ORIENTAGOES PARA PEDIDO DE REEMBOLSO AUNIMED-BH asseguraré 0 reembolso, nos limites das obrigagées contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiério comassisténcia 8 satide, nos casos exclusivos de urgéncia ou emergéncia e quando nao houver prestadores de servicos préprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Unimed. Para que haja o reembolso, os servicas devem ter sido pres tados dentro do territério nacional e deve haver 2 comprovacio (através de contato prévio com a Unimed-BH), que no foi possivel a utilizacao de servicos préprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Unimed ORIENTAGOES IMPORTANTES + Enecessério 0 contato prévio com a Unimed-BH através da central 4020-4020 para verificar a existéncia e/ou disponibilidade de prestadores de servicos préprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Unimed, dentro do territério nacional, principalmente apés qualquer dificuldade com o guia médico do app/Espaco do Cliente; +0 prazo para retorno do processo é de 30 dias, contados apds 2 apresentacao da documentacao obrigatéria completa 3 CACR - ComissSo de Avaliacdo e Concessio de Reembolso; + Vocé receberd o retorno da tratativa do reembolso através do e-mail: reembolso_retornacacr@unimedbh.com.br. Acompanhe o histérico de suas solicitacdes através do Espaco do Cliente: acesse a sesso Financeiro > Solicitacso de Reembolso > item "Minhas solicitagées de reembolso”. Funcionalidade disponivel apenas para planos ativos; “AACR poderd solicitar, a qualquer momento, a apresentagio de novos documentos se julgar necessério; + Seo cliente nao possuir conta bancéria (corrente ou poupanca), o reembolso poders ser realizado através de cheque nominal; « E permitida a emissao de procuragao por parte do favorecido (responsavel pelo plano), autorizando o depésito na conta de terceiros; + Caso seja acordado pontualmente 0 reembolso com a Unimed-BH, por meio de comunicacao com protocolo valido, deve-se seguir os seguintes prazos limites para a realizagao do atendimento particular: Consulta: 30 dias da data que recebeu a orientacao (a ser comprovado por pratocolo) Especialidades ndo médicas: 30 dias da data que recebeu a orientagao (a ser comprovado por protocolo) Procedimento: 60 dias da data que recebeu 2 orientacdo (a ser comprovado por protocol) SITUAGGES EM QUE 0 REEMBOLSO SERA INDEFERIDO « Atencio: Caso tenha feito contato prévio com protocolo valido e recebido uma lista de prestadores/médicos para a demanda assistencial, e ainda assim tenha qualquer dificuldade de agendamento, é obrigatério novo contato com a central telefonica n* 4020-4020 para relatar esta dificuldade. Desta forma a Unimed-BH avaliaré alternativas para atender a sua demanda com a rede prépria, credenciada e/ou contratada. Constatada a falta deste contato relatando a dificuldade e nao havendo autorizacao expressa da Unimed BH para reembolso por livre escolha de prestador, 0 processo de reembolso sers indeferido; + Procedimento realizado nao possui cobertura contratual e nao consta no Rol da ANS; - Recibos de despesas que nao estejam ligados & despesas médicas, = Documentos rasurados ou sem informacdes sobre o servico re + Consultas com médicos cooperados da Unimed BH, + Atendimento em hospitais e servigos de tabela prépria ou nos hospitais e servicos de alto custo PRAZO +O cliente teré até 12 (doze) meses para solicitacdo de abertura do processo de reembolso, contados a partir da data do recibo, Importante: O recibo/NF deveré ser apresentado na Unimed-BH dentro do ano fiscal da operadora, ou seja até 31 de janeiro do ano subsequente a0 ano de atendimento realizado. DOCUMENTACAO OBRIGATORIA PARA TODAS AS SOLICITAGOE Para solicitar a abertura do processo de reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares & necessério apresentar os seguintes documentos: + Preenchimento da Solicitagio de Reembolso de Procedimentos Médicos, justificando a realizagao do procedimento em carster particular, + Cépia do cartao Unimed-BH do cliente atendido; + Cépia da carteira de identidade do titular do contrato; + Cépia do comprovante de dados bancérios do titular do contrato. Caso o titular seja menor de idade, o comprovante deve estar em nome de quem assinou 0 contrato; + CPF (Inclusive para menores de idade). DOCUMENTOS ORIGINAIS NECESSARIOS PARA CADA TIPO DE ATENDIMENTO: CONSULTA MEDICA i do; Recibo ou Nota Fiscal Original, contendo obrigatoriamente - Nome e CPF do Cliente atendidi = Data do Atendimento; Valor unitério e total, de cada consulta; = Nome completo do médico, CPF, CRM e especialidade do profissional responsével pelo atendimento; + Enderego completo e telefone do local de atendimento; - Assinatura do profissional; - Descrigao do servigo realizado.Importante: 1- Consulta médica somente teré cobertura, se realizada por profissional inscrito do CRM ¢ especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. 