na face externa da lâmina
lateral do processo pterigoide com inserção na tuberosidade maxilar.
Os feixes superior e inferior acabam se unindo e seguindo para a região do

colo do côndilo da mandíbula e para a região anterior do disco articular da
ATM, onde terminam de se inserir. O músculo é responsável por realizar
a protusão da mandíbula, além de movê-la, promovendo sua lateralização
(STANDRING, 2008).
Além disso, o disco articular é considerado um complemento deste músculo,

já que o pterigoide lateral tem o controle do posicionamento do disco em
relação às estruturas ósseas (FIGUEIREDO, 2006).
Pterigoide medial
O pterigoide medial é um músculo de formato quadrilátero com origens na

face medial do processo pterigoide, no processo piramidal do osso palatino
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e na tuberosidade maxilar, inserindo-se na face interna do ângulo da

mandíbula. Apresenta papel importante na elevação da mandíbula, além de
realizar a protusão da mandíbula conjuntamente com o músculo pterigoide
lateral (STANDRING, 2008).
Supra-hioideos
Os supra-hioideos são compostos por quatro músculos: digástrico; milo-hoideo;

geni-hioideo e estilo-hioideo, que estão localizados entre a mandíbula e o osso
hioideo. Esses músculos têm relação direta com a mastigação e deglutição. Na
mastigação, promovem o abaixamento da mandíbula, e na deglutição fazem
a elevação do osso hioide, da laringe e da base da língua (OKESON, 2008;
STANDRING, 2008).
Infra-hioideos
Também são formados por quatro músculos: esternotireoideo, esterno-hioideo,

tireo-hioideo e omo-hioideo, os quais se encontram abaixo do osso hioide,
colaborando com o movimento de abertura forçada da boca e fazendo a fixação do
osso hioide para promover maior ação dos músculos supra-hioideos (STANDRING,
2008). Nas figuras 3 e 4 podemos ver os músculos citados acima, além de outros
pertencentes à região temporomandibular.
Figura 3. Principais músculos da articulação temporomandibular – vista lateral.

Músculo pterigoide lateral
Rafe pterigomandibular Tubérculo articular
Disco articular da
articulação
temporomandibular
Ducto parotídeo
Músculo pterigoide medial
Músculo constritor
Músculo bucinador superior da faringe
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Figura 4. Músculos da ATM – vista inferior.
Nervo massetérico Articulação

Nervo auriculotemporal Coanas temporomandibular
Tuba auditiva (Eustáquio)
Artéria Gânglio ótico cartilaginosa
massetérica
Artéria meníngea Músculo

média pterigoide
lateral
Artéria maxilar
Nervo alveolar inferior
Nervo lingual
Lâmina
pterigoide
lateral
Lâmina pterigoide
medial
Músculo
Hâmulo pterigoide pterigoide medial
esquerdo
Nervo milo-hioideo
Músculo levantador
do véu palatino
Músculo tensor
do véu palatino
Hâmulo pterigoide direito
Vascularização e inervação
A ATM é uma região que apresenta rica vascularização, realizada

principalmente pelas artérias maxilar e temporal. Com relação às veias, a
vascularização ocorre na região anterior através do plexo localizado ao redor
do pterigoide lateral e, posteriormente, pelo plexo vascular que divide a
região bilaminar e o disco articular. A inervação da ATM é realizada pelo
nervo trigêmeo, o mesmo que promove inervação sensitiva e motora dos
músculos localizados na região. Além disso, os nervos auriculotemporal,
nervos massetéricos e nervos simpáticos pós-ganglionares também são
responsáveis por essa função (STANDRING, 2008). Nas figuras 5 e 6 podemos
ver as principais artérias e veias, além dos nervos pertencentes a ATM,
respectivamente.
15
Figura 5. Vascularização da ATM.

M. epicrânio N. supraorbital
M. têmporo- R. lateral
parietal A. supratroclear
A. temporal N. supraorbital
superficial R. medial
N. zigomático
A. zigomático- R. zigomático-
orbital temporal
N. supratroclear
M. auricular
posterior N. infratroclear
N. zigomático
R. zigomático-
facial
N. occipital
maior N.etmoidal
anterior
A. occipital R.nasal
externo
N. A. angular
auriculote
mporal N. infraorbital
N. auricular posterior
M. masseter
A. auricular posterior
M. zigomático maior
N. facial (VII)
A. facial
N. occipital menor
M. zigomático maior
M. trapézio A. bucal
M. esternocleidomastoideo M. bucinador
A.occipital N. massetérico
M. orbicular da boca
R. digástrico (VII) N. Bucal
V. retromandibular Ramo da mandíbula
N. mentual
M. digástrico, Ventre posterior
N. alveolar menor
R. estilo-hioideo (VII) A.alveolar inferior
M. estilo-hioideo
M. masseter
A.carótida interna A.facial
M. digástrico, Ventre anterior
A. carótida externa
V. submentual
A. lingual
V. facial
V. retromandibular
V. jugular externa
Fonte: Putz e Pabst, 2000.
Figura 6. Inervação da ATM.

N. do canal pterigoideo
N. oftálmico [V/1]
N. maxilar [V/2] Gânglio pterigopalatino
Rr. musculares* N. supraorbital,
N. trigêmeo [V] N. nasociliar R. lateral
Gânglio geniculado N. lacrimal
N. supraorbital,
R. medial
N. petroso maior
N. supraorbital
N. petroso menor
N. supratroclear
N. facial [VII]
N. etimoidal anterior
N. timpânico
Rr. nasais
inferiores
N. petroso profundo
Rr. nasais
N. zigomático
Gânglio inferior (IX) N. infraorbital
N. glossofaríngeo [IX]
Rr.alveolares
superiores posteriores
N. mandibular [V/3]
N. facial [VII] Rr.alveolares

superiores anteriores
Processo estiloide
N. auriculotemporal R. alveolar superior médio
Corda do tímpano
Gânglio ótico
N. alveolar inferior N. palatino maior
N. lingual
N. palatino maior
N. sublingual
Gânglio submandibular
N. milo-hioideo N. mentual
Fonte: Putz e Pabst, 2000.
16
Funcionalidade da ATM
A mandíbula tem como principal função exercer força através dos dentes
para triturar os alimentos e, assim, facilitar o processo de digestão. Para
executar essa tarefa com maestria, há necessidade de a mandíbula realizar
movimentos verticais e laterais durante a mastigação (OKESON, 2008;
STANDRING, 2008), e a ATM é a estrutura principal para realizar essa tarefa.
Os dois tipos de movimentos articulares são a rotação que acontece na

região inferior da ATM e o movimento de translação que está presente
na região superior da ATM. Para a execução desses movimentos, é
necessária a participação do complexo côndilo-disco, que auxilia
os movimentos rotacionais da articulação através dos ligamentos
retrodiscais superiores e fibras do músculo pterigoide lateral superior;
e do complexo côndilo-disco articulado com a fossa mandibular, que
tem como função realizar os movimentos de translação em que ocorre
o deslocamento anterior do côndilo em relação à fossa mandibular
(OKESON, 2008).
Para que esses complexos se mantenham estáveis, é preciso que haja uma
constante atividade dos músculos que fazem a elevação da mandíbula.
Mesmo quando esses músculos estão em repouso, eles apresentam uma
leve contração, devido ao tônus muscular. Esse tônus ajuda no contato
progressivo do côndilo-disco, e o côndilo-disco no contato em relação à
cavidade glenoide, assegurando uma função articular normal, com o côndilo
em uma posição centralizada em relação ao disco. O principal mecanismo
que mantém essa centralização tem como base a morfologia do disco e o
aumento da pressão interarticular com diminuição do espaço discal. Além
disso, os ligamentos retrodiscais que estão ligados ao bordo posterior do
disco articular também padecem de modificações durante o movimento da
mandíbula (OKESON, 2008).
Já quando o sistema estomatognático está em uma situação de repouso, o

tônus do músculo pterigoide lateral é maior, quando comparado à tração
elástica desempenhada pelas fibras da lâmina retrodiscal superior. Assim, o
côndilo se mantém em uma posição mais posterior e medial (OKESON, 2008;
STANDRING, 2008).
Durante o movimento articular da ATM, a abertura da mandíbula tem início

com a contração do músculo pterigoide lateral e dos músculos supra-hioideos,
17
que promovem a rotação do côndilo na fossa glenoide. Com a manutenção

da abertura da boca, há ainda uma maior contração do músculo pterigoide
lateral, fazendo com que o côndilo permaneça com seu movimento de rotação
e translação inferior e anterior ao longo da eminência articular na fossa
glenoide.
O disco irá acompanhar o movimento de translação do côndilo no sentido

inverso, mexendo-se para a região posterior. Assim, quando o côndilo faz seu
deslocamento para a região anterior e inferior da eminência articular, a lâmina
superior retrodiscal se alonga, proporcionando uma retração máxima sobre o
disco, na posição anterior do côndilo. Na posição total do côndilo para anterior
e durante o seu movimento de retorno, a força de retração da lâmina superior
retrodiscal mantém o disco rotacionado o mais posteriormente possível em
relação ao côndilo e em relação à largura do espaço disponível do disco articular.
Porém, em caso de retração excessiva, pode haver alterações de posição e da

forma do disco. Durante o fechamento da boca, há aumento do tônus muscular
do pterigoide lateral superior, com redução da tração elástica sobre o disco,
com o retorno do disco em sua posição de repouso inicial (OKESON, 2008;
SCRIVANI et al. 2008; STANDRING, 2008) A figura 7 mostra a dinâmica dos
movimentos da ATM, e a figura 8 dá mais atenção ao movimento da mandíbula
nesse mesmo mecanismo.
Figura 7. Função articular durante o movimento de abertura e fechamento da boca.

Tubérculo articular
Disco articular
Cápsula articular
Mandíbula fechada
Mandíbula amplamente aberta

(combinação das ações de pivô
e deslizamento)
Mandíbula levemente aberta

(predomina a ação de pivô)
18
Figura 8. Movimentos da mandíbula na ATM, demonstrando a abertura e fechamento da boca.

Fossa mandibular
Disco articular (fibroso)
Processo retroarticular Eminência articular
Cabeça da mandíbula
Fechamento da boca Abertura da boca

(Elevação da mandíbula) (Abaixamento da mandíbula)
Fonte: Bath-Balog e Fehrenbach, 2012.
No capítulo anterior, fizemos uma revisão sobre as estruturas as ATM

(anatomia principalmente), bem como sua funcionalidade. A partir de
agora, aprofundaremos um pouco mais o assunto e veremos as principais
desordens temporomandibulares.
19
CAPÍTULO 2
Principais desordens
temporomandibulares
Conceito
A desordem temporomandibular (DTM) é uma condição clínica, cuja

prevalência na sociedade atualmente tem aumentado, apresentando
grande impacto na vida dos pacientes que desenvolvem essa comorbidade.
É caracterizada como um conjunto de distúrbios clínicos que acometem
os músculos responsáveis pela mastigação, a ATM e outras estruturas
relacionadas. É considerada uma doença com incidência multifatorial
associada a fatores psicossocial (SCRIVANI et al., 2008).
Etiologia
A origem das DTM não apresenta um consenso completamente estabelecido,
uma vez que já é sabido que sua etiologia não ocorre devido a apenas um único
agente causador, e sim à associação de fatores de risco que, geralmente em
conjunto, colaboram para a disfunção do sistema estomatognático, também
conhecido como sistema mastigatório. Assim, diversos aspectos relacionados
com a anatomia, bem como aspectos fisiopatológicos, psicossociais, hormonais,
além de traumas e até mesmo o gênero do paciente podem resultar no surgimento
de DTM (SCRIVANI et al., 2008; Al-RIYAMI et al., 2009). Dessa forma, veremos
a seguir como cada um desses aspectos pode desencadear uma DTM.
Fatores anatômicos e estruturais

São caracterizados como fatores anatômicos e estruturais qualquer modificação
que possa ocorrer nas estruturas da ATM, como anomalias do crescimento,
alterações de oclusão ou até mesmo degenerativas.
Anomalias de crescimento
Aplasia, hipoplasia e hiperplasia condilar são anomalias de crescimento que são

caracterizadas como alterações na morfologia do côndilo. Elas podem ocorrer
apenas de um lado, criando um desequilíbrio e assimetria da face, limitação na
20
abertura da mandíbula, bem como ruídos na própria articulação. Devido a essas

alterações, pode haver o desenvolvimento de DTM, com ou sem a presença de dor
(OKESON, 2008).
Alterações de oclusão
As alterações de oclusão são referentes ao encaixe entre a arcada dentária

superior com a inferior, bem como suas estruturas próximas, como ossos,
dentes, ligamentos, músculos e a própria articulação temporomandibular
(OKESON, 2008).
Dessa forma, quando esse encaixe entre as arcadas não é correto, ou seja, quando
há algum desvio, ocorre uma má oclusão. Esse desvio consiste, dentre outras
características: mordida aberta, falta de dentes e alterações na linha média.
Acredita-se que esse tipo de alteração pode ser fator de pré-disposição para o
surgimento da DTM (RODA et al., 2007), ou ainda que a oclusão seja um fator
secundário na causa da DTM, ou seja, que outros fatores, como algum trauma ou
fatores emocionais, associados a problemas de oclusão, possam desencadear as
desordens (RODA et al., 2007; TÜRP et al., 2012).
Alterações degenerativas
Osteoartrite e osteoartrose são algumas das alterações degenerativas que podem

acarretar o desenvolvimento de DTM, uma vez que há alterações das estruturas
cartilaginosas, dos tecidos duros e dos moles.
Com a sobrecarga na articulação devido a hipermobilidade ou trauma, há

ativação de mecanismos de remodelação da ATM, e pelo envelhecimento e pela
própria inflamação ocorre uma diminuição da resposta, criando degradação da
cartilagem, já que há menor capacidade adaptativa ao estresse mecânico na ATM.
(SUVINEN et al., 2005) Essas alterações podem desencadear a osteoartrite ou
osteoartrose.
Fatores traumáticos
Qualquer trauma ou acidente ocorrido em estruturas da face pode acarretar

distúrbios do sistema estomatognático. Dependendo do tipo de trauma, pode
ocorrer estiramento e fissura do disco, da cápsula articular e até mesmo do
ligamento lateral (MOLINARI et al., 2007).
21
Além disso, pode ainda haver modificações no mecanismo intra-articular,

resultando em estresse oxidativo e formação de radicais livres. Devido a essa
reação inflamatória, pode ocasionar a geração de citocinas inflamatórias
através do líquido sinovial, fazendo com que ocorra o funcionamento anormal
dos tecidos, bem como modificações degenerativas da ATM (SCRIVANI et
al., 2008). Outras alterações que podem ocorrer são o desenvolvimento de
fibrose intra-articular, causando redução dos movimentos mandibulares e dor
(MOLINARI et al., 2007).
Como o fator traumático tem relação com as alterações na ATM, podemos dividir o
tipo de trauma em duas categorias: microtrauma e macrotrauma.
Microtrauma é atribuído a pequenas forças que agem de forma repetida sobre as

estruturas durante muito tempo. Elas não necessariamente se mostram evidentes,
porém têm a capacidade de proporcionar lesões na ATM e provocar alterações
intra-articulares permanentes. O bruxismo é um exemplo que pode causar
microtraumas nos tecidos (MOLINARI et al., 2007).
Macrotrauma é caracterizado como uma força que tem a capacidade de

provocar modificações estruturais na face. Dependendo do trauma, pode haver
dor e degeneração da cartilagem com formação de mediadores inflamatórios
no côndilo, ou seja, pode haver mudanças nas propriedades mecânicas do
disco articular. As alterações na ATM ocorrem a longo prazo, com progressiva
reabsorção e deformação dos côndilos. Porém apenas 33,3% dos casos de DTM
indicam que houve trauma na região da cabeça e pescoço. Como exemplo de
trauma, temos o caso típico que acontece com veículos, quando há desaceleração
brusca, ocorrendo lesão do pescoço, uma vez que ele realiza um movimento
de hiperextensão e flexão, também conhecido como “chicote”. Esse tipo de
trauma pode ser considerado um fator de risco, apesar de estudos indicarem
que a prevalência nesses casos é maior em pacientes que já indiquem sintomas
prévios de DTM (HÄGGMAN-HENRIKSON et al., 2014). Além disso, outros
estudos indicam que esse trauma por si só não é capaz de causar DTM, pode
haver maior relação com fatores psicológicos do que o trauma propriamente
(RODA et al., 2007).
Alguns estudos indicam que a intubação endotraqueal também pode ser

considerada como fator de risco para DTM a curto prazo (ORAL et al., 2009).
Fatores fisiopatológicos
Os fatores fisiopatológicos são separados em três grupos: fatores genéticos, locais

e sistêmicos.
22
Fatores fisiopatológicos genéticos
A Síndrome de Ehlers-Danlos é qualificada como um fator de risco para a DTM,

sendo uma doença genética relacionada com o tecido conjuntivo. Essa doença
tem como principais características a hipermobilidade articular com presença de
luxação do disco, fragilidade e hiperdistensão da pele, que apresentam relação com
defeitos hereditários no metabolismo do colágeno. Estudos têm demonstrado que,
devido a essa hipermobilidade articular, em longo prazo pode desenvolver um DTM
(HÄGGMAN-HENRIKSON et al., 2014).
Fatores fisiopatológicos locais
Modificações na composição do líquido sinovial, estresse oxidativo e aumento

da pressão intra-articular são os principais fatores fisiopatológicos locais que
podem ocasionar as DTM. Quando a composição do líquido sinovial é modificada
pode haver aumento do atrito intra-articular, proporcionando instabilidade
nos movimentos do disco, sendo que essas mudanças podem ser causas de
desestruturação do disco, assim como o comportamento inadequado ou alterações
morfológicas (como hipertrofia ou atrofia) do músculo pterigoide lateral durante
a movimentação da ATM (MOLINARI et al., 2007).
Fatores fisiopatológicos sistêmicos
As disfunções degenerativas, vasculares, endócrinas, metabólicas, infeciosas

reumatológicas ou neoplásicas são consideradas fatores fisiopatológicos sistêmicos
para o surgimento de DTM. Como exemplos, a artrite reumatoide, a artrite psoriática
e a gota podem causar DTM (PETSCAVAGE-THOMAS et al., 2014).
Movimentos parafuncionais
São caracterizados como movimentos funcionais o ato de mastigar, falar e

deglutir. Assim, qualquer movimento que não é realizado de forma normal
é considerado parafuncional. Dessa forma, esses movimentos anormais são
considerados fatores de risco para dores nos músculos da mastigação, dores na
ATM e tensão miofascial (MOLINARI et al., 2007).
Geralmente ocorrem movimentos parafuncionais característicos do período

diurno e noturno. No caso de hábitos diurnos, temos como exemplo a compressão
da ATM, além de morder a bochecha, lábios, unhas e até mesmo objetos. Quando o
indivíduo realiza esse tipo de movimento, há uma aplicação de carga suplementar
23
sobre a articulação, fazendo com que o m. masseter se contraia regularmente e de

forma desnecessária, prejudicando a articulação (SCRIVANI et al., 2008).
Já durante o período noturno, o bruxismo é o movimento mais comum, sendo

considerado um fator instituidor ou complicador para o surgimento da DTM
(ORAL et al., 2009). Ele é caracterizado como uma desordem que acomete a
boca e a mandíbula devido à repetição de movimentos com o ranger dos dentes
(SCRIVANI et al., 2008).
O bruxismo pode ter predisposição genética, uma vez que há estudos que
comprovam uma variância fenotípica atribuída a influências genéticas de 39%
para gênero masculino e de 53% para o feminino (SHAEFER et al., 2013). Porém,
o uso de antidepressivos, álcool, cafeína e tabaco também apresenta relação com
a doença (TÜRP et al., 2012). Além disso, o bruxismo também é considerado um
mecanismo de microtrauma que, em longo prazo, pode acarretar sinais e sintomas
de DTM.
Fatores hormonais relacionados com o gênero
Com relação ao gênero, sabe-se que as mulheres são mais susceptíveis a DTM
e possuem maior risco de desenvolver dor crônica, principalmente em idade
reprodutiva, sendo que a dor orofacial é o principal sintoma das desordens.
(OAKLEY et al., 2008)
Muitos estudos indicam a presença de receptores de estrógeno na ATM,

principalmente em mulheres que apresentam sintomas pertinentes às desordens.
Além disso, os hormônios sexuais podem causar alterações no colágeno e
nas proteínas que estão no disco articular da ATM, causando consequências
metabólicas sobre as células da cartilagem (WARREN, 2001).
Os estrógenos aumentam a produção de citocinas, o que apresenta relação com

a inflamação aguda e crônica da ATM, além de estar associada a osteoartrite.
IL 1, IL 6, IL 8 e fator de necrose tumoral são os principais agentes presentes
no líquido sinovial da fase aguda identificados em estudos histológicos. Estes
agentes começam e potencializam a produção de enzimas que destroem a matriz,
fazendo com que ocorram alterações degenerativas na ATM levando a inflamação
(HALPERN et al., 2007).
Os estrógenos também apresentam função no sistema límbico, reduzindo a

tolerância a dor, ou seja, as mulheres acabam tendo um limiar de dor inferior ao
dos homens. (RODA et al., 2007) Além disso, outros estudos indicam relato de
24
pacientes que apresentam aumento de dor na ATM quando as mulheres fazem

terapia hormonal de substituição ou uso de contraceptivos orais (ORAL et al.,
2009; WARREN, 2001).
Além do estrógeno, a relaxina é outro hormônio que tem relação com as DTM.
Este é sintetizado pelo corpo amarelo e está presente na gravidez ou no sangue
nos últimos dias do ciclo menstrual. Sua principal função é proporcionar
relaxamento muscular durante o parto, porém a presença de frouxidão das
articulações maiores do que o normal durante a gravidez tem mostrado grande
relação com elevados níveis de relaxina, uma vez que esse hormônio aumenta
a atividade de enzimas que restauram a cartilagem das articulações de forma
anômala, podendo acarretar problemas na ATM (MICHELOTTI et al., 2010;
PETSCAVAGE-THOMAS et al., 2014).
Outra relação importante com a problemática da DTM é o elevado nível de

estresse presente mais em mulheres do que em homens, fazendo com que
haja uma maior tensão muscular. Aliás, tem sido sugerido que a ansiedade é
um agente considerável na percepção da dor e que quando há redução destes
níveis, tende-se a uma resposta melhor ao tratamento com mais tolerância a
dor. (WARREN, 2001)
Outro fator comportamental que apresenta contexto com os casos de DTM é a busca
por tratamento. Estudos confirmam que o gênero é um fator valioso quando se trata
de cuidados médicos. Assim, sabe-se que as mulheres são quem mais procuram
os serviços de saúde, sempre à procura de novos tratamentos quando sentem
necessidade (WARREN, 2001).
Fatores psicológicos
Um fator bastante comum que pode influenciar o funcionamento do sistema

estomatognático é o estresse emocional. Sabe-se que muitos pacientes com DTM
apresentam altos índices de ansiedade, estresse e depressão, quando comparados
a pessoas saudáveis (sem DTM), sendo que essa sintomatologia tem apresentado
alta correlação com a DTM, estando relacionada ao diagnóstico da doença
(GALDÓN et al., 2006).
Em um estudo realizado na Espanha, Galdón et al. (2006) compararam dois

grupos de pessoas; um que apresentava DTM com origem articular e outro com
origem muscular. Concluiu-se que os pacientes que apresentavam diagnóstico de
DTM associado à origem muscular apresentaram altos níveis de ansiedade, além
25
de mostrarem hábitos parafuncionais, como roer unhas ou cutículas, indicando

que essa sintomatologia psicológica promove uma piora dos sintomas de DTM.
Com relação à parte fisiológica, o sistema reticular, o hipotálamo e principalmente

os sistemas límbicos respondem pelo estado emocional de uma pessoa. Estas
estruturas promovem alterações da atividade muscular por algumas vias
neurológicas, sendo uma das principais a via eferente gama. Por sua vez, o
estresse ativa o hipotálamo, que será preparado para responder por meio do
sistema nervoso autonômico. Dessa forma, o hipotálamo aumentará a atividade
das fibras eferentes gama, o que resultará no aumento do tônus muscular
(OKESON, 2008). Paralelamente, ocorre também um aumento da atividade
parafuncional, como por exemplo o bruxismo, que pode originar dor e outros
sintomas clínicos relacionados com a DTM (MOLINARI et al., 2007).
Além disso, uma doença que apresenta sintomas de DTM, além de ter um
relacionamento com fatores psicológicos, é a fibromialgia, caracterizada por fortes
dores musculares bastante difusas, acompanhadas de fadiga e rigidez. Geralmente
acomete mulheres dos 45 aos 60 anos, com uma relação de 9:1, quando comparado
com homens. A causa ainda não está totalmente esclarecida, porém alguns
especialistas acreditam que ocorra aumento com relação à sensibilidade a dor por
modificações dos neurotransmissores, bem como do próprio processamento da
dor, tanto no sistema nervoso central, como também no periférico, favorecendo a
hipersensibilidade a fatores externos.
Além disso, apresenta um componente psicossomático forte, com aumento do

estresse e da ansiedade que privilegia este mecanismo, resultando na amplificação
da dor. Assim, os pacientes relatam dor difusa, persistente, latejante e profunda,
podendo haver perda de alguns dos sentidos (disestesia) e além de alodinia
(mudanças na sensação de dor). Podem apresentar, ainda, ansiedade, depressão
e distúrbios do sono. A fibromialgia pode ocorrer de forma concomitante com
outras doenças como a própria DTM, podendo levar a dor e disfunção miofascial,
bem como redução da mobilidade ativa e passiva da articulação, dor na ATM e
limitações para abrir a boca (BALASUBRAMANIAM et al., 2007).
Epidemiologia
Diversos estudos epidemiológicos indicam que entre 50 e 60% da população
mundial apresenta algum sintoma característico de DTM (MACHADO, et al.,
2009), porém estima-se que apenas até 10% dessas pessoas buscam tratamento
para a desordem (HARRISON et al., 2014).
26
Sabe-se que as DTM podem acometer pessoas em diferentes faixas etárias,

porém há maior prevalência nos indivíduos de 20 a 40 anos, e a incidência da
doença é menor em idosos (LIU et al., 2013).
Além disso, segundo a classificação das DTM, pelo Diagnostic Criteria/

Temporomandibular Disorders (DC/TMD), algumas pesquisas indicaram que em
torno de 45% dos indivíduos com diagnóstico confirmado para DTM apresentam
em primeiro lugar alterações nos músculos da mastigação e, em segundo lugar,
deslocamento e redução do disco articular, muito embora grande parte dos
indivíduos possam apresentar as duas alterações concomitantemente.
Já em relação ao gênero, estudos indicam maior prevalência para o

gênero feminino quando comparado ao masculino, sendo que essa razão
é apontada em alguns estudos como 5:1, ou seja, há cinco mulheres com o
diagnóstico para apenas um homem (HALPERN et al., 2007). Além disso,
a incidência tanto de episódios agudos quanto crônicos dessas desordens
é duas vezes maior em mulheres nas fases da adolescência e reprodutiva;
já na menopausa, essa incidência diminui. Sendo assim, acredita-se que
tanto o estrógeno quanto a progesterona podem ter grande relação com o
surgimento da DTM (HALPERN et al., 2007; LIU et al., 2013; MACHADO
et al., 2009).
Tipos de desordens temporomandibulares
De acordo com as estruturas afetadas, podemos classificar as DTM em dois

tipos: desordem muscular ou DTM extracapsular (quando são comprometidos
componentes do sistema estomatognático); e desordem articular ou DTM
intracapsular, quando compromete diretamente a ATM (LIU et al., 2013).
Veremos a seguir quais desordens apresentam essas duas classificações e, na
Unidade II, capítulo 2, estudaremos mais profundamente os sinais e sintomas de
cada desordem.
Desordem muscular ou DTM extracapsular
As modificações na função dos músculos da mastigação são as principais

queixas dos pacientes que buscam tratamento, acometendo em torno de
45% dos doentes com DTM (HARRISON et al., 2014). A partir disso, os
diagnósticos de dor miofascial, disfunção miofascial, miosite, tendinite,
contratura, hipertrofia, mioespasmo e neoplasia são classificadas como
desordens musculares ou extracapsulares (HERD et al., 2006; PECK et
al., 2014).
27
Dor miofascial e disfunção miofascial
A dor e a disfunção estão correlacionadas, uma vez que elas podem ocorrer
concomitantemente. A dor miofascial ocorre devido à hipersensibilidade nos
músculos que apresentam pontos-gatilho, regiões que quando pressionados
provocam dor, sendo essa de intensidade variável e geralmente crônica, podendo
irradiar para a cabeça, pescoço e ouvidos. A partir disso, pode haver rigidez,
espasmos, limitação funcional da musculatura e até limitação do movimento de
abertura, que é justamente o que caracteriza a disfunção miofascial (HERD et al.,
2006; LIU et al., 2013).
Outras alterações patológicas nos músculos
Além das duas desordens citadas acima, temos:
» Miosite: inflamação de caráter transitório que acomete tecidos

musculares, devido a traumas diretos ou infecções.
» Tendinite: inflamação do tendão devido ao movimento da mandíbula,

movimentos funcionais ou parafuncionais. Geralmente o tendão do
músculo temporal é o mais acometido.
» Mioespasmo: caracterizado como contração muscular involuntária,

que ocorre de maneira súbita, contínua, porém reversível. É um tipo
de alteração que pode acometer qualquer músculo.
» Contratura miofibrótica: é um encurtamento do músculo que não

gera dor, com presença de fibrose nos ligamentos, tendões e fibras
musculares. Costuma acometer principalmente o músculo masseter
e o pterigoide medial.
» Hipertrofia: aumento do volume muscular, na região da mastigação.
» Neoplasia: não ocorre frequentemente, porém pode ser de origem

benigna ou maligna.
Desordem articular ou DTM intracapsular
As desordens intracapsulares são desordens ocorridas na própria ATM, com

características claras de acometimento do sistema estomatognático, com presença
de sons na movimentação da articulação, que podem indicar desarranjos do
complexo disco-côndilo; presença de inflamações na ATM e antagonismo na
estrutura das superfícies articulares (SCRIVANI et al., 2008).
28
Com relação a essas alterações, é preciso prestar muita atenção nos sinais
e sintomas para que o diagnóstico ocorra de maneira correta, assim como o
tratamento. A seguir, veremos as características dessas desordens de forma
simplificada.
Desarranjos do complexo disco-côndilo
O desarranjo presente nessas estruturas é devido a modificações no mecanismo

normal da ATM em relação aos discos articulares (MOLINARI et al., 2007), sendo
uma alteração que ocorre em aproximadamente 70% dos casos de DTM e inclusive
pode ocorrer em pacientes assintomáticos (MURPHY et al., 2013). Estudos de
imagens através de ressonância magnética mostraram que, dos indivíduos
sintomáticos, 84% apresentaram desarranjo do disco articular, contra 33% de
indivíduos assintomáticos com a mesma alteração (LIU et al., 2013).
Foi definido que a posição normal do disco é quando ele se encontra na zona
intermédia entre o topo anterior do côndilo e a zona inferior posterior da eminência
articular, podendo ocorrer variações fisiológicas como as encontradas em
indivíduos assintomáticos (NAEJI et al., 2013). Porém outros estudos acrescentam
essas variações fisiológicas na posição normal, indicando que a posição do disco é
entre o polo superior do côndilo e 90º acima dessa posição (RODA et al., 2008).
Além disso, Wilkes (1989) criou uma de classificação a partir da progressão dos
deslocamentos anteriores do disco, constituindo cinco estágios fundamentados
em critérios clínicos, bem como de exames de imagem. A tabela 2 explica melhor
como é essa classificação e será vista com maior detalhamento na unidade seguinte,
no capítulo 2, sobre sinais e sintomas.
Hipomobilidade
A hipomobilidade é diagnosticada quando há uma rigidez e pouca ou nenhuma

flexibilidade pela presença de adesões fibróticas intra-articulares, ou modificações
fibróticas bem localizadas nos ligamentos capsulares, também denominada
como anquilose fibrótica e/ou com menor ocorrência uma proliferação óssea ou
anquilose óssea. Geralmente, não há relato de dor e a anquilose na maior parte
dos casos é causada por microtraumas (PECK et al., 2014).
Hipermobilidade
Já a hipermobilidade é caracterizada quando há luxação ou sub-luxação do

côndilo da mandíbula. Geralmente, nesses casos, o côndilo se desloca para fora
29
da fossa glenoide, podendo chegar além da eminência articular. Quando há

luxação, esta pode ser classificada como aguda, crônica recorrente ou crônica
persistente. As causas mais comuns são em casos de vômitos, bocejos e até
risadas, basicamente movimentos que exijam grande abertura da articulação
(MARTINS et al., 2014).
Doenças que envolvem a ATM
Nesse tópico, veremos brevemente sobre as doenças que causam alterações na

ATM, sendo elas degenerativas, fraturas, congênitas, dentre outras.
Alterações degenerativas da ATM
As alterações degenerativas da ATM têm relação com o estresse de carga e a

capacidade regenerativa das articulações. Quando há uma sobrecarga que excede
a capacidade da articulação se regenerar, há uma perda dessa adaptação, podendo
ocasionar alterações degenerativas, que podem ter maior redução com o avançar
da idade (MAGNUSSON et al., 2010; MURPHY et al., 2013).
As doenças degenerativas da ATM são classificadas como: doença degenerativa

sem artralgia, como é o caso da osteoartrose, e com artralgia, como a osteoartrite
(PECK et al., 2014).
Na figura 9, podemos visualizar alterações da cartilagem durante o

desenvolvimento de osteoartrite, uma doença degenerativa muito presente
nas DTM.
Figura 9. Alterações da cartilagem durante o desenvolvimento de osteoartrite.

