Funpacko Oswatpo Cruz Presidente Nisia Trindade Lima Vice-Presidente de Educagio, Informagio e Comunicacio Cristiani Vieina Machado Eprrora Fiocruz (Gestao 2017-2020) Diretora Cristiani Vieira Machado Editor Executive Jotio Carlos Canossa Mendes Editores Cientificos Carlos Machado de Freitas Gilberto Hochman Conselho Editorial Denive Valle José Roberto Lapa e Silva Kenneth Rachel de Camargo Jr Ligia Maria Vieira da Siloa Marcos Cueto Maria Cecilia de Souza Minayo Marilia Santini de Oliveira Maria Helena Magalhdes de Mendonca Gustavo Corréa Matta Roberta Gondim Ligia Giovanella ‘Orgentzadores ATENCAO PRIMARIA A SAUDE NO BRASIL CONCETTOS, PRATICAS E PESQUISA 1? reimpressdoArrewcho Penaisos A Sabie no Beas. BRASIL. Ministsio da Filucato. Reoluoo. (1, de 25 maio 2015. Reguamenta os requis ‘mismo dos programas de rsidénca médica ‘em Medicina Gerl de Familia ¢ Comunidade Rl eR2edé ours providéncias, Dri Oftial da Unio, Beast, 2015, BRASIL, Ministéio de Sade. Poraria 2436, de 2s 2017, Aprova 2 Pll Nac e Acs ise besa ‘ revto de detss por 9 onantarto ‘eengo Baca no dmb do Sema Unico de Save (SUS). Distio Opti de Unite, Beals, 2017 CAMPOS, G. W. S. Saide pablica © side coketiva campo e neo de bers e prices. Gncia & Sede Coleg 512}: 219-250, 2000, CAMPOS, GW. S.A madugio ence ‘onhecimentoe pitas soca a racinalidadk a tecnologia lev, da prise da are. Ciencia @ Saide Clea, 1(7):3.093-3.040, 2011, COLLEGE OF FAMILY PHYSICIANS OF Ga a pki se TALK, J. A Medicina de Familia Comunidade © sua entidade nacional: Neco penpciv, Rite Brlr de “Familia © Comunidade, (0): sito PAUSTO, M,C. Re al A poskto da Fsuratéyia’ Suide da Familia na rede de atengio 4 sade na perspectiva das equipes ¢ tusultios parccipances do PMAQ-AB. Sede en Debate, 38: 13-33, 2014, GALAVOTE, H. 8, etal The nurses work Jn primary healta care. Bole Ane Nery = Resta de Enfermagem, 20(3): 90-98, 2016 (GIRARDI, 5. N. eral. 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Paula Soares Brandéo © trabalho no sctor Sade € uma decorréncia histérica das priticas de defesa da vida, que se produziam no ambito da vida privada e familiar, como é 0 caso do cuidado &s pessoas enfermas e dos processos biolégicos vitais— nascer e morrer -, ¢ que foram se organizando, por meio das profissbes ¢ semipro- fissbes da sade, na esfera piblica. As priticas coletivas, que se inscrevem no expectto de agéo sobre a satide da populacéo (sem aqui delimitar as distin- ‘ges tebrico-conceituais entre os campos da saide pilblica e saide coletiva), se descnvolveram por iniciativa ou sob a chancela dos estados naci sua origem, como meio para controlar os processos endémico-epidémicos que ‘ameacavam a vida nas cidades em crescimento, complexificando-se ¢ pene- trando em miltiplos aspectos da vida social. ( trabalho cujo alvo é a satide das populagées, heterogéneo quanto aos seus objetos e olhares, se produz, no pais, na esfera piiblica e a tem como necesséria para sua formulacio e implementagio estatal. No caso. da enfer- ‘magem que atua na satide publica ¢ no nivel da Atengio Bisica, é preciso pensar que seu processo de teabalho se desenvolve em relagio com diversos axores socizis © € também fortemente normatizado e dependente do instdvel‘Arencfo Prnadwua A Sade wo Bras financiamento paiblico estatal, por sua vez afetado pelas conjunturas politi- co-cconémicas nacionais ¢ internacionais. Trata-se de um campo para c qual convergem forgas ¢ projetos contraditérios e em disputa. Opramos, nesse capitulo, por utilizar, de modo genérico, o termo Atengio Bésica (AB) para designar os servigos que atuam no primeiro nivel do sistema de sade, Levamos em consideracio que a Estratégia Satide da Familia (ESF), amplamente disseminada no territério nacional, ainda néo ab-ange a totalidade dos municipios. Persiste, em muitos deles, um modelo hisrido que inclui 0s servigos do tipo posto ou centro de satide tradicional, que ‘opera com base na demanda espontinea, oferta de procedimentos variados, incluindo pronto atendimento. As unidades da ESF seriam um contraponto ‘este modelo tradicional, embora estes dois modelos possam ainda cocxistir em muitos municipios, em especial os de médio e grande porte (Caldeira, Oliveira & Rodrigues, 2010). Aqui, por forca de ser uma discussio que recu- pera certos aspectos histéticos, ¢ para nao alongar um debate que foge 20 ‘escopo do material, a opcio é de que o termo Atengéo Prima seja conside- rado similar ao de Atengio Basics. objetivo desse capitulo é contribuir para o debate acerca do prozesso de trabalho da enfermagem na Atengio Bésica e, mais especificamente na ESE, seus limites ¢ potencialidades na atualidade, a partir de uma comprecnsio hhst6rico-dialética, considerando algumas abordagens crfticas dos conceitos de pprocesso de trabalho e préticas em satide (Almeida & Rocha, 1997; Bourdieu, 1994; Acioli, 2003; Pires, 2008). Iniciamos com breves apontamentos tebrico-conceituais sobre o processo de trabalho em satide e de enfermagem, em seguida situamos alguns marcos histéricos nacionais ¢ imtemacionais. Na continuidade, sero discutidas as ppriticas da enfermagem na AB, com destaque para a atuacio do profissional ‘enfermeico.' A opeio de nao incluir 0 técnico de enfermagem, que também gra as equipes de AB, nesse capitulo, justifica-se pelo papel do enfermeiro como gestor nio 36 da equipe de enfermagem, como, com muita frequércia, dda equipe geral ¢ das unidades. Bssa atuagio ¢ forte protagonismo do eafer- imeito é tributétia da divisio técnica do trabalho e de sua formacio, além de sua histria inserg0 na atencio e na geréncta das equipes multiprofisionais 0 uso do substantive enfermeiro, no masclino, apenas segue a norma da lingua portugues, sem pretender escamotea ofato de est set uma profissio majoricaciamentefeminina. O Enfermsiro na Atencio Bésioa na AB, Ressalta-se, ainda, seu papel mediador em outros servigos e niveis de atengio dentro ¢ fora dos municipios. Alguns resultados acerca da distribuicéo de profissionais no pals € ‘outros elementos, com base em dados recentes do Programa de Melhoria da Qualidade da Atengio na Arengio Bésica (PMAQ-AB), foram sistematizados para ilustrar aspectos destacados acerca do perfil desses enfermeiros no pais. Nas conclusées, tecemos uma problematizagio do trabalho do enfer- _meiro, considerando as tensGes e porencialidades das priticas, e sua relagio ‘com os marcos fundantes do SUS ¢ os valores ético-politicos da. profssio. Fazemos, ainda, mencéo as conjunturas de crise e seus impactos no setor Satide, para refleir sobre o papel da