Farias, March MFBP, Parente AAI etal. Terapia inaltria com espacaeresem cancas
Artigo original
Desafios da terapia inalatéria com espagadores em criangas.
Chalenges in aerosol therapy with spacers in children.
Leonardo S. de Farias', Maria de Fétima B. Pombo March
Ana Alice Ibiapina Parente’, Mariana $ de Farias‘, Clemax C. Sant‘Annat,
RESUMO
artigo vise descrever aspectos relevantes na terapia inalatéria com espacadores e aerossbls dosimetrados em criancas com
asma, Fol realizada revisdo no sistemstica da literatura, a partir da base Medline e da consulta a periddicos e dados oficais
brasileiros. Poucos estudos evidenciam a importancia de se utilizar, de forma adequada, a terapia inalatéria em criancas,
sobretudo as menores de cinco anos. As regras priticas sao descritas 20 final do artigo. Mesmo os profssionais de saude
‘cometem erros, durante ainstrucao do uso da terapia inalatoria em criangas junto as familias. O conhecimento e incentivo da
‘melhor maneira de administrar esta terapia resultariam em melhor aproveltamento da medicacéo preventiva na asma..
Descritores: asma, tratamento, crianga.
ABSTRACT
This article alms at to describe relevant aspects in the inhaled therapy (T) using spacers and metered-dose inhalers in chil-
dren with asthma. We performed a non systematic revision of the literature using Medline database, Brazilian medical perio-
dics and Brazilian official data. Few studies evidence the importance of using ITn an appropriate in children, mainly in under
five patients. The practical rules are described at the end of the article. Even health professionals make mistakes during the
instruction of the use of IT to families. The knowledge and incentive in the best practice of administering IT would result in
better mangement of the preventive therapy in asthma,
Keywords: asthma, treatment, child,
ASMA: CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
‘Asma é uma doenca inflamatéria crénica de vias
aérea, estando associada a hiperresponsividade bro
Aquica, produzindo episédios de sibilincia, dispnéia,
‘obstrucao pulmonar e tosse, principalmente a noite ou
nas primeiras horas do dia. Sua prevaléncia varia de 1%
2 18% em populacées de diferentes paises, estimando-
se afetar 300 milhdes de individuos.’
Segundo 0 DATASUS, do Ministério da Sade
do Brasil, anualmente ocorrem, em média, 300.000 a
350.000 internagGes por asma, constituindo-se na ter-
ceira ou quarta causa de hospitalizacoes pelo Sistema
Unico de Saude. No Estado do Rio de Janeiro,entreabril
de 2000 ¢ abril de 2005, ocorreram 79.571 intemnagoes
pelo SUS e 29 dbitos, com uma taxa de mortalidade de
0,04% de criangas asmaticas, entre zero e 14 anos. Em
todo 0 pafs, no mesmo periodo e na mesma faixa eté-
ocorreram 1.053.599 internagdes e 705 dbitos, com
taxa de mortalidade de 0,07%
‘A mortalidade por asma ainda é baixa, porém esta
crescendo em diversos patses e regioes. Nos paises em de-
senvolvimento, essa taxa vern aumentando nos titimos
10anos e corresponde a 5-10% das mortes por cause res-
Piratéria, com elevada proporcio de dbitos domicilares?
1. Pox greduando em Clinica Média institute de Puericuture e Pediatrie Ma
S.anos
medidas (POM)
IPDM + Espacador com pega bucal >4 anos
IPDM + Espagedores e méscers facial 4 anes
Inaladores pressurizados com tudo _Uridades de terapia
lendotraqueal intensive
Inaladores de pé seco 25 anos
Fort: Navona! Asma Education Program ana Prevention, 1897 (Nationa
Heart ung and Blood institute).
PRINCIPAIS MODELOS DE ESPAGADORES UTILIZA-
DOS PARA CRIANGAS E JOVENS
As proporgées de drogas depositadas nas vias aé-
reas superiores e inferiores varia de um tipo de es-
pacador para o outro, Deve-se, sempre, atentar para a
escolha correta do espacador.