Etapas da Osteoartrite Osteoartrite Osteoartrite Osteoartrite
Predisposição
osteoartrite: muito precoce precoce moderada tardia
Alterações Alterações Desnudação

Mudanças Fibrilação e
Saudável biomecânicas da estrutura e perda de
da estrutura perda de
provocadas superficial cartilagem
interna cartilagem
pelo estresse
Cartilagem
Osso
Aumento da Aumento da Aumento da

Saudável remodelação remodelação remodelação Esclerose Esclerose
óssea óssea óssea e
osteófitos
Fonte: Sousa, 2012.
30
Outras doenças que envolvem a ATM
Outras doenças que podem envolver a ATM são: artrites sistêmicas, como artrite
reumatoide e artrite idiopática juvenil; lise condilar e reabsorção condilar
idiopática; osteocondrite dessecante; osteonecrose; neoplasias e condromatose
sinovial.
Fraturas
Quando ocorre qualquer tipo de traumatismo na região facial, pode haver

comprometimento da ATM, quando há fraturas no osso temporal ou na
mandíbula. Geralmente, a fratura que mais ocorre é a sub-condilar, com
limitação da abertura da boca, (PECK et al., 2014) bem como outros sintomas
que veremos mais adiante na próxima unidade.
Desordens congênitas e de desenvolvimento
São desordens que ocorrem raramente, como a aplasia (ausência ou baixo

desenvolvimento da fossa e da eminência articular); hipoplasia (desenvolvimento
incompleto dos ossos do crânio ou da mandíbula); e hiperplasia (desenvolvimento
comunal dos ossos do crânio ou mandíbula).
No capítulo 2 da Unidade I, pudemos estudar sobre o conceito de DTM,

bem como as principais causas, epidemiologia das DTM, além dos diversos
tipos de desordens que podemos encontrar.
Como sugestão para enriquecer nosso estudo, sugiro a visualização do vídeo

“ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: Anatomia, Disfunções e Fisioterapia
- Barbara Fachin (Aula Completa)” disponível em: https://www.youtube.com/
watch?v=b8m7fgOkK9Y, como resumo deste capítulo.
31
AVALIAÇÃO
FISIOTERAPÊUTICA UNIDADE II
NAS DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
CAPÍTULO 1
Avaliação
A avaliação pode ser dividida em história clínica e exame clínico, dessa

forma, veremos a seguir cada um deles de forma mais específica. Além
disso, serão abordados os principais instrumentos para auxiliar na avaliação
clínica, bem como no diagnóstico das DTM.
História clínica
Para a determinação do diagnóstico das DTM, há necessidade de uma avaliação

cuidadosa sobre a história do paciente, preferencialmente de uma maneira
multidisciplinar, sobre a arcada dentária, médica e psicológica com foco nos sinais
e sintomas. Assim, a história clínica do paciente tem início com suas principais
queixas, que geralmente são dores, ruídos provenientes da articulação, limitação
nos movimentos da mandíbula, bem como desvio na abertura da boca.
Basicamente, o profissional de saúde deve estar atento ao momento que os

sintomas iniciaram e se ouve algum episódio específico que desencadeou a
doença, como acidente, estresse ou traumatismo, além da necessidade de
averiguar se o paciente realiza movimentos parafuncionais. Deve-se questionar
o paciente com relação a ruídos, bloqueios, a localização exata e a intensidade
da dor; bem como se há momentos de melhora ou piora dos sintomas. Além
disso, deve ficar claro se a doença prejudica consideravelmente a qualidade de
vida do paciente (ROSSI et al., 2013).
32
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES │ UNIDADE II
Exame clínico
O exame clínico é a outra ferramenta auxiliar na determinação da doença, que

deve ocorrer antes da realização dos exames de imagem. É a partir do exame
físico e da avaliação da ATM e suas estruturas que será possível identificar qual
é a DTM e estudar o melhor tratamento que deve ser indicado ao indivíduo
(HARRISON et al., 2014).
O exame físico inicia-se com a inspeção, seguido de palpação e ausculta, caso haja
necessidade.
Inspeção
A inspeção é a primeira fase do exame clínico, que tem por objetivo identificar
alterações na região orofacial. Para verificar a simetria, pede-se ao paciente para
abrir e fechar a boca três vezes verificando se o movimento de abertura é normal
ou se há desarranjos no disco (HARRISON et al., 2014).
Para o plano vertical mede-se a abertura máxima da boca, que é feita a partir dos
incisivos superiores até os inferiores. Esse valor é de 40 ± 3 mm para homens e um
pouco menor para mulheres (MOLINARI et al., 2007). Quando o paciente apresenta
limitação na abertura da boca ou relata dor, isso pode indicar deslocamento do
disco sem redução ou aderências capsulares. Já no plano horizontal, os movimentos
de protusão e lateralização, que apresentam amplitude normal com valores entre
8 e 11 mm, também são avaliados. Quando há limitação destes movimentos, há
possibilidade de o côndilo não ser capaz de deslizar anteriormente (deslocamento
do disco sem redução) ou aderências capsulares (HARRISON et al., 2014).
Após a inspeção, é iniciada a palpação, segunda etapa do exame clínico, com

finalidade de identificar alteração estrutural ou limitação da função.
Palpação
Nesta segunda fase, os músculos da mastigação – como já vimos no primeiro

capítulo de nosso material: masseter, temporal, pterigoide lateral e medial –
são o foco da avaliação; além da própria ATM, cavidade oral, nervos cranianos
(principalmente o n. trigêmeo e até a musculatura do pescoço. A palpação é
realizada tanto de forma extraoral como intraoral, fazendo uma pressão em
torno de meio quilograma na região da ATM e próximo de um quilograma sob
os músculos, sempre perguntando ao paciente se há dor no local ou em regiões
próximas à palpação (ROSSI et al., 2013).
33
UNIDADE II │ AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
Para a palpação, a ATM deve ser realizada em repouso e durante a abertura

mandibular. Sempre deve-se ter atenção a presença de sons e ruídos, como
crepitações, que podem indicar doença degenerativa, ou cliques que podem ter
relação com deslocamento do disco articular com redução, caso estes ocorram
tento na abertura quanto no fechamento da boca (HARRISON et al., 2014).
Já a musculatura deve ser palpada bilateralmente, sempre buscando a presença

de regiões rígidas, alteração de volume e pontos gatilho. O tendão do músculo
temporal precisa ser investigado tanto de forma intraoral como extraoral durante
o movimento da mandíbula. A presença dos pontos-gatilho no m. temporal pode
dar origem à dor referida na região dos dentes, à própria ATM e até mesmo na
região retro-orbitária. Para a palpação do m. masseter, deve-se levar em conta
sua origem e inserção (do arco zigomático até o ramo da mandíbula). Os pontos-
gatilho do masseter podem promover dor referida nos dentes e/ou nos ouvidos
(Al-RIYAMI et al., 2009). Como a localização dos mm. pterigoideos laterais e
mediais é mais interna, fica difícil realizar a palpação deles (ROSSI et al., 2013).
Ausculta
Geralmente, a realização da inspeção e palpação já são suficientes para traçar

um diagnóstico, porém pode ser que, dependendo do caso, haja necessidade de
realizar a ausculta para identificar sons articulares durante os movimentos da
ATM (MOLINARI et al., 2007).
Principais instrumentos no auxílio a avaliação

clínica
Além das ferramentas já citadas, há outros instrumentos que podem auxiliar na

avaliação clínica, sendo eles a determinação de alguns índices, bem como o uso de
questionários, os quais veremos nos próximos tópicos.
Índice de Disfunção Clínica Craniomandibular

(IDCCM)
Helkimo (1974) foi um dos primeiros estudiosos a determinar um índice que fosse
útil para avaliação da DTM. O Índice de Disfunção Clínica Craniomandibular –
IDCCM (Clinical Dysfunction Index ou Índice de Helkimo) apresenta finalidade
de classificar os doentes em categorias a partir da severidade de sinais clínicos
de DTM. Esse índice é subdividido em cinco itens: limitação na amplitude de
movimento da mandíbula, limitação na função da ATM, dor muscular, dor na
34
ATM e dor no movimento da mandíbula, sendo que para cada um dos cinco itens
há possibilidade de três pontuações, dependendo da avaliação realizada pelo
profissional de saúde, que são: 0, 1 e 5 (CHAVES et al., 2008a).
Após a soma de todos os pontos obtidos em cada item, é possível classificar o

paciente em quatro categorias: 0 pontos – quando não há nenhum sintoma de
DTM; de 1 a 4 pontos, quando os sintomas são leves; de 5 a 9 pontos, quando
os sintomas são moderados; e de 10 a 25 pontos, quando a sintomatologia é
severa (Quadro 1). Apesar de ser um índice bastante antigo, até hoje tem sido
empregado na prática clínica (CHAVES et al., 2008a).
No entanto, esse índice não determina uma classificação que indica o

diagnóstico; ele apenas avalia a severidade dos sintomas do paciente. Além
disso, uma outra limitação do índice é que apenas o indivíduo que tiver zero
pontos é considerado assintomático, caso haja qualquer pontuação diferente
de zero o indivíduo já é considerado como portador de DTM, o que não
necessariamente pode ser correto (CHAVES et al., 2008a).
Dessa forma, caso um indivíduo relate estalidos na abertura mandibular,

segundo o índice de Helkimo será classificado como portador de DTM, sendo
que se sabe que existe uma prevalência de aproximadamente 34% para a
realização de sons articulares na população mundial, que pode não ser
indicativo de DTM. Assim, há uma possibilidade elevada de classificar uma
pessoa saudável como doente, mostrando que esse índice pode não ser o mais
indicado para avaliação de alterações na ATM (CHAVES et al., 2008a).
Quadro 1. Índice de Helkimo.
a. Índice de amplitude de movimento (ver abaixo IMM): Pontos

Variação normal de movimento. 0
Movimento levemente prejudicado. 1
Movimento severamente prejudicado. 5
b. Dor ao movimento da mandíbula:
Nenhuma dor ao movimento. 0
Dor durante um movimento. 1
Dor durante dois ou mais movimentos. 5
c. Dor na ATM:
Nenhuma dor à palpação. 0
Dor à palpação lateral. 1
Dor à palpação posterior. 5
35
d. Alterações na função da ATM (movimento de abertura ou fechamento):

Movimento suave, sem ruído na ATM, com desvio ≤2 mm. 0
Ruídos na ATM em uma ou ambas as articulações e/ou desvio ≥ 2 mm. 1
Travamento e/ou luxação da ATM. 5
e. Dor muscular:
Nenhuma sensibilidade à palpação nos músculos mastigatórios. 0
Sensibilidade à palpação em uma a três áreas. 1
Sensibilidade à palpação em quatro ou mais áreas. 5
Soma: a + b + c + d + e
Valor total Intervalo Índice de disfunção Classificação da disfunção

0 Índice 0 Nenhuma disfunção
1-4 Índice 1 Disfunção suave
5-9 Índice 2 Disfunção moderada
10 - 13 Índice 3 Disfunção severa
Fonte: Retirado de Chaves et al., 2008a.
Quadro 2. Índice de mobilidade mandibular – IMM.
Movimento/pontos Grau de Valores em mm

mobilidade
a. Máxima abertura da boca (mm)
0 >40
1 30-40
5 <30
b. Movimento de lateralidade para direita
0 >7
1 4-7
5 <4
c. Movimento de lateralidade para esquerda
0 >7
1 4-7
5 <4
d. Protrusão máxima
0 >7
1 4-6
5 <4
Soma a + b + c + d
Valor total Intervalo Índice de disfunção Classificação da disfunção
0 Índice 0 Mobilidade mandibular normal
1-4 Índice 1 Mobilidade ligeiramente reduzida
5 - 20 Índice 5 Mobilidade severamente reduzida
36
Índice craniomandibular (ICM) ou índice

temporomandibular (ITM)
Fricton & Schiffman (1986 e 1987) criaram o Índice Craniomandibular, para

auxiliar na avaliação de DTM, que foi ao longo do tempo rebatizado como Índice
Temporomandibular, uma vez que inicialmente ele ainda não apresentava
grande confiabilidade, pelo mesmo fato característico do índice de Disfunção
Clínica Craniomandibular; ambos podiam determinar um indivíduo saudável
como doente (Quadro 3).
O Índice Temporomandibular é dividido em três partes: Índice Funcional, Índice

Muscular e Índice Articular, sendo que cada parte representa características
específicas relacionadas com os sinais clínicos, que são pontuados com zero
(quando não há sinal clínico) e 1 quando ele está presente. Para a conclusão do
questionário, realiza-se a soma de todas as respostas para cada parte e depois se
divide o total pelo número de itens, resultando no grau de comprometimento de
cada parte (CHAVES et al., 2008a).
Através dessa ferramenta, é possível classificar os indivíduos em relação

a porcentagens de comprometimento nos três níveis (funcional, muscular
e articular). Os pesquisadores ainda alegam que, através de uma simples
avaliação, seria possível determinar o diagnóstico e classificar a severidade
da DTM (CHAVES et al., 2008a).
Porém, sabe-se que com ele não é possível classificar a severidade dos sintomas
do paciente, como no índice de Helkimo, que vimos anteriormente, e no índice de
Fonseca et al. (1994), que veremos mais profundamente nos próximo tópico; nem
é possível a conclusão de um diagnóstico preciso com base nos sintomas clínicos
apenas.
Entretanto, alguns autores (PEHLING et al., 2002) determinaram que, através

da pontuação desse questionário, é possível identificar pacientes alocados nos
subgrupos do Critério de Diagnóstico para Pesquisa em DTM ou RDC/ TMD –
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, que é uma das
classificações diagnósticas encontradas na literatura e amplamente utilizada e
confiável para o diagnóstico de DTM (CHAVES, 2008b).
37
Quadro 3. Índice Temporomandibular de Fricton e Shiffman (1986 e 1987).
1 Índice funcional
Amplitude de movimento Dor durante movimentação
Máxima abertura da boca ativa sem dor (>40mm) __ mm (0) (1)
Máxima abertura da boca ativa (>40mm) __ mm (0) (1) (0) (1)
Máxima abertura passiva da boca (>40mm) __ mm (0) (1) (0) (1)
Desvio lateral direito (> 7mm) __ mm (0) (1) (0) (1)
Desvio lateral esquerdo (> 7mm) __ mm (0) (1) (0) (1)
Protrusão (> 7mm) __ mm (0) (1) (0) (1)
Superposição vertical dos incisivos ± ______ mm
Padrão de abertura (marque apenas uma linha nesta seção)
Sem presença de desvio da linha média (0)
Desvio com retorno para a linha média (1)
Deflexão (1)
Outro (1)
Índice funcional: Total de respostas positivas_______/12 = _______
2 Índice muscular: dor à palpação de áreas musculares
Lado direto Lado esquerdo
Temporal anterior (0) (1) Temporal anterior (0) (1)
Temporal médio (0) (1) Temporal médio (0) (1)
Temporal posterior (0) (1) Temporal posterior (0) (1)
Origem do masseter (0) (1) Origem do masseter (0) (1)
Ventre do masseter (0) (1) Ventre do masseter (0) (1)
Inserção do masseter (0) (1) Inserção do masseter (0) (1)
Região posterior da mandíbula (0) (1) Região posterior da mandíbula (0) (1)
Região submandibular (0) (1) Região submandibular (0) (1)
Área do pterigoideo lateral (0) (1) Área do pterigoideo lateral (0) (1)
Tendão do temporal (0) (1) Tendão do temporal (0) (1)
Índice muscular = Total de respostas positivas ______/20 = ______
3 Índice articular: dor à palpação e sons articulares
Palpação da ATM Lado direto Lado esquerdo
Polo lateral (0) (1) Polo lateral (0) (1)
Região posterior (0) (1) Região posterior (0) (1)
Pontuação dos sons articulares da ATM: conte apenas um positivo por lado para as seções A e B
Lado direto Lado esquerdo
Estalido reprodutível durante abertura (0) (1) Estalido reprodutível durante abertura (0) (1)
Estalido reprodutível durante fechamento (0) (1) Estalido reprodutível durante fechamento (0) (1)
Estalido recíproco reprodutível (0) (1) Estalido recíproco reprodutível (0) (1)
Estalido reproduzível na lateralização (0) (1) Estalido reproduzível na lateralização (0) (1)
Estalido reprodutível na protrusão (0) (1) Estalido reprodutível na protrusão (0) (1)
Estalido não-reprodutível* (0) (1) Estalido não-reprodutível* (0) (1)
*Estalidos não-reprodutíveis em qualquer movimento mandibular não são válidos para pontuação
Lado direito Lado esquerdo
Crepitação áspera (0) (1) Crepitação áspera (0) (1)
Crepitação fina (0) (1) Crepitação fina (0) (1)
Índice articular: Total de respostas positivas _______/8 = _______
ITM: Índice funcional + Índice muscular + Índice articular/3 = _________
Fonte: Retirado de Chaves et al., 2008a, e apresentado por Pehling et al., 2002.
38
Questionários
Os questionários são ferramentas bastante utilizadas para avaliar os sinais e

sintomas de DTM, sendo aplicados através de uma entrevista pessoal ou feitos pelo
próprio indivíduo, sem interferência externa, ou via telefone, uma vez que ajudam
a realizar triagem para pesquisa ou intervenção clínica, bem como identificar
perfis populacionais específicos para DTM.
A interpretação desses dados deve ser cautelosa, já que a presença de algum

indício de DTM não é indicativo exclusivo da presença da doença, justamente
por serem inespecíficos, podendo ser um instrumento prejudicial quando
utilizado de forma incorreta. Dessa forma, seu uso deve estar associado a uma
minuciosa avaliação clínica (GERSTNER et al., 1994).
Questionário e índice anamnésico de Fonseca
O questionário anamnésico de Fonseca et al. (1994) (como já foi citado

anteriormente) é uma ferramenta encontrada em português, criada de forma
semelhante ao Índice de Helkimo (correlação de 95% entre os dois índices), que
apresenta função de indicar a severidade dos sintomas de DTM (CHAVES, 2008a).
As respostas possíveis para esse questionário são: sim, não e às vezes; com
pontuações 10, 0 e 5 respectivamente (Quadro 4). A partir da soma dos pontos, é
determinada a severidade dos sintomas: 0 a 15 pontos – sem DTM, 20 a 45 pontos
– DTM leve, 50 a 65 pontos – DTM moderada e 70 a 100 pontos – DTM severa
(CHAVES, 2008a).
É uma ferramenta simples que auxilia no diagnóstico, porém os dados acabam

se restringindo apenas aos sinais e sintomas, e caso o paciente relate dores de
cabeça, cervical e tensão emocional, já é classificado com a presença de DTM leve,
sintomas esses que podem não ter relação nenhuma com a DTM.
Quadro 4. Questionário de Fonseca et al., 1994.
Pergunta Sim Não Às vezes

Sente dificuldade para abrir a boca? ____________________
Sente dificuldades para movimentar sua mandíbula para os lados? ____________________
Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? ____________________
Sente dores de cabeça com frequência? ____________________
Sente dor na nuca ou torcicolo? ____________________
Tem dor de ouvido ou na região das articulações (ATM)? ____________________
Já notou se tem ruídos na ATM quando mastiga ou quando abre a boca? ____________________
39
Pergunta Sim Não Às vezes

Já observou se tem algum hábito como apertar e/ou ranger os dentes (mascar chiclete, morder o ____________________
lápis ou lábios, roer a unha)?
Sente que seus dentes não se articulam bem? ____________________
Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa? ____________________
Índice anamnésico Grau de acometimento

0 - 15 Sem DTM
Obtenção do índice
20 - 40 DTM leve
Soma dos pontos atribuídos acima
45 - 65 DTM moderada
70 - 100 DTM severa
Questionário da academia americana de dor

orofacial
O questionário da Academia Americana de Dor Orofacial, ou American

Academy of Orofacial Pain, é indicado para realizar triagem para indivíduos
com potencial confirmação de DTM. É composto de dez questões especificas
relacionadas à DTM (Quadro 5), porém sua utilização deve ser associada a
coleta de dados, história clínica e realização de exame clínico. Além disso,
com ele não é possível obter um diagnóstico.
Quadro 5. Questionário para avaliação de DTM da Academia Americana de Dor Orofacial.
Pergunta Sim Não

Você tem dificuldade, dor ou ambas ao abrir a boca, por exemplo, ao bocejar? ___________
Sua mandíbula fica “presa”, “travada” ou sai do lugar? ___________
Você tem dificuldade, dor ou ambas ao mastigar, falar ou usar seus maxilares? ____________
Você percebe ruídos na articulação de seus maxilares? ____________
Seus maxilares ficam rígidos, apertados ou cansados com regularidade? ____________
Você tem dor nas orelhas ou em volta delas, nas têmporas e bochechas? ____________
Você tem cefaleia, dor no pescoço ou nos dentes com frequência? ____________
Você sofreu algum trauma recente na cabeça, pescoço ou maxilares? ____________
Você percebeu alguma alteração recente na sua mordida? ____________
Você fez tratamento recente para um problema não-explicado na articulação mandibular? ____________
Questionário e Índice de Limitação Funcional

Mandibular – MFIQ
O questionário de Limitação Funcional Mandibular, ou Mandibular Function

Impairment Questionnaire (MFIQ), tem por função possibilitar a classificação
de indivíduos em categorias de severidade relacionada à DTM, assim como o
índice de Fonseca (CHAVES, 2008a).
40
O questionário possui 17 questões, com possibilidade de cinco respostas

variando de 0 a 4 pontos. A pontuação total é obtida pela soma da pontuação
que não é linear, ou seja, tem diferentes pesos, sendo que a pontuação é dividida
pelo número de itens respondidos multiplicado por quatro (que é o valor
máximo da resposta a cada questão). Além disso, o coeficiente obtido deve ser
aferido dependendo das respostas obtidas, e só depois desse cálculo é possível
determinar o grau de acometimento e severidade (Quadro 6).
A principal vantagem deste questionário é que tem por função medir a limitação
funcional relativa à DTM, e não apenas avaliam a severidade dos sinais e sintomas,
como tantos outros. Assim, é um bom instrumento para comparar ganhos
relacionados a função, após intervenções terapêuticas (CHAVES, 2008a).
Quadro 6. Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular (MFIQ).
Item Nível de dificuldade

Pontuação Nenhuma (0) Um pouco (1) Bastante (2) Muita (3) Muitíssima* (4)
Com relação a queixas de dores na mandíbula, quanto de dificuldade você apresenta para realizar as seguintes atividades:
1. Atividades sociais
2. Falar
3. Dar uma boa mordida
4. Mastigar comida dura
5. Mastigar comida mole
6. Trabalhar ou realizar
atividades de vida diária
7. Beber
8. Rir
9. Mastigar alimentos
resistentes
10. Bocejar
11. Beijar
Comer inclui morder, mastigar e deglutir. Quanto de dificuldade você tem para comer os seguintes alimentos:
1. Uma bolacha dura
2. Um bife
3. Uma cenoura crua
4. Um pão francês
5. Amendoim
6. Uma maçã
Soma das pontuações S = = _____ + _____ + _____ + _____ + _____ Cálculo do índice: C = S/N.4, onde S = soma das pontuações
obtidas e N = número de itens respondidos (divida a soma S encontrada pelo número de itens respondidos vezes 4)
Para chegar ao grau de acometimento funcional, calcule C e siga as regras da 1ª coluna:
Regras (R = resposta/s) Faixas de variação do índice C Grau de acometimento funcional
Todas as R com pontuação < 2 C < 0,3 0
Pelo menos uma R > 2 C < 0,3 1
Todas as R com pontuação < 3 0,3 < C < 0,6 2
41
Item Nível de dificuldade

Pontuação Nenhuma (0) Um pouco (1) Bastante (2) Muita (3) Muitíssima* (4)
Pelo menos uma R > 3 0,3 < C < 0,6 3
Todas as R ≠ 4 C > 0,6 4
Todas as R = 4 C > 0,6 5
I baixo 0 ou 1
Graduação da severidade II moderado 2 ou 3
III severo 4 ou 5
Questionário funcional
Gerstner et al. (1994) propuseram o Questionário de Sintomas Mandibulares e

Hábitos Orais, que apresenta dois tipos de avaliação: avaliação da dor mandibular
e avaliação da função mandibular (CHAVES, 2008b). Os indivíduos submetidos
ao questionário têm cinco possíveis respostas, que variam de 0 e 4 (Quadro 7).
A principal vantagem deste questionário é poder avaliar tanto a severidade de

sinais e sintomas clínicos quanto a severidade da limitação funcional relacionada
à DTM, porém caso sua aplicação tenha por objetivo quantificar a severidade ao
longo do tempo, após tratamento, por exemplo, talvez o MFIQ seja mais indicado,
uma vez que não há um sistema que consiga graduar a severidade da dor ou
limitação.
Quadro 7. Questionário de Sintomas Mandibulares e Hábitos Orais.
Questões relacionadas à dor mandibular Intensidade da dor

Insuportável
Nenhuma Pouca Muita Quase insuportável
sem alívio
1. Sua mandíbula dói quando
você abre bem a boca ou
quando boceja?
você mastiga ou a usa de outra
forma?
você não está mastigando ou
a usando?
4. Sua dor piora quando você
acorda?
5. Você tem dor na frente das
orelhas ou dores de ouvido?
6. Você tem dor nos músculos
da mandíbula (bochecha)?
7. Você tem dor nas
têmporas?
8. Você tem dor ou
desconforto nos dentes?
42
Questões relacionadas à função mandibular Intensidade do incômodo

Não Talvez Bastante Quase sempre O tempo todo
um sem parar
pouco
9. Suas articulações da
mandíbula apresentam ruídos
que incomodam você e os
outros?
10. Você sente dificuldade em
abrir a boca completamente?
11. Sua mandíbula fica travada
fechada, ao ponto de você não
conseguir abrir a boca?
12. Sua mandíbula fica travada
aberta, ao ponto de você não
conseguir fechar a boca?
13. Sua mordida é
desconfortável?
Fonte: Retirado de Chaves et al., 2008b.
Para ilustrar tudo que foi apresentado nesse capítulo, no Quadro 8 há um

exemplo de ficha de avaliação fisioterapêutica padronizada para DTM.
Acredito que ela será de grande valia para os profissionais que estão ou
querem ingressar nessa área. Como sugestão, além dessa ficha, utilize
também algum dos questionários estudados nesse capítulo.
Quadro 8. Ficha de avaliação fisioterapêutica para DTM.
Identificação
Nome: Data da avaliação:
Gênero: ( ) masc. ( ) fem. Data de nascimento/idade:
Estado civil: Profissão:
Telefone: E-mail:
Informações Gerais
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico cinesiofuncional:
Tratamento atual ou já realizado:
Queixa principal:
HMP:
HMA:
Exame Físico
Postura da língua:
Boca em repouso:
Padrão respiratório:
Dentição: Não emergido Edentado Prótese
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
43
Estruturas Achados clínicos

M. temporal
M. masseter
M. pterigoide medial
M. pterigoide lateral
M. escaleno
M. digástrico
M. esternocleidomastoídeo
Palpação: M. trapézio fibras superiores
Cápsula Ântero-Inferior
Cápsula Ântero-Superior
Lig. Colateral Lateral
Lig. Temporomandibular
Cápsula Póstero-Inferior
Capsula Póstero-Superior
Lig. Posterior
Retrodisco
Ruídos articulares Lado acometido: Legenda
Direito Esquerdo 1-CREPITAÇÃO
( ) Desvio lateral direito ( ) Desvio lateral direito 2- ESTALIDO
( ) Desvio lateral esquerdo ( ) Desvio lateral esquerdo 3- SEM ALTERAÇÃO
( ) Abertura ( ) Abertura 4- NÃO TESTAVEL
( ) Fechamento ( ) Fechamento
Oclusão Desvio da linha média ( ) Direita ( ) Esquerda
Tipo de mordida ( ) Profunda ( ) Cruzada ( ) Aberta ( ) Topo a topo
Tipo de Oclusão ( ) Prognástico ( ) Retrognástico ( ) Ortognástico
ADM de cervical Movimento ADM (em graus)
Flexão
Extensão
Inclinação Direita
Inclinação Esquerda
Rotação Direita
Rotação Esquerda
Fonte: Baseado em Silva et al., 2016.
Como vimos no último capítulo, há diversos instrumentos disponíveis para

auxiliar na avaliação de DTM. Por isso, seu uso deve ser feito através de uma
boa fundamentação, bem como da própria avaliação física e do próprio
objetivo do responsável pela avaliação. Os índices são melhor empregados
quando o objetivo é determinar a severidade da doença; já os questionários
são mais utilizados em triagens, medição de qualidade de vida, estudos
epidemiológicos ou para traçar perfis populacionais.
44
CAPÍTULO 2
Principais sinais e sintomas dos
pacientes
Os sinais e sintomas mais relatados por pacientes com DTM são: dor
na região pré-auricular ou nos músculos da mastigação; redução na
amplitude da mandíbula e presença de sons articulares nos movimentos
da ATM (MACHADO et al., 2009; ROCHA et al., 2013).
Geralmente, os sinais e sintomas da ATM costumam ser ordenados

conforme as estruturas afetadas, ou seja, disfunção muscular ou DTM
extracapsular, quando estão envolvidos músculos e disfunção articular ou
DTM intracapsular, quando afeta diretamente a articulação, termos que já
vimos na unidade anterior e que agora aprofundaremos mais com relação
aos principais sintomas dos pacientes (LIU et al., 2013).
Disfunção muscular ou DTM extracapsular
Dor miofascial ou dor e disfunção miofascial
Como já vimos, esses dois termos apresentam relação, sendo que os

principais sinais e sintomas referentes a eles são: a própria dor nos
músculos relacionados com a mastigação, podendo chegar até a limitação
na abertura da boca, ocorrendo, portanto, uma disfunção miofascial. Pode
ainda ocorrer bruxismo e apertamento dentário, devido a movimentos
parafuncionas (HERD et al., 2006). Além disso, deve ficar claro que essa
dor é diferente de uma mialgia, que é aguda, localizada e apenas é sentida
na palpação (ALMEIDA e SILVA, 2016).
Outras alterações nos músculos
Na tabela 1, veremos outras alterações relacionadas com os músculos da ATM.
45
Tabela 1. Alterações musculares.

Diagnóstico Sinais e Sintomas
Presença de edema; eritema e aumento da temperatura.
Miosite A dor piora com a movimentação da mandíbula.
Pode haver redução da amplitude bucal.
Tendinite Presença de dor; e pode haver limitação do movimento mandibular.
A dor aumenta quando se ativa a musculatura da ATM.
Mioespasmo
Pode haver câimbras, rigidez e redução da ADM da mandíbula.
Há limitação na amplitude bucal.
Contratura miofibrótica
Com resistência a movimentos passivos. Pode haver dor durante o alongamento da musculatura.
Hipertrofia Sem sinais claros, porém pode haver dor.
Pode ou não haver dor.
Neoplasia Presença de edema, espasmo, contratura muscular, limitação da ADM,
alterações sensórias e motoras, além de fadiga e parestesias.
Fonte: Baseada em Almeida e Silva, 2016.
Disfunção articular ou DTM intracapsular
Desarranjos do complexo disco-côndilo
Como vimos na Unidade I, Wilkes (1989), criou uma classificação a partir da

progressão dos deslocamentos anteriores do disco, constituindo 5 estágios
fundamentados em critérios clínicos, bem como de exames de imagem. A tabela 2
resume esses critérios.
Tabela 2. Classificação de critérios clínicos.

Estágio Sinais e Sintomas Imagens obtidas por exames
Presença de sons articulares; porém sem dor e sem Contornos ósseos normais; e disco com leve deslocamento
I. Inicial
restrição nos movimentos da mandíbula. anterior.
Presença de sons articulares e dor intermitente, além de Deformação leve do disco.
dor orofacial; bloqueio intermitente e cefaleias.
Deslocamento anterior leve com redução do disco quando há
II. Inicial/ Intermédio
abertura máxima da mandíbula.
Contorno ósseo normal.
Presença de dor orofacial; bloqueio, limitação da ADM Deslocamento anterior do disco com redução do disco quando
da mandíbula e rigidez articular. há abertura máxima da mandíbula, podendo progredir para a
não redução.
III. Intermédio
Espessamento moderado do disco.
Contorno ósseo normal.
Presença de dor crônica. Deslocamento anterior do disco sem redução, mesmo com a
abertura máxima da mandíbula.
E restrição da ADM mandibular.
IV. Intermédio/ Tardio Espessamento do disco.
Contornos ósseos anormais na região do côndilo e da
eminência articular.
Presença de cor crônica. Deslocamento anterior do disco sem redução.
Além de alterações degenerativas: como crepitação Presença de deformidade e grande espessamento do disco.
V. Avançado
articular.
Alterações degenerativas ósseas.
Há restrição significativa da ADM da mandíbula.
46
Para caracterizar melhor o que é a redução do disco articular, as figuras 10

e 11 indicam de maneira clara como esse desarranjo ocorre, mostrando o
deslocamento do disco com redução e sem redução, respectivamente.
Figura 10. Diferentes estágios de abertura da boca em paciente com deslocamento do disco articular com
redução. Em “A”, o disco encontra-se fora da posição (mais para anterior) com a boca fechada. Ao iniciar a
abertura, o disco retorna a sua posição normal (som de estalido) (B) até a fase final da abertura (C). Em “D” o
disco volta a ficar fora de posição com a boca fechada.
A B
C D
Fonte: http://ciade.dod.ufrn.br/paciente.html.
Figura 11. Deslocamento do disco sem redução (A) boca fechada e (B) boca aberta.
A B
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=-7c45E8SEBI.
Para complementar nosso estudo e ajudar a visualizar melhor alguns tópicos

que já vimos até aqui, tenho como sugestão assistir ao vídeo “Articulação
Temporomandibular (ATM) e Deslocamento de Disco. Alila Medical Media
Português”, disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=-7c45E8SEBI,
que irá enriquecer ainda mais nosso conteúdo.
47
Hipomobilidade
Como já estudamos na Unidade I, a hipomobilidade tem relação com adesões

fibróticas, alterações fibróticas ou anquilose fibrótica, bem como proliferação
óssea ou anquilose óssea. Devido a isso, na tabela 3 poderemos ver mais
profundamente como são os sinais e sintomas desses achados diagnósticos.
Tabela 3. Sinais e sintomas da hipomobilidade.
Diagnóstico Sinais e sintomas

Sem a presença de sons articulares.
Geralmente ocorre de forma secundário a traumatismo direto, carga excessiva ou doenças sistémicas.
Aderências/Adesões Há redução do movimento do complexo disco-côndilo.
Limitação da ADM da boca.
Desvio da mandíbula para o lado ipsilateral se a aderência estiver presente apenas unilateralmente.
Há limitação da abertura da boca.
Anquilose fibrótica Presença de desvio da mandíbula para o lado comprometido.
Perda da mobilidade mandibular.
Redução ou ausência de todos os movimentos da mandíbula.
Anquilose óssea
Perda da mobilidade mandibular.
Hipermobilidade
Na tabela 4, podemos estudar com mais detalhes os deslocamentos da ATM que

podem gerar hipermobilidade e seus sinais e sintomas correspondentes.
Tabela 4. Sinais e sintomas da hipermobilidade.