enfermagem como prética social, consi- derando possbilidadese limites para os enfrentamentos dessas quest6es Processo de Trabalho da Enfermagem na Atencaéo Basica objeto, meios de trabalho e finalidades conceito de processo de trabalho, do ponto de vista teérico, apre- senta-se, de inicio, impreciso e de dificil apreensio, Ancora-se em pressu- ppostos te6ricos que delimitam e questionam os fendmenos do mundo do trabalho, ¢ desdobra-se em outros conceitos, correlatos, complementares ou subordinados (Cattani, 2006). A heranga da teoria valor-trabalho marxista influenciou uma producéo intelectual especifica sobre o trabalho no setor de servigos, muito embora a preocupacio da andlise de Marx tenha se centrado no chamado tabalho produtivo, gerador de excedente (Pires, 2008). Marx, embora nfo tenha desenvolvido uma andlise mais apurada sobre 0 setor de servigos, 0 considerava como formalmente submetido 20 capital ¢ insepardvel do trabalhador, no podendo se produzir fora do ato mesmo de producto, Por um lado, o fato de se produzir em ato impée alguns limites quanto as formas de expropriagio do trabalho que marca o modo de produgéo capi- talista, em especial quanto 3 captura do saber do trabalhador e do controle sobre seu trabalho, Por outro lado, muito embora néo se produza diretamente ‘oexcedente sobre o trabalho (como mais valor, ou trabalho nao pago). trata-se de trabalho sujcito & exploragio € orientado por um mercado de trocas mate- riaise simbélicas, da mesma forma que o trabalho produtivo (Waitzkin, 1978).Aucho Prnuinia A Sate no Baas. ‘A subsungio formal 20 capital de um tipo de trabalho que, ao mesmo ‘tempo, se produz de forma inseparivel do trabalhador é uma dimensio do trabalho em satide dificil de ser percebida. O trabalhador, de acordo com a sua profissio na sade, tem maior ou menor grau de controle sobre o prdprio processo de trabalho, ¢ isso pode escamotcar o fato de que, ao fim c a0 cabo, © seu trabalho contribui, no ambito das relagies sociais de produsio ¢ repro- ducio ¢ da circulagio do capital, para a continuidade dessa subsungio do trabalho & acumulacio capitalista via extragio de mais-valia. © trabalhador ‘médico, por exemplo, ainda que seja o trabalhador cujo processo de trabalho tende a se desenvolver de modo mais autnomo nas equipes de satide, pode ter a iluséo de que exerce um controle amplo e suficiente sobre as formas de exercer a profissio, nao percebendo as diversas formas de expropriagio, Isso nao determina, no entanto, um esvaziamento quanto 20 significado importincia do contctido desse trabalho, em especial porque o trabalhador de satide detém um conhecimento especifico ¢ imprescindivel & reproducio social, colocado em acéo concreta por meio de uma divisio social ¢ técnica do trabalho (Soares, Souza & Campos 2016) Hi, também, que se considerar a insergio ¢ origem de classe dos twabalhadores, dentro das diversas profiss6es, que iio compor equipes cujos processos de trabalho estio todo o tempo se produaindo em meio a tens6cs, hiicrarquizagées, disputas e tessituras de lagos e acordos que reproduzzm a ordem social desigual em que vivemos. Isso, no caso da enfermagem, ganha destaque, na medida em que € uma érea profissional marcada pela divisio técnica ¢ social do trabalho ¢ na qual se expressam mudancas na mobilidade social ¢ na escolaridade da populagéo brasileira (Pires, 2008), 0 conccito de processo de trabalho tem sido discutide com base em uma categorizagio de seus elementos componentes, a saber: os agentes, 0 «rabalhador em coletivo ou individual; 0 objeto, que no caso da enfermegem se refere a pessoas ~ individuos, corpo biolégico, familia, coletividade, equipe de trabalho -; instrumentos, que seriam as ferramentas materais € cognitivas (saberes) das quais se langa méo para as praticas; e as finalidades, que alguns autores referem como produtos ¢ que sio expressas de diversas ‘manciras, em planos conceituais e/ou metodolégicos diversos (Sala, Nemes & Cohen, 1998; Reis et al, 2007). Em outra categorizagéo similar, Pires (2008: 160) situa como instrumental de trabalho “as condutas que repre- sentam o nivel récnico do conhecimento que é o saber de satide”, e como (OBnfermeiro na Atencio Bésica produto final a assistincia, 0 ato de cuidar em si, produzido no mesmo ‘momento em que & consumido. No processo de trabalho do enfermeiro, é preciso destacar que as dimen- s6es do cuidado direso as pessoas (assistencial) e ages organizativas da insti- tuigéo (gestio c geréncia), ou cuidado indireto, embora indissocidveis em suas esséncias (Peduzzi, Silva & Lima, 2013), susteniam a divisio vécnica do trabalho entre enfermeiros ¢ técnicos/auxiliares de enfermagem. A divisio ‘técnica tem equivaléncia com algumas diferengas relativas & posigao de classe (melhores saléios, diferencas quanto 4s origens sociais, entre outros), embora se verifique uma tendéncia & mudanga, pela expansio continua dos cursos de nivel superior de enfermagem, que atracm cada vez. mais os técnicos de enfer- _magem em busca de melhores saitios e condigées de trabalho. (© cuidado (direto ou indircto) descnvolvido na AB pode ser analisado, quanto ao seu objeto ¢ instrumentes, sob diversas éticas, dentre as quais, identificamos duas que tém se apresentado como relevantes no contexto das anilises ¢ priticas na AB. As que partem de visoes de base funcionalista, fortemente assentadas no paradigma da clinica (Mendes-Goncalves, 1992), admitem a normatizagio ¢ hicrarquizagéo das relagées ¢ tém sofrido criticas por trazerem uma visio restrita acerca do trabalho do enfermeiro, difcultando uma avaliasio mais ampliada sobre de que forma os instrumentos (procedi- mentos, agdes de sade) transformam o objeto (niveis de saiide de individuos, familias, coletividade). Em outro espectro teérico e conceitual, a teoria da determinagio social do processo satide-doenca procura néo dissociar, na definigio e anlise de objetos, meios e finalidades do processo de trabalho, as dimensOes estrucural ¢ dinimica, referidas aos modos de produzir ¢ reproduzir a vida (Breilh, 2013). ‘Tais eoncepgGes encontram-se tensionadas e em disputa dentro do campo da saiide coletiva e embasam formulacées organizativas e politicas que afecam 2 organizagéo de servigos, ag6es e relagbes entre trabalhadores, Da mesma forma, hé dispuras quanto ao proprio escopo, amplitude, complexidade © alcance das agoes desenvolvidas na AB, disputas essas que extrapolam os cend- fos nacionais e se expressam nos marcos das recomendages intetnacionais € nas formas de indugio de financiamento para o setor Satide dos paises, o que ‘comentaremos mais adiante. A enfermagem, como profissio que integra todos ‘0s sistemas nacionais de satide, atrelados, por sua ver, aos estados e governos, passa a refletir na sua pritica esse campo de tensbes.