Com base no volume corrente, podem ser adota-
dos espacadores com volumes de 250 mL a 500 mL,
para criangas com até 3 anos, e de 500 mL. a 1000 ml,
para criangas acima dessa idade, jovens ¢ adultos.”
0s principais modelos séo:
+ Volumatic (Glaxo Smithkline) ~ holding chamber para
volumes altos; capacidade de 750 mL.
+ Nebuchamber (AstraZeneca, Loughbrough, United
kingdom) - holding chamber; capacidade de 250 mL.
+ Aerochamber (Trudel, London, Ontario, Canad) ~
holding chamber, capacidade de 145 mL.
EFEITOS BENEFICOS DO USO DE ESPAGADORES
O uso de espagadores facilita 2 administragao
do farmaco, pois reduz a necessidade dos pacien-
tes em coordenar a inalaco com a respiracao, logo
Pulm R1 2005; Supt vs36-sua S41 Farias LS, March MFBP Parente AL eta Tetapa nla com espacadores em lngas
apés a dosagem.™"* A incoordenacao ocorre, com
freqiiéncia, em criancas com idade inferior a 5 anos,
principalmente naquelas que possuem respiracéo,
superficial e padrées respiratérios irregulares.
‘A deposicao do farmaco no érgao alvo é mul-
to mais eficiente quando se utiliza 0 AD associado
a aerocémara. Assim, hd redugo da deposicao do
farmaco na regido orofaringea, pois o espacador
retém as particulas de maior diametro, que normal-
mente nao iriam para 0 estado gasoso, devido ao
curto espago que percorreria desde o spray até a
boca, podendo ficar retidas na cavidade oral e oro-
faringea. Com o espacador, as particulas de maior
tamanho ficam retidas no interior do extenso dis-
Positivo, devido & resisténcia do ar, aumentando a
probabilidade das mesmas evaporarem e alcanca-
rem seu destino final (pulmées), reduzindo a depo-
sigdo orofaringea em 80%.
Com 0 espacador, cerca de 20% das particulas
geradas pelo aparelho atingem o destino final, as
vias aéreas inferiores, enquanto 16% so depositas
nas vias aéreas superiores e 56% ficam retidas no in-
terior do tubo. Caso a terapia inalatoria fosse realiza-
da sem o uso da aerocdmara, haveria deposicdo de
aproximadamente 80% nas vias aéreas superiores,
incluindo a cavidade orofaringea, reduzindo a quan-
tidade do medicamento que chegaria aos pulmées
@ aumentando a probabilidade de efeitos sistémicos
indesejaveis. £ recomendado seu uso sempre que
possivel, principalmente ao se usar corticéides in,
latérios, pois, além de reduzir efeitos sistémicos da
corticoterapia, reduz o risco de candidiase oral"?
Pacientes em crise de asma necessitam de
agonistas beta-B, e, muitas vezes, sao tratados, em
emergéncias, com nebulizadores. Tal fato ocorre
pois se supde que a utilizacdo de AD, nesse mo-
mento, seria inadequada, devido & incoordenacao
causada pelo desconforto respiratério e, conse-
qiientemente, a administracdo de um elevado ni
mero de dose do medicamente sem o alcancar 0
efeito benéfico desejado. Nessa situagao, 0 uso de
AD com espacador ainda ¢ indicado, pois reduz a
quantidade de farmaco que seria dado ao pacien-
te, além de se obterem dtimos resultados, devido a
uma melhor deposigao do medicamento no siste-
ma respiratorio.
‘A mascara facial é uma vantagem para crian-
as muito novas que nao conseguem fixar sua boca
a0 redor do bucal, deixando escapar parte do me-
dicamente. Por isso deve-se dar preferéncia a um
sistema com um espacador com valvula unidire-
ional e uma mascara facial bem acoplada ao rosto
da crianga, principalmente em menores de 5 anos
de idade (Figura 4). Como o nariz possui passagens
estreitas, tortuosas e estruturas como os cometos,
has quais as particulas podem se impactar, a inala-
¢0 pela boca deve sempre ser recomendada.
S42 _puimsoR 2009; Supl 1539-544
Figura 4 Espacador com conecrio bucal
TECNICA INALATORIA
Deve-se, sempre, ter 0 cuidado de agitar bem oci-
lindo pressurizado, antes do uso, para homogeneizar
a mistura.”