Subluxação O paciente pode ser assintomático.
Quando o complexo disco-côndilo (com a boca aberta) Mas há relato de dor e incapacidade de fechar boca.
fica em posição anterior à eminência articular, não
Há necessidade de realizar movimentos anormais para voltar à posição inicial.
conseguindo voltar a posição inicial (fechada), sem
realização um movimento irregular (anormal). Sua duração pode ser momentânea ou até prolongada.
Pode haver bloqueio da articulação quando ocorre abertura máxima da boca sem
conseguir realizar seu fechamento.
Luxação Há uma ampla abertura.
Quando o complexo disco-côndilo (com a boca aberta) Geralmente a mandíbula fica projetada anteriormente.
fica em posição anterior à eminência articular, não
Dificuldade de fechar a boca depois da uma abertura máxima.
conseguindo voltar à posição inicial (fechada), sem uma
manobra específica realizada pelo médico – redução da
articulação).
48
Doenças que envolvem a ATM
Alterações degenerativas da ATM
Como também vimos na Unidade I, as doenças degenerativas da ATM podem

ser sub-classificadas: doença degenerativa sem artralgia ou com artralgia.
Na tabela 5, podemos encontrar os principais sinais e sintomas desses dois
diagnósticos clínicos.
Tabela 5. Sinais e sintomas de alterações degenerativas.

Presença de crepitação à palpação durante movimento articular.
Osteoartrite Artralgia.
Presença de sons articulares.
Presença de crepitação à palpação durante o movimento articular.
Osteoartrose
Outras doenças que envolvem a ATM
Na tabela 6, veremos rapidamente outras doenças que envolvem a ATM e seus

respectivos sinais e sintomas.
Tabela 6. Doenças que comprometem a ATM.

Diagnóstico reumatológico confirmado de doença inflamatória de base.
Presença de artrite: além de edema, eritema e artralgia.
Artrites sistémicas (artrite reumatoide, artrite
Alterações da oclusão.
idiopática juvenil, dentre outras)
Dor na ATM e dor na ATM que piora na exacerbação da doença
sistêmica.
Lise (condilar/reabsorção condilar idiopática) Presença de alterações da oclusão e mordida aberta anterior.
Presença de artralgia; crepitação durante palpação.
Osteocondrite dissecante Presença de tumefação.
Presença de sons articulares com o movimento, além de limitação dos movimentos da mandíbula.
Osteonecrose Presença de artralgia.
Presença de tumefação.
Limitação da abertura da boca.
Alterações da oclusão.
Neoplasia Crepitação.
Assimetria de face.
Dor para realizar a função.
Alterações sensitivas e motoras.
Presença de tumefação pré-auricular. Artralgia.
Crepitação.
Condromatose sinovial
Limitação progressiva da abertura bucal.
49
Fraturas
Os traumatismos que podem desencadear fraturas faciais ou mandibulares

têm como principais sinais e sintomas presença de artralgia, tumefação
pré-auricular e limitação da abertura da boca (PECK et al., 2014).
Desordens congênitas e de desenvolvimento
A seguir, veremos os sinais e sintomas clínicos das desordens congênitas e de

desenvolvimento, doenças raras, mas que podem acometer a ATM (tabela 7).
Tabela 7. Sinais e sintomas da aplasia, hipoplasia e hiperplasia.

Ausência ou desenvolvimento irregular da fossa e eminência articular.
Geralmente ocorre apenas de um lado.
Aplasia Presença de assimetria facial.
Quando bilateral, há deformação da mandíbula inferior (micrognatia).
Presença de má-oclusão.
Desenvolvimento incompleto dos ossos do crânio ou da mandíbula.
Crescimento reduzido, porém proporcional.
Hipoplasia
Presença de assimetria facial ou micrognatia (menor gravidade em relação a aplasia).
Presença de má-oclusão.
Grande desenvolvimento dos ossos do crânio ou da mandíbula.
Hiperplasia Geralmente unilateral.
Presença de assimetria facial.
Outros sinais e sintomas associados a DTM
Cefaleias
As cefaleias apresentam alta prevalência na população, estando presente na

vida de mais de 80% dos indivíduos no mundo, sendo que, por volta de 5%
apresentam o sintoma todos os dias; condição que impacta na qualidade de
vida dessas pessoas (LUPOLI e LOCKEY, 2007).
As cefaleias podem apresentar relação com as DTM, ocorrendo

predominantemente mais na região temporal ipsilateralmente à DTM, sendo
classificadas como secundárias às desordens temporomandibulares, apesar
de haver pacientes que apresentam as dores de cabeça como origem primária
associada a DTM, como enxaquecas e cefaleias de tensão.
50
Quando há alterações na ATM, nos músculos mastigatórios ou em estruturas

orofaciais, parece haver um desencadeamento para o surgimento de cefaleias
de origem primária, e estas podem promover dores na ATM ou em sua
musculatura, podendo ainda desencadear o diagnóstico de dor miofascial
(GRAFF-RADFORD e BASSUIR, 2014).
Sintomas otológicos
Não há muitos relatos dos pacientes sobre queixas auriculares, porém elas
podem aparecer, uma vez que essa região está bem próxima a ATM, com
presença de inervação similar, podendo o doente achar que sente dores nos
ouvidos. Zumbidos e vertigem também são queixas que podem ser relatadas por
alguns indivíduos com DTM (OKESON, 2008).
Ao final deste capítulo, estudamos os principais sinais e sintomas

característicos de cada DTM.
51
CAPÍTULO 3
Diagnóstico
Critérios diagnósticos
Como já foi citado anteriormente, o Critério de Diagnóstico para Pesquisa

em Disfunção Temporomandibular ou Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) é uma classificação diagnóstica
bastante utilizada em estudos clínicos, uma vez que apresenta alta
confiabilidade (DWORKIN e LERESCHE, 1992), inclusive já traduzido e validado
para a língua portuguesa no Brasil.
Basicamente, o RDC/TMD reúne critérios diagnósticos para estudos clínicos, com

o objetivo de padronizar e replicar qualquer dado encontrado em uma pesquisa
sobre as diversas DTM. O RDC/TMD apresenta uma abordagem biaxial, ou
seja, possui dois eixos, sendo o I relacionado com achados físicos e o II com o
psicológico e social (DWORKIN e LERESCHE, 1992), sendo assim, é uma das
poucas ferramentas criadas que consegue relacionar a disfunção com os aspectos
psicológicos e sociais.
O eixo I da classificação RCD/TMD tem como base a avaliação clínica do paciente

através de história clínica, exame físico e exames auxiliares de diagnóstico, e
esse critério pode indicar múltiplos diagnósticos para uma mesma pessoa, uma
vez que ele é subdivido em três grupos: grupo I – relacionado com diagnóstico
muscular; grupo II – relacionado com o deslocamento do disco (com e sem
redução) e grupo III – presença de artralgia, artrite e artrose, sendo possível
apenas determinar um único diagnóstico para cada grupo em cada lado da ATM
(CHAVES et al., 2008b).
Já o eixo II compõe um questionário de 31 perguntas, para avaliar

comportamento, estado psicológico, depressão e incapacidade. O Quadro 9
fornece uma visualização simplificada da classificação em ambos os eixos.
52
Quadro 9. Critério de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC/TMD).
I.a. Dor miofascial

Grupo I: Desordens musculares
I.b. Dor e disfunção miofascial
II.a. Deslocamento do disco com redução
Grupo II: Desarranjos do disco II.b. Deslocamento do disco sem redução e sem limitação na abertura
Eixo I
II.c. Deslocamento do disco sem redução e com limitações na abertura
III.a. Artralgia da ATM
Grupo III: Outras desordens da ATM III.b. Osteoartrite da ATM
III.c. Osteoartrose da ATM
Intensidade da dor e grau de incapacidade
Incapacidades relacionadas com a dor e
Eixo II Depressão
condição psicológica do doente
Limitações da função Mandibular
Fonte: Retirada de Almeida e Silva, 2016.
Caso tenham interesse, é possível encontrar a ficha de avaliação clínica e o

questionário no site do RDC/TMD internacional (https://ubwp.buffalo.edu/
rdc-tmdinternational/ ), mas por ser uma ferramenta voltada a pesquisa, pode
apresentar algumas limitações quando utilizada exclusivamente na prática clínica.
Para a clínica, recomendo a próxima ferramenta que veremos a seguir.
Outro aspecto limitante são as pressões recomendadas para a palpação,

uma vez que fica difícil mensurar uma pressão manual sem o uso de algum
equipamento específico para essa medida.
Apesar disso, essa é a única ferramenta que apresenta uma descrição

detalhada com relação ao diagnóstico clínico baseado na parte física e
psicossocial. Devido a isso, muitos pesquisadores em todo o mundo têm
utilizado o questionário, e estudos de confiabilidade têm sido feitos para
determinar ainda com mais precisão a acurácia desse instrumento (CHAVES
et al., 2008b).
Critérios de diagnóstico clínico
Além do critério específico para a pesquisa, há o critério de diagnóstico clínico

para a disfunção temporomandibular ou Clinical Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (CDC/ TMD), sendo uma das poucas ferramentas
disponíveis para auxiliar no diagnóstico de DTM (TRUELOVE et al., 1992). Vale
ressaltar que essa ferramenta é aplicada pela Clínica de Dor Orofacial e Desordens
Temporomandibulares da Universidade de Washington, e no Quadro 10 podemos
visualizá-la.
53
Quadro 10. Critérios de diagnóstico clínico para DTM.
Critérios opcionais (sintomas que podem estar

Diagnóstico Critérios operacionais
presentes com o diagnóstico)
Relato de dor orofacial. Dor maçante nos músculos da face.
Dor à palpação muscular em dois ou mais locais Sensação de tensão ou rigidez nos músculos
(músculos masseter, temporal, tendão do temporal, da face.
Mialgia tipo 1 supra-hioideo, região do estilo-hioideo, pterigoideo
lateral). Dor ou fadiga nos músculos da face durante
função.
*Em mais de um local, a dor deve ter intensidade de
pelo menos 2, em uma escala de 0 a 3. Sintomas de ouvido – vertigo, tinitus.
Relato de dor orofacial.
Dor à palpação muscular em dois ou mais locais
Mialgia tipo 2 (acima citados). Mesmos descritos acima.
*Em dois ou mais locais, a dor deve ter intensidade
de pelo menos 2, em uma escala de 0 a 3.
Mesmos critérios para mialgia, mais: sensação
Mialgia 1 ou 2, mais: de mudança variável na mordida. Desvio para
Disfunção dolorosa miofascial o lado afetado durante abertura da boca.
ADM mandibular ativo <40 mm e ADM mandibular
passivo maior que o ativo em 4 ou mais mm. Variação do comportamento da dor ao longo
do dia.
Desvio mandibular durante abertura da boca
Estalido articular durante movimento. com subsequente correção após estalido.
Desarranjo interno tipo 1 Estalido articular durante protrusão e desvio lateral; Dor leve ocasional durante movimento
Fechamento da boca normal com ou sem estalido. mandibular.
Estalido recíproco durante movimento.
Mesmos critérios para desarranjo tipo 1, mais:
Mesmos critérios para desarranjo tipo 1, com Desvio durante abertura com recaptura;
Desarranjo interno tipo 2 períodos breves de captura do disco durante amplitude de abertura da boca limitada a 35
abertura da boca. mm ou menos, durante captura e antes do
estalido.
ADM mandibular ativo <35 mm. Deflexão durante movimento mandibular
amplo.
Aumento da ADM mandibular passivo em relação ao
ativo de 3 ou mais mm. Dor articular durante abertura ampla da boca
Desarranjo interno tipo 3 ou na abertura da boca passiva.
(deslocamento de disco sem História de redução súbita da amplitude de abertura
da boca. Dor à palpação articular.
redução) (agudo ou crônico)
História prévia de estalidos articulares, Dor articular em repouso.
desaparecimento do estalido e diminuição repentina Aumento dos contatos oclusais no lado
coincidente com abertura da boca. afetado.
Dor articular em repouso.
Dor articular durante: - palpação - função - abertura
Capsulite/Sinovite Inchaço articular.
passiva da boca.
Dor no ouvido.
Mesmos critérios para capsulite mais: Mesmos critérios para capsulite mais: Inchaço
articular.
História recente de trauma precedendo o
Estiramentos ou compressões
aparecimento de dor. Desvio da mandíbula durante abertura da
relacionados a traumas boca.
Dor nas excursões laterais para direita ou esquerda,
ou dor nos movimentos de retrusão ou protrusão. Diminuição da ADM seguindo-se à dor.
54
Estalido na abertura da boca.

Dor durante estalido.
Perfuração posterior do disco Crepitação suave.
Sem critérios diagnósticos para distinção.
ou ligamento Dor articular durante função.
Captura do disco durante abertura ou
fechamento da boca.
Desvio durante movimento mandibular.
Dor articular sem função.
Mesmos critérios para capsulite, mais:
Mordida aberta anterior ou no lado não-
Doença articular degenerativa Ausência de sinais positivos em testes laboratoriais
afetado.
artrite/artrose com artralgia para doenças vasculares do colágeno.
Evidências radiográficas de mudanças
Crepitação ou rangido.
articulares.
Crepitação suave.
Doença articular degenerativa
artrite/artrose sem Mesmos critérios para a anterior (com artralgia), Mesmos critérios para a anterior (com
artralgia (relacionada ao exceto pela dor durante palpação, função ou artralgia), exceto pela ausência da dor à
envelhecimento, traumática ou movimentação articular. função, palpação e excursões mandibulares.
idiopática)
Mordida aberta anterior.
Inchaço articular.
Mesmos critérios para capsulite mais:
Mudanças radiográficas.
Doenças vasculares do Testes laboratoriais positivos para doenças do
colágeno (doença sistêmica Redução na ADM mandibular.
sistema imune ou presença de critérios clínicos
com envolvimento local) requeridos para o diagnóstico de doença Crepitação ou rangido articular durante
colagenosa. movimento mandibular.
Sinais sistêmicos ou periféricos de doença
vascular do colágeno.
Fonte: Retirado de Chaves et al., 2008b.
Com relação a essa ferramenta, sua principal característica é seu caráter clínico,
podendo-se obter um diagnóstico sem a realização de exames laboratoriais,
apresentando alta confiabilidade nos resultados. Dworkin e LeResche (1992)
conseguiram demonstrar que esse critério é bastante aplicável na prática
clínica, apresentando especificidade e sensibilidade tendo como resultado a
confirmação de vários diagnósticos (CHAVES et al., 2008b).
Classificação diagnóstica das DTM da AAOP
Muitos anos depois do surgimento do Critério de Diagnóstico para Pesquisa em

Disfunção Temporomandibular, a American Academy of Oro-facial Pain – AAOP,
também criou uma classificação como auxílio diagnóstico, que podemos ver
representada no quadro 11 (ROSSI et al., 2013).
55
Quadro 11. Classificação diagnóstica das DTM da AAOP.
Categoria de diagnóstico Diagnósticos

Desordens congénitas e do desenvolvimento.
Aplasia.
Displasia (hipoplasia; hiperplasia).
Ossos do crânio
Microssomia; síndrome de Pierre Robin.
Síndrome de Tracher Collins; hiperplasia côndilar; Prognatismo (Displasia
fibrosa). Desordens adquiridas (neoplasias, fraturas).
Deslocamento do disco (com redução, sem redução).
Deslocação.
Condições inflamatórias (sinovites e capsulites).
Desordens da ATM
Artrite (osteoartrite, osteoartrose, poliartrite).
Anquilose (óssea e fibrosa).
Neoplasia.
Dor miofascial.
Miosite.
Desordens dos músculos da mastigação Mioespasmo ou trismos.
Contratura.
Neoplasia.
Fonte: Retirado de Almeida e Silva, 2016.
Atualização dos critérios diagnósticos
Ao longo do tempo, houve a necessidade de atualizar os critérios da classificação

RDC/TMD, surgindo uma nova ferramenta denominada Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders – DC/TMD, que tem como diferencial doenças
mais incomuns, porém com grande relevância clínica. Também possui dois eixos
relacionados, além de abranger também outros fatores, como aspectos genéticos e
neurocientíficos, sendo bastante semelhantes a classificação da AAOP (PECK et al.,
2014; ROSSI et al., 2013).
Essas ferramentas se mostraram grandes aliadas no auxílio diagnóstico, porém

o padrão ouro ainda é a associação desses critérios combinados com a coleta
precisa da história clínica e exame físico.
Exames de imagens
Além do que já foi visto até o momento, os exames de imagem para a ATM
podem complementar o diagnóstico clínico, uma vez que através deles é possível
visualizar outros fatores como: agravamento dos sintomas de DTM; resposta
negativa ao tratamento conservador; traumatismos; alteração de ADM; infeção;
56
presença de doença sistémica; auxílio a planeamento cirúrgico, caso necessário

(HUNTER e KALATHINGAL, 2013).
Assim, os principais objetivos na realização dos exames de imagem são: avaliar

a integridade das estruturas quando há qualquer suspeita; confirmar a evolução
da doença ou determinar o estádio e avaliar os efeitos das intervenções
terapêuticas (RIBEIRO-ROTTA et al., 2011).
Estudos dos tecidos duros
Radiografia panorâmica
A radiografia panorâmica, ou ortopantomografia, promove visão geral da região

maxilar, mandibular, além dos dentes e da ATM. Através dela, é possível avaliar
os ossos da face e dentes, determinando malformações faciais e traumatismos
maxilofaciais, porém o côndilo na cavidade glenoide não pode ser visualizado
(HUSSAIN et al., 2008).
É possível analisar a relação entre o côndilo e a fossa quando a boca está na

posição fechada e entre o côndilo e a eminência articular para a boca aberta.
Alterações degenerativas só são notadas quando avançadas e tecidos moles não
podem ser vistos (ALMEIDA e SILVA, 2016).
Radiografia transcraniana
Para análise, o aparelho é colocado do lado contralateral da estrutura acometida,

paralelo ao côndilo. A partir desse exame, temos uma vista sagital da parte lateral
do côndilo e da fossa mandibular, podendo observar o movimento do côndilo de
forma indireta, já que as imagens podem ocorrer em várias posições. É possível
enxergar pequenas alterações tanto do côndilo como da fossa, porém há técnicas
melhores para isso. O disco articular não pode ser visto (LEWIS et al., 2008).
Radiografia transmaxilar
O aparelho se situa em trajeto perpendicular, em relação ao eixo do côndilo, no

lado da ATM a ser investigado. O paciente deve ser posicionado com a mandíbula
em protusão, para que não ocorra sobreposição do côndilo na base do crânio,
podendo ser avaliado em três dimensões, além de fraturas, alterações degenerativas
e, inclusive, neoplasias (LEWIS et al., 2008).
57
Radiografia submentovertex
O paciente fica com o pescoço em extensão e o aparelho deve ser posicionado na

região mentoniana e paralela ao bordo posterior do ramo da mandíbula. Através
desse tipo de radiografia, é possível determinar se há deslocamento do côndilo,
presença de traumatismos ou assimetria facial (LEWIS et al., 2008).
Apesar destas radiografias ainda serem realizadas, a Tomografia Computorizada

(TC) é a técnica mais frequentemente usada para a aquisição de imagens da ATM.
Tomografia computadorizada
A tomografia computorizada (TC) apresenta uma alta resolução de imagem, sendo

hoje a técnica mais precisa para o estudo de estruturas ósseas. Cortes sagitais
e axiais podem ser utilizados, tanto para a visualização de tecidos duros como
moles. Com essa técnica, pode-se detectar o deslocamento do disco, além de
fraturas, alterações degenerativas e anquilose. Apesar de ser a mais indicada,
não é possível notar perfurações no disco ou nítida imagem como na técnica de
ressonância magnética (TVRDY, 2007).
Tomografia computorizada de feixe cônico
É uma técnica mais avançada em relação à tomografia computadorizada

tradicional, pois mostra uma imagem de alta qualidade diagnóstica em
tridimensional e com baixa dose de radiação com feixe de raios X em forma
de cone (HUNTER e KALATHINGAL, 2013). Avalia melhor alterações
degenerativas como osteófitos e erosões, além de ser uma técnica mais rápida
que a TC (HUSSAIN et al., 2008).
Estudos dos tecidos moles
A artrografia e a ressonância magnética são os principais exames

diagnósticos para o estudo dos tecidos moles articulares, porém a
ultrassonografia também é utilizada.
Artrografia
A artrografia é uma radiografia associada à injeção de contraste na cavidade sinovial

inferior ou superior da ATM, através de fluoroscopia (LEWIS et al., 2008). Com isso,
é possível visualizar o disco, uma vez que ele fica transparente em relação às outras
58
estruturas, que estão opacas. Essa técnica permite estudar de forma dinâmica a ATM
e seu movimento articular, as adesões e visualizar perfurações no disco.
Como desvantagem, é uma técnica invasiva que pode causar efeitos colaterais,
como infecções, hemorragia e reação alérgica ao contraste. Devido a isso, hoje a
ressonância magnética é a técnica mais empregada na visualização dos tecidos
moles (LEWIS et al., 2008).
Ultrassonografia (US)
Técnica não invasiva que promove a visualização de tecidos moles. Pode-se estudar
a dinâmica de movimentos do complexo disco-côndilo, a fim de identificar a
presença de disfunção e de perfurações do disco. A sonda presente no equipamento
é colocada sob a articulação de forma paralela ao ramo ascendente da mandíbula
e, conforme as ondas sonoras atingem a ATM, a partir do encontro de diferentes
intensidades dos tecidos, sons vão surgindo. Através desses sons, o aparelho os
retransmite em forma de imagem (MELIS et al., 2007).
As estruturas ósseas, apresentam poucos ecos sonoros, por isso, apresentam

coloração mais escura; já os tecidos moles são isoecogênicos e aparecem
representados em tons de cinza.
A US é um método alternativo à ressonância magnética para detectar derrame

articular, deslocamento do disco e alterações degenerativas. Além de ser de custo
reduzido e com mais fácil acesso a qualquer especialidade médica (MELIS et al.,
2007), porém apresenta limitações, como dificuldade na visualização do disco,
havendo sempre a necessidade de modificar o posicionamento da sonda, além
de mostrar uma imagem de baixa qualidade do côndilo devido ao movimento de
abertura da boca (MANFREDINI e GUARDA-NARDINI, 2009).
Ressonância Magnética (RMN)
É considerado método padrão ouro para a avaliação dos tecidos moles da ATM.
A RMN não é invasiva e tem como objetivo utilizar o próprio indivíduo

como fonte de energia, uma vez que o elemento químico mais abundante
no humano é o hidrogênio, e o núcleo dos átomos de hidrogênio possui
prótons que apresentam um comportamento rotativo, designado por spin,
gerando um campo magnético que é a base do funcionamento da RMN
(FIGUEIREDO, 2006).
59
Como no corpo humano os campos magnéticos dos átomos de hidrogênio se

anulam, a presença de um campo magnético intenso de origem externa (RMN)
faz com que ocorra o alinhamento dos íons de hidrogênio presentes no corpo, e
os pulsos de ondas de radiofrequência são usadas para alterar este alinhamento
e criar uma nova direção do campo magnético. Essas variações de posição geram
energia que são processadas, permitindo a construção de imagens que refletem
a estrutura química do tecido (TVRDY, 2007). Assim, através dessas imagens é
possível detectar alterações patológicas, além de inflamação e derrame articular
(LEWIS et al., 2008).
A RMN apresenta elevada sensibilidade, porém especificidade mediana,

uma vez que detecta todos os casos de deslocamento anterior do disco e em
aproximadamente 33% das pessoas esta condição é assintomática (ALMEIDA
e SILVA, 2016).
A RMN é uma boa ferramenta para avaliar a posição do disco tanto em uma visão
sagital como coronal, além de verificar o movimento do côndilo e disco durante
a abertura e fechamento da boca, bem como a morfologia do disco; presença de
derrame articular; sinovites e alterações degenerativas, com acurácia de 95% na
determinação da posição e forma do disco e de 93% na detecção de alterações
ósseas (LEWIS et al., 2008).
Na tabela 8, é possível saber quais são as características das imagens fornecidas

pela RMN que podem confirmar o diagnóstico clínico (PETSCAVAGE-THOMAS
et al., 2014).
Tabela 8. Características das imagens pela RMN.
Diagnóstico Características de imagem
Deslocamento do disco anteriormente na visão de boca fechada, com redução na visão de boca aberta,
com zona intermédia localizada entre a cabeça do côndilo e eminência articular.
Deslocamento do disco com redução
Forma do disco biconvexa.
Aumento do sinal em T2 na zona bilaminar.
Aumento do sinal em T2 dos tecidos retrodiscais, que indica inflamação e dor.

Deslocamento do disco sem redução Sinal do duplo disco.
Na máxima abertura, zona intermédia do disco localizada anteriormente à cabeça do côndilo.
Achatamento côndilo.
Osteófitos.
Alterações degenerativas
Perda do espaço articular.
Esclerose subcondral.
60
Apesar disso, a RMN tem como desvantagem o elevado custo quando comparado
a outras técnicas, além de ser contraindicada em doentes com marcapasso e
presença de estruturas metálicas e gravidez. Como contraindicações relativas,
temos a obesidade e a falta de capacidade de se manter imóvel dentro do tubo
(LIMCHAICHANA et al., 2006).
Outros métodos de diagnóstico
Medicina nuclear
A medicina nuclear é uma técnica diferente das citadas anteriormente, uma

vez que ela avalia alterações fisiológicas resultantes de mudanças bioquímicas
nas células (LEWIS et al., 2008). Radionuclídeos são injetados através de
via intravenosa, para partes específicas do corpo; com isso, é possível obter
imagens semelhantes à das tomografias. A técnica tem uma sensibilidade
elevada, já que o radionuclídeo é um marcador de doença precoce, permitindo
encontrar previamente alterações bioquímicas (TVRDY, 2007).
O método de medicina nuclear mais recente é a PET, com alta sensibilidade

para doenças inflamatórias e metastáticas, porém os dados obtidos através
dela devem ser associados a história clínica, exame físico e outros exames de
imagem. Pode auxiliar ainda na avaliação do crescimento ósseo, hiperplasia
condilar, sinovites, quantificação de artrite em doentes com artrite reumatoide
ou osteoartrite e na determinação de tumores. Apresenta desvantagens por
não mostrar a morfologia dos componentes ósseos e o deslocamento do disco
e por expor o indivíduo com a injeção de radiação, além de haver sempre a
necessidade de complementar o resultado com outras formas de diagnóstico
(LEWIS et al., 2008).
Manobras fisioterápicas para o diagnóstico de

disfunção temporomandibular
Para determinar o diagnóstico, é necessário realizar três etapas: a procura

pela estrutura acometida, determinar os fatores oclusais responsáveis pela
DTM e encontrar os sintomas e fatores desencadeantes; para isso, é preciso
ter ocorrido a anamnese e o exame clínico.
61
Exame geral de mobilidade
Exame de movimentos ativos
Para essa avaliação, o indivíduo avaliado deve executar movimentos

excursivos com a mandíbula, para que seja possível verificar a amplitude
de movimento, o padrão motor, o surgimento de qualquer sinal ou sintoma
como dor ou ruídos e de outras manifestações (TRIDAPALLI, 2012).
Exame de movimentos passivos
Este exame consiste em avaliar a mobilidade da mandíbula quando o indivíduo

avaliado está com a musculatura relaxada. Os limites desses movimentos
dependem da tolerância do paciente, da experiência do avaliador e da condição
clínica (TRIDAPALLI, 2012).
Prova de resistência
Esta manobra é utilizada para verificar a resistência isométrica da

musculatura. Assim, o paciente deve tentar se opor à resistência feita
pelo avaliador por pelo menos cinco segundos, sendo que as estruturas
articulares não podem se mover (TRIDAPALLI, 2012).
Exame especial de movimentos
Tração/translação
O teste composto pelos movimentos de tração e translação é muito

importante para avaliar a situação clínica da articulação, podendo ajudar
na conclusão do diagnóstico. O movimento de tração consiste em realizar
o tracionamento incidindo a força ao longo do eixo do osso, sendo que a
magnitude da força de tração compreende três fases:
» Fase 1: descompressão, capaz de vencer a força de compressão de

músculos e outros tecidos moles.
» Fase 2: tração de segundo grau, quando o movimento se estende até o

ponto em que as partes moles começam a ser tracionadas.
» Fase 3: tração de terceiro grau, quando as partes moles são mantidas

sob tensão de grande força.
62
Já o movimento de translação da ATM deve ser realizado de maneira

perpendicular ao sentido axial escolhido, normalmente na direção
anteroposterior, e de dentro para fora. Quando há o relato de dor por parte
do paciente, antes do avaliador finalizar a manobra, há possibilidade de lesão
aguda. Quando a dor é discreta e só aparece ao final do movimento, há indícios
de lesão subaguda. Além disso, dependendo do caso, pode não ser possível a
realização do movimento devido a dor logo no início (TRIDAPALLI, 2012).
Compressão
O teste de compressão é realizando quando se aplica uma força que tem a

capacidade de aproximar os elementos articulares a partir do repouso. Nos casos
normais, o indivíduo avaliado não relata dor ao teste, o que geralmente não
ocorre em casos patológicos. Podem surgir, além de dor, ruídos e deslocamento
(TRIDAPALLI, 2012).
Outros exames
Palpação
O exame de palpação da ATM deve ser realizado de forma simultânea em

ambos os lados na condição de repouso e durante o movimento de abertura e
fechamento da boca. Pelo exame, deve-se atentar sobre a trajetória do côndilo,
além de presença de dor, ruídos ou “saltos” da articulação, podendo acometer
tanto apenas um como os dois lados. A palpação também inclui a introdução de
dois dedos no meato auditivo externo, realizando pressão suave no repouso e no
movimento, para detector regiões dolorosas posteriores, além de movimentos
descoordenados do côndilo e da própria articulação (BARROS e RODE, 1995).
Todas as manobras referências devem ser realizadas com o paciente em posição

ereta e com uma das mãos do avaliador apoiada na cabeça do paciente, para dar
apoio enquanto a outra realiza os movimentos.
Diagnóstico diferencial
A DTM é uma das causas mais comuns de dor orofacial, sendo a queixa
principal dos pacientes diagnosticados com DTM, mas ela não é um
sintoma exclusivo das DTM. Dessa forma, na tabela 9 podemos ver de forma
resumida outros diagnósticos clínicos que também possuem a dor como
sintoma (SHEPHARD et al., 2013).
63
Tabela 9. Doenças que apresentam dor orofacial como sintoma além da DTM.
Diagnóstico Características Sinais/sintomas

