SINDROMES E TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS DESCRICAO Neoplasias mieloproliferativas, transtornos linfoproliferativos, subclassificagdes das sindromes mielodisplasicas e diagnésticos no campo da Hematologia PROPOSITO ‘Compreender os principais transtomos de origem hematolégica (mieloproliferativos, linfoproliferativos e muttiinhagem) tanto para a identificagao das alteragées celulares e moleculares encontradas nessas doencas durante uma rotina laboratorial quanto para sua conclusao diagnéstica. PREPARAGAOPara um melhor entendimento deste contetido, tenha a mao um Atlas de Hematologia (voce pode encontra-lo no site da Universidade Federal de Goids, por exemplo) e um dicionario médico disponivel na internet, Com isso, vocé teré uma melhor compreenséo das alteragées encontradas e das doengas abordadas ao longo do texto OBJETIVOS MODULO 1 Descrever os aspectos clinicos e os achados laboratoriais dos transtornos mieloproliferativos MODULO 2 Reconhecer os aspectos clinicos e os achados laboratoriais dos transtornos linfoproliferativos MODULO 3 Descrever os achados clinicos e laboratoriais das sindromes mielodisplasicas e da aplasia medular INTRODUGAO Estudaremos ao longo deste contetido os principais transtornos linfoproliferativos mieloproliferativos, assim como as sindromes mielodisplasicas ¢ a aplasia medular. Para isso, abordaremos as mudangas de ordem molecular, citogenética e de expressdo das proteinas celulares, indicando ainda as caracteristicas clinicas dessa patologia. Vocé vai perceber quecada uma delas possui caracteristicas peculiares, o que exige de nés uma andlise muttiprofissional. Compreenderemos também que, em cada uma das linhagens hematolégicas, é possivel detectar modificagées do funcionamento normal e que nem todas as alteragées sao, de fato, neoplasicas. Além disso, veremos que, em cada etapa dessa caracterizagao, ¢ importante o papel do profissional de laboratério. Afinal, é a partir dos achados emitidos ao corpo clinico que se chega a um diagnéstico. AVISO: ORIENTAGOES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA ORIENTAGOES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA Em nosso material, unidades de medida e nimeros sao escritos juntos (ex.: 25km) por questées de tecnologia e didaticas, No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espago entre o numero e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatérios técnicos e demais materiais escritos por vocé devem seguir 0 padrao internacional de separagao dos numeros e das unidades. MODULO 1 @ Descrever os aspectos clinicos e os achados laboratoriais dos transtornos mieloproliferativosINTRODUGAO AS DOENGAS MIELOPROLIFERATIVAS As doencas mieloproliferativas crénicas (DMPC) ou transtornos mieloproliferativos (TM), atualmente também denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP), séo um grupo de doengas heterogéneas classificadas pela Organizagao Mundial da Satide (OMS) como doengas clonais da célula-tronco hematopoética, Ocorre nelas a proliferagao aumentada de uma ou mais populagdes mieloides, sejam elas das linhagens granulociticas (neutrofilica, eosinofilica e basofilica), eritrocitica, megacariocitica ou mastocitica, Essa condigo surge das células-tronco na medula éssea (MO), porém, em muitos casos, ela também acomete o figado e o bago ‘Como vocé pode imaginar, existem varios tipos de NMP: cada uma delas surge como consequéncia de alteragées celulares/moleoulares de base. A figura a seguir apresenta um resumo das NMP oriundas de cada uma das linhagens mieloides primarias: Mastécito Mastocitose Hemécias Policitemia vera Plaquetas Trombocitemia essencial > a _/ Q)-(Q) S SI Eosinéfilos calula Progenitor Leucemie tronco mieloide 85 *) Neutréfilos | tinishecninicn