‘Arencio Prussia A Sais no Basse. Entendemos, portanto, que 0 processo de trabalho do enfermeiro, cujo objeto € 0 cuidado a0 usuario, familias, coletividades, integra forgosa- ‘mente uma dada resposta do Estado para o atendimento as necessidales de satide da populagio. Podemos sintetizar esta breve inflexio tedrico-conceitual destacando ‘que: 0 secor de servigos de satide e do trabalho de enfermagem no Ambito da produgio e circulagio do capital nacional e internacional é importance no apenas para garancir a reprodugio da forca de trabalho, mas também para contribuir, indiretamente, para a manutengio elou enfientamento de formas dc expropriacio ¢ exploragio ¢ de injustica social: as formas concretas decomo sc dé esse processo no esto imediatamente visiveis& andlise c se produzem dentro de uma complesa rede de mediagées, em cendrios de disputas ais € simbélicas diversas, e os objetos, instrumentos e finalidades serio, a txdo 0 tempo, conformados e determinados por essas questées, expressas nas priticas desenvolvidas pela enfermagem, especificamente pelos enfermeiros, que tém destaque dentro das equipes da AB. Marcos Histéricos Nacionais e Internacionais Desenvolvida inicialmente, assim como na prética hospitalar, 2omo uma extensio do trabalho médico, a enfermagem na satide publica vem buscando maior autonomia ¢ estatuto proprio, qualificando os procesws de formagao ¢ ampliando a produgio de saberes prdprios, por meio das priticas de pesquisa, A revisio das atrbuigées dos profissionais da enfermagem nos programas nacionais de saide, a corresio do desequiibrio entre a producéo ea utilizacéo desta mio de obra ¢ sua inser¢io no planejamento e gestéo dos ‘cuidados primétios em satide ainda se encontram na pauta de negocingbes do trabalho do enfermeiro, quarenta anos apés a 30* Assembleia Mundial de Satide (WHO, 1977). A enfermagem atuante na satide publica brasileira, a0 longo dessas quatro décadas, incorporou e adaptou varias recomendagéss da Organizagio Mundial da Sade (OMS) para o trabalho em si, a informagio, a formacio e a pesquisa. © Brasil tornou-se celeiro de testes para implantacio de novas priticas de enfermagem, por dispor de um sistema de saide hiera-qui- zado, regionalizado e, principalmente, universal. Tiata-se, no entanto, deuma osigSo a ser olhada com ressalvas, jd que no plano das condigées concretas, ‘o-Enfermeiro na Atongéo Bésica em que se produzem as relag6es sociais mais amplas nfo ocorreram mudancas essenciais. As formas de subordinacéo do processo de trabalho da enfermagem cm relagéo a pritica médica, por exemplo, se orientam por determinagSes é:ico-politicas, culturais ¢ histricas complexas, 0 que “no depende, fanda- mentalmente, de estatuto cientifico” (Soares, Souza &¢ Campos 2016: 54). 'A participagio ¢ lideranga de profissionais da enfermagem nas agbes de saide piblica tém sido descritas como cixo fundante da profisséo. A enfer- mage , em nivel internacional, uma categoria profissional extremamente ativa e relevante para o acesso aos cuidados primérios, 0 que leva a supor que essa atuagdo pode ser estratégica nas conjunturas de crise que afetam as potticas sociais ¢ de saide, De acordo com ampla revisio efetuada por Kemppainen, "Tossavainen ¢ Turunen (2013) sobre o escopo da aruagao de enfermeiros na ‘APS em nivel mundial, destacam-se, nessa atuaglo, a capacidade de intervensio para fins de promacio da sade, o desenvolvimento de priticas de educagio em satide em nivel individual c coletiv, a mobilizagio comunitétia ¢aintegralidade no cuidado (definida como abardlagem holistiea pelos autores). A.OMS faz uso de dois indicadores para acompanhar o ctescimento da forga de trabalho da enfermagem no mundo (niimero de pessoal de enfer- ‘magem/obstetricia e densidade do pessoal de enfermagem/obstecricia por mil hhabitantes). As diferentes definigdes sobre o papel do profissional de enfer- rmagem © a irregularidade de censos ou outros instrumentos para coleta de informagdes podem scr percebidas nas dificuldades para obtengio de dados € qualificagio dos indicadores. Desse modo, torna-se um problema a estimativa do niimero de enfermeitos que atuam na satide piiblica c, em especial, nos cuidados primétios & satide no mundo. Entre os dez paises mais populosos do mundo, o Japéo € 0 que tem a melhor proporcio registrada em 2012 com 10,7 profissional de enfer- ‘magem para cada mil habitantes. No mesmo ano, Bangladesh e Indonésia tinham a proporgéo de 0,2 e 1,3 para cada mil habitantes. China e India, os dois mais populosos, em seus iltimos registros disponiveis (2011 e 2013), apresentam uma proporgio de até dois profissionais de enfermagem para mil habitantes. E nas Américas, Estados Unidos em 2005 tinha 9,8 para mil habitantes, enquanto o Brasil nesse mesmo periodo dispunha de 3,7 para mil habitantes (WHO, 2017).Acuvcio Prnskaus 4 Sub Wo Baas Em 2016, a OMS estimou que, na maioria dos paises, 05 profisionais da enfermagem constituem mais de 50% da méo de obra da sade, 0 défcit corresponde a cerca de nove milhées entre esses profssionais. A ampliacéo do quadro de enfermeiras em saiide pablica no mundo, principalmence para os cuidados primétios, tem por base os Objetivos de Desenvolvimento Sustentivel € incentivada pela Escratégia Global para o Fortalecimento da Enfermagem e Partcitas 2016-2020 (WHO, 2016). No Brasil, desde a primeira metade do século XIX, enfermeiras compu- ‘nham equipes de visitadoras sanitarias, desenvolvendo agbes de prevengio, princi- palmente por meio de priticaseducativas. A posterior expansio das ag6es de aide ppiblica por meio da adogio do modelo norte-americano de centros de side absorveu tanto as enfermeiras gradudas, poucas até meados do século, como o pessoal de enfermagem de nivel auxilia, de treinamento pritco. Assim como na instcuigéo hospitalar,enfermeiras graduadas foram rapidamente vinculadas quase ‘exclusivamente a atvidades getenciais nesses cenceos de saide, em, no entanto, abdicar totalmente do seu papel como educadoras. [Em andlise sobre a aruacio da enfermagem nos centros de satide a partir dda reforma administrativa da Secretaria Estadual de Satde de Sio Paulo em 1969, Villa, Mishima e Rocha (1997: 38) descrevem 0 seu ingresso nos serrigos € problematizam aspectos do seu processo de trabalho, tendo em vista a