Desta categoria, fazem parte 4 grandes causas: Dor.
Dor dentária Pulpite; síndrome do dente partido; abcesso Inflamação.
dentário; sensibilidade dentária.
Infecção.
Em alguns doentes, pode ter origem numa lesão Dor tipo choque, intensa e de curta duração.
intracraniana ou compressão do nervo.
Unilateral.
Nevralgia do Trigêmeo RMN é o método de eleição para o diagnóstico.
Presença de pontos de gatilho que se acionam
com a mastigação, falar, escovar os dentes, frio ou
ao toque.
Mais comum no sexo feminino. Dor que envolve a língua, lábios, palato e faringe.
Sintomas associados a comorbidades psicológicas Sensação de ardor, formigamento e desconforto
Síndrome da boca
como estresse e ansiedade. bilateral e simétrico.
ardente (SBA)
Etiologia não clara (possível origem neuropática). Alteração do paladar e saliva.
Exame clínico sem alterações.
Termo usado para descrever a dor facial que não Dor de longa duração.
encaixa clinicamente em outros diagnósticos e não
Unilateral.
Dor facial idiopática tem características nevrálgicas cranianas.
Sintomas e sinais pouco específicos e sem
persistente/Dor facial Sintomas psicológicos presentes (estresse e
critérios de diagnóstico para outras causas de dor
fadiga).
atípica (DFIP) orofacial.
Associa-se a outras patologias como síndrome do
Dor de um lado da face, contínua ou intermitente,
colón irritável, cefaleia e dor lombar.
descrita como surda, profunda e mal localizada.
Idade > 50 anos. Dor temporal ou periauricular.
Mais comum em doentes com polimialgia Cefaleia temporal pulsátil.
reumática.
Claudicação mastigatória (dor nos masseteres com
Artrite de células a mastigação prolongada).
gigantes Sintomas visuais.
Ingurgitamento e dor à palpação das artérias
temporais.
Hiperestesia tátil na região temporal.
Ao final do capítulo 3, vimos as principais ferramentas que são utilizadas

como auxílio diagnóstico, desde critérios diagnósticos, exames de imagens
e manobras fisioterapêuticas.
64
TRATAMENTO
DAS DESORDENS UNIDADE III
TEMPOROMANDIBULARES
CAPÍTULO 1
Principais tratamentos
A seguir, veremos os principais tratamentos para as DTM, que podem ser

divididos em três categorias: não-invasivo, minimamente invasivo e invasivo.
O plano de tratamento depende diretamente do diagnóstico e da severidade da
DTM, mas existem alguns aspectos que devem ser aplicados a todos os pacientes
(LIU et al., 2013):
O plano terapêutico deve ser multidisciplinar, com a participação de

especialidades médicas, além de psiquiatras e dentistas, para abranger todas as
problemáticas da doença.
À primeira vista, deve-se iniciar o tratamento da forma menos invasiva e mais

reversível. Porém, se as medidas mais conservadoras não surtirem efeito ou
se houver piora dos sintomas clínicos, é preciso aplicar um tratamento mais
invasivo e talvez não-reversível.
Independentemente do tratamento, os objetivos principais são: reduzir a dor

da ATM; melhorar a função da ATM; prevenir outras complicações que possam
surgir e, por fim, melhorar a qualidade de vida do paciente.
Tratamento não-invasivo
Educação do paciente e autocuidado
Os pacientes devem ser orientados a seguir diversos cuidados, como reduzir a

carga sobre a articulação e diminuir o esforço dos músculos responsáveis pela
mastigação. Para isso, devem modificar os hábitos funcionais e parafuncionais;
ingerir alimentos mais suaves, menos duros, evitando que façam demasiado
65
UNIDADE III │ TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
esforço sobre o sistema estomatognático; aplicar calor e/ou frio para aliviar
a dor e a inflamação e realizar exercícios mandibulares para fortalecimento
e relaxamento, alongando a musculatura da mastigação através de expressões
faciais. (ROLDÁN-BARRAZA et al., 2014).
Terapia cognitiva comportamental
Os pacientes com diagnóstico de DTM associado a disfunção muscular

apresentam níveis de estresse elevados, além de ansiedade, somatização e
depressão que só piora os sinais e sintomas. Para melhorar e controlar a dor,
os pacientes são orientados a realizar estratégias de coping (enfrentamento
dos problemas) para contornar a situação em que se encontram (GALDÓN et
al., 2006).
Dessa forma, a terapia cognitiva comportamental (TCC) acaba sendo uma forma
de coping, já que tem relação com o aspecto psicológico da dor. Tem como base
a adoção de técnicas de relaxamento para tentar minimizar a dor e diminuir os
pensamentos negativos, além de ser uma forma preventiva para que ela não se
agrave (LIU et al., 2012).
A TCC é um método que ainda precisa de mais investigação sobre sua real
atuação na melhora da dor, porém há relatos de pacientes indicando que a
técnica funciona, quando comparado a indivíduos que não sofreram nenhuma
intervenção terapêutica para controle da dor (DWORKIN et al., 1990),
apresentando melhores capacidades de controlar a dor do que o grupo controle.
Já no estudo realizado por Gardea et al., (2001), não apresentou diferença
significante entre o uso da terapia e do grupo controle, realizado em um período
de um ano.
Dessa forma, a TCC sugere melhora da dor em alguns casos, porém mais estudos
precisam ser realizados, uma vez que ainda há divergências entre os estudos já
feitos até o momento (LIU et al., 2012).
Fisioterapia
É usada como tratamento complementar para aliviar a dor musculoesquelética

e reduzir inflamação, além de manter ou restaurar a função motora oral.
Existem diversas modalidades como exercícios físicos, uso de frio ou calor,
acupuntura, eletroterapia, laser, dentre outras técnicas que serão mais bem
exploradas na unidade seguinte.
66
TRATAMENTO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES │ UNIDADE III
Dispositivos intraorais
Dispositivos intraorais são dispositivos removíveis, feitos de resina acrílica

transparente, que preenchem a superfície de oclusão da arcada dentária também
denominados de goteiras oclusais (figura 12) (OKESON et al., 2008).
Figura 12. Goteiras oclusais.
Fonte: https://clinicadentariajardimdosarcos.pt/instrucoes-post-goteira-oclusal/.
Essas placas têm por finalidade estabilizar e melhorar a função da ATM,

fazendo com que haja redução de estalos e dor; diminuem a atividade muscular
considerada atípica; além de melhorarem os sintomas de DTM, como bloqueios,
apertamentos dentários e deslocamento do disco (FIGUEIREDO, 2006).
Geralmente, as goteiras oclusais são de dois tipos (LIU et al., 2013):
a. De relaxamento ou de estabilização mandibular: promove

estabilização da ATM, redistribui as forças de oclusão, relaxa a
musculatura e reduz os movimentos parafuncionais (bruxismo)
(KLASSER e GREENE, 2009).
b. De reposicionamento anterior: altera a relação maxilar-mandíbula,

fazendo com que a mandíbula tenha uma posição mais anterior.
Geralmente é utilizada em casos de deslocamento anterior do disco
com presença de redução. (KLASSER e GREENE, 2009).
Farmacoterapia
Os fármacos são administrados em conjunto com outros tipos de tratamento,

para controlar os sinais e sintomas da DTM. Apresentam finalidade o tratamento
de uma doença já diagnosticada e/ou alívio de sintomas relacionados com essa
doença. A variedade de medicamentos é extensa e pode ser resumida através da
tabela 10 (LIU et al., 2013).
67
Tabela 10. Fármacos usados na DTM.
Classe Exemplos Função

Ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, aspirina, Reduz a dor e inflamação.
AINES
etodolac.
Codeína, oxicodina, morfina, hidromorfina, Reduz a dor.
Opioides
meperidina.
Corticoides Prednisolona, dexametasona, hidrocortizona. Reduz a dor e inflamação.
Relaxantes musculares Ciclobenzaprina, carisoprolol, baclofeno. Reduz o espasmo muscular.
Antidepressivos Amitrptilina, trazadona, fluoxetina, sertralina. Reduz a tensão muscular.
Alprazolam, lorazepam, oxazepam, diazepam, Reduz a tensão e o espasmo muscular.
Ansiolíticos
buspirona.
AINES
Também conhecidos como anti-inflamatórios não esteroides, são a primeira

linha no controle da dor para DTM. Pacientes com relato de dor e diagnóstico de
deslocamento do disco, capsulite, sinovite e artrite fazem uso de medicamentos
desse grupo, que geralmente está associado à combinação de terapias. Seu uso
deve ser limitado, uma vez que pode apresentar efeitos adversos como risco
cardiovascular ou risco de hemorragia gastrointestinal, dependendo do tipo
administrado (HERSH et al., 2008).
Corticosteroides
Sua administração pode ser oral ou intra-articular. Tem por função reduzir a
produção de prostaglandinas e leucotrienos e diminuir a atividade de células
pró-inflamatórias como os linfócitos, eosinófilos, basófilos e neutrófilos; ou
seja, atuam frente a mecanismos anti-inflamatórios. Paciente com disfunção
severa do disco articular, como capsulite, sinovite ou osteoartrite, podem fazer
uso desse tipo de medicamento, mas por seu efeito ser bastante agressivo,
é recomendado seu uso apenas em casos graves, além de a administração
contínua em longo prazo poder causar diminuição das resistências a infecções,
hiperglicemia e osteoporose (HERSH et al., 2008).
Relaxantes musculares
Apresenta efeito mínimo, sendo utilizado em casos com sintomatologia mais

branda (OKESON, 2008), uma vez que muitas vezes pode ser substituído por
outro tratamento, como a fisioterapia, por exemplo.
68
Opioides
Devem ser utilizados em último caso, quando outras tentativas de fármacos

já foram aplicadas e a dor ainda se mantém na sintomatologia. Pode causar
dependência se usado por muito tempo. Seu uso é bastante controverso e realizado
em casos bastante específicos. Pode ser administrado intra-articularmente
durante um procedimento de artrocentese ou artrografia, promovendo alívio
da dor a longo prazo (HERSH et al., 2008).
Ansiolíticos
Benzodiazepinas como diazepam e clonazepam apresentam ação anticonvulsiva,

fazendo com que seu uso promova uma redução da contração muscular, através
do SNC ajudando no controle da dor. Esses medicamentos também ajudam na
melhora do sono, o que indiretamente reduz a dor. Estudos indicam que seu uso
realmente é indicado para pacientes com DTM (HERSH et al., 2008).
Antidepressivos
Com relação ao componente psicológico da DTM, como a ansiedade, estresse e

depressão, o uso de antidepressivos é bastante indicado. Os antidepressivos
tricíclicos são os medicamentos mais estudados e mais administrados no controle
e tratamento da dor crônica nos casos de dor miofascial, fibromialgia, cefaleias
de tensão e causas neuropáticas. Esse tipo de antidepressivo mostrou eficácia em
estudo com pacientes que apresentavam dor miofascial e artralgias, porém em
outros não teve relevância quando comparado ao placebo. Dessa forma, ainda há
necessidade de mais estudos para demonstrar sua real eficácia no tratamento de
DTM (CASCOS-ROMERO et al., 2009).
Manobra de redução da luxação da mandíbula
Quando há luxação da ATM, que nada mais é do que o deslocamento do côndilo

para fora da fossa glenoide para além da eminência articular, há necessidade de
realizar uma manobra para recolocá-lo em seu lugar. Quando ocorre de forma
aguda, pode-se fazer a redução manual (manobra de Hipócrates). O médico
fica à frente do paciente, coloca seus polegares sobre os molares inferiores
dele, pressionando-os para baixo. Os dedos são posicionados sobre o ângulo da
mandíbula e o queixo é puxado para baixo e, depois, pressionado horizontalmente
para trás (figura 13) (MARTINS et al., 2014).
69
Figura 13. Redução da ATM.

Osso temporal
Eminência
Fossa articular
glenóide
Côndilo mandibular
Deslocamento Redução Normal
Fonte: https://gramha.net/explore-hashtag/studiesbucogrils.
Tratamento minimamente invasivo
Injeções intra-articulares
Diferentes soluções (composições químicas) terapêuticas podem ser injetadas

diretamente no espaço articular, sendo o espaço articular superior o local mais comum
para a aplicação. Porém, estudos indicam que se aplicar injeções simultaneamente
no espaço articular superior e inferior, há maior eficiência com redução da dor na
ATM (LIU et al., 2013).
As opções farmacológicas intra-articulares estão representadas na tabela 10, com

ênfase para os corticosteroides, sendo estes os anti-inflamatórios mais eficazes no
combate a dor e inflamação (MACHADO et al., 2013).
Além deles, o ácido hialurônico também pode ser administrado, sendo um

polissacarídeo presente no líquido sinovial e na matriz extracelular dos tecidos
conectivos. Sua ação é atuar na lubrificação da articulação, reduzindo a fricção
no espaço intra-articular e o surgimento de adesões; ajuda ainda na redução dos
mediadores inflamatórios, aliviando as dores. Alguns estudos revelaram alguma
eficácia no alívio da sintomatologia em doentes com deslocamento do disco com
e sem redução e doenças degenerativas da ATM (ESCODA-FRANCOLÍ et al.,
2010; MANFREDINI et al., 2010), porém essa aplicação não melhora a posição ou
deformação do disco (ESCODA-FRANCOLÍ et al., 2010).
Já a toxina botulínica é uma substância neurotóxica que impede a liberação pré-

sináptica da acetilcolina na junção neuronal, inibindo a contração muscular.
(IHDE e KONSTANTINOVIC, 2007; SONG et al., 2007), com efeito transitório,
não-destrutivo e limitado à área aplicada. (IHDE e KONSTANTINOVIC, 2007).
É aplicada nos casos de distonia cervical, se mostrando eficaz e segura para
redução da dor facial associada à hiperatividade muscular quando há bruxismo
70
(IHDE e KONSTANTINOVIC, 2007; SONG et al., 2007). Como efeitos colaterais,

pode ocorrer disfagia, distonia e boca seca.
Freund e Schwartz (2002) realizaram um estudo com pacientes com DTM, no

qual foram aplicadas injeções de toxina botulínica nos músculos masseter e
temporal, com monitorização de eletromiografia. Como conclusão, verificaram
redução da dor, rigidez a palpação e melhoria da função e abertura bucal. No
entanto, há necessidade de novos estudos para comprovação da eficácia e
segurança desta técnica na DTM (SONG et al., 2007).
Artrocentese da ATM
A artrocentese da ATM é uma técnica descrita por Nitzan et al. (1991) como uma
forma simples de cirurgia com finalidade de remover adesões entre a superfície
do disco articular e a fossa mandibular através de uma pressão hidráulica no
espaço articular superior. Essa técnica promove a lavagem do espaço articular,
ajudando na redução da dor e da pressão, porque remove os mediadores
inflamatórios e as adesões, favorecendo aumento da amplitude mandibular e
melhora do movimento do disco (TOZOGLU et al., 2011)
É menos invasiva quando comparada à artroscopia, e pode ser realizada

sob o efeito de anestesia local ou sedação intravenosa (LIU et al., 2013). É
apontada por alguns estudiosos, como uma forma eficaz para reduzir a dor
e sons articulares e melhorar a função da ATM. Além disso, é indicada para
tratar pacientes que apresentam adesões e deslocamento do disco com ou sem
redução e artrite reumatoide. Em casos de traumatismo severo, a aspiração da
hemartrose através da lavagem articular pode melhorar os sintomas do paciente
(TOZOGLU et al., 2011).
A artrocentese consiste no emprego de duas agulhas inseridas dentro do espaço

articular superior, e uma das agulhas injeta a solução de lavagem, geralmente
uma solução salina normal ou lactato de Ringer (ISRAEL e DAVILA, 2014;
DOLWICK, 2007) e a outra ajuda na remoção dos resíduos da lavagem. Como
resultado, devido à pressão da solução, ocorre lise das adesões e, caso seja
necessário, há possibilidade de inserir corticoides ou hialuronato de sódio no final
do procedimento para reduzir a inflamação (DOLWICK, 2007).
Estudos mais recentes indicaram uma eficácia considerável do uso da técnica,

sendo que em 83,5% dos casos houve melhora dos sintomas (LIU et al., 2013). Em
vários estudos, a artrocentese melhorou os sintomas dos doentes com desarranjos
intra-articulares e melhorou os movimentos mandibulares, apresentando altas
71
taxas de sucesso: Dimitoulis et al. (1995) – 98%; Nitzan et al. (1990) – 95%;
Hosaka et al. (1996) – 79% e Murakami et al. (1995) – 70% (VASCONCELOS et
al., 2006).
Comparando a artroscopia e a artrocentese, ambas são equivalentes em relação à

eficácia de controle da dor, porém alguns estudos acreditam que a artroscopia é
melhor para resultados funcionais e mecânicos (MONJE-GIL et al., 2012).
Artroscopia
Técnica também mínima invasiva utilizada no tratamento das DTM. Para sua
realização, é aplicado ao paciente anestesia geral, com intubação endotraqueal.
A partir disso, se introduz um artroscópio para inspeção de fluidos que distende
o espaço articular. Todo o espaço articular é monitorizado, para investigar a
presença de inflamação. Durante o procedimento, é possível movimentar a ATM
e identificar sons articulares e restrições do movimento do disco; inspecionar as
superfícies articulares, para ver a presença de alterações degenerativas; avaliar a
presença de adesões, corpos perdidos e avaliar a integridade do disco articular.
Dessa forma, inicialmente, a técnica apresenta uma vertente diagnóstica, antes de

ser um método terapêutico. Geralmente, ela é mais utilizada para a lise (quebra)
de adesões e lavagem do espaço articular, para remover coágulos sanguíneos e
possíveis detritos (DOLWICK, 2007).
Caso haja a identificação de uma sinovite, esta pode ser tratada diretamente
através da aplicação de altas concentrações de corticosteroides nos
tecidos. Além disso, ao final da lavagem alguns estudos propõem a injeção
de corticosteroides ou hialuronato de sódio para reduzir a inflamação
intracapsular (ISRAEL e DAVILA, 2014).
Essa técnica se mostrou uma das mais eficazes, com taxa de sucesso entre 80 a
90% na redução das dores e limitação da ADM (DOLWICK, 2007).
Tratamento invasivo
Como tratamento invasivo, há apenas uma opção: a cirurgia da ATM, porém

não é um tratamento rotineiro. É apenas indicada como último recurso,
quando nenhum outro tipo de tratamento apresenta sucesso. Geralmente,
a cirurgia é escolhida em casos de doença intra-articular e disfunção
mandibular.
72
O principal objetivo do procedimento cirúrgico é restaurar a estrutura e a função

da ATM e não reduzir a dor, porém os pacientes que são submetidos a este
tratamento acabam tendo redução dos níveis de dor (ISRAEL e DAVILA, 2014).
A seguir estudaremos os principais procedimentos cirúrgicos.
Artroplastia
A artroplastia é o tratamento mais indicado quando há supressão do espaço

articular por tecido denso fibroso e/ou osso anquilosado (ISRAEL e DAVILA,
2014). A cirurgia só é realizada com o paciente sob anestesia geral e é recomendada
para pacientes com deslocamento do disco e alterações degenerativas. Tem
como objetivo retirar osteófitos, remover erosões e irregularidades que são
características da osteoartrite, para restaurar o formato natural das superfícies
articulares (LIU et al., 2013).
Na maioria dos casos, realiza-se uma incisão na região pré-auricular, expondo

inicialmente a cápsula articular com a finalidade de proteger os ramos temporais
do nervo facial, com subsequente entrada no espaço articular superior, local que é
analisado cuidadosamente, para detectar a presença de adesões e da integridade da
fossa e da eminência articular e, ao final, observa-se o disco articular verificando
sua cor, posicionamento, mobilidade, formato e integridade. Quando o problema
é identificação, diversas técnicas podem ser realizadas, dependendo de cada caso
e objetivo (DOLWICK, 2007).
Reposição do disco
Técnica realizada em caso de deslocamento do disco, para reposicionamento

anatômico, por meio de remoção de excesso de tecidos na região posterior, que
prejudica a biomecânica dos movimentos, com suturas para estabilização ao final
do procedimento e fechamento e irrigação do espaço articular (DOLWICK, 2007).
O paciente deve ter cuidado no pós-operatório, uma vez que pode ocorrer edema,
limitação da ATM e alterações de oclusão. Por isso, o indivíduo deve realizar
exercício para reabilitar os movimentos da boca (DOLWICK, 2007).
Dentre outras complicações, a lesão do nervo facial é uma das mais frequentes,
porém acomete apenas 5% das cirurgias, e geralmente é corrigida em 99% dos
casos ao final de 3 meses de pós-cirúrgico (DOLWICK, 2007).
73
Discectomia
É o procedimento mais comum, tendo como objetivo remover o disco quando há
deformação que compromete a biomecânica dos movimentos da ATM (VEJA et
al., 2011). Geralmente esse procedimento é indicado em casos de perfuração do
disco, grande perda da elasticidade do disco e permanência dos mesmos sintomas,
mesmo após a cirurgia de reposicionamento do disco (LIU et al., 2013).
O cirurgião deve se atentar que apenas a região deformada deve ser retirada,
preservando a sinovial e com mínima extração óssea, uma vez que a exposição
da medula provoca a formação de osso heterotópico, porém a colocação de
enxertos gordurosos em que houve remoção do osso pode impedir essa formação
(DOLWICK, 2007).
Os materiais mais utilizados na discectomia são os aloplásticos e autogênicos,

com irrigação do espaço articular para retirar detritos e coágulos ao final do
procedimento. Como recomendação, já no pós-operatório, os alimentos mais
duros devem ser evitados, devido à mastigação (DOLWICK, 2007).
Estudos com acompanhamento de pacientes por 30 anos indicaram bons

resultados, como ótima recuperação dos doentes e redução da sintomatologia.
Mas em casos que esse tipo de tratamento não foi suficiente, a recomendação é a
substituição da ATM por prótese (DOLWICK, 2007; VEJA et al., 2011).
Eminectomia
Essa técnica, proposta por Myrhaug, tem por finalidade remover a eminência
articular, uma vez que ela pode ser uma barreira mecânica nos casos com
deslocamento de disco (AKINBAMI, 2011). Neste caso, existe excessiva
movimentação do côndilo com completo afastamento das superfícies articulares
e permanência da cabeça do côndilo em uma posição além da eminência articular
(VASCONCELOS et al., 2009).
Essa técnica desenvolvida em 1951 é uma cirurgia aberta com o paciente sob
anestesia geral. A abordagem inicial é na região pré-auricular, com exposição
do espaço articular, e remoção da eminência articular. Tem por desvantagem
promover hipermobilidade da ATM, podendo ocasionar alterações degenerativas
e excessiva amplitude (VASCONCELOS et al., 2009).
Condilotomia modificada
Também é uma técnica de cirurgia aberta, como a anterior, que tem por
finalidade reposicionar o côndilo anteriormente e inferiormente em relação ao
disco deslocado (DOLWICK, 2007), sem o envolvimento da articulação.
74
O cirurgião realiza uma incisão intraoral ao longo do bordo anterior do ramo

da mandíbula para exposição lateral da mandíbula, com subsequente corte
vertical posterior à língula, na região do processo sigmoide até ao ângulo da
mandíbula. Depois disso, o músculo pterigoide é retirado, após a mobilização
da porção côndilar; ao final, a mandíbula deve ficar imobilizada entre 15
e 20 dias. Nesse período, há necessidade de o paciente realizar exercícios
mandibulares para manter a oclusão (DOLWICK, 2007).
Esta técnica é exclusivamente feita em pacientes com deslocamento anterior

do disco com e sem redução, apresentando sucesso de 94% e 87% dos casos,
respectivamente (VEGA et al., 2011). Porém também pode ser realizada
em situações de deslocamento crônico ou prolongado da cabeça do côndilo,
com finalidade de reposicionar o côndilo na fossa glenoide, reestabelecer o
movimento normal e a correta oclusão (AKINBAMI, 2011).
Como complicações decorrentes da cirurgia, pode haver perda da altura vertical

posterior ou luxação do côndilo, má oclusão e fratura da porção condilar quando
foi reposicionada (VEGA et al., 2011).
Total remoção e reconstrução da ATM
A total remoção e reconstrução da ATM é recomendada quando ocorre grande

perda de uma parte da articulação por desarranjos internos, hiperplasia
condilar, reabsorção condilar progressiva, tumores, deformações congênitas,
alterações degenerativas ou traumatismos, promovendo alterações estruturais
(MURPHY et al., 2013). Sua finalidade é restaurar a forma e função da
articulação.
A reconstrução total da ATM pode ser feita com material autogênico ou aloplástico,
técnicas diferentes que veremos na sequência.
Reconstrução autógena
Antigamente, o uso de enxertos autógenos da articulação costocondral era a

técnica mais empregada, principalmente pelo fato de haver grande similaridade
anatômica com o côndilo mandibular, além de possuir fácil adaptação ao espaço
restante e ao seu alto potencial de crescimento em uma população jovem. Porém,
devido à elevada mortalidade e falha durante o processo de transplante do
enxerto, o uso de material aloplástico começou a ser mais popular na população
adulta (LIU et al., 2013).
75
Reconstrução aloplástica
As primeiras reconstruções aloplásticas ocorreram entre os anos de 80 e

90, com resultados nada animadores. O uso desse tipo de material causava
inflamações consideráveis devido à rejeição de um corpo estranho, não
reconhecido pelo organismo, com destruição grave das estruturas da ATM.
Dessa forma, esses materiais caíram em desuso, com preferência para
enxertos autógenos, para a reconstrução da ATM. Porém, ao longo dos anos
e com o avanço da tecnologia e ciência, próteses aloplásticas acabaram sendo
desenvolvidas, promovendo mais segurança e sucesso na reconstrução da
articulação (DOLWICK, 2007).
As principais próteses utilizadas são: uma para implante da fossa glenoide, com
uma superfície articular feita de polietileno de alto peso molecular que se fixa a
uma malha de titânio puro; e outra prótese formada pela fossa articular, feita de
polietileno de alto peso molecular e pelo côndilo, que é feito de uma liga de titânio
ou uma liga de crómio-cobalto. (DOLWICK, 2007; DRIEMEL et al., 2009). Na
figura 14, podemos ver um exemplo de prótese aloplástica para ATM.
Figura 14. Prótese aloplástica para ATM.
Fonte: http://www.wlorenz.com.co/productos/tmj-protesis-atm.
Essas próteses são indicadas para os casos de anquilose ou com graves alterações
anatômicas; falha na tentativa de aplicar enxertos autógenos, principalmente
por rejeição e destruição desses enxertos por processos patológicos; presença de
doença inflamatória grave na articulação com mutilação anatômica e funcional
das estruturas da ATM.
76
São contraindicadas para: crianças, por possuírem ossos faciais em

desenvolvimento; pacientes que apresentam problemas neurológicos e
dificuldade de compreensão do procedimento; presença de doença sistêmica
não controlada; alergia ao material dos implantes e infecção ativa no local de
implantação.
Para implementação da prótese, basicamente são realizadas duas incisões, uma

na região pré-auricular e outra na retromandibular para acessar a ATM e o ramo
da mandíbula. Depois, o côndilo danificado ou osso anquilosado é removido e
os implantes são fixados. Ao final, o cirurgião determina a ADM da mandíbula e
verifica a oclusão, irrigando os tecidos e fechando o espaço (DOLWICK, 2007).
As complicações que podem ocorrer nesse tipo de cirurgia são: lesão do nervo
facial e a formação de osso heterotópico, que estão presentes em 20% dos casos;
além disso, pode haver o surgimento de infecções, reações alérgicas, má oclusão e
falha dos implantes (DOLWICK, 2007).
Além dos dois tipos citados anteriormente, há diversas próteses no mercado,

sendo que nem sempre há necessidade de implantar uma prótese total da ATM,
podendo ser suficiente apenas a substituição da fossa articular ou do côndilo
(DRIEMEL et al., 2009).
Ao final deste capítulo, estudamos diversos tipos de tratamento para as

DTM, como o farmacológico, a terapia cognitiva comportamental, além de
injeções intra-articulares e procedimentos cirúrgicos.
77
TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO UNIDADE IV
DAS DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
Como vimos na unidade anterior, atualmente o tratamento da DTM inclui

a educação do paciente, terapia comportamental, cirurgia e intervenção
medicamentosa. Além disso, a fisioterapia tem papel importante no tratamento
da DTM. Sendo assim, nos próximos capítulos veremos os principais recursos
fisioterapêuticos. Dentre eles, estudaremos as principais técnicas, como:
estimulação térmica, ondas curtas, laser, estimulação transcutânea (TENS),
ultrassom, infravermelho, massagem, alongamentos, exercícios, mobilizações
articulares, tração, estabilização cervical e acupuntura.
CAPÍTULO 1
Termo e eletroterapia
A fisioterapia possui uma gama de recursos terapêuticos para atuar como

adjuvante na melhora da dor e função para as comorbidades relacionadas com
ATM, porém é necessário ter um vasto conhecimento para eleger o melhor
recurso para cada tipo de DTM, bem como se há necessidade de realizar a
associação de duas ou mais terapias.
O uso de agentes térmicos e eletrofísicos tem como base associar a

capacidade dos tecidos biológicos com as propriedades termoelétricas,
tendo como finalidade garantir a manutenção ou melhora de sua atividade
física e metabólica. Dessa forma, os efeitos físicos promovidos pelo emprego
de tais técnicas se devem a vários tipos de energia aplicadas, que podem
ser absorvidas pelas células, transformando-se em efeitos fisiológicos para
o organismo.
78
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES │ UNIDADE IV
Como já foi citado, dentre os recursos mais utilizados na fisioterapia como

tratamento para as DTM, podemos referir os agentes térmicos (calor e frio), agentes
eletromagnéticos (ondas curtas e laser), ultrassom e TENS e infravermelhos,
técnicas que serão mais bem exploradas neste capítulo.
Estimulação térmica
Calor
Os métodos para aplicação de calor ao organismo têm como característica serem

superficiais, como compressas quentes e úmidas, banhos de imersão e uso de parafina;
ou profundas, como ondas curtas e ultrassom (técnicas que serão descritas nos próximos
tópicos). Vamos focar nesse tópico, sobre as técnicas superficiais e seus principais
efeitos.
O uso do calor como técnica para estimulação elétrica produz efeito analgésico
sobre o efeito doloroso, sendo que essa analgesia deve ser proveniente da
estimulação das fibras nervosas de grande diâmetro, no corno dorsal da medula
espinhal, fazendo com que haja inibição da difusão da dor por meio da teoria das
comportas, de Melzack-Wall (MATTA, 2012).
A aplicação de calor promove vasodilatação localizada, acelera reações químicas,

aumenta do metabolismo celular, aumenta a drenagem linfática e venosa, aumenta
a elasticidade dos músculos, ligamentos e cápsulas, aumenta a permeabilidade
capilar, altera a velocidade de condução nervosa e de disparos dos fusos musculares,
remove os resíduos metabólicos, atua na analgesia e sedação dos nervos e diminui
o tônus muscular (TRIDAPALLI, 2012).
A terapia de aplicação de calor é recomendada para reduzir dor, inflamação,

espasmo muscular e contraturas articulares; é indicada também em casos
de amplitude de movimento reduzida. Pode ser considerada uma terapia
conservadora como método inicial de tratamento, além de ser utilizada
como terapia adjuvante com outras técnicas. É contraindicada em processos
inflamatórios agudos, problemas neurológicos, presença de tumores, presença
de alterações sensórias e circulatórias (TRIDAPALLI, 2012).
Sua utilização representa um grande recurso no alívio da dor nos casos de miosites
e fibrosites, na desativação de pontos gatilhos, no relaxamento e na fase inicial
para a realização de alongamento muscular com indicação para rigidez e dor de
tensão dos músculos mastigatórios, já que promove aumento a extensibilidade do
79
UNIDADE IV │ TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
tecido colágeno. Geralmente, na literatura, há a indicação de seu uso na forma de

compressas úmidas ou de almofadas térmicas, com duração de 20 minutos, durante
no mínimo três vezes por dia (FURLAN et al., 2015).
Tipos de calor superficial
Uma revisão integrativa (FURLAN et al., 2015) verificou a aplicação de calor

superficial para o tratamento das DTM, caracterizado por compressas de bolsa
quente, bolsa térmica elétrica e compressas úmidas, que eram acompanhadas por
outras técnicas, como exercício ou manipulação.
Com relação a técnica de termoterapia por calor, não houve um consenso sobre
qual seria a mais recomendada para o tratamento de DTM. Inclusive, em meio a
essa revisão, foi observado falta de padrão quanto à técnica utilizada, bem como
duração da aplicação, frequência e a temperatura. Os procedimentos variaram
bastante de acordo com o profissional, e mesmo assim ainda não há embasamento
científico suficiente na literatura para indicar a melhor aplicação. Há necessidade
de se conhecer as opções disponíveis para aplicação de calor superficial para que se
possa fazer as melhores escolhas em relação à terapia que deve ser utilizada para o
sucesso do tratamento do paciente, bem como a temperatura e o tempo de aplicação
mais conveniente em cada caso (FURLAN et al., 2015).
Como conclusão, os pesquisadores verificaram que o calor úmido foi o mais utilizado
para o tratamento da DTM. O tempo de aplicação desse calor foi de 5 e 30 minutos,
com grande parte dos estudos utilizando o tempo de 20 minutos de duração média
do tratamento. A técnica foi realizada na face e cervical, no mínimo uma vez ao dia,
sendo que no geral, grande parte dos estudos mostrou ótimos benefícios do uso da
técnica, como analgesia, diminuição da tensão muscular e melhora das funções da
ATM com aumento da amplitude de movimento, o que releva uma boa escolha como
terapia para desordens da ATM (FURLAN et al., 2015).
No entanto, vale ressaltar que a literatura mostra que as técnicas de aplicação

de calor profundo apresentam benefícios mais efetivos quando comparados ao
superficial, mas o diferencial positivo do calor superficial é ser uma técnica de
baixo custo que pode ser replicada não só no setor ambulatorial, mas também em
domicílio (FURLAN et al., 2015).
Frio
O gelo, frio, ou crioterapia é uma técnica que também pode ser empregada no
tratamento das DTM. Estes termos indicam que há aplicação das modalidades
80
de frio com variações de temperatura entre 0 e 18º, além disso, essa técnica
também pode ser conhecida como termoterapia por subtração, já que se utiliza
um estímulo térmico com temperatura abaixo da temperatura corporal com
finalidade de diminuição do calor corporal no local aplicado (TRIDAPALLI,
2012; FURLAN, 2015).
Seu principal benefício é a analgesia, uma vez que as baixas temperaturas

atingem os termorreceptores da pele, gerando vasoconstrição reflexa
autônoma, reduzindo inflamações e promovendo diminuição da
permeabilidade seletiva das membranas celulares. Além disso, as baixas
temperaturas reduzem o espasmo muscular e diminuem o metabolismo, e
essa redução metabólica está relacionada com a menor necessidade de se
utilizar oxigênio em um ambiente frio, fazendo com que haja uma contenção
da área lesionada (TRIDAPALLI, 2012).
A analgesia acontece pela redução da atividade dos fusos musculares, da

junção neuromuscular, da velocidade de condução dos nervos periféricos e,
consequentemente, da transmissão das informações nociceptivas. A redução
do fluxo sanguíneo também colabora para reduzir a dor por inibir a liberação
excessiva dos mediadores químicos que têm por finalidade ativar os nociceptores
(FURLAN, 2015).
Dessa forma, as principais indicações do tratamento são para os casos de

inflamação aguda; dor; edema; espasmo muscular; relaxamento muscular;
rigidez articular; manutenção da amplitude de movimento; limitações articulares
tanto pós-traumáticas como em casos pós-operatórios; doenças degenerativas;
parestesias e paralisias faciais; presença de musculatura em fase hipotônica;
lesões do sistema nervoso central e medula espinal (TRIDAPALLI, 2012).
Mas essa técnica não é recomendada para pacientes idosos; pacientes que
apresentam hipersensibilidade ao frio; circulação anormal, crianças com pouca
idade; em casos de infecções urinárias e renais; além de doença vascular periférica
e contraturas com deficiência trófica (TRIDAPALLI, 2012).
Mesmo sendo muito eficaz no controle da dor, não é a alternativa terapêutica

mais empregada. Porém, permite maior sucesso no tratamento comparando-se
sua eficácia à técnica de aplicação com calor, sendo que a boa evolução do caso é
dependente de alguns aspectos, como: tempo de aplicação; pressão aplicada, local
de aplicação e tipo de crioterapia selecionada, mas esses fatores ainda apresentam
inconsistência na literatura, necessitando de maiores investigações para esses
casos (FURLAN, 2015).
81
Com relação ao tipo de técnica que pode ser empregada na crioterapia, podem
ser escolhidas as opções como: compressas frias (com a utilização de gelo picado
enrolado em toalha), bolsas de gel (geralmente as bolsas são de material vinílico
preenchidas com gelo artificial composto de água e glicerina) (figura 15) e
aerossóis refrigerados, sendo que não é recomendado aplicar o gelo diretamente
sobre a pele, já que pode ocorrer danos, como queimaduras (FURLAN, 2015).
Figura 15. Bolsas de gel para ATM.
Fonte: https://www.ortecortopedia.com/bolsa-termica-facial-hot-cold-para-pos-operatorio-e-odontologia.
No caso do uso de aerossóis refrigerados, há resfriamento instantâneo da pele

superficial. O material utilizado nas embalagens pode ser o cloreto de etila ou
o clorofluorometano. Nos dias atuais, o clorofluormetano é utilizado devido a
maior segurança, uma vez que o cloreto de etila é inflamável e entra em ebulição
com 13ºC. Nesta técnica, a aplicação é no local da dor e deve ser aplicado a uma
distância de pelo menos 30 cm da pele, de forma paralela ou em círculos, seguido
de massagens, sempre protegendo o rosto, olhos e nariz, para que não haja
contaminação (FURLAN, 2015).
Alguns autores indicam que podem ser realizadas até quatro aplicações em um
curto intervalo de tempo, sendo que o fisioterapeuta deve reaquecer com as
mãos o local aplicado, para não ocorrer um resfriamento excessivo na área de
aplicação, que pode agravar o quadro clínico do paciente. Para averiguar o sucesso
da técnica, deve-se testar a amplitude mandibular antes e depois da aplicação.
Porém há divergência na recomendação da técnica, uma vez que alguns estudos
82
indicam risco de dano à pele, concluindo que o uso de gelo tradicional é mais
efetivo e seguro para o tratamento das DTM (FURLAN, 2015).
Na literatura, não há um consenso sobre qual é a melhor técnica de crioterapia.