Sem a utilizagéo do espacador, o paciente deve
inalar 0 medicamento de uma s6 vez, logo que a dose
seja liberada, em uma Gnica inspiracdo lenta e profun-
da, E necessério um sincronismo entre 0 disparo da
dose ea inalaco. O paciente deve iniciar a inspiragao
¢, logo em seguida, acionar 0 aparelho e continuar ins-
pirando lentamente.
‘A maioria dos pacientes tem dificuldade em coor-
denar esse conjunto de acdes. O assincronismo entre o
spray e a inalacao do medicamento é a principal causa
da falha da técnica inalatéria Essa técnica exige treina-
mento e cooperacao do paciente, sendo dificil aplicé-
la em criangas, principalmente menores de cinco anos
de idade,
(05 espacadores acoplados aos inaladores pressu-
rizados resolvem 0 problema da complexibilidade da
técnica inalatéria, pois armazenam, provisoriamente,
a medicacao até ser inalada, sem preocupacao com a
sincronia entre a respiragao e o acionamento do ina~
lador. Por isso, a terapia inalatéria pode ser estender a
todas as faixas etarias.
Existem 2 formas de inalar 0 aerossol através do
espacador:
+ Ativa -acionar 0 aerossol no espacador e, em seguida,
inspirar lenta e profundamente, realizando uma pau-
sa de 10 segundos ao final da inspiracSo. Essa técnica
assegura penetraco mais profunda do medicamento,
além de nao necessitar de sincronismo entre a inspira-
40e0 acionamento do AD.
+ Passiva ou sem coordenacao - acionar o spray no in-
terior do espacador e pedir para que o paciente respire Farlas Ls, March MBP, Parente AA tal. Terapia ialtracom espacedores em anges
normalmente, usando seu volume corrente. Depen-
dendo do tamanho do espacador, recomenda-se espe-
rar de 2a 10 inalacdes do contetido do espacador.
FATORES QUE PODEM PREJUDICAR A QUANTIDADE
DE DROGA IDEAL
‘Maltiplas doses, em seqiiéncia, do medicamento
dentro do espacador podem diminuir a quantidade de
droga inalada pelo paciente. A administragao de mais
de uma dose no interior do espacador, de uma $6 vez,
diminui a quantidade de particulas disponivels para
a inalacao do paciente: a libera¢ao de 2 doses dentro
do espagador reduz, em 47%, o numero de particulas
idéias paraa inalagio.”?
‘Ademora entre a administragdo da dose do fétma-
codentro do espacador ea inalacdo também pode dimi-
nui o quanto do férmaco ¢ absorvide pelo paciente. Iss0
pode variar conforme os modelos de espacadores, mas
‘ideal é inspirar t80 logo o medicamento penetre noes-
pagador. A demora de 20 segundos pode reduzit,em até
81%, 0 numero de particulas disponivels para inalagao
dentro do espacador. Tal fato ocorre pois: haverd uma
quentidade maior de particulas se impactando com a
parede do espacador, podendo ser atraidas eletrostati-
camente pelo mesmo; a coalescéncia entre as particu-
las faz com que se formem outras ainda maiores, que
se sedimentardo antes de chegar ao paciente. A maior
eficiencia € alcancada com a liberacao de cada dose, in-
dividualmente, com intervalo de 20 segundos.""2"*
© ajuste incorreto do bucal ou mascara no pa-
ciente pode levar também & reducao na quantidade
do medicamento; particulas do medicamento podem
ser atraidas e aderidas por eletricidade estatica cau-
sada pela parede interna dos espacadores de plastico
composta de policarbonato, o que diminui também o
quanto de droga chegard aos pulmées apés inalagao
do medicamento; 0 tamanho do espacador indicado
para o paciente influencia na quantidade de droga que
sera inalada, porém isso pode variar conforme o farma-
co prescrito ou AD usado.