escasez deenfermeiros graduados ca inexisténcia de um planejamento das ag6es aserem desenvalvidas, 0 que levou esses profissionais, na totalidade mulheres, a ter de delimicar suas atribuigbes, descrevendo a sua chegada como a de “um profissional {que vai rentar ocupar um espago tio desconhecido para os outros profisionais como para si prprio”. A dimensio assistencial do trabalho & centrada no combate as doensas transmissiveis prevalentes, aticulando a dimensdo gerencial na orga- nizagéo e execuéo de campanhas de vacinaco © no contiole das informagées produzidas no centro de sade. Agées educativas e de treinamento de pesoal também sio assumidas pelas enfermeiras. Além das duas dimensées ~assistencial e getencial ~ do erabalho, ha referéncia a0 I6cus de ago ~ extemno ou intern> 20 centro de satide — que demarcard o processo de trabalho do enfermeiro, Profissionais de nivel médlio com formacéo em enférmagem eran ineris- tentes. Em seu lugar, os atendentes e visitadores compunham as equipes. AA divisio social do trabalho, na equipe de enfermagem, marca-se no apenas 4 partir da escolaridade, mas também pelo fato de ser o enfermeiro que aane- senta maior “nivel de assimilagio da ideologia da insttuicao”, o que resulta em ccupacio progressiva de cargos em nfveis gerenciais regionais, diferentemente afermeiro na Atencéo Bésica dos demais membros da equipe, que seguem vinculados 20 servigo local (Villa, ‘Mishima & Rocha, 1997: 39), mantendo-se a direcSo dos servigos como exclu- sividade dos médicos. Groso modo, esse modelo foi o que predominou nos servigos de saiide piblica urbanos até a Reforma Sanitaria brasileira. © papel do nivel estadual, nesse periodo, era central na alocagio de recursos e condugio da organizagio dos servigos, 0 que, posteriormente & Reforma Sanitiria, foi progressivamente assumido pelos nfveis municipais. Inceressante identificar no texto a opiniio dos médicos que atwaram durante a reforma, cuja expectativa era de que as enfermeiras conseguissem, separar as atividades gerenciais das assistenciais em horétios diferentes, um modo de organizar 0 processo de trabalho que fizia sentido para o médico, ‘mas que nfo ocorreu com as enfermeiras. Blas foram nao apenas assimilando as atribuig6es de forma atropelada e concomitante, como tiveram dificuldade em estabelece limites absorcéo de mais tarefas, questio que ainda nos dias de hoje € descrita e motivo de queixa por parte dos enfermeiros que trabalham na “Atengio Bisica (Kebian & Acioli, 2010) ‘Apés a publicagio da Declaragio de Alma-Ar, que apresenta pela primeira vex. 0s marcos para o desenvolvimento de cuidados primdtios numa pesspectiva de concepcio de satide ampliada, a aruagio da enfermagem foi ‘ssencial para 0 aumento da cobertura das ag6es, tendo em vista que os cixos de aco dependiam, basicamente, de agées educativas ¢ de procedimentos como imunizagbes ¢ outros vinculados diretamente & prética histérica profissional do enfermeito (Sousa, 2000), Outros trabalhadores passaram a se constituir como forca de trabalho importante nessa lgica de expansao da APS, como os agentes comunitirios de satide (ACS), que inicialmente dependiam exclusivamente dos enfermeiros para seu treinamento supervisio, Ainda se observa nas priticas das equipes que a supervisio dos ACS ¢ feica exclusivamente por enfermeiros, cembora essa exclusividade néo seja normativamente exigida. ‘A questéo das censées entre as concepeées de APS ampliada ¢ focali- zada 6 outro aspecto que incide sobre o processo de trabalho do enfermeiro brasileiro, que, pelas caracteristicas historicas de adesio institucional do seu processo de trabalho, tend a adorar as normativas técnicas como balizas estru- turantes do seu trabalho. O debate universalizagio versus focalizagio das ages da APS € recu- perado por Silva (2007), na andlise do caso brasileiro de implementagéo do Programa Saiide da Familia nos anos 90, levando-se em consideragio, deAreucho Printta A Sato ao Beast, tum lado, as forcas induroras de politicas focalizadas no pais ¢ a agenda de reformas soiais balizadas por uma racionalidade gerencialista caracterisica do ideétio neoliberal, assim como a influéncia politica e econdmica de organismos intemnacionais, como o Banco Mundial. De outro, o autor entende que ¢ corre- lagio de forcas foi afetada pela resisténcia de um conjunto de profissionais académicos da satide na defesa dos prineipios baslares da Reforma Saniétia, “o que acabou por imprimir um nivel de influéncia que pode ser descrito como uma tclagio parcial de adogo do modelo de reforma de sistemas de safide indu- ido pelas agénciasinternacionais” (Silva, 2007: 146). Nese sentido, desses “nichos de resisténcia” (Silva, 2007) partciparam cenfermeitos que jé vinham tecendo criticas a respcito da notmatividade da profissio, propondo o resgate de uma concepgéo sobre a enfermagem como pritica social, a partir de valotes ético- politicos, fundada em preccitos de solida- ricdade, érica, paricipagso, respeito & diversidade. Esses movimentos de resis- ‘éncia entraram, econtinuam entrando em confionto com a légica hegerr nica, ‘autoritéria ¢ verticalizada, que continua sendo imposta pelos govetnos nccional ¢ lcais. O enfermeiro é um profisional que se divide entre a necessidade de cumprir as normativas ¢ os imperativos éticos e politicos trazidos pela axuagio em contato direto com a realidade de injustiga social que marca os teritérios ‘nos quais a AB atua (David, Bonetti & Silva, 2012). Seguindo 2 mesma cendéncia normativa da profssio, desde sua implan- ‘ago, em 1998, a ESF tem tido um apoio incondicional de enférmeiros que tém Participado da operacionaliragéo da proposta em virias xegi6es do Brasil Os pres- supostos que apontam para 0 esteitamento das relagées entre servigas de suide € as pessoas que vivem nos teritérios sfo um forte apelo a uma prética comprome- tida ea certa dimenséo de atvismo que caracteriza historicamente a enfermagem na safide publica (Breda, 2012). Em que medida a producio das priticas dos ‘enfermeitos express esss tensdes & questio que abordamos a seguir. Préticas de Cuidado de Enfermeiros na Atengéc Basica e Estratégia Satide da Familia ‘Ao falarmos em processo de trabalho da enfermagem na Ateneo Basica ‘stamos necessaramenteincluindo as prticas de cuidado dos enfecmcites na ESE A presenca de enfermeiros na AB tem evidenciado a importincia da realzagio de (OEnfermeiro na Atengio Bésioa «studos sobre suas priticas de cuidado, nessa instancia considerada, pelo Ministério da Satide, como priortéria © porta de entrada