Geralmente, utiliza-se aquela que apresenta menor desconforto ao paciente, que
mantém uma baixa temperatura por mais tempo e que não esquenta rapidamente.
No entanto, os resultados obtidos através de cada técnica são diferentes, já que
cada uma possui propriedades termodinâmicas exclusivas. Segundo os princípios
da termodinâmica, temperaturas reduzidas ocorrem quando há mudança de
estado físico envolvido, ou seja, nesse caso, o gelo atinge temperaturas mais
baixas devido à maior troca de calor. Além do modo de transferência de calor, que
é mais eficaz nos casos em que ocorre evaporação, em comparação à condução
(FURLAN, 2015).
Tempo de aplicação
O tempo de aplicação do estímulo depende da técnica utilizada. No geral,

há alguns autores que indicam até 15 minutos em casos agudos com várias
aplicações diárias, e 30 minutos nos casos crônicos duas vezes ao dia, no caso
do gelo. No caso do spray aerossol, o tempo de aplicação é menor, por volta de
poucos segundos, com várias aplicações ao longo do dia.
Deve-se ter em mente que quanto mais tempo a área corporal permanecer
resfriada, mais eficiente é considerada a técnica, porém essa aplicação não pode
exceder 30 minutos para não haver lesão muscular ou neural na região.
Como a região da face é pequena, muitos autores não indicam um tempo de

exposição ao frio tão longo, uma vez que a região resfria rapidamente. Porém pode
haver variações de tempo dependendo do tipo de gelo utilizado, em relação ao seu
formato; cubos ou triturado, já que na forma triturada a temperatura do gelo fica
mais alta devido ao seu derretimento rápido (FURLAN, 2015).
Área de aplicação
Muitos estudos indicam que a aplicação da crioterapia deve ser realizada na

região de dor, geralmente sobre os músculos mastigatórios ou próximos a essa
localização, como músculos trapézio e esternocleidomastoideo (FURLAN, 2015).
Também notou-se que a temperatura da pele tem relação direta com a temperatura
dos tecidos de áreas próximas, ou seja, quanto mais baixa a temperatura da
83
pele, mais baixa é a temperatura dos tecidos subcutâneos, proporcionando mais

eficácia ao tratamento; aliem do que quanto maior a área de aplicação de frio,
mais eficiente é a absorção do calor (FURLAN, 2015).
Mas, é sabido que apenas a região que está em contato com o frio é resfriada, ou
seja, áreas adjacentes à aplicação não sofrem resfriamento, dessa forma, a bolsa
ou gelo aplicado deve ter um tamanho adequado em relação à região de aplicação,
para que haja sucesso no tratamento (FURLAN, 2015).
Intensidade da temperatura
Segundo Wig et al. (2004), o valor de decréscimo considerado ideal para o
tratamento da dor muscular na região facial é em torno de 10 a 15ºC, ou seja,
é necessária uma redução de pelo menos dez graus na região onde é aplicado o
estímulo de frio, para que haja estímulo suficiente para promover analgesia. Já
para reduzir o metabolismo celular, a temperatura da superfície da pele deve estar
em torno de 10ºC.
Porém, se o objetivo é analgesia e relaxamento suficiente que permita a realização

de exercícios, há indicação de uma temperatura de 16ºC na área afetada,
dessa forma, sabe-se que, após 15 minutos de aplicação, as bolsas de gel não
conseguem manter uma temperatura inferior a 16ºC, não apresentando efeitos
térmicos suficientes; já sacos de gelo ou alimentos congelados, como ervilhas,
comprovaram eficiência em manter uma baixa temperatura localizada com bons
efeitos terapêuticos (FURLAN, 2015).
Um estudo indicou que pacientes que apresentam DTM possuem baixo limiar
de dor em relação ao frio, quando comparados a indivíduos saudáveis, ou seja,
indivíduos com diagnóstico de DTM articular possuem limiares de 17,10±11,45°C,
18,02±11,47°C e 19,92±11,42°C para a aplicação de frio nas regiões temporal,
masseter e ATM, respectivamente, enquanto saudáveis possuem limiar de
3,36±4,85°C, 5,12±8,16°C e 5,73±4,85°C. Dessa forma, indivíduos com DTM de
origem articular se mostraram mais sensíveis ao frio, dificultando o tratamento,
que pode não atingir o efeito esperado, havendo necessidade de escolher uma
nova terapia (PARK et al., 2010).
Considerações
Mesmo com a crioterapia sendo aplicada como tratamento para dor nos
casos de DTM, ainda há necessidade de mais estudos que comprovem sua
real eficácia em relação a outros tipos de técnicas, principalmente quando
84
comparada a opções de eletroterapia, que veremos nos próximos tópicos,

uma vez que há vários estudos que indicam que a crioterapia tem baixa
adesão como tratamento em relação a opinião dos pacientes.
Em relação a outras técnicas como relaxamento, alongamento muscular, calor e

uso de placa oclusal, tanto o frio quanto o calor são técnicas que possuem menor
aceitação dos pacientes, comprometendo os resultados e a evolução do quadro
clínico. Assim, acredita-se que, para a eficácia do tratamento, o paciente deve
estar envolvido na escolha das diferentes técnicas possíveis para melhorar seu
estado de saúde, sempre priorizando aquela que dá maior conforto ao indivíduo.
Ondas curtas
O aparelho de ondas curtas por diatermia se baseia na conversão de energia
eletromagnética em energia térmica, e sua finalidade é aquecer os tecidos de forma
profunda, ou seja, diferentemente da termoterapia por aplicação de calor que é
superficial, o ondas curtas produz calor profundo, o qual aumenta o fluxo sanguíneo
na região aplicada devido à vasodilatação, com consequente aumento de oxigênio,
nutrientes e anticorpos, promovendo o fim de processos inflamatórios.
Além disso, é capaz de realizar analgesia e reduzir o espasmo muscular devido

ao aumento do metabolismo local, da eliminação de produtos metabólicos que
provocam quadro álgico, além de agir no aumento da extensibilidade do tecido
colágeno profundo, diminuindo a rigidez articular (MATTA, 2012).
Este equipamento (figura 16) usa uma corrente alta frequência, com 27.120.000
ciclos por segundo, com capacidade de produzir ondas eletromagnéticas ou de
radiofusão, com comprimento de onda de onze metros, que é exclusivamente
produtora de calor profundo, não ocorrendo nenhum tipo de estímulo desagradável
capaz de atingir nervos sensitivos, ou seja, não causa desconforto ao paciente,
nem superaquecimento na região.
Figura 16. Aparelho de ondas curtas.
Fonte: https://catalogohospitalar.com.br/thermowave-diatermia-por-ondas-curtas-continuo-e-pulsado-cod-605-1.html.
85
Entretanto, a técnica pode produzir alguns efeitos colaterais, como

possibilidade de queimaduras, quando aplicada de forma errada, como mau
posicionamento do aparelho ou excesso de corrente, além de pessoas que
possuam baixa sensibilidade ao calor. Uma dosagem elevada também pode
piorar a inflamação, uma vez que pode haver uma elevação da temperatura
que seja capaz de aumentar os estímulos inflamatórios (MATTA, 2012).
Como contraindicações, o uso de ondas curtas não é recomendado na presença

de trombose venosa, flebites, presença de metal no local de aplicação, baixa
sensibilidade, hemorragias, câncer, portadores de marcapasso e gestantes.
Com relação à presença de metal, sabe-se que muitas pessoas realizam

restaurações metálicas na região da boca, dessa forma, alguns estudos
acreditam que a aplicação de ondas curtas na ATM não seja o melhor
tratamento, podendo aquecer o local e causar danos ao paciente
(TRIDAPALLI, 2012).
Com relação à aplicação da corrente, é recomendável sua utilização em casos

crônicos, com a escolha de uma temperatura local moderada, com duração de
10 min de aplicação, com frequência de 3 vezes por semana por no mínimo um
mês, sendo que o paciente deve ficar em posição semi-supina com a cabeça
confortavelmente encostada (GRAY et al., 1994).
Além da diatermia por ondas curtas tradicional, há a chamada megapulse, que é

uma diatermia realizada no modo pulsado. Dessa forma, essa modalidade acaba
sendo mais confortável, uma vez que o aquecimento da região não é contínuo,
havendo dissipação do calor através da própria circulação sanguínea. Esse modo
é bastante utilizado no tratamento das DTM, já que não superaquece a região
da face no caso de o paciente apresentar restaurações metálicas nos dentes. Um
dos parâmetros recomendados é 60 microssegundos, 100 pulsos por segundo
com duração de 20 minutos (GRAY et al., 1994).
Gray et al. (1995) realizaram um estudo comparando os efeitos de modalidades

de eletroterapia no tratamento de DTM. Nesse estudo, todos os pacientes
realizaram a aplicação de ultrassom, laser, diatermia de ondas curtas e
megapulse, três vezes por semana, totalizando 12 sessões. Eles concluíram que
em todos os tipos de eletroterapia houve melhora dos pacientes, porém sem
nenhuma diferença significante entre os métodos. Esse resultado comprova o
que já foi dito anteriormente; a escolha da terapia deve ser baseada não só no
resultado, como também no conforto da paciente.
86
Laser
O laser é uma modalidade de tratamento já bastante utilizada para tratar

as DTM. Essa é uma técnica que vem reduzindo os gastos com cirurgias e
medicamentos, apesar de o equipamento ainda não ter um custo tão baixo.
Apresenta baixa potência, com baixa radiação, ou seja, o objetivo da técnica
não é o aquecimento, mas sim os efeitos diretos da irradiação (figura 17).
Figura 17. Aplicação de laser.
Fonte: https://www5.usp.br/92819/laser-e-led-tratam-a-disfuncao-temporomandibular-e-paralisia-facial/.
Essa técnica vem sido bastante aceita pelos pacientes, além de apresentar
altos índices de melhora do quadro clínico deles. Tem por finalidade reduzir
a dor, diminuir a inflamação e o edema, além de possuir efeito cicatrizante
e regenerativo. Pode ser utilizado tanto na dor aguda quanto crônica. Além
disso, é capaz de estimular a liberação de histamina, serotonina e bradicinina;
modificar reações enzimáticas, aumentar a formação de colágeno, estimular
a formação de novos vasos, aumentar a permeabilidade capilar e aumentar a
síntese de beta-endorfinas (MATTA, 2012).
Esta técnica baseia-se em radiação da gama vermelha ou infravermelha,

podendo ser utilizada em diversas regiões do corpo e não exclusivamente na
ATM. Com relação ao seu efeito analgésico, este está presente em diversas
vias, pois seu uso promove a libertação de opiáceos endógenos, aumenta a
excreção urinária de glicocorticoides, aumenta a produção de ATP e melhora a
microcirculação local e o fluxo linfático, reduzindo o edema, tudo isso devido
a seu grande poder de penetração no tecidos de forma profunda (ALMEIDA
e SILVA, 2012).
87
Muitos estudos (CARVALHO et al., 2010; HOTTA et al., 2010; SHIRANI et al.,
2009) encontraram evidências concretas do sucesso da laserterapia no controle
da dor em pacientes com DTM. Porém, Gam et al. (1993) já concluem que o
laser não traz tantos benefícios assim, questionando se ele realmente apresenta
eficácias para promover analgesia dos pacientes com DTM.
Apesar de já haver muitos estudiosos que recomendam o uso do laser para

a DTM, sua eficácia ainda é duvidosa, uma vez que há muitas diferenças
metodológicas na literatura, principalmente em relação ao tempo de aplicação
e às características do laser.
Com relação à dosagem, é recomendável a aplicação de 1-4 J/cm 2 com duração

em média de um a três minutos e 660 a 904 nm de comprimento de onda,
que também pode ser aplicada para cicatrização estimulando a produção de
fibroblastos (GRAY et al., 1994). Mas esses parâmetros podem apresentar
algumas pequenas variações, já que menos de 95% da radiação é absorvida.
Na tabela 11, há um resumo dos principais parâmetros utilizados em diversos
estudos presentes em uma revisão de Herranz-Aparicio et al. (2013).
Tabela 11. Características técnicas sobre a aplicação de laser.
Autores e anos Comprimento Potência Duração em segundo Número total de sessões/

de onda (nm) de cada aplicação Número de sessões por
(mW)
semana/ Número de semanas
Medeiros et al. (2005). 670 15 858 1/1/1
Venancio et al. (2005). 780 30 10 6/2/3
Çetiner et al. (2006). 830 Sem registro 162 100/50/2
Emshoff et al. (2008). 632.8 30 120 20/ 2-3/8
Shirani et al. (2009). 660 17.3 mW (0 Hz) 360
6/2/3 (combinação de dois lasers)
890 9.8 W (1,500Hz) 600
Mazzetto et al. (2010) 830 40 10 8/2/4
Carvalho et al. (2010) O tempo de aplicação
do laser foi definido
660 nm and/or
30-40 ou mW automaticamente de acordo
780nm, 790 nm 12/sem registro/6
40-50 mW com a dose selecionada,
or 830 nm
após a calibração do
fabricante.
Fikácková et al. (2007). 830 400 mW Sem registro. 10/sem registro/4
Kulekcioglu et al. (2003). 17 mW
904 180 15/sem registro/sem registro
(1,000Hz)
Fonte: Baseada no estudo de Herranz-Aparicio et al., 2013.
A aplicação do laser na ATM geralmente é feita no músculo temporal, no

côndilo, região retroauricular, no ângulo da mandíbula e região do pescoço.
Tanto o paciente quanto o profissional devem utilizar óculos de proteção devido
à radiação (GRAY et al., 1994).
88
Para enriquecer nosso estudo, sugiro a leitura do artigo de Nadershah et

al. (2019), intitulado “Photobiomodulation Therapy for Myofascial Painin
Temporomandibular Joint Dysfunction: A Double-BlindedRandomized
Clinical Trial”, que se encontra na plataforma de estudo na pasta de artigos
complementares.
TENS
A TENS, também conhecida como estimulação elétrica nervosa transcutânea,

é um recuso bastante utilizado no tratamento das DTM, com características
de ser uma corrente de baixa frequência, pulsada, em formato de onda
bifásica, podendo ser simétrica ou assimétrica; com finalidade de analgesia,
relaxamento da musculatura facial, contração isométrica; massagem;
e treinamento cinético, importante para o tratamento de extremidades
imobilizadas (figura 18). Produz uma estimulação sensorial no local dolorido,
promovendo redução dessa dor devido ao mecanismo de teoria das comportas,
bem como através da liberação de opioides endógenos.
Figura 18. TENS.
Fonte: https://www.shopfisio.com.br/neurodyn-compact-ibramed-aparelho-de-tens-fes-e-russa-p1060371.
Para aplicação do recurso terapêutico, coloca-se eletrodos na região a ser

tratada, e com o aparelho ligado uma corrente atinge a superfície cutânea
e deve ter uma intensidade capaz de provocar despolarização dos nervos
sensoriais e motores. Essa intensidade é determinada pelo paciente, uma vez
que a percepção dessa corrente é regulada pela teoria das comportas, que
aumenta ou diminui a sensibilidade a dor (figura 19).
89
Figura 19. Aplicação de TENS na ATM.
Fonte: http://www.paterodonto.com.br/blog/tens-para-controle-de-dor-orofacial-e-cefaleias/.
Sua aplicação tem capacidade de diminuir a condutividade e a transmissão

de impulsos dolorosos das fibras de dor para o Sistema Nervoso Central,
reduzindo a sensibilidade à dor. Dessa forma, acredita-se que esse estímulo
reduz a excitabilidade das células nociceptoras em relação à dor, conseguindo
promover uma inibição pré-sináptica para esse sintoma.
Geralmente, em relação aos parâmetros, é indicada a utilização de frequências

mais altas, entre 50 e 150 Hz, com baixa intensidade, para que haja uma
rápida analgesia, mas sem que o desconforto ao paciente seja muito longo,
atuando a nível sensorial para ativar a modulação da dor na região da medula
espinhal, ou seja, essencialmente central. Já as baixas frequências são mais
utilizadas para relaxamento muscular, uma vez que possuem atuação mais
periférica (GROSSMANN et al., 2012).
Estudos indicam que são mais adequadas intensidades entre 10 a 30

miliampéres, pois produzem poucas fasciculações. Já o tempo de pulso
recomendado é de 40 a 75 microssegundos (GROSSMANN et al., 2012).
Rodrigues-Bigaton et al. (2008) avaliaram o efeito do uso de TENS (150Hz

modulada em 50%, 20Ps, limiar sensorial por 45 minutos) em relação à
sensibilidade dolorosa em mulheres com DTM e concluíram que o recurso
promoveu diminuição da intensidade da dor nas voluntárias avaliadas.
Além disso, Gonçalves et al. (2007) também obtiveram bons resultados
no controle da dor, porém os parâmetros utilizados foram completamente
90
diferentes (10Hz modulada em 50%, 200Ps e intensidade no limiar motor

por 30 minutos).
Além da utilização da técnica de forma exclusiva, alguns autores compararam o

uso de TENS de baixa frequência e laser para o tratamento das DTM, e dez sessões
com duração de 40 minutos para ambas as técnicas indicaram redução de dor
para todos os pacientes avaliados, sem apresentar diferença significativa entre
elas (RODRIGUES-BIGATON et al., 2008).
Porém, sabe-se que outros estudos, como os de Alvarez-Arenal et al. (2002) e de

Linde et al. (1995) não conseguiram encontrar melhora da dor para pacientes
com DTM, utilizando TENS de baixa e alta frequência, respectivamente
(RODRIGUES-BIGATON et al., 2008). Dessa forma, o sucesso da terapia se
baseia em diferentes metodologias e parâmetros, não havendo consenso na
literatura.
A técnica possui contraindicação para casos de dor de origem central ou que não
são determinadas; pessoas que têm perda de sensibilidade na pele; presença de
metais na região onde deve ser feita a aplicação, fendas superficiais, pacientes
portadores de marcapasso e gestantes.
Ultrassom
O ultrassom (US) é um dispositivo que apresenta uma onda mecânica, não

audível, cuja energia é transmitida através das vibrações de moléculas do meio
no qual está se propagando (figura 20).
Figura 20. Ultrassom.
Fonte: https://www.centraldafisioterapia.com.br/aparelhos-e-equipamentos/ultrasom.
91
Tem por finalidade acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação

de histamina, macrófagos e monócitos, além de aumentar a síntese de
fibroblastos e colágeno e promover alterações nos tecidos por mecanismos
térmicos (como: alterações no tecido, que resultam da elevação da temperatura
tecidual provocada pela passagem do ultrassom através dos tecidos, mecanismo
responsável pela diminuição da dor) e os não térmicos (como: aumento da
permeabilidade celular e vascular; produção de substâncias quimiotáteis;
aumento do fluxo sanguíneo; aumento da atividade fibroblástica; estimulação
da fagocitose; diminuição do edema; síntese de colágeno; difusão de íons e
regeneração de tecidos) (TRIDAPALLI, 2012).
Além disso, apresenta uma corrente alternada que corre através de um cristal
piezoelétrico, acomodado dentro de um aparelho, resultando na expansão
e contração destes cristais, causando assim uma vibração, ocorrendo então
a produção de ondas sonoras de alta frequência, também conhecidas como
ultrassom (figura 21) (TRIDAPALLI, 2012).
Figura 21. Efeitos da corrente elétrica sobre o cristal.
Compressão
Refração
Espessura normal Expansão Disco retorna Contração Disco retorna

do cristal do disco ao normal do disco ao normal
Fonte: Baseado em Fuirini Jr. e Longo, 1996.
Sua indicação principal é para os casos de contraturas musculares, espasmo

muscular e condições inflamatórias, tanto agudas quanto crônicas. Já as
contraindicações para o uso da técnica são: presença de neoplasias, local
que apresenta infeção bacteriana, presença de metal na região da aplicação,
evitar aplicar nos olhos e ouvidos, bem como em gestantes e portadores de
marcapasso.
Geralmente, é recomendado utilizar a frequência de 750.000 e 3.000.000

Hz no caso da modalidade terapêutica, sendo que a escolha da frequência
92
apresenta relação inversamente proporcional com a profundidade na qual a

energia deve ser absorvida pelo tecido, isso devido ao atrito proveniente das
moléculas, ocasionado na passagem da onda para atravessar os tecidos, ou
seja, quanto maior a frequência, menos profundo é o resultado. Além disso,
quando utilizada a forma pulsada, o efeito térmico é reduzido, sendo mais
indicado na reparação de tecidos. Na forma contínua, há presença do efeito
térmico, que ajuda no alívio da dor, espasmos e rigidez.
Inicialmente, alguns pacientes podem relatar piora dos sintomas, uma vez que
o aquecimento promove aumento do fluxo sanguíneo, porém após algumas
aplicações já há analgesia, redução da rigidez articular e espasmo muscular,
além de ajudar na cicatrização.
Alguns autores ainda indicam o US para ganho de ADM devido ao aumento da

extensibilidade do tecido colágeno; e ainda para como facilitar transporte de
substâncias medicamentosas através de via transdérmica, devido ao aumento
da permeabilidade celular (TRIDAPALLI, 2012).
Com relação aos parâmetros, além da escolha da frequência, que tem relação
com o objetivo do tratamento, a intensidade também deve ser determinada,
bem como se é uma onda pulsátil ou contínua e sua duração. Há estudos que
recomendam 3 MHz em modo contínuo, com intensidade de 1,3 W/cm 2, durante
3 minutos para dor crônica; e em modo pulsado com intensidade de 0,5 W/cm 2,
durante 3 minutos para dor aguda, porém isso pode variar dependendo de cada
paciente.
Na prática clínica, geralmente o ultrassom é combinado com outras terapias,

como o laser, além dos exercícios, e há um estudo bastante recente do Grupo de
Óptica do Instituto de Física de São Carlos na Universidade de São Paulo, no
qual os pesquisadores criaram um único aparelho que combina US com laser
para o tratamento das DTM.
O equipamento portátil (figura 22) é de baixo custo e teve seu projeto

piloto em 2018 na Unidade de Terapia Fotodinâmica da Santa Casa da
Misericórdia de São Carlos, depois que mostrou resultados eficientes para
as DTM.
93
Figura 22. Equipamento que associa US com laser.
Fonte: https://jornal.usp.br/ciencias/ciencias-da-saude/equipamento-que-associa-ultrassom-e-laser-combate-dor-na-
articulacao-da-mandibula/.
Como curiosidade, pode-se saber um pouco mais sobre esse novo

equipamento através da reportagem realizada pela Assessoria de
Comunicação do Instituto de Física da Universidade de São Paulo com
o título: “Ultrassom e laser associados combatem dor na articulação da
mandíbula”, que pode ser acessada pelo link: https://jornal.usp.br/ciencias/
ciencias-da-saude/equipamento-que-associa-ultrassom-e-laser-combate-
dor-na-articulacao-da-mandibula/.
No primeiro capítulo da Unidade IV, estudamos os principais recursos

terapêuticos para o tratamento das DTM, em relação às técnicas que
envolvem estimulação térmica e elétrica na redução dos sintomas
relacionados a ATM. Os estímulos térmicos estão relacionados
com variações bruscas de temperatura, tanto frio quanto calor; e a
eletroterapia com o uso de equipamentos como ondas curtas, laser,
TENS e ultrassom.
94
CAPÍTULO 2
Terapias manuais e alongamentos
No próximo capítulo, veremos as principais técnicas utilizadas na fisioterapia

para as DTM, que envolvem apenas terapias manuais, alongamento e exercícios.
Massagem, relaxamento muscular e

alongamentos
Além dos recursos que já vimos no capítulo anterior, os recursos manuais
também são ferramentas do fisioterapeuta no tratamento das DTM. Neste tópico,
estudaremos sobre a finalidade da massoterapia, do relaxamento muscular e do
alongamento no alívio dos sintomas relacionados a DTM.
Como já é sabido, com relação a massagem, ela é definida como uma técnica
para relaxar tecidos moles, principalmente músculos, através de toques,
deslizamentos, movimentos lentos e rotacionais, que são capazes de reduzir
a dor, por liberação local de componentes vasoativos, como a histamina
e acetilcolina, promovendo aumento do fluxo sanguíneo na região onde é
realizada (vasodilatação), favorecendo a eliminação rápida de substâncias
residuais, líquido extracelular com melhora da nutrição dos tecidos. Tem por
finalidade também melhorar a mobilidade dos tecidos moles, melhorar o fluxo
sanguíneo, relaxar a musculatura e elevar os níveis de endorfina circulantes,
promovendo bem-estar (MATTA, 2012).
Para o tratamento da DTM há alguns estudos que relatam alívio de dor

tanto quando realizada na musculatura extraoral é comumente realizada
(KATSOULIS e RICHTER, 2007; CAPELLINI et al., 2006), mas também
realizada intraoralmente (figura 23), uma vez que atua mais profundamente na
musculatura envolvida (BIASOTTO-GONZALEZ, 2004).
Figura 23. Massagem realizada extraoral e intraoral.
Fonte: Gama, 2012.
95
Gama (2012) verificou em mulheres jovens com DTM que a combinação da

massagem extra oral e intraoral foram mais eficazes e mais rápidas no combate
a dor, quando comparado ao uso exclusivo de massagem apenas extraoral ou
apenas intraoral. Além disso, houve aumento da ADM no grupo que realizou a
combinação das duas técnicas. Dessa forma, a massoterapia pode ser um recurso
terapêutico aliado no combate aos sintomas das DTM.
Como adjuvante, técnicas de relaxamento podem ajudar o paciente a aliviar

a tensão e sobrecarga nas estruturas de suporte e aumentar a circulação.
Relaxamentos devem ser realizados de forma lenta e em toda a amplitude de
movimento, com muitas repetições. Relaxamentos típicos, como inclinar o
pescoço e rodar a cabeça, podem ajudar. Além disso, girar ombros e braços em
todos os sentidos pode aliviar a musculatura. Vale lembrar que o paciente deve
estar posicionado em uma postura apropriada (figura 24).
Figura 24. Exemplos de exercícios de relaxamento.
Relaxar os músculos do
pescoço: inclinar a
cabeça para a
esquerda, direita, frente
e trás. Manter cada
posição por 30
segundos.
Relaxar os ombros: com

os braços soltos e com as
mãos apontadas para
baixo, executar um
movimento giratório nos
ombros para frente e para
trás por no mínimo 3
vezes cada.
Fonte: https://revistastatto.com.br/bem-estar/voce-saudavel/exercicios-laboral-para-a-coluna/.
Além da massagem e do relaxamento, técnicas de alongamento muscular

também são indicadas para pacientes com desordens na ATM. O alongamento
tem por finalidade aumentar a elasticidade dos tecidos moles que estão
encurtados, aumentando sua amplitude de movimento e melhorando a função
articular. Os alongamentos podem ser estáticos ou dinâmicos, dependendo
do tipo de doença e do próprio paciente.
Especificamente para as DTM, veremos a seguir alguns tipos de alongamentos

que podem ser ensinados aos pacientes no consultório, tanto de forma passiva
quanto ativa.
96
Alongamento dos músculos escalenos – realizado de forma passiva com o

paciente sentado, o fisioterapeuta estabiliza as costelas superiores do indivíduo
com uma mão e com a outra estabiliza a cabeça, mantendo a cabeça contra seu
tronco. Durante o ciclo respiratório, o terapeuta mantém as costelas para baixo
à medida que o paciente inspira, alongando o músculo.
Alongamento dos músculos suboccipitais – quando feito de forma passiva

com o paciente sentado, o fisioterapeuta identifica o processo espinhoso da
2º vértebra cervical, faz estabilização dela com o polegar, à medida que o
paciente inclina levemente a cabeça para trás. Já na forma ativa, o próprio
paciente entrelaça os dedos e os coloca atrás da cabeça e com os polegares
pressiona a região e mexe a cabeça para frente e para trás para alongar esses
músculos (figura 25).
Figura 25. Alongamento ativo dos mm. suboccipitais.
Fonte: https://www.passeidireto.com/arquivo/38001057/relatorio-de-alongamentos-todos.
Alongamento do esternocleidomastoideo – se realizado de forma passiva,

paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta faz movimento de rotação lateral
da cervical, pressionando a clavícula para frente e a cabeça para o lado oposto,
mantendo em isometria, depois inverte o lado (figura 26). Na forma ativa, o
indivíduo pode estabilizar a coluna com as mãos e inclinar a cabeça para trás
(figura 27).
Figura 26. Alongamento passivo do m. esternocleidomastoideo.
Fonte: https://www.passeidireto.com/arquivo/38001057/relatorio-de-alongamentos-todos.
97
Figura 27. Alongamento ativo do m. esternocleidomastoideo.
Fonte: https://hypescience.com/36-imagens-de-alongamento-que-mostram-quais-musculos-estao-sendo-trabalhados/.
Alongamento de trapézio superior – o próprio paciente pode realizá-lo, colocando

a mão na cabeça do lado contralateral e realizando um movimento de tração em
direção ao membro que está puxando a cabeça, sendo que esse alongamento
também é indicado para o músculo esternocleidomastoideo (figura 28).
Figura 28. Alongamento dos mm. trapézio superior e esternocleidomastoideo.
Fonte: https://hypescience.com/36-imagens-de-alongamento-que-mostram-quais-musculos-estao-sendo-trabalhados/.
Alongamento do músculo esplênio da cabeça – de forma passiva, paciente em

decúbito dorsal, com a cabeça para fora da maca, fisioterapeuta coloca as mãos na
região occipital do paciente e realiza flexão cervical, a posição deve ser mantida
por alguns segundos. Ou de forma ativa, o paciente de pé coloca a mão atrás da
cabeça e faz sua inclinação para frente (figura 29).
98
Figura 29. Alongamento ativo do m. esplênio da cabeça.
Fonte: https://incrivel.club/inspiracion-consejos/11-estiramientos-para-aliviar-la-tension-en-el-cuello-y-los-hombros-708160/.
Exercícios
Quanto à realização de exercícios terapêuticos, é uma ferramenta importante

para restaurar a musculatura, cujo objetivo principal é conseguir realizar os
movimentos corretos e com a função preservada, sem a presença de sinais e
sintomas, principalmente dor. Sua prática aumenta o fluxo sanguíneo muscular,
com decorrente aumento no consumo de oxigênio, vasodilatação local e maior
densidade do leito capilar.
São indicados diferentes tipos de exercícios, como os passivos, ativos e ativos

assistidos, sendo que eles devem ser realizados abaixo do limiar de dor do paciente,
quando o objetivo é justamente a analgesia. Já no caso dos exercícios isométricos
leves realizados contra a resistência, o objetivo principal é o relaxamento da
musculatura (MATTA, 2012). Exercícios isocinéticos também mostraram bons
resultados em relação à redução de sons articulares (AU; KLINEBERG, 1993).
A terapia por meio de exercícios, no caso das DTM, prioriza a musculatura

mastigatória e a região cervical com melhora da força e da mobilidade, sendo que
muitos estudos associam os exercícios com outros tipos de intervenção (OLIVEIRA
et al., 2010), como uso de placa oclusal, eletroterapia e terapia manual (MALUF
et al., 2008).
A seguir, veremos alguns tipos de exercícios que podem ser realizados no

tratamento das DTM. Mas antes, apenas para facilitar, vamos relembrar os
movimentos realizados pela ATM para visualizar melhor os exercícios indicados
(figura 30).
99
Figura 30. Alguns movimentos realizados pela ATM.
Protrusão:
Pterigoideo lateral auxiliado
pelo pterigoideo medial.
Retração:
Fibras posteriores do
temporal, parte profunda do
masseter e genioideo e
digástrico.
Elevação:
Temporal, masseter,
pterigoideo medial.
Depressão:
Gravidade
Músculos digástrico, genioideo e milo-hioideo.
Fonte: http://estudos-na-web.blogspot.com/2017/07/articulacoes-temporomandibulares-atm.html.
No caso de exercícios ativos:
» Movimento de rotação: deve-se movimentar a mandíbula fazendo um

movimento circular com a boca semiaberta.
» Abertura e fechamento da boca: realizar o movimento de abrir e fechar

em sua amplitude máxima.
» Movimento lateral: com a boca semiaberta e sem encostar os dentes

superiores nos inferiores, levar a mandíbula para o lado direito e depois
para o esquerdo, com várias repetições.
» Protusão: colocar a mandíbula na posição anterior e voltar à posição

neutra.
» Retração: paciente coloca a mandíbula no sentido posterior.
Para exercícios isométricos, o próprio paciente pode realizar uma resistência com a
própria mão, de forma a fazer força contrária ao movimento, impondo uma força à
musculatura, para seu fortalecimento. Como exemplo:
» Abertura da boca: o paciente tenta abrir a boca de forma a realizar uma

força contrária, apoiando seus dedos em seu queixo.
» Fechamento da boca: o paciente faz força com os dedos, apoiando-os na

parte inferior da boca e tenta fechá-la de modo a resistir ao movimento
(figura 31).
100
Figura 31. Exercício isométrico para fechamento da boca.
Fonte: http://terapiadomovimento.blogspot.com/2009/06/abordagem-da-fisioterapia-nas.html.
» Lateralidade: o paciente apoia a mão no lado externo do rosto e resiste ao

movimento lateral da mandíbula.
Há ainda exercícios para que o paciente consiga controlar seus movimentos

mandibulares quando sua biomecânica está atípica e necessita ser corrigida.
Neste caso, recomenda-se utilizar um espelho para que o paciente reconheça

o movimento articular e depois consiga corrigi-lo a partir dos comandos que
são dados do fisioterapeuta. Inicia-se na posição de repouso da mandíbula,
com os lábios fechados e dentes levemente separados, e a respiração deve
ser diafragmática. Dependendo do tipo de alteração, o movimento deve ser
corrigido praticando o movimento oposto, para que haja uma compensação; por
exemplo, se a mandíbula realiza um desvio para a esquerda quando o paciente
abre a boca, o fisioterapeuta deve indicar a repetição do movimento reforçando
o desvio para a direita, não podendo haver dor; ao longo do tratamento, pode
ocorrer a progressão do exercício com aplicação de uma resistência manual.
Caso seja necessário aumentar a ADM, de movimento:
É possível colocar um palito na boca e fazer uma resistência ao movimento de

fechamento. Dessa forma, enquanto o paciente tenta fechar a boca (em isometria)
o fisioterapeuta faz o movimento contrário à força por alguns segundos e depois
retira a resistência. Deve-se repetir várias vezes esse comando, de modo que
ao final o paciente conseguirá aumentar a ADM, basicamente um exercício
neuromuscular (figura 32).
101
Figura 32. Exercício de resistência com palito.
Fonte: http://terapiadomovimento.blogspot.com/2009/06/abordagem-da-fisioterapia-nas.html.
Não só a musculatura da região da ATM deve ser fortalecida, mas também os

músculos cervicais, uma vez que más posturas também podem piorar os sintomas
da DTM. Para o fortalecimento dessa musculatura, veremos a seguir alguns
exercícios.
» Flexão da cabeça: de preferência com o paciente sentado, ele coloca

as mãos na testa e faz um movimento contrário à inclinação da cabeça
para frente, impedindo o movimento.
» Inclinação lateral: o paciente faz uma força contrária, apoiando a mão

na cabeça e tentando colocar a orelha próxima ao ombro.
» Extensão axial: o paciente coloca as mãos atrás da cabeça, criando

uma resistência e tentando inclinar a cabeça para trás.
» Rotação: o paciente resiste com o apoio da mão na região lateral

próxima ao olho e tenta virar a cabeça, como se fosse virar para trás.
Para todos os exercícios propostos, o fisioterapeuta deve estar atento sempre