Criangas muito jovens podem usar espagador
de todos 0s tamanhos, mas os de baixos volumes (<
350 mL) séo mais vantajosos. A escolha do espacador
pode, também, prejudicar a oferta ideal do medica
mento para o paciente, caso seja feita de forma errad:
A distancia entre 0 AD e a boca do paciente (compri-
mento do espacador) tem grande influencia na selecao
de particulas de tamanho ideal para serem inaladas. O
tamanho do espacador correlaciona-se com o tempo
que 0 aerossol leva para transitar do AD ao paciente e,
Por conseguinte, com a quantidade de particulas que
se sedimentardo nao alcancando o alvo.'*"*
ESPACADORES DE PLASTICO EELETRICIDADE ESTATICA
‘A maioria dos espacadores utilizados atualmen-
te é feita de pléstico. Sua superficie interna, onde hd
contato com o medicamento, gera actmulo de cargas
estaticas, principalmente quando manuseados pelo
proprio paciente. Isso pode resultar em retencéo par-
ial medicamentosa, atrafda pela parede interna do
dispositive. Para evitar tal perda, deve se lavar o inte-
rior do espacador com detergente, enxaguar em agua
corrente e deixd-lo secar ao ar livre. Assim, 0 farmaco
poderia chegar em maior quantidade 20 seu destino
final." Existem espacadores de pléstico feitos com
material antiestatico, diminuindo a perda de particu-
las do farmaco durante a passagem do mesmo n
terior do espacador, ou espagadores feitos de metais,
que no produzem cargas eletrostaticas.
Devido as propriedades nao eletrostaticas, os es-
pacadores de metal apresentam significativa melhora
nna passagem do férmaco pelo seu interior, se com-
parados com espacadores de plastico. Por outro lado,
do apresentaram diferenca expressiva quanto a faci-
lidade no uso, forma do espagador, aceitabilidade por
parte da crianca e satisfacéo geral.”
COMO USAR 0 ESPAGADOR - AEROCHAMBER
(© método correto para utilizagdo do espacador,
para pacientes que ndo necessitam de ajuda, consiste
em: remover a tampa do inalador (bombinha); balan-
gar e conectar 0 inalador atrés do espacador; colocar
© bucal entre 0s lébios ou a mascara ao redor da bocal
do natiz; pressionar o inalador até a safda do far-
‘maco; respirar lento e profundamente; prender a res-
ppiracao por aproximadamente 10 segundos e expirar
logo depois; inspirar, em seguida, novamente dentro
do espacador sem pressionar 0 inalador; retirar 0 bue
cal da boca e expirar novamente."* Caso queira admi-
nistrar outra dose do medicamento, 0 paciente deve
‘esperar alguns segundos e reiniciar todo o process.
No caso de pacientes que necessitam de ajuda,
a seqUéncia é diferente. Apés a acoplagem do bu-
cal ou mascara no rosto do individuo com uma das
mos, 0 responsdvel deve estimulé-lo a inspirar e ex-
pirar devagar e de forma suave, até estabelecer um
padrao respiratério normal. Em seguida, com a outra
mao livre, deve-se pressionar 0 inalador (bombinha)
pedindo a pessoa que continue inspirando ¢ expi-
rando lentamente, durante 5 vezes (aproximada-
mente 20 segundos). Por fim, remover 0 espacador
da boca do individu. Caso queria administrar outra
dose do medicamento, esperar alguns segundos e
reiniciar 0 processo.
Neste método, 0 procedimento de manipulagao
do dispositive com 0 espacador nao ¢ realizado pelo
paciente. € utilizado, com frequiéncia, em pacientes
ediatricos, especialmente menores de cinco anos
de idade.
REGRAS PRATICAS PARA UTILIZAGAO DOS ESPAGA-
DORES
© Quadro 1 mostrado a seguir descreve regras
praticas para utilizacao de espacadores em criancas.'*
Puno 2008 Supt 536-saa S43 Farias LS, March FBP Parente AAL etl. Terai nloteria com expagadores em crancas
(Quadro 1 -Regras peticas para utlzacSo de espagadores em crangas.
Y — Uillzagao de detergente durante @ lavagem do
Aispostve para reduzir a o problema da carga eletostatica
nos espagadoces plisticn;
YO ideal é que 0 medicamento usado com o espacador
seja administrado na auséreia de chor;
¥ 0s espacadores usados em adultos em geral so
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