para o acesso dos usuétios ao SUS. De acordo com pesquisas realizadas no municipio do Rio de Janeiro (Acioli et al, 2014), neste campo de atengio & saiide, 0 enfermeito tem certa dificuldade em identificar 0 cuidado nas peitieas que realiza,o que demonstra a necessidade de debater tais priticas e 0 papel do enfermeiro na Atencio Bisica. Na produgio cientifica nacional, o debate sobre 0 cuidado do enfer- meiro na AB é pouco problematizado, o que se reflete na escassa produgio bibliogréfica sobre o tema (Acioli, David & Faria, 2012). ‘© campo da satide € um espago em que se dao relagbes de forcas obje- sivas, lutas simbélicas definidas a partir de interesses diversos. Nesse sentido, as priticas desenvolvidas nesse espago de disputas serio referidas aos virios saberes existentes — cientifico-profissionais, cientifico-populares ¢ do senso comum (Acioli, 2006) -, além de serem determinadas pelos contextos institu- cionais e politico-administrativos do pats ¢ locais, como discutido. Se pensamos a pritica como préxis, talamos de uma ago voluntéria voltada para uma razo pritica, um agir pritico. Lembrando Bourdieu (1994; 19), pritica é um "produto da relacéo dialérica entre uma situagio cum habitus, isto & 0 habitus enquanto sistema de disposigées duriveis é a mattia de percepsio, de apreciagSo e de ago, que se realiza em determinadas ". As priticas envolvem razao € agio € se dio em contexto. Portanto, as préticas podem se construir, reconstruir ¢ se modificar, conforme as condig6es sociais, culeuras e poiticas em que se inserem, © que com os estudos se mostra & a tendéncia de que as priticas dos cenfermeiros fiquem restritas & pritica clinica com foco na doenga, nos proce- dimentos técnicos ¢ nas agbes curativas, destacando-se pouco 0 processo de cuidar do individuo ea familia como centro de atencio, Trata-se da incor- poragio do madus operandi que caracteriza 0 paradigma clinico (Mendes- Gongalves, 1992), também denominado modelo biomédico. Levando-se em consideragio essa dimensio de adesio & uma atuagio normatizada, 0 que nas pesquisas se mostra é que outras formas de atuacao nem sempre sio incorpo- 1adas As rotinas preestabelecidas, 0 que nio signifiea que nio sejam desenvol- vidas priticas que expressam uma concepefo mais ampliada de sade (Kebian 8 Acoli, 2011; Ferreira & Acioli, 2010).‘Arencio Pxuattua A Satine x0 Bras. A visita domiciliar realizada por enfermeiros, por exemplo, tem sido ppouco incorporada como cenério de prética que possbilia a roca/producio de saberes entre profissionais e usudtis, além de permit ensinar ¢ aprende- sobre © contexto em que ocorrem os processos de vida-adoccimento, No entanto, alguns estucios indicam que existe a preocupacio de se realizarem pritcas de cauidado mais solidévias, dialégicas e volradas para a formacao de vineulos, 0 que se aproxima de uma compreensio mais centrada na teoria da determinagéo social da safide (Ferreira & Acioli, 2010). Qs relatos dos enfermeiros evidenciam, que as priticas sio marcadas por contradigbes que expressam, no micro). O instrumento de coleta de dados atualmente esté dividido em cinco madulos: médulo I — observacio da infraestrutura e insumos; médulo IL = processo de trabalho da equipe; médulo III - entrevista com usuérios; :médulo IV — entrevista com profissionais do Nasf'e Médulos V e VI=levan- tamento sobre estrutura, insumos ¢ processo de trabalho da equipe de saitde bbucal. Os dados aqui apresentados foram retirados do médulo II, que, como citado, esté relacionado com 0 processo de trabalho da equipe e dispae de entrevista direta realizada com um profissional da saiide de nivel superior. Esse profissional € escolhido pela prépria equipe. Nos dois ciclos da PMAQ- AB, 0s enfermeiros foram prioritariamente escolhidos, sendo considerados 0s informantes-chave para responder 0 questionatio (Gavalote et al 2016). ‘A partir das variéveis do PMAQ-AB, foram escolhidas as dimens6es de anilise: tempo de atuagio ¢ formagio dos enfermciros da ESB, formas de contratagéo ¢ modalidade de vinculos dos enfermeitos. Neste capitulo apresentamos somente os dados referentes aos enfermeitos como infor- mantes-chave, considerando que, do total de profissionais entrevistados no ciclo 1, 92,3% (15.875) foram enfermeiros ¢ no ciclo 2, 93,4% (27.822) Na Tabela 1 apresentamos a distribuigao dos enfermeiros respondentes do médulo II do instrumento de avaliagso externa do PMAQ-AB nos ciclos Le 2, por regio do Brasil.‘Arewoio Prnthsta A Sate wo Beast. 0 Enfermeiro na Atengéo Bésica ‘Tabela 1 ~ Distribuigdo dos enfermeiros respondentes do médulo TI da instru ‘mento de avaliagio externa do PMAQ-AB, nos ciclos 1 ¢ 2 ~ Brasil z EOL. Teer aROLO: i i 2| 2 ies] 3 ESC a arora ales ace TNT ee aT | | Centro-Oeste | 1.087 6.58 2.066 78 Ble |e lglg] < Norte 981 618 1.966 7.07 ee Nordeste 5.168 258 70.350 Ez | ran ‘Sudesie 6.008 37,85 9.295 3341 Ne] 8 lee] 3 ‘Sul 2.680 16,88 4.126 14,83 ie Total 16.75 100 2822 “0c 2 28 aA maT 1 Fonte: Brasil, 2018. 08 07 ae 3 58 Avcscolha dos enfermeitos como a quase toraidade de informanter-chave pode ser jusifcada pela interpretagio dada 8 dimensio gerencial do seu pzocesso de trabalho, que expressa aspectos formativos, normativos c simbélicos presentes ‘no cotidiano das equipes. Entre as competéncias que compéem esta dimensio ‘stuo a propositvidade, ou capacidade para implementacéo de mudangas, «nego ciagio de acordos e/ou compromissos, a influéncia com ética ¢ efetividade, e 0 ‘stimulo & inovagio, conforme estado realizado em um municipio da rego Sul do Brasil sobre as comperéncias necesirias aos enfermeiros para efecuar mudlangas e ampliagio da Estratégia Satie da Familia (Lowen et al, 2015). ‘© tempo de atuagéo dos enfermeiros nas equipes de Arengio Bésica pode ser outro fator determinante para esse profissional ser escolhido como informan- te-chave, visto que quanto maior o tempo de atuasio maior © conhecimento sobre as rotinas, fuxos, dinémica do trabalho em equipe e do tertiério, apon- tando para a continuidade de um aspecto histérico, avaliado desde os estudos pioneiros acerca da participacio de enfermeiros na expansio de centros de sade no Estado de Sao Paulo (Villa, Mishima & Rocha, 1997), que avaliaram te sido ‘08 enfermeitos os que mais adcriram & cultura institucional do programa, ‘A comparacio entre 06 ciclos da distribuigio do tempo de aruacio dos enfermeiros respondentes das equipes da Atengio Bésica por regiéo descita na ‘Tabela 2 mostra que a maioria dos enfermeiros, em todas as regides do pas, esté ‘hd mais de um ¢ menos de cinco anos exercendo suas fungées na equipe. O sempo ‘de permanéncia em uma equipe pode ser considerado um indicador de qualidade 1na dimensdo processo, sob a 6tica da longicudinalidade do cuidado, ar 324 246 92 64 37 22 187 26 6 a 218 188 0 18 6 22 2a 18. 