à postura do paciente para que não haja compensação do movimento; deve
ensiná-lo apontando quais músculos precisam se contrair durante o movimento
e corrigi-lo sempre que necessário. De preferência, deve realizar os exercícios
na frente do espelho para que o paciente tenha uma melhor visualização de
seus movimentos articulares e consiga perceber as diferenças, quando há um
movimento anormal.
102
Como curiosidade, no link abaixo há um vídeo curto intitulado “Bruxismo –

Como Aliviar Tensões na Mandíbula? Kelly Lemos | Movimento Inteligente”, que
ilustra melhor alguns exercícios descritos nesse capítulo:
https://www.youtube.com/watch?v=WY2DWxIP7q8&list=PLyCXv6aPkkjxgGOQ
OGKBJMzz45vLI526u.
Mobilização articular
A mobilização articular é um recurso que permite realizar movimento

de distração condilar para restaurar a função mandibular pela junção do
alongamento associado ao realinhamento das fibras colágenas.
Sua indicação principal é para casos em que o objetivo seja aumentar a função
entre as superfícies articulares, eliminando as contraturas musculares e
restaurando o comprimento do músculo em repouso, com aumento da amplitude
de movimento; além de reduzir os sintomas dolorosos (MATTA, 2012). Além
disso, no caso específico das DTM, ajuda na restauração da mobilidade articular,
mais precisamente da região cervical, em que são realizadas as mobilizações, uma
vez que muitos estudos indicam relação entre a ATM e os músculos da cabeça e
pescoço.
Acredita-se que algumas alterações posturais na cervical poderiam afetar os

músculos do sistema estomatognático, gerando espasmos musculares capazes de
deslocar o disco na ATM e ocasionar DTM; dessa forma, já foi evidenciado que a
realização de mobilização cervical com exercícios melhora a dor em indivíduos
diagnosticados com DTM (EVCIK; AKSOY, 2000; LA TOUCHE et al., 2009).
Além disso, Ferrario et al. (2007) verificou que pacientes com DTM apresentam
baixa atividade muscular do músculo masseter e do temporal anterior, além de
assimetria entre os lados direito e esquerdo, quando comparados a indivíduos
saudáveis; assim, é indicado realizar intervenções na musculatura cervical no
controle de sintomas da DTM.
Há várias técnicas de mobilização cervical que podem auxiliar no tratamento

da DTM, como a técnica de Mulligan, que consiste em realizar movimentos
acessórios na coluna vertebral, com finalidade de aumento de ADM, analgesia
e relaxamento muscular (SILVA et al., 2011); bem como a estabilização
103
neuromuscular esquelética, que ajuda no controle neuromuscular, através

de contrações isométricas que permitem reduzir a hipermobilidade da ATM
(OLIVEIRA et al., 2010).
Alguns estudos acreditam que os resultados são favoráveis para os pacientes

quando há associação da mobilização cervical com algum outro tratamento,
principalmente para ganho de ADM (GEORGE et al., 2007), porém muitos
estudos indicam redução da dor quando utilizada a mobilização articular como
tratamento (OLIVEIRA et al., 2010).
No caso da ATM, podemos citar como tipos de mobilização articular:
Separação unilateral – o paciente fica deitado em decúbito dorsal ou sentado com

a cabeça apoiada e o fisioterapeuta coloca o polegar na boca do paciente, na região
dos dentes molares posteriores, para realizar uma mobilização no sentido caudal,
mais precisamente para baixo (figura 33).
Figura 33. Separação unilateral.
Fonte: https://www.simonecarrara.com.br/exercicios-de-fisioterapia-podem-ser-muito-uteis-contra-a-dtm/.
Separação unilateral com deslizamento – repete exatamente o procedimento

anterior, porém realiza tração da mandíbula para o sentido anterior (frente).
Separação bilateral – o paciente fica em decúbito dorsal e o fisioterapeuta

apoia os dois polegares na região dos molares de ambos os lados da mandíbula,
realizando uma força equivalente dos dois lados, em sentido caudal.
Mobilização cervical – o paciente fica em decúbito dorsal e o fisioterapeuta

movimenta a cervical do paciente, rotacionando sua cabeça de forma contínua
(figura 34).
104
Figura 34. Mobilização cervical.
Fonte: http://subgrupos.com.br/subgrupo-manipulacao-profissional.
Tração manual da coluna cervical
A manobra de tração manual da cervical consiste em descomprimir

a ATM, tracionando a mandíbula, em direção à coluna cervical. Essa
manobra também pode ser denominada de pompage, e esta técnica
tem for finalidade relaxar a musculatura local e ativar a circulação da
cabeça e pescoço.
A técnica de pompage é executada em três etapas; a primeira realizando um

tensionamento de forma lenta e progressiva; a segunda através da manutenção
da tração por alguns segundos; e a terceira retornando à posição inicial
lentamente.
No caso da pompage cervical, podemos realizar algumas manobras, tanto

para alongamento de mm. escalenos, como para o trapézio. A seguir, veremos
descritivamente essas técnicas.
Geralmente, o paciente fica em decúbito dorsal e o terapeuta fica em pé,

apoiando a cabeça do paciente em suas mãos, sendo que este apoio pode
ser bilateralmente sobre o osso occipital; uma mão na região occipital e
outra na frontal (figura 35), ou utilização uma faixa presa na cintura do
fisioterapeuta para manter a tração mais facilmente e por mais tempo
(figura 36).
105
Figura 35. Tração manual da cervical.
Fonte: http://terapiamanual-ff.blogspot.com/2016/01/contra-indicacoes-para-tracao-manual.html.
Figura 36. Tração manual da cervical com auxílio de faixa.
Fonte: https://emmovimentoespaco.files.wordpress.com/2014/08/mulligan.jpg.
O posicionamento do fisioterapeuta é escolhido conforme o relato do paciente,

em que a melhor posição é aquela que promove maior alívio dos sintomas. Para
a realização da técnica, o profissional deve fixar os braços de forma isométrica,
inclinando-se para trás de forma lenta e equilibrada. A força precisa ser aplicada
gradualmente, sem causar “puxões” repentinos e sem sobrecarregar a ATM.
Como contraindicações para realização da técnica, não é recomendado realizar

em pacientes que possuam tumores locais; instabilidade ligamentar cervical,
como em casos de artrite reumatoide; doença arterial ventrobasilar; doença na
coluna e presença de inflamações.
Conclusões
Como vimos neste capítulo, as técnicas de terapia manual auxiliam no

tratamento da dor modificando as propriedades dos tecidos, como a
106
elasticidade, permitindo a melhora do organismo, com promoção de

relaxamento muscular e melhora na amplitude de movimento articular,
reestabelecendo a função com melhora significativa da contração muscular e
redução da dor.
Dessa forma, para finalizar essa parte de nosso estudo, na tabela 12 veremos
um apanhado geral sobre alguns estudos que realizaram a terapia manual
como tratamento para os pacientes com DTM, com ou sem a associação de
outros recursos terapêuticos e seus resultados.
Tabela 12. Resultados dos estudos com terapia manual nas DTM.
Autor/ Ano Tipo de Período do estudo/ Amostra Intervenções Resultados

Estudo
N de atend.
o
10 mulheres e 2
homens. G1: massagem na
Capellini et al. face e no pescoço; 4 Redução significativa na
Ensaio clínico 3 semanas/ 15 atend. G1: 1 H, 5 M.
(2006) sessões EMG. dor em G1.
G2: 1 H, 5 M.
G2: 4 sessões EMG.
19 a 22 anos.
G2: redução significativa

12 mulheres com DTM. G1: TENS; da dor e aumento
alongamento. significativo da ADM
Castro et al. Ensaio clínico Maio a novembro de 2004/ G1: 6.
G2: TENS; de protrusão, flexão,
(2006) randomizado 6 atend. G2: 6.
alongamento; terapia de extensão e rotação
18 a 52 anos. liberação posicional. cervical. G1: sem
mudança.
G1: Técnica de
64 mulheres e 37
liberação miofascial nos
homens.
músculos suboccipitais.
Não houve diferença
G1: 34.
George et al. G2: Manipulação thrust significativa na ADM de
Ensaio clínico 1 atend.
(2007) G2: 34. de alta velocidade e abertura da boca entre os
baixa amplitude (HVLA) grupos.
G3: 33.
em C1.
24,6±2,6 anos.
G3: Grupo controle.
20 mulheres com DTM. G1: Massoterapia

na face durante 30 G1 e G2 apresentaram
Tosato et al. Ensaio clínico G1: 10. melhora no padrão de
1 atend. minutos.
(2007) randomizado G2: 10. contração muscular e na
G2: TENS durante 30 redução da dor.
22 a 46 anos. minutos.
20 pacientes. G1: Técnica de terapia

manual. G2 apresentou resultados
Andrade; Frare Ensaio clínico Maio a agosto de 2007/ G1: 7 M, 3 H.
G2: Técnica de terapia mais significativos para a
(2008) randomizado 12 atend. G2: 8 M, 2 H.
manual; laserterapia de redução da dor.
18 a 40 anos. baixa potência.
107
Autor/ Ano Tipo de Período do estudo/ Amostra Intervenções Resultados

Estudo
N de atend.
o
G1: liberação
50 pacientes. miofascial; energia
muscular; técnicas G1 e G2 melhoraram
G1:12 H, 13 M. de osteopatia; terapia durante o tratamento.
Cuccia et al. Ensaio clínico Setembro de 2008 a crânio-sacral.
G2: 10 H, G1 necessitou
(2010) randomizado fevereiro de 2009.
15 M. G2: alongamento; significativamente de
relaxamento; menos medicação.
18 a 50 anos. compressas quentes e/
ou frias; TENS.
29 homens e 54
G1: manipulação thrust A HVLA promoveu
mulheres. aumento na abertura
de alta velocidade e
Kamon-seki et al. Ensaio clínico G1: 41. baixa amplitude (HVLA). da boca em sujeitos
1 atend.
(2012) randomizado sintomáticos
G2: 42. G2: intervenção imediatamente após a
simulada. intervenção.
18 a 35 anos.
10 pacientes. G1: TENS; ultrassom;
G1 e G2 apresentaram
massagem;
G1: 5. alívio da dor.
Torres et al., alongamento;
Ensaio clínico Três semanas/ 10 atend. G2: 5. relaxamento cervical. A fisioterapia foi indicada
2012
para aliviar a dor em
Idade média de 34 G2: medicamentos;
curto prazo.
anos. placas miorrelaxantes.
7 mulheres. Observado aumento da
Técnica de inibição
Dias et al. (2013) Ensaio clínico 4 semanas. ADM na abertura da boca
19 a 69 anos. muscular ativa.
e na força da mordida.
20 mulheres. G1: 8 bloqueios G1 e G2 apresentaram
anestésicos do nervo melhora da dor e da ADM
Nascimento et al. Ensaio clínico G1: 10.
8 semanas. auriculotemporal. da boca e cervical.
(2013) randomizado G2: 10.
G2: bloqueio G1 apresentou resultados
25 a 56 anos. anestésico; fisioterapia. mais significativos.
G1: massagem nos
músculos masseter G1 e G2 não obtiveram
10 homens e 49 e temporal anterior, mudança na atividade
mulheres. bilateralmente. eletromiográfica dos
músculos masseter ou
G1: 2 H, 13 M. G2: uso de placa
temporal.
Gomes et al. Ensaio clínico oclusal por quatro
4 semanas/ 3 atend. G2: 3 H, 12 M.
(2014) randomizado semanas. Combinação de terapias
G3: 1 H, 14 M. provocou uma redução
G3: tratamento
na intensidade de sinais
G4: 4 H, 10 M. combinado (massagem
e sintomas entre os
e placa oclusal).
18 a 40 anos. indivíduos com DTM
G4: tratamento com severa e bruxismo.
placa de silicone.
Fonte: Santos e Pereira, 2016.
108
CAPÍTULO 3
Outros tipos de terapias alternativas
Neste capítulo, estudaremos outros tipos de terapias, utilizadas como tratamento

para o controle dos sintomas das DTM.
Acupuntura
A acupuntura é uma técnica milenar da medicina tradicional chinesa que

apresenta como base a introdução de agulhas em regiões específicas da
pele, com o objetivo de curar e prevenir algumas doenças, fazendo com que
o indivíduo consiga ter de volta o equilíbrio de seu corpo para estabelecer
um perfeito balanço entre o físico e o psíquico (GARBELOTTI et al., 2016).
Desta forma, a acupuntura é uma ferramenta bastante conhecida e utilizada,

principalmente para o tratamento de dor crônica, uma vez que a literatura
consegue confirmar seus amplos benefícios para diversas regiões do corpo. Para a
região da ATM, sua utilização também é recomendada, já que ela atua no sistema
nervoso central com liberação de opioides endógenos (BORIN et al., 2011).
A literatura indica que a técnica é capaz de acelerar a liberação de serotonina,

encefalina e endorfina, sendo que, no caso das DTM, mostrou ser bastante
eficaz no aumento da amplitude de movimento da mandíbula, reduzindo a
hiperatividade muscular, promovendo o relaxamento da musculatura relacionada
com a mastigação e com consequente redução da dor (GARBELOTTI et al., 2016).
Muitos estudos obtiveram resultados positivos no tratamento da DTM, através da

acupuntura, havendo redução significativa da dor, da gravidade e até aumento da
amplitude de movimento (BORIN et al., 2011; ROSTED et al., 2006; SCHMID-
SCHWAP et al., 2006). Inclusive, quando realizado um tipo de acupuntura
placebo, os pacientes que receberam a técnica de acupuntura verdadeira obtiveram
melhores resultados clínicos em relação à redução de dor por um período de
tratamento de três semanas (SMITH et al., 2007).
Para a aplicação da técnica, muitos pontos podem ser utilizados, não só na

região da face, como também em pontos distantes, como mãos e pés. Na figura
37, podemos ver a localização dos pontos de acupuntura locais na face e pescoço
para o tratamento. A localização dos pontos na face está dentro da inervação
do nervo trigêmeo e a do pescoço dentro da inervação de C2 e C6. A área
sombreada mostra a localização dos pontos relacionados a DTM utilizados na
109
maioria dos pacientes. Já na figura 38, podemos visualizar os pontos distantes

para o tratamento de DTM.
Figura 37. Pontos de acupuntura na região facial.

GV20
GV23
ST8
TE22
GB3
EX3
GB14
TE23 BI2
EX2
SI19
GB20 GB1
LI20
GB2 ST7 SI18
SI17
GV26
ST6
BI10
ST5
LI18
GV14
Fonte: Rosted, 2001.
Figura 38. Pontos de acupuntura distantes da região da ATM.
LI4 ST36
BL60
Fonte: https://www.reikipuncture.com/meridian-li.html; https://www.reikipuncture.com/meridian-st.html; https://www.reikipuncture.

com/meridian-bl.html.
110
Em sua revisão sobre a acupuntura no tratamento das DTM, Rosted (2001)

mostrou as principais recomendações para o uso da técnica, concluindo que deve
ter duração mínima de 30 minutos em cada sessão, com média de oito sessões,
dependendo do paciente, sendo que, como alternativa, pode ser realizada a cada
semana até um total de seis sessões e continuada uma vez a cada 3 meses até a
remissão dos sintomas. Assim, verificou que os pontos que indicaram melhoras
significativas foram: ST-6, ST-7, SI-18, GV-20, GB-20, BL-10, na região da face e
pescoço e como ponto distante, o LI-4.
A associação da acupuntura com TENS também se mostrou eficaz no combate

aos sintomas da DTM. Rodrigues et al. (2004) constataram que essa combinação
de técnicas promove alívio da dor e relaxamento muscular, acarretando o
restabelecimento da função muscular e redução da gravidade da DTM (BORIN
et al., 2011).
Borin et al. (2011) ainda conseguiram correlacionar os resultados do

tratamento com a acupuntura através dos escores do Índice de Fonseca e do
Craniomandibular (questionários de avaliação que vimos na Unidade II de nossa
apostila), indicando que houve redução do nível de gravidade nos pacientes
estudados após dez sessões.
Além disso, Selaimen et al. (2007) verificaram que a acupuntura é um recurso

terapêutico que intervém também sobre o aspecto psicológico do paciente com
DTM, uma vez que há correlação de depressão e DTM, pois a dor que o paciente
relata tem impacto negativo no cotidiano e na qualidade de vida do doente,
alterando seu estado psicológico.
Desta forma, pode-se concluir que a acupuntura é uma intervenção que

promove resultados satisfatórios para melhora do quadro clínico nos
casos de DTM; para melhor evolução, pode ser associada a técnicas como
a eletroterapia. Essa intervenção é indicada por ser uma técnica rápida, de
baixo custo e sem efeitos colaterais aparentes, promovendo melhora física
e psicológica.
Dry needling
Dry needling é outra técnica que pode ser realizada para o tratamento
da DTM, conhecida também como agulhamento a seco. Apesar de
parecer semelhante à acupuntura tradicional, na realidade é uma técnica
ocidental fundamentada em princípios neurofisiológicos diferentes. Foi
descrita por Travell pela primeira vez nos anos 1960, sendo bastante
difundida na última década (CARVALHO et al., 2017).
111
O agulhamento a seco representa um estímulo mecânico derivado da introdução

de agulha no ventre muscular, local determinado que se destina um ponto
gatilho miofascial. O estímulo atinge diretamente as fibras nervosas de
sensibilidade dolorosa, excitando a ativação local das fibras A delta e inibindo
as fibras C que transmitem impulsos de dor local, promovendo relaxamento da
banda muscular que se encontra tensa (COSTA et al., 2017), ou seja, o objetivo
principal é desativar esse ponto gatilho miofascial, que está excessivamente
irritado, trazendo dor.
Além disso, há relação entre a fisiopatologia da dor miofascial e dos pontos

gatilhos miofasciais, bem como analogia com a presença de fraqueza muscular,
irritabilidade localizada, desequilíbrio muscular e incoordenação motora da
musculatura afetada, bem como nas regiões adjacentes a ela (CARVALHO et
al., 2017).
Com relação aos mecanismos de ação e efeitos fisiológicos, a técnica tem como
efeito reduzir a dor e a tensão muscular, melhorar a coordenação e o comprimento
muscular, restabelecer a mobilidade e desinibir os pontos gatilhos miofasciais.
Os pontos gatilhos podem ser determinados a partir de exames de ressonância

magnética, ultrassom e termografia infravermelha, porém por serem técnicas
de alto custo e nem sempre estarem presentes em qualquer clínica e hospital, a
maneira mais comum de identificar os pontos é através de palpação manual, por
rolamento ou pinçamento da musculatura acometida (CARVALHO et al., 2017).
Os pontos gatilhos miofasciais podem ser classificados como ativos, latentes e

satélites, sendo que o ativo é doloroso espontaneamente. Já o latente só resulta em
dor quando há estímulo, enquanto o satélite é decorrente de pontos gatilhos ativos
ou latentes que já estão presentes há muito tempo, resultando em dor crônica.
Atualmente, acredita-se que há três específicas relacionadas com a formação do

ponto gatilho miofascial:
1. Liberação excessiva de acetilcolina.
2. Encurtamento dos sarcômeros.
3. Liberação de substâncias inflamatórias e algogênicas.
O excesso de acetilcolina ocorre na junção neuromuscular, que causa aumento da

tensão das fibras musculares, além de isquemia e hipóxia, que promovem liberação
de substâncias algogênicas, que também induzem aumento de acetilcolina,
112
gerando um ciclo vicioso. Devido a esse estímulo constante, ocorre sensibilização

do corno dorsal da medula e neurônios, que também têm a capacidade de
promover estímulos ascendentes, acionando sistemas supraespinais que geram
uma sensibilização central (CARVALHO et al., 2017).
Ao introduzir a agulha no ponto gatilho miofascial, ocorre dano das placas

motoras, que causam desnervação axônica distal e induzem a regeneração
fisiológica ao longo dos dias. Esse dano é bem localizado e não promove nenhum
problema grave referente à formação cicatricial.
A aplicação da agulha tem por função diminuir a ativação elétrica da placa

motora que está afetada, fazendo com que haja redução da acetilcolina,
promovendo assim diminuição da atividade elétrica espontânea na região das
bandas tensas. Além disso, a técnica ajuda no alongamento das estruturas
citoesqueléticas, recuperando o comprimento normal dos sarcômeros devido
à redução da sobreposição dos filamentos de actina e da miosina (CARVALHO
et al., 2017).
A ação mecânica exercida pela introdução da agulha acompanhada do movimento

de rotação dela polariza o tecido conjuntivo, que tem a característica de ser
piezoelétrico, ou seja, o estresse mecânico mais a atividade elétrica podem
promover remodelação do tecido doente. Quando a agulha é introduzida na
musculatura, um reflexo axônico é disparado na rede terminal das fibras A
delta e fibras C, fazendo com que haja liberação de substâncias vasoativas,
que têm por função, além da própria vasodilatação, aumentar o fluxo
sanguíneo local, resultando na diminuição da concentração das substâncias
algogênicas, e redução da ativação dos nociceptores, solucionando o problema
da sensibilização periférica (CARVALHO et al., 2017).
Além dos efeitos locais já descritos, o agulhamento a seco pode promover

efeitos segmentares e extrassegmentares. Com relação a segmentares, é capaz
de estimular fibras que podem secundariamente liberar encefalina, que impede
a transmissão da dor, sensação que pode ocorrer por até vários dias.
Já com relação aos efeitos extrassegmentares, a aplicação da agulha libera

neuropeptídios opioides, capazes de inibir diretamente a dominação da
transmissão nociceptiva iniciada no corno dorsal medular. Alguns desses
opioides pode causar cessação da liberação da substância P, bloqueando a
transmissão de dor. Esses opioides também acionam a substância cinzenta
periaquedutal, a partir da qual várias fibras descendem a cada nível da medula
espinal até o corno dorsal (CARVALHO et al., 2017).
113
A substância cinzenta periaquedutal é operada pela β endorfina, que é liberada

pelas fibras nervosas descendentes do hipotálamo. O sistema descendente da
substância cinzenta libera serotonina, que estimula outras células a liberarem
encefalina, inibindo as células do corno dorsal espinal, impedindo a dor. Outra
via descendente da substância cinzenta periaquedutal promove liberação
de noradrenalina em todo corno dorsal, provocando bloqueio inibitório
pós-sináptico das células de transmissão (figura 39) (CARVALHO et al., 2017).
Figura 39. Explição dos efeitos extrassegmentares.
Inibição da
Liberação de transmissão
neuropeptídios nociceptiva
(corno dorsal Alívio
opioides
da medula
- β endorfina espinhal) da
Introdução
da agulha - Encefalina
Ativação da dor
- Dinorfina
substância
cinzenta
periaquedutal
Fonte: Baseado em Carvalho et al., 2017.
Além disso, a estimulação das fibras A delta indica apresentar relação em ativar
os sistemas inibitórios descendentes intercedidos por uma relação sinérgica
entre a serotonina e a norepinefrina, sendo que a norepinefrina possui papel
de inibição direta sobre a membrana pós-sináptica das células de transmissão
(CARVALHO et al., 2017).
No estudo de Fernandéz-Carneiro et al. (2010), foi possível verificar que o

agulhamento a seco apresentou um efeito positivo com relação à diminuição
de dor em mulheres com DTM; neste caso, a aplicação da agulha foi realizada
no músculo masseter, sendo que cada uma das voluntárias participou de duas
sessões experimentais realizadas dias diferentes, com pelo menos 7 dias de
intervalo entre elas, sempre no mesmo horário.
Em cada sessão, foi realizado um agulhamento a seco placebo ou agulhamento

a seco profundo, em ordem randomizada. Os participantes não podiam tomar
nenhum analgésico ou anti-inflamatório durante o período de 48 horas antes de
cada sessão. Foram avaliados o limiar de dor à pressão sobre o músculo masseter
e o côndilo mandibular, além da abertura mandibular ativa sem dor, antes e 5
minutos após a intervenção.
114
Os autores concluíram que o agulhamento a seco no músculo masseter

induziu aumentos mais significativos no limiar a dor de pressão e no grau de
abertura máxima da mandíbula sem dor quando comparado ao agulhamento
placebo, resultado que corrobora com a hipótese de que pode haver um efeito
benéfico do agulhamento seco sobre os sinais e sintomas em pacientes com
DTM. No entanto, o protocolo foi de curto prazo; assim, a aplicação clínica
em longo prazo deve ser mais explorada em estudos futuros, incluindo a
incorporação de agulhamento seco no músculo masseter em um tratamento
multimodal para pacientes com DTM em ensaios clínicos randomizados
(FERNANDÉZ-CARNEIRO et al., 2010).
Técnica de aplicação
Com relação à aplicação da técnica, esta pode ser superficial ou profunda, porém
a profunda é que provém resultados mais rápidos e eficientes, possivelmente
pela rápida despolarização das fibras musculares envolvidas, acompanhada da
contração reflexa (CARVALHO et al., 2017).
Uma vez que a técnica profunda atinge receptores polimodais, que segundo estudos,
parecem ser mais efetivos na promoção da analgesia do que os receptores cutâneos,
o agulhamento pode estimular quimicamente, mecanicamente e termicamente,
favorecendo um melhor resultado (CARVALHO et al., 2017).
No caso da aplicação profunda, a forma de introdução pode ser:
» Estacionária – quando a agulha é introduzida na musculatura escolhida

e conservada sem nenhum outro tipo de técnica complementar.
» Pistonagem – quando a agulha é introduzida e retirada de forma

parcial com movimentos repetidos, no ponto gatilho miofascial
determinado e em zonas próximas a ele.
» Rotacional – quando são realizadas rotações da agulha, tanto no sentido

horário quanto anti-horário, porém com ela posicionada unicamente
no mesmo ponto gatilho miofascial.
Com relação à melhor técnica, ainda não há um consenso, dessa forma, vai
depender do objetivo do tratamento e do próprio relato do paciente para
determinar qual tipo será mais efetivo.
No caso da técnica de dry needling superficial, a agulha é introduzida

no ponto gatilho miofascial, na camada subcutânea, entre cinco e dez
115
milímetros de profundidade, com angulação entre 20 e 30°. Pode ser

realizada de forma estacionária ou com rotações da agulha. A principal
vantagem do método superficial é justamente por ser menos doloroso em
relação ao profundo, bem como ser mais indicada em regiões que requerem
maior cuidado e atenção, como pulmões e vasos calibrosos (CARVALHO et
al., 2017).
Aplicação
Em relação ao tempo e frequência de aplicação do dry needling, ainda não
há um consenso sobre qual seria a melhor e mais eficiente metodologia. Uma
revisão sistemática e meta-análise de Vier et al. (2019) verificou a efetividade
da técnica do agulhamento a seco especificamente em relação à dor orofacial,
ligando a vários tipos de aplicações.
Com relação aos artigos considerados para a resolução do estudo, a metodologia

variou bastante, começando com um minuto de aplicação apenas uma vez por
semana até 30 minutos, três vezes na semana; em alguns casos, houve associação
de outras técnicas, como laser medicamentos analgésicos. Na prática clínica, há
indicação da técnica para uma frequência de duas a três sessões por semana nos
casos agudos e de três a cinco para os crônicos, com duração de cinco a trinta
minutos.
Além disso, levando em conta a heterogeneidade dos estudos, fica realmente

difícil estabelecer um protocolo determinado no tratamento das DTM, mas,
segundo essa meta-análise, foi possível indicar o agulhamento a seco como
o melhor tratamento no que se refere a dor, quando comparada a injeção
de lidocaína, injeção de procaína ou terapia medicamentosa combinada de
metocarbamol e paracetamol.
Vale salientar que a técnica é contraindicada nos casos de medo de agulha,

presença de linfedema, histórico de reação anormal a procedimentos específicos,
alergia a metal, problemas neurológicos e gravidez. Casos como terapia com
anticoagulante, presença de distúrbios vasculares e epilepsia devem ser avaliados
se o agulhamento é a melhor estratégia terapêutica.
Comparando as técnicas de dry needling e

acupuntura
Tanto o dry needling como a acupuntura têm demonstrado efeitos positivos e
significativos no tratamento da dor, porém cada um pode apresentar resultados
diferentes, dependendo de cada caso clínico, como o feedback do paciente,
116
a musculatura envolvida, dentre outros fatores. Geralmente, a acupuntura

tradicional parece apresentar melhores resultados em relação à resolução de
dor e estresse localizado, e o agulhamento a seco apresenta uma resposta mais
eficiente especificamente na região dolorosa (COSTA et al., 2017).
Com relação a outros tratamentos, principalmente o farmacológico, as duas

técnicas se mostraram mais eficientes na redução da dor. No caso da acupuntura,
ela foi mais eficaz sobre a qualidade de saúde geral, principalmente com relação
ao estresse, qualidade do sono e cefaleia. Já no agulhamento a seco, apresentou
maior efetividade na diminuição da dor, maior ganho de amplitude de abertura de
boca, lateralidade e protrusão da mandíbula.
Quando se trata da melhor escolha entre as duas técnicas, realmente fica muito
difícil especificar qual seria e melhor, uma vez que, como já foi dito, essa escolha
depende de cada caso, porém ambas são significativamente importantes para um
bom resultado no tratamento das DTM.
Osteopatia
A osteopatia é uma filosofia que foi criada no século XIX por Andrew Taylor
Still, seguindo os princípios da lei da artéria, hipomobilidade e hipermobilidade,
unidade corporal, e que a estrutura governa a função, sendo que toda disfunção
somática e/ou disfunção osteopatica possui alguns desses princípios alterados em
relação a sua fisiologia, gerando processos inflamatórios crônicos, com aumento
de mediadores químicos sanguíneos (FERREIRA, 2015).
A osteopatia é um tipo de técnica terapêutica dentro da fisioterapia que tem por