2 - Para consultas de Nutrologia, o profissional deverd possuir registro em Nutrologia nos érgaos: Consetho Federal de Medicina - Registro de Qualificacao de Especializacao (RQE) ou Titulo na Associagao Médica Brasileira (AMB). 3 ANota Fiscal emitida por Pessoa Juridica deveré conter o nome da Pessoa Fisica prestadora para a devida confirmacao da cobertura do servico. ATENDIMENTO COM PROFISSIONAL NAO MEDICO (Fonoaudistogo, psicdlogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta) - Pedido médico com CID (preenchido pelo médico solicitante); +Recibo ou nota fiscal, carimbada e assinada pelo profissional executante, informando as datas das sessées realizadas, -Relatério do profissional executante, informando 0 tipo de atendimento realizado. EXAMES + Pedido médico; +Recibo ou nota fiscal, deverdo obrigatoriamente conter: - Nome e CPF do Cliente atendido; + Data do Atendimento; = Valor unitério e total cobrado de cada exame; « Descrigao do servigo realizado (nome de cada exame); - Endereco completo e telefone do local de atendimento; INTERNACAO OU DESPESAS AMBULATORIAIS E CIRURGICAS (SENDO 0 CARATER DO ATENDIMENTO DE URGEN- CIA/EMERGENCIA OU ELETIVO) +Relatério médico (declara¢o médica informando o quadro clinico do paciente com CID, e justificativa para a realizacao do procedimento); -Periodo de permanéncia no local; = Conta hospitalar detalhada, discriminando procedimentos, materiais, medicamentos consumidos com preco por unidade; + Recibo ou nota fiscal, relativos aos servigas de exames laboratoriais, de radiodiagndstico e servicos auxiliares, acompanhado do pedido médico; = Recibo ou nota fiscal individualizado (carimbado e assinado pelo profissional), de honorérios dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando as fungdes e o evento a que se referem. HONORARIO MEDICO = Recibo ou nota fiscal (contendo carimbo do profissional, assinatura, CPF e niimero do conselho profissional), individualizados de honorérios dos médicos assistentes e auxiliares, discriminando as fungdes e o evento a que se referem. REMOCAO POR AMBULANCIA + Solicitagio/justificativa médica para a remocao, especificando quadro clinico do paciente (sendo obrigatéria a assinatura € 0 carimbo do médico solicitante), -Relatério do servico de remocio, informando a data da remogao, a quilometragem percorrida, tipo de ambulancia (ambulancia bésica, UT! mével, etc), local de partida e de destino, ENTREGA DA DOCUMENTAGAO, (Os documentos podero ser entregues através das seguintes opcies: Site: www.unimedbh.com.br - Espaco do cliente (toda documentacao deve ser anexada, sem a necessidade de envio do documento fisico); Carta: Av. Francisco Sales, 1483 - Santa Efigénia - CEP: 30150-221 - Belo Horizonte, MG. Presencialmente: BELO HORIZONTE: Av. Francisco Sales, 1483 - Santa Efigénia - CEP: 30150-221 - Belo Horizonte, MG. BETIM: Av. Governador Valadares, 454 — Centro - CEP: 32.510-010 - Betim, MG. *Caso opte pela entrega via atendimento presencial, entre em contato com o 4020-4020 para verificar se o atendi- mento jé esté disponivel. *Cliente de contrato empresarial possui a opco de entregar a solicitac3o/documentac3o no RH da empresa. Estou ciente e de acordo com todas as orientagées presentes neste documento. Assinatura do cliente (responsdvel pelo plano Unimed) aSOLICITAGAO DE REEMBOLSO (DISPONIBILIZADO PELA GRC!) NOME DO CLIENTE ATENDIDO: CODIGO DO CLIENTE ATENDIDO: TELEFONE (CELULAR): E-MAIL: DATA DA AUTORIZACAO DA UNIMED-BH L N° DO PROTOCOLO INFORMADO PELO CALL CENTER/UNIMED-BH DATADASOLICITAGAO: ff * Dados relacionados ao contato prévio feito com a Unimed-BH Detathamento do ocorrido (justificande o motive do atendimento particular}: DADOS BANCARIOS NOME DO TITULAR / SE MENOR DE IDADE INFORMAR DADOS DO RESPONSAVEL PELO CONTRATO: CPF: DO BANCO:. AGENCIA: NOME DO BANCO: conta; JcorRENTE [| ] POUPANGA VALOR TOTAL SOLICITADO: Asinatura do cliente G24