8 313, 27 184 75 56 78 <4ano ta2enos Sas anos Bad anos Soumals ‘Tabela 2— Comparagéo entre os ciclos da distribuigéo do tempo de atuagdo dos enfarmeiros respondentes das equipes 34; 298 14 7A 5t de Atengio Bésica por regio do pais 334 24 E 8:‘Avengho Paneksea A Sats no Beast Apesar de dispor de maior ntimero de escolas e faculdades de enfer- ‘magem nas Américas e de ser o segundo em ntimero de enfermciros graduados por ano, o Brasil esté entre 0s dex paises com menor niimero de trabalha- dores de enfermagem do continente americano (Cassiani et al, 2017). Outro dado importante & que menos de 5% dos graduados trabalham em comuni- dads vulneriveis na América Latina ¢ Caribe, contrariando as recomenda~ .gbes de construgdo de planos de incentivo, qualificasio, locagio c retengio de trabalhadores para populagées vulneriveis, rgi6es rurais ou de dificil acesso propostas na 54* Assembleia Mundial da Saiide (WHO, 2001). [Na pesquisa Perfil da Enfermagem no Brasil realizada em 2013. com apoio do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), a formacio cm nivel de pés-graduasio lato eou stricto sensu entre os enfermeitos também fei um dos pontos de investigagio. Verificou-se que 72,8% dos enfermeiros tiaham algum curso de especializagao lato sensu, seguidos de 10,9% com mestrado académico, 7,5% cursaram programas de residéncia e um percentual menor que 59% rinkam doutorado e pés-doutorado (Machado ct a, 2016) A qualificagio dos enfecmeitos por meio de especializagio lato sensu, Jato sensu na modalidade residéncia e stricto sensu (mestrado e/ou douto:ado) também foi questionada durante a entrevista do PMAQ-AB, Um respondente poderia relarat mais de uma opesio. De maneira geral, observamos um aumento do ntimero de enfermeiros especialistas em satide da familia no Brasil, o que pode estar relacionado ao aumento da oferta de cursos como os oferecidos pela Universidade Aberta do SUS (UnaSUS), entre outros. As regides Sul ¢ Sudeste (Tabela 3) concentram o maior niimero de profissionais que concluiram o curso de especializagio, refletindo ndo apenas © seu niimero de equipes, mas também a oferta de cursos na modalidade presencial, visto que essas regides concentram a maior parte das escolss de cenfermagem ¢ sade piblica do pafs. Observamos ainda sensivel redugio do ercentual de profissionais que esto cursando essa especializacio no segundo iclo quando comparado ao primeiro, exceto na regido Nordeste, que mantém © percentual. Esse fato pode estar relacionado a0 aumento no tempo de atuagio na equipe levando ao incentivo & qualificagéo ¢ sua conclusio en:re 0 primeiro ¢ 0 segundo ciclos. ‘Tabela 3 — Percentual de conclusio de curso de especializagio em side da familia por regio do pals O Bnfermeiro na Atengéo Bésica &| 3 |alel2 3 | 3 |3/3|8 8) 8 |B/8/8 S| # /s/5]8 |g lelss a| 2 /slale 5/3/28 3/2 /e\5|8 e| #/8/3]8 #1 Slee 3] 8 /ela|2 a) i8 ay ils ‘Fonte: Brasil, 2018Arno Puntkaus A Suto Bras (© percentual de enfermeiros respondentes com curso de especializacio nna modalidade residéncia, mestrado e doutorado praticamente inexpressivo quando comparado ao percentual de enfermeiros que tem especializagéo laro sensu na mesma érea. No primeiro ciclo, 2,5% dos enfermeiros tinham espe- cializasio na modalidade residéncia, 2,1% mestrado, ¢ apenas 0,4% douto- ado, pata 29,9% com especializacio lato sensu em satide da familia. No segundo ciclo houve um pequeno incremento (4,8%, 4,0%6 e 1,2%, respecti- vamente). Um fator que provavelmente contribui para esse resultado éa baixa oferta de programas de residéncia comparados com outras especializagées lato sensu. Cursos de residéncia, mestrado ¢ doutorado séo, na maioria, ofe-tados ‘por instituigées de ensino superior piiblicas, enquanto a formacio Jaro sensu € +hegemonicamente privada (Machado et al, 2016). ‘Cursos lives de apoio & atuagéo das equipes na ESF tém sido ofertados pelo Programa Telessatide Redes, ¢ no Niicleo Telessatide do Rio de Janeiro ‘© nimero de enfermeizos cadastrados € expressivamente superior a> dos demais profissionais. Apenas em um dos cursos ofertados em 2015, 72,7% dos inscricas eram enfermeiros (Diniz, 2016). A busca de cursos e informages por meio do Programa Telessatide e outras plataformas de educagio a dis-Ancia tem sido expressiva de enfermeiros inseridos na AB (Faria & David, 20:2). A obtengio de dados de registro quanto a distribuicéo e atuagio da forga de trabalho de enfermagem no pais € um desafio continuo. Aspectos administrativos para o registro profissional via sistema conselhos federal segionais de enfermagem (Cofen-Coren) impéem limites metodolégico: para, essa obtengéo, como 0 que se refere & duplicacio de registro, para um mesmo profissional, como enfermeiro e técnico ou auniliar de enfermagem. Optando por selecionar os registtos apenas de enfermeiros, temos um andimeto de 470.418 enfermeiros com registro ativo no pais em abril de 2017, independence de terem rambém registro efou aruarem como técnicos ou auxi- liares de enfermagem, como informado. Outra fonte de dados consultada foi © Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saiide (CNES), no qual, em abril de 2017, constavam 225.152 registros no cadastro de ocupagées de nivel superior (enfetmeiro, enfermeiro da estratégia de agente comunitério de, cenfermeiro da escratégia de saiide da familia, enfermeiro satide da familia). Considerando esses dados, terfamos 47% dos enfermeiros atuando na AB, 0 que ndo nos parece distante da tealidade empirica. Até 0 momento de fnali- ‘aio desse capitulo, apés consulta ao DataSUS, néo nos foi possvel sabe: e as ‘categorias de enférmeitos mencionadas estavam sujeitas ou néo a duplicagSes. (© Eofermelro na atongzo Bésica Apesar dos limires quanto & confiabilidade desses dados, ambas as fontes — Pesquisa Cofen e CNES ~ evidenciam a desigual distribuigsio da forca de trabalho de enfermeitos no pais, reproduzindo a distribuicio de recursos, de forma geral. Segundo o Cofen (2017), © maior quantitative esté na regio Sudeste (46,9%), seguida de Nordeste (25,39), Sul (12,696), Centro-Oeste (8,496) e Norte (6,8%). ‘Apesar de a ESF ser uma politica governamental, assumida pelos muni- cipios brasileiros, 0 vinculo de trabalho dos enfermeiros respondentes nos dois ciclos da PMAQ registra 40% destes como servidores