objetivo corrigir – ou pelo menos diminuir – sintomas maléficos ao indivíduo
devido a disfunções somáticas, analisando os sinais e sintomas dos pacientes e os
correlacionando com a anatomia e a fisiologia, enxergando o indivíduo como um
todo. Dessa forma, pacientes com DTM e dor orofacial podem ser beneficiados
através desse tratamento (FERREIRA, 2015).
Pacientes com DTM que apresentam dor estão em disfunção somática,

perspectiva que é seguida pela osteopatia, ou seja, há exacerbação do mecanismo
reflexo da dor. A partir disso, a osteopatia correlaciona a anatomia e fisiologia
da região cervical de C0-C1-C2-C3 com as dores orofaciais presentes na DTM
(FERREIRA, 2015).
Apenas como forma de ilustrar, uma vez que, para a realização das técnicas
é necessário fazer um curso complementar em osteopatia, uma das manobras
117
que podem ser utilizadas para a DTM é a técnica de thrust direta, na qual o
osteopata realiza movimentos passivos na coluna cervical, posicionando-a para
realizar um movimento de pequena amplitude em alta velocidade. Para a região
cervical, o Thrust OAA (occipital, atlas e axis) pode ser feito bilateralmente,
abordando as regiões cervicais CO/C1 e C2 (FERREIRA, 2015).
Toxina botulínica
De acordo com a última edição da Classificação Internacional de Desordens

de Dores de Cabeça, realizada pela Sociedade Internacional de Dor de Cabeça,
há um tipo de dor de cabeça tensional que apresenta relação direta com as
DTM, uma vez que os músculos da cabeça e do pescoço permanecem em estreita
relação anatômica e fisiológica. Dessa forma, estudos recentes têm indicado
bons resultados em casos de DTM associados a dores musculares e de cabeça
através da aplicação de toxina botulínica no músculo masseter.
O estudo de Pihut et al. (2016) teve como objetivo avaliar a eficiência das injeções
intramusculares da toxina botulínica do tipo A para o tratamento da dor no
músculo masseter em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular
e cefaleia do tipo tensional. Nos pacientes de ambos os sexos, foram aplicadas
injeções intramusculares de 21 U da toxina botulínica tipo A (Botox, Allergan) na
área da maior superfície de seção transversal do músculo masseter bilateralmente.
A intensidade da dor foi avaliada utilizando a escala visual analógica e a escala
numérica verbal uma semana antes do tratamento e 24 semanas após o tratamento,
para verificar se houve alteração da percepção da dor pelos voluntários.
Como resultado, os autores do estudo mostraram uma diminuição no número

de episódios de dor referidos pelos participantes, incluindo uma diminuição na
dor na região temporal de ambos os lados, uma redução na administração de
medicamentos analgésicos, além de menores valores nas escalas visual analógica
e numérica verbal após a aplicação das injeções, concluindo que as injeções
intramusculares de toxina botulínica tipo A indicaram ser um método eficiente
de tratamento da dor muscular em pacientes com disfunção da articulação
temporomandibular e cefaleia do tipo tensional.
Além desse estudo, outro bastante recente de Martín-Granizo et al. (2019)

também teve interesse em verificar o benefício da aplicação da toxina botulínica
como procedimento complementar a artroscopias terapêuticas para o tratamento
da disfunção da ATM associada à síndrome da dor miofascial. Neste caso, os
voluntários foram divididos em dois grupos: um foi designado para receber
118
toxina botulínica como um tratamento adjuvante à artroscopia terapêutica e o

outro grupo apenas foi submetido à artroscopia bilateral. Os pacientes foram
avaliados após 2 semanas e 1 mês da realização dos procedimentos, sendo que
os pesquisadores avaliaram os grupos da Escala Visual Analógica e dos valores
de abertura oral máxima, clique e crepitação.
No grupo do tratamento combinado, os pontos-gatilho do masseter foram

infiltrados com toxina botulínica em concentrações variáveis (5–10 U/ml),
para uma dose total de 30-50 U por lado, antes da artroscopia, sendo que os
pacientes que realizaram o tratamento combinado relataram uma diminuição
maior na gravidade da dor e limitação funcional, porém eles focam que mais
estudos precisam ser realizados para esse tipo de disfunção.
Em outro estudo, bastante recente de Kütük et al. (2019), os autores utilizaram

para o tratamento de pacientes com síndrome de dor miofascial a comparação
da toxina botulínica e do dry needling. Quarenta pacientes de ambos os gêneros
foram divididos igual e aleatoriamente para injeção de toxina botulínica A
compondo o grupo 1, ou dry needling, como grupo 2. No início e ao final de
seis semanas, foram avaliadas dor, crepitação, limitação funcional, abertura
máxima da boca e força da mandíbula de todos os voluntários e os resultados
em ambos os grupos foram comparados.
Houve uma diferença notável entre os dois grupos em relação à escala visual
analógica para dor na ATM em repouso. A dor em repouso foi aliviada de
forma mais eficaz no grupo 2 ao final de seis semanas. Melhoria nos ângulos de
protrusão da mandíbula em ambos os lados também foi mais evidente no grupo
2, bem como a recuperação da função da ATM. Houve alívio significativo da dor
e melhora funcional após o tratamento nos dois grupos.
Dessa forma, os autores sugerem que a injeção da toxina botulínica A e o

dry needling produzem resultados terapêuticos satisfatórios no alívio da dor
e restauração da função em pacientes com DTM, porém acreditam que mais
ensaios clínicos multicêntricos, randomizados e controlados em séries são
necessários para obter informações mais precisas e confiáveis.
Para enriquecer nosso conteúdo, sugiro a leitura do artigo Pihut et

al. (2016), intutilado “The efficiency of botulinum toxin type A forthe
treatment of masseter muscle pain inpatients with temporomandibular
jointdysfunction and tension-type headache”, que se encontra na pasta de
artigos complementares na plataforma da disciplina.
119
Abordagem da fisioterapia no pós-operatório
Como vimos nos capítulos anteriores, a fisioterapia tem ênfase no tratamento

considerado conservador para as disfunções da ATM, mas também é indicada
para os casos pós-cirúrgicos de DTM, uma vez que o desuso leva à atrofia dos
músculos mastigatórios após a cirurgia (BELL et al., 1983), além de alterações
capsulares (OSBORNE, 1989). Dessa forma, quando a fisioterapia é iniciada
nas primeiras 24 horas após a cirurgia, pode desempenhar papel crucial na
prevenção da recorrência de formação anormal de tecido cicatricial (URIELL
et al., 1989). Pacientes que não recebem tratamento pós-operatório tendem a
imobilizar a articulação operada, resultando em formação de cicatriz e adesão
durante a cicatrização do tecido conjuntivo e fraca dinâmica do fluido sinovial
(KUWAHARA et al., 1994).
A combinação de intervenção cirúrgica e programa de reabilitação pós-cirúrgico

adequado mostra sucesso significativo na restauração da função articular, no
alívio da dor e na prevenção de lesões adicionais (AUSTIN e SHUPE, 1993).
Modalidades como ultrassom e calor superficial após a cirurgia da ATM ajudam
os pacientes a inibir o processo de contratura e a formação de aderências e a
realizar a reeducação neuromuscular dos músculos mastigatórios (KUWAHARA
et al., 1994). O exercício terapêutico também pode ser benéfico para aumentar a
amplitude do movimento, impedir um aumento da dor nas articulações e aumentar
a consciência proprioceptiva e cinestésica (OH et al., 2002).
Embora a reabilitação pós-operatória seja amplamente aceita como um

complemento importante à cirurgia da ATM, existem poucos estudos objetivos
que avaliam o efeito do tratamento pós-operatório em pacientes com DTM.
Oh et al. (2002) conseguiram demostrar o efeito da fisioterapia em pacientes que

realizaram cirurgia na ATM. Ao todo foram avaliados 44 pacientes, divididos em
dois grupos iguais, um grupo que passou pela intervenção e um controle. Esses
voluntários foram acompanhados durante sete meses, com três avaliações, uma
inicial no pré-operatório, a segunda seis semanas de pós-operatório e a última
sete meses depois.
Inicialmente, ainda no período de internação, o tratamento se baseou em

crioterapia, durante 20 minutos cinco vezes ao dia. Já após a alta hospitalar,
a frequência passou a ser de três vezes por semana, e durante as duas
primeiras semanas de tratamento após a cirurgia foram acrescidos exercícios
terapêuticos ativos usando a língua e rotação condilar controlada ativamente,
todos sem dor.
120
Durante o período de 3 a 6 semanas após a cirurgia, foi aplicada compressa úmida,

seguida por 5 minutos de ultrassom (0,5 a 0,8 W/cm 2), além de um programa de
exercícios composto de correção postural, exercícios isométricos ativo-assistivos
e autoalongamento. Os sujeitos foram incentivados a realizar o programa de
exercícios em casa por 20 minutos, três vezes ao dia.
Sete semanas após a cirurgia, foi adicionada uma mobilização condilar

intrínseca suave, além de estabilização rítmica para reeducação neuromuscular.
Os sujeitos do grupo não tratado não receberam fisioterapia após a alta
hospitalar.
A avaliação foi feita por escala de dor e pelo Índice Craniomandibular,

composto por critérios para avaliar o grau de disfunção, indicando que, ao
final do tratamento, os pacientes submetidos ao protocolo tiveram melhora
significativa, indicando a necessidade de um tratamento fisioterapêutico
imediato logo após a cirurgia.
Para complementar nosso estudo, sugiro a leitura do artigo Oh et al. (2002),

intitulado “The effect of physiotherapy on post-temporomandibular
joint surgery patients”, que está na pasta de artigos complementares na
plataforma da disciplina.
Tratamento multidisciplinar
Como vimos nessa disciplina, há diferentes formas de tratar as disfunções

da ATM, e nosso foco principal foi o tratamento fisioterápico, porém antes de
finalizar nosso estudo quero fazer uma introdução da próxima disciplina que
aborda o tratamento multidisciplinar nas DTM, uma vez que a junção de dois ou
mais tratamentos é de grande valia para o sucesso do tratamento e, hoje em dia,
o tratamento multidisciplinar é o mais indicado para a maior parte das doenças, e
com as DTM não é diferente.
Modelos biomédicos e biopsicossociais são duas abordagens aos cuidados de

saúde que se mostraram eficazes quando utilizadas na situação apropriada. Os
profissionais de saúde devem entender que a dor crônica nem sempre apresenta
bons resultados quando há apenas uma abordagem médica tradicional,
não podendo atender adequadamente a todas as necessidades fisiológicas,
psicológicas e sociais relacionadas à dor individual dependendo do paciente
(MCMAHON, 2017).
121
Como já vimos em nossa disciplina, os pacientes com dor crônica geralmente

apresentam problemas complexos e multimodais que costumam envolver duas
ou mais condições de dor crônica coexistentes, e relatam outras comorbidades
como distúrbios de sono, aumento do estresse, ansiedade, depressão e até
raiva, resultando em uma diminuição da qualidade de vida. Com a junção
de tantos fatores, faz sentido que a literatura atual apoie uma abordagem de
multidisciplinar para o diagnóstico e tratamento da dor crônica.
A literatura atual descreve vários modelos para abordar a dor crônica usando
uma abordagem multimodal. Embora sejam divergentes em áreas como
organização, estrutura, formato e custo, eles têm características centrais comuns,
basicamente uma abordagem biopsicossocial para diagnóstico e cuidados que
não apenas aborda a biologia associada, mas também os aspectos psicológicos
e sociais da condição de dor, bem como os físicos e fisiológicos; trabalhando de
maneira integrada e com objetivos de tratamento compartilhados, como reduzir
os efeitos da dor, melhorar a função e obter independência do sistema de saúde.
Dessa forma, o atendimento multidisciplinar envolve uma gama de profissionais

de saúde com várias formações que podem ou não ser coordenadas, e o tratamento
pode ocorrer com objetivos diferentes em paralelo, em vez de uma abordagem
integrada, ou o atendimento pode ser interdisciplinar envolvendo uma equipe
de profissionais de saúde de diferentes especialidades que desempenham
papéis complementares que, quando implementados em conjunto, melhoram o
atendimento ao paciente. A forma de tratamento escolhida (multidisciplinar ou
interdisciplinar) será determinada dependendo da equipe e do quadro clínico do
paciente, baseado sempre no que é o melhor para o estado de saúde do doente
(MCMAHON, 2017).
Conforme evidenciado pelos tópicos apresentados neste material, os distúrbios

da dor orofacial incluem uma ampla gama de condições. Assim, ao avaliar
um paciente com dor orofacial, o clínico pode enfrentar um formidável
desafio diagnóstico. Os diagnósticos diferenciais para uma queixa de dor
orofacial podem incluir condições de uma variedade de categorias: distúrbios
musculoesqueléticos, inflamatórios, infecciosos, neurovasculares, neuropáticos,
neoplásicos, neoplásicos, metabólicos, endócrinos e autoimunes. Pacientes com
distúrbios orofaciais podem apresentar uma história clínica médica e psicossocial
complexa, que pode incluir sintomas agudos ou crônicos e se apresentar como
distúrbios únicos ou coexistentes que podem compartilhar interrelações
desconcertantes que envolvem fatores comportamentais psicossociais, bem
como subjacentes doenças físicas.
122
Um tratamento bem-sucedido é frequentemente comprometido pela natureza

crônica da doença e por comportamentos, atitudes e estilos de vida errados de
longa data que podem realmente perpetuar ou resultar da doença. Fatores como
incapacidade, dependência química, nutrição inadequada, distúrbios do sono
e inúmeros outros estão começando a ser estudados e compreendidos. A falha
em ajudar o paciente a alterar esses fatores geralmente desempenha um papel
importante na falha em obter um gerenciamento bem-sucedido em longo prazo
desses distúrbios (MCMAHON, 2017).
O tratamento tradicional geralmente falha em educar e apoiar o paciente a

fazer essas mudanças. Mesmo quando esses problemas são identificados pelo
profissional de saúde ou pelo paciente, a capacidade de ajudar a lidar com os
fatores envolvidos é limitada pela natureza do treinamento clínico, pelo sistema
em que a odontologia ou medicina é praticada e pela natureza complexa de cada
fator. Além disso, a abordagem tradicional ao tratamento emprega uma abordagem
biomédica, que geralmente é de natureza singular, variando conforme os preceitos
do profissional de saúde.
Assim, quando a história e o exame não indicam uma etiologia claramente

identificável para a dor de um paciente (isto é, trauma, infecção, neoplasia etc.), o
atendimento ao paciente deve ser abordado com uma mentalidade biopsicossocial
abrangente, para permitir o melhor prognóstico possível (MCMAHON, 2017).
Dessa forma, existem várias maneiras pelas quais uma abordagem abrangente
pode ser implementada. As evidências apoiam abordagens multidisciplinares e
interdisciplinares do cuidado.
O cuidado multidisciplinar é definido como o cuidado prestado por especialistas

de várias disciplinas que podem ou não ser coordenadas, e o tratamento pode
ocorrer com objetivos diferentes em paralelo, em vez de uma abordagem
integrada. Nesse modelo, cada profissional tem um papel claramente
definido no atendimento geral ao paciente. Eles contribuem com experiência
individualizada em relativo isolamento um do outro sob o controle de um
gerente, que geralmente é um médico (MCMAHON, 2017).
Já o atendimento interdisciplinar, por outro lado, envolve prestadores de várias

especialidades diferentes desempenhando papéis complementares que, quando
implementados em conjunto, aprimoram o atendimento ao paciente. Em um
modelo interdisciplinar, os membros da equipe têm papéis e responsabilidades
complementares, a solução de problemas como um e compartilham a
responsabilidade por uma continuidade sobreposta do atendimento. As
123
decisões de tratamento são baseadas no senso comum, e o processo para chegar

a uma decisão é essencial para as recomendações da equipe e a implementação
do tratamento. Tratamentos planejados ou recomendados, intervenções
terapêuticas e outras atividades refletem a visão de consenso da equipe, e não a
visão de um único profissional.
Um pré-requisito para implementar uma abordagem de equipe é um modelo

médico inclusivo e uma estrutura conceitual que coloque os aspectos físicos,
comportamentais e psicossociais da doença em uma base igual e integrada.
Embora cada clínico entenda uma parte diferente do problema do paciente, ele ou
ela pode integrá-los às perspectivas de outros médicos e ver como cada parte está
interrelacionada em todo o paciente (MCMAHON, 2017).
Por exemplo, um dentista ou médico avaliará maus hábitos posturais, um

psicólogo avaliará problemas emocionais ou estressores sociais e, juntos,
poderão abordar outras variáveis, como distúrbios do sono. Cada fator se tornará
parte da lista de problemas a ser tratada no plano de tratamento. No processo,
o sinergismo de cada fator na etiologia do distúrbio se torna aparente para
os profissionais de saúde (por exemplo, estressores sociais levam a depressão,
depressão leva a má postura e tensão muscular, e a má postura e tensão muscular
podem levar a mialgia ou miofascial dor).
Da mesma forma, uma redução em cada fator funcionará sinergicamente para

melhorar todo o problema. O tratamento de apenas um fator pode melhorar
o problema, mas o alívio pode ser parcial ou temporário. A aplicação desses
conceitos requer uma colaboração interespacial de avaliação e gerenciamento, em
que os prestadores de serviços de saúde aceitam a responsabilidade de abordar os
problemas multifacetados existentes (MCMAHON, 2017).
A lista de problemas para um paciente com uma doença crônica específica

inclui um diagnóstico físico e uma lista de fatores contribuintes. Esse amplo
entendimento do paciente é então usado em um programa de gerenciamento
de longo prazo que trata o diagnóstico físico e ajuda a reduzir esses fatores
contribuintes.
O tratamento do problema físico inclui a terapia odontológica, médica, física

ou cirúrgica aceita para esse diagnóstico. A redução dos fatores contribuintes é
realizada por meio de técnicas comportamentais ou psicológicas apropriadas,
como educação, modificação de comportamento, biofeedback, terapia familiar
e exercício. A educação do paciente sobre a fisiopatologia da condição de dor
pode ser uma ferramenta essencial no tratamento bem-sucedido e muitas vezes
é negligenciada nos cuidados de rotina (MCMAHON, 2017).
124
Para o sucesso do tratamento, quando o paciente buscar ajuda, a avaliação

poderá começar com testes de diagnóstico ou outras consultas para confirmar o
diagnóstico, determinar o histórico de saúde e doença, estabelecer uma lista de
fatores contribuintes e utilizar índices para medir a gravidade do problema. Isso é
seguido por uma sessão de avaliação com cada um dos clínicos da equipe (dentista
e/ou médico, psicólogo, fisioterapeuta e outros profissionais especializados,
conforme indicado) para avaliar as características do problema e estabelecer a
lista de problemas exclusiva do paciente (MCMAHON, 2017).
A lista inclui a queixa principal, os diagnósticos físicos correspondentes e uma

lista dos fatores contribuintes. A avaliação é seguida por uma reunião de síntese
(conferência de planejamento do tratamento), primeiro entre os membros da
equipe e, depois, com o paciente e a família ou pessoas significativas para revisar
o diagnóstico e os fatores contribuintes, explicar as interrelações dos fatores,
garantir relações mútuas e apresentar um programa de gerenciamento integrado
projetado para tratar o diagnóstico e reduzir os fatores contribuintes.
O paciente deve primeiro participar de uma sessão educacional com cada clínico
para aprender sobre os diagnósticos e fatores contribuintes, por que é necessário
alterar esses fatores e como fazê-lo. O dentista ou médico é responsável por
estabelecer os diagnósticos físicos, fornecer assistência médica ou odontológica
a curto prazo e monitora a medicação e o progresso do paciente. Já o psicólogo
ou terapeuta comportamental é responsável por fornecer instruções sobre fatores
contribuintes, diagnosticar, gerenciar ou se referir a distúrbios psicológicos
primários e estabelecer um programa para apoiar o paciente e a família nas
mudanças (MCMAHON, 2017).
No caso do fisioterapeuta, este é responsável por fornecer suporte, instrução e

programa de gerenciamento, como um programa de exercícios. Dependendo do
histórico do terapeuta e das necessidades do paciente, essa pessoa também pode
fornecer cuidados especiais, como a agregação de outros tipos de modalidades
terapêuticas, as quais já vimos nessa apostila.
Cada profissional também é responsável por estabelecer um relacionamento

de confiança e apoio com o paciente, reafirmando a filosofia de autocuidado
do programa, reforçando a mudança e garantindo a conformidade. O
paciente é visto como responsável por fazer as alterações. A equipe se reúne
semanalmente para revisar o progresso atual do paciente e discutir novos
pacientes (MCMAHON, 2017).
125
No estudo de Berge et al. (2016), eles relatam múltiplos estudos de caso de DTM
com tratamento multidisciplinar, sendo que todos os pacientes eram submetidos
a um exame abrangente focado na DTM/ATM/dor orofacial, incluindo uma
entrevista estruturada relacionada a queixas atuais e passadas de dor orofacial,
bem como fatores gerais de saúde, histórico médico e estilo de vida. Depois
passavam por uma gama de profissionais de saúde, iniciando com o dentista
(cirurgião/especialista) para determinação do diagnóstico clínico; seguido pelo
radiologista, que realizava os exames de imagem.
Depois o paciente passava por um médico especialista em dor, responsável por

avaliar o problema da dor do paciente de uma perspectiva médica, em relação ao
histórico médico anterior e atual, para determinar se foram realizados exames
médicos apropriados, descartar doenças subjacentes e avaliar se era indicado
tratamento médico específico.
A avaliação incluía enfoque na eficácia/tolerabilidade do tratamento

medicamentoso anterior e atual, nas crenças que o paciente podia ter sobre a
etiologia da dor e o status atual em relação aos fatores do estilo de vida (sono,
hábitos alimentares/dieta, sedentarismo, uso de tabaco, álcool e/ou estimulantes).
Exames de sangue adequados também eram realizados. O exame clínico incluía a
presença ou ausência de dor muscular generalizada, pontos-gatilho e/ou pontos
dolorosos, probabilidade de dor neuropática e investigação neurológica simples
(função do nervo craniano, achados sensoriais e reflexos tendinosos profundos).
Depois disso, entrava em cena o psicólogo, que tinha como função avaliar
os fatores psicossociais relevantes para o aparecimento, desenvolvimento
e continuidade de problemas de dor, e auxiliar o paciente na formulação do
problema de maneira a dar origem a um plano de ação/tratamento. A avaliação
clínica era baseada no questionário abrangente preenchido pelo paciente. O
psicólogo realizava uma entrevista estruturada, que incluía explorar a concepção
do problema do paciente, uma vez que a maneira como o paciente pensa sobre
o problema da dor orienta suas ações – o que pode piorar o problema real ou
aliviá-lo. Seu papel é de grande importância por conseguir mapear flutuações de
sintomas em relação a outros fatores (estresse, condições climáticas, distrações
sociais), porque essa abordagem fornece meios para intervenções de tratamento.
E para finalizar a equipe, o fisioterapeuta entrava em cena, com o objetivo de

investigar achados que podiam afetar e/ou melhorar a dor crônica. Avaliação
da postura, movimentos respiratórios e palpação eram fundamentais para
investigar a doença.
126
A partir de todas essas avaliações, os autores indicaram a grande necessidade de

um tratamento multidisciplinar para os casos de DTM, sendo que os pacientes se
mostraram satisfeitos com a abordagem recebida, mesmo tendo alguns pacientes
que discordavam da necessidade de um psicólogo.
Para complementar nosso estudo, sugiro a leitura do artigo de McMahon

(2017), intitulado “Interdisciplinary and Multidisciplinary Approaches
to Orofacial Pain Care. Orofacial Disorders”, que está na pasta de artigos
complementares na plataforma da disciplina.
Uma revisão sistemática realizada pela Associação Americana de

Fisioterapia sugere que a há necessidade de aplicação pelo menos um tipo
de tratamento para auxiliar na melhora do quadro clínico do paciente com
DTM, porém quanto mais modalidades forem realizadas, melhores serão
os resultados, uma vez que, como pudemos ver em nosso conteúdo, os
programas de tratamento que envolvem a combinação de terapia manual,
exercícios posturais, técnicas de relaxamento e eletroterapia são capazes
de diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento da boca em
pessoas com desordens temporomandibulares, além da associação de
terapia medicamentosa ou cirúrgica.
127
Referências
AKINBAMI, B. O. Evaluation of the mechanism and principles of management of

temporomandibular joint dislocation. Systematic review of literature and a proposed
nem classification of temporomandibular joint dislocation. Head Face Med, v. 7, n.
10, pp. 1-9. 2011.
ALMEIDA, M. N. S. A Disfunção Temporomandibular - Artigo de Revisão. Artigo

apresentado a Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. 2016. Disponível
em: https://eg.uc.pt/bitstream/10316/37134/1/TESE%20final.pdf. Acesso em: 03 fev.
2020.
AL-RIYAMI, S.; MOLES, D. R.; CUNNINGHAM, S. J. Orthognatic treatment and

temporomandibular disorders: A systematic review. Part1. A new quality-assesssment
technique and analysis of study characteristics and classifications. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v. 136, n. 624, pp. e1-624.e15. 2009.
ALVAREZ-ARENAL, A.; JUNQUERA, L. M.; FERNANDEZ, J. P.; GONZALEZ, I.;

OLAY, S. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on
the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism.
J Oral Rehabil, v. 29, n. 9, pp. 858-63. 2002.
AU, A. R.; KLINEBERG, I. J. Isokinetic exercise man-agement of temporomandibular

joint click-ing in young adults. J Prosthet Dent, v. 70, pp. 33-9. 1993.
AUSTIN, B. D.; SHUPE, S. M. The role of physical therapy inrecovery after

temporomandibular joint surgery. Journal of Oraland Maxillofacial Surgery, v.
51, p. 495. 1993.
BALASUBRAMANIAM, R.; LAUDENBACH, J.; STOOPLER, E. Fibromyalgia: an

update for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, v. 104, n. 5, pp. 589-602. 2007.
BATH-BALOG, M; FEHRENBACH, M. Anatomia, Histologia e Embriologia dos

Dentes e das Estruturas Orofaciais. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda,
2012.
BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento nas disfunções craniomandibulares

e ATM, Santos, SP, pp. 3-353. 1995.
128
REFERÊNCIAS
BELL, W. H.; GONYEA, W.; FINN, R. A.; STORUM, K. A.; JOHNSTON, C.;
THROCKMORTON, G. S. Muscular rehabilitation afterorthognathic surgery. Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology, v. 56, p. 229. 1983.
BERGE T.; SCHJøDT, B.; BELL, R. F.; JOHANSSON, A.; PAULSBERG,

A.; GEITUNGAND, J.; ROSÉN, A. Assessment of patients with severe
temporomandibular disorder in Norway – a multidisciplinary approach. Nor
Tannlegeforen Tid, v. 126, pp. 114–21. 2016.
BIASOTTO-GONZALEZ, D. A.; BÉRZIN, F. Electromyographic study of patients

with masticatory /muscles disorders, physiotherapeutic treatment (massage).
Braz J Oral Sci, v. 10, n. 3, pp. 516-521. 2004.
BORIN, G. S.; CORRÊA, E. C.; SILVA, A. M. T, MILANESI, J. M. Acupuntura

como recurso terapêutico na dor e na gravidade da desordem temporomandibular.
Fisioter. Pesqui, Sep, v. 8, n. 3, pp. 217-222. 2011.
CAPELLINI, V. K.; SOUZA, G. S.; FARIA, C. R. S. Massage therapy in the management

of myogenic MD: a pilot study. J. Appl. Oral. Sci, v. 14, n. 1, pp. 21-26. 2006.
CARVALHO, C. M.; LACERDA, J.; SANTOS NETO, F. P.; CANGUSSU, M. C.;

MARQUES, M.; PINHEIRO, L. Wavelength effect in temporomandibu-lar joint pain:
a clinical experience. Lasers Med Sci, v. 25, pp. 229-32. 2010.
CARVALHO, A. V.; GROSSMANN, E.; FERREIRA, F. R.; JANUZZI, E.; FONSECA,

R. M. D. F. B. O emprego do agulhamento seco no tratamento da dor miofascial
mastigatória e cervical. Rev. Dor, Sep, v. 18, n. 3, pp. 255-260. 2017.
CASCOS-ROMERO, J.; VÁSQUEZ-DELGADO, E.; VÁSQUEZ-RODRÍGUEZ,

E.; GAY-ESCODA, C. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of
temporomandibular joint disorders: Systematic review of the literature of the last
20 years. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 14, n. 1, pp. E3-7. 2009.
CHAVES, T. C.; OLIVEIRA, A. S.; GROSSI, D. B. Principais instrumentos para

avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma
contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Fisioter. Pesqui, v. 15, n. 1, pp.
92-100. 2008a.
CHAVES, T. C.; OLIVEIRA, A. S.; GROSSI, D. B. Principais instrumentos para

avaliação da disfunção temporomandibular, parte II: critérios diagnósticos; uma
contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Fisioter. Pesqui, v. 15, n. 1, pp.
101-106. 2008b.
129
REFERÊNCIAS
COSTA, A.; BAVARESCO, C. S.; GROSSMANN, E. O emprego de acupuntura versus

agulhamento seco no tratamento da disfunção temporomandibular miofascial. Rev.
Dor, Dec, v. 18, n. 4, pp. 342-349. 2017.
DIMITROULIS, G.; DOLWICK, M. F.; MARTINEZ, G. A. Temporomandibular joint

arthrocentesis and lavage for the treatment of closed lock: A follow up study. Br J
Oral Maxillofac Surg, v. 33, pp. 23-27. 1995.
DOLWICK, M. F. Temporomandibular Joint Surgery for internal derangement.

Dent Clin North Am, v. 51, n. 1, pp. 195-208. 2007.
DRIEMEL, O.; BRAUN, S.; MÜLLER-RICHTER, U.; BEHR, M.; REICHERT, T.;
KUNKEL, M. et al. Historical development of alloplastic temporomandibular joint
replacement after 1945 and state of the art. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, v.
38, n. 9, pp. 909-920. 2009.
DWORKIN, S. F.; LE RESCHE, L.; DE ROUEN, T.; VON KORFF, M. Assessing

clinical signs of temporomandibular disorders: reliability of clinical examiners. J
Prosthet Dent, May, v. 63, n. 55, pp. 74-9. 1990.
DWORKIN, S. F.; LE RESCHE, L. Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. J Craniomandibular Disord, v. 6, n. 4, pp. 301-55. 1992.
ESCODA-FRANCOLÍ, J.; VÁZQUEZ-DELGADO, E.; GAY-ESCODA, C. Scientific

evidence on the usefulness of intrarticular hyaluronic acid injection in the
management of the temporomandibular dysfunction. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal, v. 15, n. 4, pp. e644-648. 2010.
EVCIK, D.; AKSOY, O. Correlation of temporoman-dibular joint pathologies, neck

pain and postural differences. J Phys Ther Sci, v. 12, pp. 97-100. 2000.
FERNÁNDEZ-CARNERO, J. LA TOUCHE, R.; ORTEGA-SANTIAGO, R.;

GALAN-DEL-RIO, F.; PESQUERA, J.; GE, H. Y.; FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEñAS,
C. Short-term effects of dry needling of active myofascial trigger points in the
masseter muscle in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain,
Winter, v. 24, n. 1, pp. 106-12. 2010.
FERRARIO, V. F.; TARTAGLIA, G. M.; LURAGHI, F. E.; SFORZA, C. The use

of surface electromyography as a tool in differentiating temporomandibular
disorders from neck disorders. Man Ther, v. 12, pp. 372-379. 2007.
130
REFERÊNCIAS
FERREIRA, L. T. Osteopatia como Meio Terapêutico nas Disfunções

Temporomandibulares e Dores Orofaciais. Dissertação (Mestrado em
Patologia) – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. 2015.
FIGUEIREDO, J. P. H. Aspetos morfo-funcionais da Articulação

Temporo-Mandibular: Estudo por Ressonância Magnética. Tese
(Doutoramento em Medicina Dentária – Patologia e Cirurgia, Imagiologia),
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, 2006.
FONSECA, D. M.; BONFATE, G.; VALLE, A. L.; FREITAS, S. F. T. Diagnóstico

pela anamnese da disfunção craniomandibular. Rev Gaucha Odontol, v. 42, pp.
23-28. 1994.
FREUND, B.; SCHWARTZ, M. Treatment of Temporomandibular Disorders with

Botulinum Toxin. Clin J Plain, v. 18, 6Suppl, pp. 198-203. 2002.
FRICTON, J. R.; SCHIFFMAN, E. L. Reliability of a craniomandibular index. J

Dent Res, v. 65, n. 11, pp. 1359-1364. 1986.
FRICTON, J. R.; SCHIFFMAN, E. L. The craniomandibular index: validity. J

Prosthet Dent, v. 58, n. 2, pp. 222-228. 1987.
FUIRINI JR, N.; LONGO, G. J. Ultrasom K.L.D. Biossistemas Equipamentos

Eletrônicos Ltda. Reg. 9544, f. 179, v. B32 – Reg. Int. Títulos e Documentos, 1996.
FURLAN, R. M. M. M.; GIOVANARDI, R. S.; BRITO, A. T. B. O.; BRITO,

D. B. O. O emprego do calor superficial para tratamento das disfunções
temporomandibulares: uma revisão integrativa. CoDAS, v. 27, n. 2, pp. 207-
212. 2015.
FURLAN, R. M. M. M. O Uso da Crioterapia no Tratamento das Disfunções

Temporomandibulares. Revista CEFAC, v. 17, n. 2, pp. 648-655. 2015.
GALDÓN, M. J.; DURÁ, E.; ANDREU, Y.; FERRANDO, M.; POVEDA, R.; BAGÁN,
J. V. Multidimensional approach to the differences between muscular and articular
temporomandibular patients: Coping, distress and pain characteristics. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 102, n. 1, pp. 40-6. 2006.
GAM, N.; THORSEN, H.; LøNNBERG, F. The effect of low-level laser therapy on
musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain, v. 52, pp. 63-66. 1993.
GAMA, M. C. S. Efeito de Técnicas de Massoterapia no Tratamento da DTM

Miogênica: Um Estudo Clínico Randomizado Placebo-Controlado. Dissertação
(Mestrado em Biologia Buco-Dental) – Universidade Estadual de Campinas, 2012.
131
REFERÊNCIAS
GARBELOTTI, T. O.; TURCI, A. M.; SERIGATO, J. M. V. A.; PIZZOL, K. E. D.