piiblicos estatu- virios, com cerca de 30% informando vinculos do tipo contrato temporitio regido por legislagio especial ou por prestacio de servigo. Em mais de 75% dos casos, nos dois ciclos, o agente contratante informado foi a administracao direta. Quando indagados sobre a existéncia de plano de cargos e carreira no seu municipio, 78,18% ¢ 77,54% afirmaram nao haver. Esses dados revelam as dificuldades, no plano das relagdes insticucionais e politicas, de efetivagio dos principios do SUS no que tange & insercéo e manutencéo da forca de trabalho, ¢ expressa, nas priticas de gestéo municipal, uma légica de raciona- linago de recursos, balizada pelas pressées e amarras da norma jusidica. Esta, ao mesmo tempo que afiema a necessidade de garantit que atividades-fim do setor piblico de saiide scjam levadas a cabo por agentes piiblicos, admitidos mediante concursos ¢ regidos pelos respectivos estatutos, lembra 20s gestores 6 limites quanto aos gastos piiblicos com pessoal. io esté no escopo deste capitulo o debate acerca das formas de contra- tagio c insergéo no mercado de trabalho, embora esse seja sem diivida um aspecto determinante na distribuigéo, qualificagao e valorizago da forga de trabalho em satide e de enfermagem. Ficam, entio, esses dados, como indicativos para apro- fandamento, tendo em vista especialmente o atual momento brasileiro, no qual, ‘esto em curso debates ¢ disputas em torno de mudanas nas leis trabalhistas € previdencidtias de relevancia para o fururo das insticuigbes puiblicas. Limites e Potencialidades das Praticas da Enfermagem e as Conjunturas de Crise Na relagio entre o enfermeiro € os usuérios dos servigos por meio do processo de trabalhe, podemos considerar que priticas especificas concretamente situadas tém impacto sobre aspectos que ultrapassam a‘Arewcho Prnudsua A Sx no Beast, realidade social local ¢ a dimenséo meramente técnica do trabalho. Tomando como pressuposto que 0 trabalho de enfermagem é uma pritica social, que compée equipes com os demais trabalhadores, indagamos sobre a atuacio dos enfermeitos na mediacio de tenses que se produzem entre as demandas de satide (que v8o além do adoecimento) e a capacidade de resposta dos servigos. Os dados apresentados, que informam sobre a persistencia do subdimensio- namento de enférmeiros, sobre sua distribuigao desigual no pais ¢ sobre a no garantia ampla de contratos permanentes de trabalho, trazem fatores que certamente interferem no cotidiano das priticas dos enfermeiros ¢ reconfi- guram, a cada conjuntura, essa capacidade de resposta dos servigos. ‘As indagagées que surgem dizem respeito 20 que antes jé foi abordado lam a ideologia insticu- de atuar, em nome de cional. Também questionamos como esta forma act normativas € protocolos nem sempre exequiveis, desdobra-se em sobrecarga de trabalho ¢ aciimulo de fungées no cotidiano de trabalho, ‘Tomemos como exemplo um dispositive relacional e téenico que tem sido proposto ¢ utilizado, sobretudo (mas nao exclusivamente) dentro da ESF, © acolhimento, Embora 0 termo possa ser entendido como uma dimensio fandante das relagées entre usuérios © profissionais/servigos, vamos aqui ‘ratar 0 acolhimento como uma etapa do processo de trabalho, na qual 0 servigolprofissional recebe a demanda espontinea do usuirio e a ela procura dar respostas (Takemoto && Silva, 2007). Paralelo 20 planejamento e agenda- ‘mento prévio de consultas ¢ atendimentos, as demandas espontineas ¢ emer- sgenciais dos usuétios continuando sendo produzidas, e a tradicional fla da ‘manha na porta das unidades expressa esse ato, Sem entrar na discussio sobre as complexas determinagdes dessa questio no pais, o que se verifica é que 105 servigos da Atengio Bésica incorporaram a pritica do acolhimento como Forma de absorver essa demanda e dar a resposta possivel, de acordo com os recursos e condigées existentes, reduzindo-a a um procedimento que se asse- imelha, 0 mais das veres, a uma ago de triagem. Mui embora essa aco nfo estejarestrta ou seja prerrogativa exclusiva do enfermeiro, é esse profissional que tende a assumi-la, o que pode levar a desdobramentos em termos de novas atribuigbes e demandas a serem resol- vidas. De acordo com um relato de estudo efetuado em Campinas: (O Bnfermeiro na Atencio Bésica ‘A enformagem ficou, de fato, responsive pelos acolhimentos nesses quatro «eentros de saide, porém o enfogue percebido por nds foi o da realizagao de triagem: a funcio da enfermagem no acolhimento era basicamente esctar 2 queixa eavalar a necessidade de consulta médica. Na verdade, «enfer- magem estava cumprindo © papel de arender toda a demanda espontines, fou a parte dea que nao cabia diresamente na agenda médica, ¢ avallar os ‘casos que requeriam consulta médica imediata ou que poderiam aguardar ‘aga na agenda. (Takemoro & Silva, 2007: 339) Além das atribuigées © responsabilidades dos enfermeiros, a reflexio acerca do acolhimento como parte de um trabalho que é também uma pritica, social remete a um papel de anteparo, assumido pelo enfermeiro, entre tens6cs oriundas das demandas de saiide, expressas ou vocalizadas nos servigos, © a cfetiva capacidade desses servigos em atendé-las. (Os desafios que se impéem & atuagéo da enfermagem, no apenas na AB, na atualidade envolvem mudangas nos processos de gestéo do cabalho, com a introdugio de modelos gerenciais que cxigem e adesio subjetiva do trabalhadar a processos comperitivas, pautados por metas a serem atingidas, uusualmente com formas de contratos de trabalho por meio de entidades privadas terceitizadas (Peduzzi Silva & Lima, 2013). Isso se dé num contexto de grande mobilidade dos postos de trabalho, com ofertas variadas c reorgani- zacao da jomada de trabalho, resultando em uma crescente contratagio com concentragao da jotnada de trabalho em um dia na semana (os plantdes de 24 horas seguidas), em contraposigio & perspectiva de trabalho didtio, producor de vinculo ¢ longitudinalidade do cuidado, exigidos pela ESE A possibilidade de acumulagao legal de vinculos trabalhistas,aliada 20s limites salariais historicamente impostos & categoria, tem se expressado em um ‘grande ntimero de profissionais, em especial os mais jovens, inseridos, em dois ‘ou mais vinculos, em um processo de justaposicéo de jomadas de trabalho, com diminui¢go ou anulacdo dos postos do trabalho, ou tempo de néo trabalho, A médio e longo prazos isso pode resultar em desgastefisico € psico- logico para o enfermeiro ¢ impactar no perfil de adoecimento dessa categoria. Além disso, a compreensio do profissional acerca do seu proprio processo de trabalho sua capacidade em reconfiguré-lo para a superacéo das barreicas administrativas e politicas encontra-se diminuida em um contexto de frag- mentagio da prética profissional em uma jornada de trabalho concentrada.‘AvengAo Panthxue A Sas wo Bras No sistema de saide brasileiro, 8s dificuldades histéricas para sua imple- -mentagio, expansio e qualificagio, que dizem respeito 20s fatores internos 20 pais, somam-se impactos da economia globalizada sobre as politicas sociais. ‘Sto exemplos os recentes cortes orgamentirios nas polfticas socials, que acon receram em decorréncia do severo desaceleramento no crescimento do pats desde 2013 e que em 2015 passaram a atingir a capacidade financeira de todos ‘os entes federativos que compéem solidariamente o SUS. A condigio de crise é também vivenciada pelos paises europeus, sobre- tudo desde 2008, pelo impacto da crise norte-ameticana, gerada pela cuebra do mercado de crédito imobilidrio. Em andlise sobre a rede de Atengio Priméria & Satide (APS) de xés paises ~ Alemanha, Espanha ¢ Inglaterra -, Giovanclla e Stegmuller (2014) destacam a universalidade efetiva dos sistemas de satide nesses paises, em contraposicio & perspectiva de Atencio Primaria seletiva que temos no Brasil, © aumento da divida interna paiblica nos paises curopeus, com os subsequentes programas de austeridade impostor pela Troika, impactou as politics sociais nesses eem outros patses. Apesar de terem alcangado nfveis de distribuigéo de servigos de Atencio Prima extrema- mente eficientes e de ampla cobertura, sem segmentacio, Alemanha, Espanha c Inglaterra tém 0 desafio de continuar garantindo atengio de qualidade, em conjunturas politicase sociais nas quais os recursos ptiblicos sio cada ver mais escassos. Chama a atengio a auséncia de andlises que contemplem de modo ais especifico © papel da enfermagem nas politicas piiblicas, havendo uma cencralidade evidente em corno de questbes relativas a0 acesso 20 profssional médico (general practitioner, ou GP) ¢ ao cuidado prestado por ee. ‘As crises sanitérias impactam severamente 0 acesso das pessoas 20s servigos, tanto em razio da escassez de oferta, pelo fechamento ¢ redueto de servigos, como pelas miiltiplas dficuldades que afetam as pessoas mais pobres, que dependem exclusivamente do sistema piiblico de saide, contingense que aumenta durante as crises econémico-politicas. Para 0 enfermeiro, a questio do acesso nfo tem sido trarada de modo cspecifico nas discuss6es sobre 0 seu processo de trabalho, embora esteja presente como uma questi que atravessa a pritica profissional. Algumasrefle- x6es problematizam questdes relativas & complexidade do acesso & saide © 0 papel do enfermeiro, refletindo uma preocupacio com dindmicas e processos no imediatamente visiveis ou mensuréveis. Em uma das reflexdes a respeito ddessas questéies se destaca: (Ounfermoire na Atengto Bésica Em nossa pritca profssional em satie, evidenciamor que grande parte dos problemas dos usudtios do sistema piblico de saide apresentase em relasao i condigbes de acesso 20s bens e servigos, determinados e produ- 2idos pela interconexo de diversos fatores, exigindo uma multplicidade deabordagens ¢ definigbes, que como profssionais muitas vezes nfo temos . Aceso em: 10 jul. 2017. BOURDIEU, P Esboyo de via teria da prlsea, Jaz ORTIZ, I (Org) Pier Bour ‘how escilegia, Sio Poo: Aves, 1994 BRASIL, Portatia de criagio 2. 1.654 GMI MS, de'19 jul 2011. 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Basica e os Niicleos de Apoio a Satide da Famili das concepgoes e politicas aos desafios no cotidiano* l 5 Apoio Matricial na Atengéo Eduardo Melo Lilian Miranda Neste capitulo discutimos algumas questbes referentes aos Niicleos de Apoio 4 Satide da Familia (Nasf), relacionando-s, diretamente, & temitiea do apoio ‘matricial, compreendida por nés como sua principal base, Para tanto, partimos cde uma revisio néo sistematizada da literatura sobre o assunto, bem como de nossa histéria de insergao no Sistema Unico de Satide (SUS). Assim, iniciamos com alguns esclarecimentos acerea de nossas implicagSes, ou dos lugares de ‘onde falamos: acualmente, ambos somos pesquisadores, com interesse espe- cial na gestio e organizacio da atengSo 4 saiide. Um de nés tem experiéncia clinica em servigos de satide mental, além de experiéncia como matriciador e otientador de alunos de psicologia e residentes multiprofissionais, inseridos “A normativa vigente denomina Niileo Ampliado de Saide da Familia e Atencio Bésicx (Nasi-AB), mas, considerando que as mudangas ainda sio recentes, bem como © fato dde que o apoio matricial se canstcui em um dos fundamentos do Nas, neste capitulo foptamos por manter a primeira denominagéo atsibuida ao arranjo, Nicleo de Apoio & Saide da Familia (Nasf), sem, no entanto, decansideear a uleimas transformagdes legals ‘eimplicagies a estas envolvidas‘Aencho Padua A Sane 0 Bras, em servicos de satide mental e Atencio Priméria em Saiide (APS).! 0 outro tem experiéncia na conformacio de redes de atengéo & satde (com énfase na APS), tendo atuado como médico ¢ apoiador institucional, além de gestor da Atcngio Priméria na esfera municipal, estadual e no Ministério da Saide. ‘A nosso ver, é importante, ainda, situar o contexto em que o -ema do apoio matricial se insere, suas concxGes com outras tematicas e problemdicas A primeira questio diz respeito ao fenttmeno da especializagéo e Fragmentagéo 1 cla associada, presentes em nossa sociedade ocidental e particularmente nos processos de trabalho em satide, Trata-se de um fenémeno ligado 2o dexnvolvi- ‘mento cientifico dos tiltimos séculos, o que nos permite, de um lado, conhccer € intervir cada vez mais sobre elementos bastante especifcos¢, por outro, cri-nos problemas corito a perda de uma visio ¢ prética mais abrangentes, integradss, tanto em termos técnico-cognitivos quanto relacionais, Essa perda de visio ‘corre, inclusive, na relacgo do trabalhador com os resultados do seu prépri trabalho (Campos, 1997). Tal processo de especializagéo acentuada, bastante cevidente na pritica médica, € impregnado também por elementos de ordem téenico-politica que, graso modo, podemos visualizar nas nogbes de divisio ‘écniea ¢ social do trabalho (Schraiber, 1993). Nesse sentido, o lugar do espe- cialista ganha destaque, com suas implicagses em termos de saber-poder. Essas consideragdes nao devem ser interpretadas como uma oposigio dicotémica do ‘ipo generalisca verras especalista, mas como uma tensdo que precisamecs consi- .