C.; FRANCO-MICHELONI, A. L. Eficiência da acupuntura no tratamento das
disfunções temporomandibulares e sintomas associados. Rev. Dor, Set, v. 17, n.
3, pp. 223-227. 2016.
GARDEA, M. A.; GATCHEL, R. J.; MISHRA, K. D. Long-term efficacy of

biobehavioral treatment of temporomandibular disorders. J Behav Med, v. 24,
n. 4, pp. 341-359. 2001.
GEORGE, J. W.; FENNEMA, J.; MADDOX, A.; NESSLER, M.; SKAGGS, C. The
effect of cervical spine manual therapy on normal mouth opening in asymptomatic
subjects. J Chiropr Med. v. 6, n. 4, pp. 141-145. 2007.
GERSTNER, G. E.; CLARK, G. T.; GOULET, J. P. Validity of a brief questionnaire

in screening asymptomatic subjects from subjects with tension-type headaches or
temporomandibular disorders. Community Dent Oral Epidemiol., v. 22, n. 4,
p. 23. 1994.
GONÇALVES, R. N.; ORDENES, I. E. U.; RODRIGUES-BIGATON, D. Efeito indireto

da TENS sobre os músculos cervicais em portadores de DTM. Fisioter Mov., v. 20,
n. 2, pp. 83-90. 2007.
GRAFF-RADFORD, S.; BASSUIR, J. P. Tempormandibular Disorders and

Headaches. Dent Clin North Am, v. 32, n. 2, pp. 525-537. 2014.
GRAY, R. J. M.; DAVIES, S. J.; QUAYLE, A. A. A clinical approach to

temporomandibular disorders. A clinical approach to treatment. Br. Dent. J.,
London, Aug. v. 177, pp. 101-106. 1994.
GRAY, R. J. M.; QUAYLE, A. A.; HALL, C. A.; SCHOFIELD, M. A.

Temporomandibular pain dysfunc-tion: Can electrotherapy help. Physiothera-
Physiotherapy, v. 81, pp. 47-51. 1995.
GROSSMANN, E.; TAMBARA, J. S.; GROSSMANN, T. K.; SIQUEIRA, J.

T. T. O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea na disfunção
temporomandibular. Rev. Dor, v. 13, n. 3, pp. 271-276. 2012.
GUERRA, L. M. C. Eficácia com Ultra-Som na Terapia das Disfunções

Temporomandibulares: Avaliação Clínica e Eletromiográfica. Dissertação
(Mestrado em Biofísica) – Universidade Federal de Pernambuco, 2003.
HÄGGMAN-HENRIKSON, B.; REZVANI, M.; LIST, T. Prevalence of wiplash

trauma in TMD patients: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation,
v. 41, n. 1, pp. 59-68. 2014.
132
REFERÊNCIAS
HALPERN, L. R.; LEVINE, M.; DODSON, T. B. Sexual Dimorphism and

Temporomandibular Disorders (TMD). Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, v.
19, pp. 267-277. 2007.
HARRISONO, A. L.; THORP, J. N.; RITZLINE, P. D. A Proposed Diagnostic

Classification of Patients with Temporomandibular Disorders: Implications for
Physical Therapists. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,
março, v. 44, n. 3, pp. 182-197. 2014.
HELKIM, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system, II:

index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak
Tidskr, v. 67, n. 2, pp. 101-121. 1974.
HERD, K.; CHO, S.; STILES, M. A. Temporomandibular Joint Pain and

Dysfunction. Current Pain and Headache Reports, v. 10, n. 6, pp. 408-
414. 2006.
HERRANZ-APARICIO, J.; VÁZQUEZ-DELGADO, E.; ARNABAT-DOMÍNGUEZ,

J.; ESPAÑA-TOST, A.; GAY-ESCODA, C. The use of low laser therapy in the
treatment of the tempomandibular joint disorders. Review of the literature.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 18, n. 4, pp. 603-612. 2013.
HERSH, E. V.; BALASUBRAMANIAM, R.; PINTO, A. Pharmacologic Management

of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, v. 20,
n. 2, p. 197-210. 2008.
HOSAKA, H.; MURAKAMI, K.; GOTO, K.; TATAHIKO, L. Outcome of arthrocen-tesis

for temporomandibular joint with closed lock at 3 years follow up. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol, v. 82, pp. 501-504. 1996.
HOTTA, P. T.; HOTTA, T. H.; BATAGLION, C.; BATAGLION, S.; SOUZA, C.

E.; SIESSERE, S. REGALO, S. C. H. Emg analysis after laser acupuncture in
patients with temporomandibular dysfunction (TMD). Implications for practice.
Complement Ther Clin Pract, v. 16, pp. 158-160. 2010.
HUNTER, A.; KALATHINGAL, S. Diagnostic Imaging for temporomandibular

disorders and orofacial pain. Dent Clin North Am, v. 57, n. 3, pp. 405-418. 2013.
HUSSAIN, A.; PACKOTA, G.; MAJOR, P.; FLORES-MIR, C. Role of didderent

imaging modalities in assessment of temporomandibular joint erosions and
osteophytes: a systematic review, Dentomaxillofac Radiol., v. 37, n. 2, pp. 63-
71. 2008.
133
REFERÊNCIAS
IHDE, S.; KONSTANTINOVIC, V. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical

and maxilofacial conditions: na evidence-based review. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod, v. 104, n. 2, pp. 1-11. 2007.
ISRAEL, H.; DAVILA, L. J. The essencial role of the Otolaryngologist in the

diagnosis and management of temporomandibular joint and chronic oral, head,
and facial pain disorders. Otolaryngol Clin North Am, v. 47, n. 2, pp. 301-331.
2014.
KATSOULIS, J.; RICHTER, M. Efficiency of specific physiotherapy for

temporomandibular joint dysfunction of muscular origin. Rev Stomatol Chir
Maxillofac, v. 109, pp. 9-14. 2008.
KLASSER, G. D.; GREENE, C. S. Oral appliances in the management of

temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, v. 107, n. 2, pp. 212-223. 2009.
KÜTÜK, S. G.; ÖZKAN, Y.; KÜTÜK, M, ÖZDAS, T. Comparison of the Efficacies of

Dry Needling and Botox Methods in the Treatment of Myofascial Pain Syndrome
Affecting the Temporomandibular Joint. J Craniofac Surg, Jul, v. 30, n. 5, pp.
1556-1559. 2019.
KUWAHARA, T.; BESSETTE, R. W.; MARUYAMA, T. The influence of

postoperative treatment on the result of temporo-mandibular joint menisectomy.
Part I: Comparison of mandib-ular opening and closing movements. Journal of
CraniomandibularPractice, v. 12, p. 252. 1994.
LA TOUCHE, R.; FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, C.; FERNÁNDEZ-CARNERO,

J.; ESCALANTE, K.; ANGULO-DÍAZ-PARREÑO, S.; PARIS-ALEMANY, A. et
al. The effects of manual therapy and exer-cises directed at the cervical spine on
pain sensitivity in patients with myofascial tem-poromandibular disorders. J Oral
Rehabil, v. 36, pp. 644-652. 2009.
LEWIS, E. L.; DOLWICK, M. F.; ABRAMOWICZ, S.; REEDER, S. L. Contemporary

imaging of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am, v. 52, n. 4, pp. 875-
890. 2008.
LIMCHAICHANA, N.; PETERSSON, A.; ROHLIN, M. The efficacy of magnetic

ressonance imaging in the diagnosis of degenerative and inflammatory
temporomandibular joint disorders: a systematic literature review. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 102, n. 4, pp. 521-536. 2006.
134
REFERÊNCIAS
LINDE, C.; ISACSSON, G.; JONSSON, B. G. Outcome of 6-week treatment with

transcutaneous electric nerve stimulation compared with splint on symptomatic
temporomandibular joint disk displacement without reduction. Acta Odontol
Scand, v. 53, n. 2, pp. 92-98. 1995.
LIU, F.; STEINKELER, A. Epidemiology, Diagnosis and Treatment of

Temporomandibular Disorders. Dent Clin N Am., v. 57, pp. 465-479. 2013.
LIU, H. X.; LIANG, Q. J.; XIAO, P.; JIAO, H. X.; GAO, Y.; AHMETJIANG, A. The
effectiveness of cognitivebehavioural therapy for temporomandibular disorders: a
systematic review. J Oral Rehabil, v. 39, n. 1, pp. 55-62. 2012.
LUPOLI, T.; LOCKEY, R. F. Temporomandibular dysfunction: na often overlooked

cause of chronic headaches. Ann Allergy Asthma Immunol, v. 99, n. 4, pp. 314-
318. 2007.
MACHADO, L. P. S.; NERY, C. G.; LELES, C. R. The prevalence of clinical

diagnostic groups in patients with temporomandibular disorders. CRANIO:
The Journal of Craniomandibular Practice, August, v. 27, n. 3, pp. 194-
199. 2009.
MACHADO, E.; BONOTTO, D.; CUNALI, P. A. Intra-articular injections with

corticosteroids and sodium hyaluronate for treating temporomandibular joint
disorders: a systematic review. Dental Press J. Orthod., v. 18, n. 5, pp. 128-
133. 2013,
MAGNUSSON, C.; NILSSON, M.; MAGNUSSON, T. Degenerative changes in human

temporomandibular joints in relation to occlusal support. Acta Odontologica
Scandinavica, v. 68, n. 5, pp. 305-311. 2010.
MLUF, S. A.; MORENO, B. G. D.; ALFREDO, P. P.; MARQUES, A. P.; RODRIGUES,

G. Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares: uma revisão de
literatura. Fisioter Pesq., v. 15, pp. 408-15. 2008.
MANFREDINI, D.; GUARDA-NARDINI, L. Ultrassonography of the

temporomandibular joint: a literature review. Int J Oral Maxillofac Surg., v. 38,
n. 12, pp. 1229-1236. 2009.
MANFREDINI, D.; PICCOTTI, F.; GUARDA-NARDINI, L. Hyaluronic acid in the

treatment of the TMJ disorders: a systematic review of the literature. CRANIO, v.
28, n. 3, pp. 166-176. 2010.
135
REFERÊNCIAS
MATTA, M. A. P. Uma proposta de abordagem fisioterapêutica nas Desordens

da Articulação Temporomandibular. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas)
– Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, 2012.
MARTÍN-GRANIZO, R.; RAMOS, E.; CELOTTI, C.; NARANJO, N.; COLORADO,

L.; MARTINEZ, I.; VARELA, E.; ALONSO, M.; DE PEDRO, M. Infiltration
of botulinum toxin type a associated with arthroscopy in patients with
temporomandibular joint dysfunction. International Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, v. 48, p. 283. 2019.
MARTINS, W. D.; RIBAS, O. M.; BISINELLI, J.; FRANÇA, B. S.; MARTINS, G.

Recurrent dislocation of the temporomandibular joint: a literature review and two case
reports treated with eminectomy. CRANIO, v. 32, n. 2, pp. 110-117. 2014.
MCMAHON, S. Interdisciplinary and Multidisciplinary Approaches to Orofacial Pain

Care. Orofacial Disorders, pp. 283–300. 2017.
MELIS, M.; SECCI, S.; CENEVIZ, C. Use of ultrasonography for the diagnosis of
temporomandibular joint disorders: A review. Am J Dent., v. 20, n. 2, pp. 73-78.
2007.
MICHELOTTI, A.; CIOFFI, I.; FESTA, P.; SCALA, G.; FARELLA, M. Oral parafunctions
as risk factors for diagnostic TMD subgroups. Jounal of Oral Rehabilitation, v.
37, pp. 157-162. 2010.
MOLINARI, F.; MANICONE, P. F.; RAFFAELLI, L.; RAFFAELLI, R.; PIRRONTI,

T.; BONOMO, L. Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, I: Disc
Abnormalities. Seminars in Ultrasound CT and MRI, v. 28, n. 3, pp. 192-
204. 2007.
MONJE-GIL, F.; NITZAN, D.; GONZÁLEZ-GARCIA, R. Temporomandibular joint

arthrocentesis. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 17, n.
4, pp. 575-581. 2012.
MUHANDIRAM, J.; WANG, B.; CHIZARI, M. Dynamic Simulation of the

Temporomandibular Joint. In: YANG, G. C.; AO, S. I.; GELMAN, L. (eds)
Transactions on Engineering Technologies. Springer, Dordrecht, 2015.
MURAKAMI, K.; HOSAKA, H.; MORIYA, Y.; SEGAMI, N.; LIZUKA, T. Short-term
treatment outcome study for the managment of temporomandibular joint of closed
lock: A comparison of arthrocentesis to nonsurgical therapy and arthroscopy lysis
and lavage. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 1995, v. 80, pp. 253-257.
136
REFERÊNCIAS
MURPHY, M. K.; MACBARB, R. F.; WONG, M. E.; ATHANASIOU, K. A.

Temporomandibular Joint Disorders: A review of Etiology, Clinical Management, and
Tissue Engeneering Strategies. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 28, n. 6, pp. 393-
414. 2013.
NADERSHAH, M.; ABDEL-ALIM, H. M.; BAYOUMI, A. M.; JAN, A. M.;

ELATROUNI, A.; JADU, F. M. Photobiomodulation Therapy for Myofascial
Pain in Temporomandibular Joint Dysfunction: A Double-Blinded Randomized
Clinical Trial. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 2019.
NAEJI, M.; TE VELDHUIS, A.; TE VELDHUIS, E.; VISSCHER, C.; LOBBEZOO, F.

Disc displacement within the human temporomandibular joint: a systematic review
of a “noisy annoyance”. J Oral Rehabil., v. 40, n. 2, pp. 139-158. 2013.
NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,

2000.
NITZAN, D. W.; DOLWICK, M. F.; MARTINEZ, G. A. et al. Temporomandibular

joint arthrocentesis: A simplified treatment for severe, limited mouth opening. J
Oral Maxillofac Surg., v. 49, pp. 1163-1177. 1991.
OAKLEY, M.; VIEIRA, A. The many faces of the genetics contribution to the
temporomandibular joint disorders. Orthod Craniofac Res, v. 11, n. 3, pp. 125-
135. 2008.
OH, D. W.; KIM, K. S.; LEE, G. W. The effect of physiotherapy on

post-temporomandibular joint surgery patients. Journal of Oral
Rehabilitation, v. 29, pp. 441-446. 2002.
OKESON, J. The Management of temporomandibular disorders and

occlusion. Mosby Elsevier. 6. ed. 2008, pp. 640.
OLIVEIRA, K. B.; PINHEIRO, I. C. O.; FREITAS, D. G.; GUALBERTO, H. D.;

CARVALHO, N. A. A. The physical therapy approach in temporomandibular
joint disorder. Review. Med Reabil, v. 29, n. 3, pp. 61-64. 2010.
ORAL, K.; KUÇUK, B. B.; EBEOGLU, B.; DINÇER, S. Etiology of

temporomandibular disorder pain. AGRI. v. 21, n. 3, pp. 89-94. 2009.
OSBORNE, J.J. A physical therapy protocol for orthognathicsurgery. Journal of

Craniomanibular Practice, v. 7, p. 132.
137
REFERÊNCIAS
PARK, J. W.; CLARK, J. T.; KIM, Y. K.; CHUNG, J. W. Analysis of thermal pain
sensitivity and phychological profiles in different subgroups of TMD patients. Int
J Oral Maxillofac Surg., v. 39, pp. 968-974. 2010.
PECK, C. C.; GOULE, J. P.; LOBBEZOO, F.; SCHIFFMAN, E. L.; ALSTERGREN,

P.; ANDERSON, G. C. et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for
temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation, v. 41, n. 1, pp.
2-23. 2014.
PEHLING, J.; SCHIFFMAN, E.; LOOK, J.; SHAEFER, J.; LENTON, P.; FRICTON,
J. Interexaminer reliability and clinical validity of the temporomandibular index:
a new outcome measure for temporomandibular disorders. J Orofac Pain, v. 16,
n. 4, pp. 296-304. 2002.
PETSCAVAGE-THOMAS, J. M.; WALKER, E. A. Unlocking the jaw: Advanced

imaging of the temporomandibular joint. AJR Am J Roentgenol., v. 203, n. 5,
pp. 1047-1058. 2014.
PIHUTET, M.; FERENDIUK, E.; SZEWCZYK, M.; KASPRZYK, K.; WIECKIEWICZ,

M. The efficiency of botulinum toxin type A forthe treatment of masseter muscle
pain inpatients with temporomandibular jointdysfunction and tension-type
headache. The Journal of Headache and Pain, v. 17, p. 29. 2016.
PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta, Atlas de Anatomia Humana. Vol. 1. 23. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
RAMOS, A. C. A.; SARMENTO, V. A.; CAMPOS, P. S. F.; GONZALEZ, M. O. D.

Articulação temporomandibular – aspectos normais e deslocamentos de disco:
imagem por ressonância magnética. Radiol Bras., Dec, v. 37, n. 6, pp. 449-
454. 2004.
RIBEIRO-ROTTA, R. F.; MARQUES, K. D.; PACHECO, M. J.; LELES,

C. E. Do computer tomography and magnetic resonance imaging add to
temporomandibular joint disorder treatment? A systematic review of diagnostic
efficacy. Journal of Oral Rehabilitation, v. 38, n. 2, pp. 120-135. 2011.
ROCHA, C.; GROCI, C.; CARIA, P. Is there relationship between

temporomandibular disorders and head and cervical posture? A systematic
review. J Oral Rehabil., v. 40, n.11, pp. 875-888. 2013.
RODA, R. P.; BAGÁN, J. V.; FERNÁNDEZ, J. D.; BAZÁN, S. H.; SORIANO, Y. J.

Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology
and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 12, n. 4, pp. 292-298. 2007.
138
REFERÊNCIAS
RODA, R. P.; BAGÁN, J. V.; FERNÁNDEZ, J. D.; BAZÁN, S. H.; SORIANO, Y.

J.; MARGAIX, M.; SARRIÓN, G. A review of temporomandibular joint disease
(TMJD). Part II: Clinical and radiological semiology. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal., v. 13, n. 2, pp. 102-109. 2008.
ROLDÁN-BARRAZA, C.; JANKO, S.; VILLANUEVA, J.; ARAYA, I.; LAUER, H. A

systematic review and metaanalysis of the usual treatment versus psychosocial
interventions in the treatment of Myofascial Temporomandibular disorder pain.
J Oral Facial Pain Headache, v. 28, n. 3, pp. 205-222. 2014.
RODRIGUES, D.; OLIVEIRA, A. S.; BÉRZIN, F. Effect of tens on the activation

pattern of the masticatory muscles in TMD patients. Braz J Oral Sci., v. 3, pp.
510-515. 2004.
RODRIGUES-BIGATON, D.; ALMEIDA, A. F. N.; BERNI, K. C. S.; PEDRONI, C.

R.; GONÇALVES, R. N.; BÉRZIN, F. Utilização de diferentes estimulações elétricas
para o tratamento da dor em mulheres com disfunção temporomandibular. Rev.
bras. Fisioter., Dec, v. 12, n. 6, pp. 476-481. 2008.
ROSSI, S. S.; GREENBERG, M. S.; LIU, F.; STEINKELER, A. Tempormandibular

Disorders: Evaluation and Management. Clin North Am., v. 57, n. 3, pp. 465-
479. 2013.
ROSTED, P. Pratical recommendations for the use of acupuncture in treatment

of temporomandibular disorders based on the outcome of published controlled
studies. Oral Dis., v. 7, n. 2, pp. 109-115. 2001.
ROSTED, P.; BUNDGAARD, M.; PEDERSEN, A. M. The use of acupuncture in the

treatment of temporomandibular dysfunction—an audit. Acupunct Med., v. 24,
n. 1, pp. 16-22. 2006.
SCHMID-SCHWAP, M.; SIMMA-KLETSCHKA, I.; STOCKNER, A.; SENGSTBRATL,

M.; GLEDITSCH, J.; KUNDI, M. et al. Oral acupuncture in de therapy of
craniomandibular dysfunction syndrome – a randomized controlled trial (RCT).
Wien Klin Wochenschr, v. 118, pp. 36-42. 2006.
SCRIVANI, S. J.; KEITH, D. A.; KABAN, L. B. Temporomandibular Disorders. N

Engl J Med., v. 359, n. 25, pp. 2693-2703. 2008.
SELAIMEN, C.; BRILHANTE, D. P.; GROSSI, M. L.; GROSSI, P. K. Depression

and neuropsychology testing in patients with temporomandibular disorders. Cien
Saude Colet., v. 12, n. 6, pp. 1629-1639. 2007.
139
REFERÊNCIAS
SHAEFER, J. R.; HOLLAND, N.; WHELAN, J. S.; VELLY, A. M. Pain and

Temporomandibular Disorders: A Pharmaco-Gender Dilemma. Dent Clin North
Am., v. 57, n. 2, pp. 233-262. 2013.
SANTOS, L. F. S.; PEREIRA, M. C. A. A efetividade da terapia manual no

tratamento de disfunções temporomandibulares (DTM): uma revisão da
literatura. Rev. Aten. Saúde, v. 14, n. 48, pp. 72-77. 2016.
SHEPHARD, M.; MACGREGOR, E.; ZAKRZEWSKA, J. Orofacial Pain: A guide for

the headache physician. Headache, v. 54, n. 1, pp. 22-39. 2013.
SHIRANI, M.; GUTKNECHT, N.; TAGHIZADEH, M.; MIR, M. Low-level la-ser

therapy and myofacial pain dysfunction syndrome: a randomized controlled
clinical trial. Lasers Med Sci., v. 24, pp. 715-720. 2009.
SILVA, G. R. S.; MARTINS, P. R.; GOMES, K. A.; DI MAMBRO, T. R.; ABREU,

N. S. O efeito de técnicas de terapias manuais nas disfunções craniomandibular.
Rev Bras Cien Med Saúde, v. 1, n. 1, pp. 17-22. 2011.
SILVA, L. G.; LIMA, J. D.; CAVALCANTE, L. R.; GOUVEIA, M. L.; FILHO,

L. F.; OLIVEIRA, J. C.; ALCÂNTARA, E. C. Desenvolvimento de uma Ficha
Padronizada de Avaliação Fisioterapêutica em Disfunção Temporo-Mandibular.
Anais do III Congresso de Ensino Pesquisa e Extensão da UEG, 2016.
SMITH, P.; MOSSCROP, D.; DAVIES, S.; SLOAN, P.; AL-ANI, Z. The efficacy
of acupuncture in the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: a
randomized controlled trial. J Dent., v. 35, n. 3, pp. 259-267. 2007.
SONG, P.; SCHWARTZ, J.; BLITZER, A. The emerging role of botulinium toxin
in the treatment of temporomandibular disorders. Oral Diseases, v. 13, n. 3, pp.
253-260. 2007.
SOUSA, Pedro Miguel Martins dos Santos. Artrites da Articulação

Temporomandibular. Da etiologia ao tratamento. Dissertação (Mestrado em
Medicina Dentária) – Universidade Fernando Pessoa Porto, 2012.
STANDRING, S. Grey’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40.

ed. Mosby Elsivier, 2008.
SUVINEN, T. I.; READE, P. C.; KEMPPAINEN, P.; KÖNÖnen, M.; DWORKIN,

S. F. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disoders:
towards a biopsychosocial model for integration of physical disorders factors
with psychological and psychosocial illness impact factors. European
Journal of Pain, v. 9, n. 6, pp. 613-633. 2005.
140
REFERÊNCIAS
TOZOGLU, S.; AL-BELASY, F.; DOLWICK, M. F. A review of techniques of lysis

and lavage of the TMJ. British Journal of oral and Maxillofacial Surgery. British
Journal of oral and Maxillofacial Surgery, v. 49, n. 4, pp. 302-309. 2011.
TRIDAPALLI, A. L. R. Tratamento Fisioterápico das Desordens

Temporomandibulares. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade
Federal de Santa Catarina, 2012.
TRUELOVE, E. L.; SOMMERS, E. E.; LERESCHE, L.; DWORKIN, S. F.; VON

KORFF, M. Clinical diagnostic criteria for TMD: new classification permits
multiple diagnoses. J Am Dent Assoc., v. 123, n. 4, pp. 47-54. 1992.
TÜRP, J.; SCHINDLER, H. The dental occlusion as a suspected cause

for TMDs: epidemiological and etiological considerations. Jounal of
Rehabilitation, v. 39, n. 7, pp. 502-2012.
TVRDY, P. Methods of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint

disorders. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub., v.
151, n. 1, pp. 133-136. 2007.
URIELL, P.; BERTOLUCCI, L.; SWAFFER, C. Physical therapyin the

postoperative management of temporomandibular jointarthroscopic surgery.
Journal of Craniomandibular Practice, v. 7, p. 27. 1989.
VAN DER WINDT, D. A. W. M.; VAN DER HEIJDEN, G. J. M. G.; VAN DEN
BERG, S. G. M.; RIET, G. T.; WINTER, A. F.; BOUTER, L. M. – Ultrasound
therapy for musculoskeletal disorders: a sistematic review. Pain, v. 81, pp.
257-271, 1999.
VASCONCELOS, B. C.; BESSA-NOGUEIRA, R. V.; ROCHA, N. S.

Temporomandibular joint arthrocentesis: evaluation of the results and
review of the literature. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v. 72, n. 4, pp.
634-638. 2006.
VASCONCELOS, B.; PORTO, G.; NETO, J.; VASCONCELOS, C. Treatment of

chronic mandibular dislocations by eminectomy: Follow-up of 10 cases and
literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. v. 14, n. 11, pp. 593-596.
2009.
VEJA, L. G.; GUTTA, R.; LOIUS, P. Reoperative Temporomandibular Joint

Surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am., v. 23, n. 1, pp. 119-132. 2011.
141
REFERÊNCIAS
VIER, C.; ALMEIDA, M. B.; NEVES, M. L.; SANTOS, A. R. S. D.; BRACHT, M. A.

The effectiveness of dry needling for patients with orofacial pain associated with
temporomandibular dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Braz J
Phys Ther., Jan-Feb, v. 23, n. 1, pp. 3-11. 2019.
WARREN, M.; FRIED, J. Temporomandibular Disorders and Hormones in

Women. Cells Tissues Organs, v. 169, n. 3, pp. 187-192. 2001.
WIG, A. D.; AARON, L. A.; TURNER, J. A.; HUGGINS, K. H.; TRUELOVE, E.

Short-term clinical outcomes and patient compliance with temporomandibular
disorder treatment recommendations. J Orofac Pain, v. 18, n. 3, pp. 203-213.
2004.
WILKES, C. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological

variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., v. 115, p. 469. 1989.
Sites
http://estudos-na-web.blogspot.com/2017/07/articulacoes-temporomandibulares-
atm.html. Acesso em: 2 set. 2019.
https://clinicadentariajardimdosarcos.pt/instrucoes-post-goteira-oclusal/. Acesso
em: 2 set. 2019.
https://gramha.net/explore-hashtag/studiesbucogrils. Acesso em: 2 set. 2019.
http://www.wlorenz.com.co/productos/tmj-protesis-atm. Acesso em: 3 de set. 2019.
https://www.ortecortopedia.com/bolsa-termica-facial-hot-cold-para-pos-operatorio-
e-odontologia. Acesso em: 2 set. 2019.
https://catalogohospitalar.com.br/thermowave-diatermia-por-ondas-curtas-
continuo-e-pulsado-cod-605-1.html. Acesso em: 2 set. 2019.
https://www5.usp.br/92819/laser-e-led-tratam-a-disfuncao-temporomandibular-e-
paralisia-facial/. Acesso em: 2 set. 2019.
http://www.paterodonto.com.br/blog/tens-para-controle-de-dor-orofacial-e-
cefaleias/. Acesso em: 2 set. 2019.
https://www.shopfisio.com.br/neurodyn-compact-ibramed-aparelho-de-tens-fes-e-
russa-p1060371. Acesso em: 8 set. 2019.
142
REFERÊNCIAS
https://www.centraldafisioterapia.com.br/aparelhos-e-equipamentos/ultrasom.
Acesso em: 8 set. 2019.
https://jornal.usp.br/ciencias/ciencias-da-saude/equipamento-que-associa-
ultrassom-e-laser-combate-dor-na-articulacao-da-mandibula/. Acesso em: 9 set. 2019.
https://revistastatto.com.br/bem-estar/voce-saudavel/exercicios-laboral-para-a-
coluna/. Acesso em: 10 set. 2019.
https://www.passeidireto.com/arquivo/38001057/relatorio-de-alongamentos-todos-.
Acesso em: 10 set. 2019.
https://hypescience.com/36-imagens-de-alongamento-que-mostram-quais-
musculos-estao-sendo-trabalhados/. Acesso em: 10 set. 2019.
https://incrivel.club/inspiracion-consejos/11-estiramientos-para-aliviar-la-tension-
en-el-cuello-y-los-hombros708160/. Acesso em: 10 set. 2019.
http://estudos-na-web.blogspot.com/2017/07/articulacoes-temporomandibulares-
atm.html. Acesso em: 12 set. 2019.
http://terapiadomovimento.blogspot.com/2009/06/abordagem-da-fisioterapia-nas.
html. Acesso em: 15 set. 2019.
https://www.youtube.com/watch?v=WY2DWxIP7q8&list=PLyCXv6aPkkjxgGOQOG
KBJMzz45vLI526u. Acesso em: 16 set. 2019.
https://www.simonecarrara.com.br/exercicios-de-fisioterapia-podem-ser-muito-
uteis-contra-a-dtm/. Acesso em: 20 set. 2019.
http://subgrupos.com.br/subgrupo-manipulacao-profissional. Acesso em: 8 set. 2019.
http://terapiamanual-ff.blogspot.com/2016/01/contra-indicacoes-para-tracao-
manual.html. Acesso em: 20 set. 2019.
https://emmovimentoespaco.files.wordpress.com/2014/08/mulligan.jpg. Acesso em:

8 out. 2019.
https://www.reikipuncture.com/meridian-li.html. Acesso em: 8 out. 2019.
https://www.reikipuncture.com/meridian-st.html. Acesso em: 8 out. 2019.
https://www.reikipuncture.com/meridian-bl.html. Acesso em: 8 out. 2019.
143
REFERÊNCIAS
https://www.youtube.com/watch?v=b8m7fgOkK9Y. Acesso em: 8 out. 2019.
http://ciade.dod.ufrn.br/paciente.html. Acesso em: 8 out. 2019.
https://www.youtube.com/watch?v=-7c45E8SEBI. Acesso em: 8 out. 2019.
https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/. Acesso em: 3 fev. 2020.
144

Avaliacao e Tratamento Fisioterapeutico Na DTM

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Avaliação e Tratamento

Vivian Maria Arakelian

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

As definições referentes às desordens temporomandibulares (DTM) já sofreram

As doenças que acometem a articulação temporomandibular (ATM) causam

Devido a essa dificuldade, a Academia Americana de Dor Orofacial determinou

a. é definida por um conjunto de problemas clínicos que compreendem

b. dor de cabeça, dor de ouvido e dor orofacial, assim como hipertrofia

Além disso, já é considerado por alguns pesquisadores que as DTM são

Dessa forma, os objetivos de nosso estudo são:

» Estudar como é feita a avalição fisioterapêutica para as DTM, bem

» Ver as principais formas de tratamento para a DTM e estudar mais

A articulação temporomandibular (ATM) está presente de ambos os lados da

As superfícies articulares que compõem a ATM são formadas pelo côndilo

O disco articular está localizado entre as superfícies articulares do osso temporal

O disco articular é dividido em três zonas:

» Zona anterior: é um pouco menos espessa que a zona posterior e é onde

» Zona intermédia ou central: é a zona mais fina das três.

» Zona posterior: é a mais espessa das três.

A zona intermédia do disco articular fica em contato com a superfície articular do

A membrana sinovial é ricamente vascularizada e apresenta inervação. Tem por

Figura 1. Articulação temporomandibular.

Disco articular da ATM

Está localizado medialmente e afastado da região da cápsula. Este ligamento

Está posterior à cápsula articular, emergindo da face anterior do processo

Ligamento temporomandibular lateral

Este ligamento apresenta duas porções: um feixe mais superficial, localizado

Ligamento temporomandibular medial

São caracterizados por dois ligamentos: o ligamento discal medial e o ligamento

disco se movimente de forma passiva com o côndilo, tanto na posição anterior

Figura 2. Ligamentos e estruturas da articulação temporomandibular.

Nervo alveolar inferior

Artéria e nervo milo-hioideos

Fonte: Netter, 2000.

Masseter, Pterigoideo medial, Pterigoideo lateral e Temporal são os quatro

O masseter é um músculo de formato quadrilátero curto com 2 feixes: um

O feixe superficial tem origem no bordo póstero-inferior do osso zigomático

Tem como papel principal elevar a mandíbula, além de auxiliar minimamente

O músculo temporal tem origem na fossa temporal, mais precisamente na

O músculo pterigoide lateral é um músculo composto por dois feixes: superior e

O feixe superior, também conhecido como esfenoidal, tem origem na crista

Os feixes superior e inferior acabam se unindo e seguindo para a região do

Além disso, o disco articular é considerado um complemento deste músculo,

O pterigoide medial é um músculo de formato quadrilátero com origens na

e na tuberosidade maxilar, inserindo-se na face interna do ângulo da

Os supra-hioideos são compostos por quatro músculos: digástrico; milo-hoideo;

Também são formados por quatro músculos: esternotireoideo, esterno-hioideo,

Figura 3. Principais músculos da articulação temporomandibular – vista lateral.

Músculo pterigoide medial

Fonte: Netter, 2000.

Figura 4. Músculos da ATM – vista inferior.