Leucemia mielomonocitica _— eronica Leucemia eosinofilica crénica Miclofibrose primaria Monécitos Imagem: Levine et al 2007, p. 673-683, adaptado por Romulo Rosa. 1 Doencas geradas a partir de alteragées nas diferentes linhagens hematopoéticas. ‘As NMP foram observadas pela primeira vez por William Dameshek (1900-1969). Em 1951, 0 hematologista norte-americano descreveu as semelhangas observadas entre algumas doengas hematolégicas com caracteristicas semelhantes de expansao clonal, clinica e biolégicaFoto: Colegées ¢ arquivos digitais/Tufts University/Dominio Publico © Dr. William Dameshek. Hoje em dia, a OMS usa outros critérios além dos clinicos para a classificagao: achados moleculares, citogenéticos e morfolégicos ja sustentam o diagnéstico. O quadro a seguir exibe todas as patologias classificadas atualmente no rol das neoplasias mieloproliferativas crénicas: © ten ! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal ees ete ee Oe ESCO eed RR et C OCR cul) Leucemia mieloide crénica tipica (LMC) Leucemia neutrofilica crénica (LNC) Nae un tee eS Ce Tec) Policitemia vera (PV)Trombocitemia essencial (TE) Mielofibrose priméria (MF) Leucemia eosinofilica crénica (LEC)/sindromes eosinofilicas (SE) Neoplasias mieloproliferativas nao classificadas (NMPne) Mastocitose (MT) FB Quadro: Relacao das NMP. Extraido de: Silva et al ., 2016, p.287 Na andlise da tabela, podemos perceber que o critério citogenético/molecular para a caracterizagao e a subcaracterizaco das DMPC é feita a partir da presenga ou da auséncia do cromossomo Filadélfia, Mas o que 6 0 cromossomo Filadélfia? Ele é originado pela translocagao dos cromossomos 9 e 22 representada como t (9,22). Ocorre nela a fusdo dos genes BCR (cromossomo 22) e ABL (cromossomo 9): Cromossomo ‘Quebra do Cromossomo 8 normal 9 cromossomo alterado eee are (cantar a. adem) crab abi Imagem: Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa. @ Translocagao entre os cromossomos 9 € 22, evento genético responsavel por gerar 0 cromossomo conhecido como Filadélfia.Confuso? Vamos rever uns conceitos para entendermos isso melhor: Translocagao Tipo de alterago cromossémica estrutural em que ocorre a incorporagao da porgao cromossémica de um cromossomo a outro nao homédlogo. Gene BCR Localizado no brago longo do cromossomo 22, ele é um gene de fungao desconhecida, porém sabe-se que a jungao das sequéncias BCR e ABL possibilita a sintese da proteina quimérica mais longa que a proteina ABL normal e com atividade de tirosina quinase aumentada. Gene ABL Localizado no cromossomo 9, trata-se do gene responsavel pela codificagao da proteina tirosina-quinase ABL (também conhecida como ABL1). Essas alteragdes genéticas sdo bem caracteristicas da andlise do cariétipo. Na figura adiante, observa-se 0 resultado de cariétipos de individuos normais (homem e mulher) e o de um individuo com 0 cromossomo Filadélfia. Perceba as diferencas: ge Imagem: Ody_Stocker/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa. CARIOTIPO NORMAL xXIE K i NY X KX gr K ov ® deoM Imagem: Kateryna Kon/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa CARIOTIPO COM CROMOSSOMO FILADELFIA T (9;22) Estudaremos ao longo deste médulo as NMP sem t (9;22), sao elas: PV, trombocitemia essencial e mielofibrose constituem, afinal, as doengas que verdadeiramente representam os T™. POLICITEMIA VERA (PV) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS A PV (ou policitemia primaria) uma doenga progressiva, de longa duragao e com carater mais indolente, ou seja, nao tem caracteristicas de malignidade e agressividade. Sua ocorréncia é rara, surgindo normalmente apés os 60 anos de idade. Ela pode evoluir para mielofibrose, que estudaremos mais adiante, leucemias agudas. Tal doenga consiste na proliferagao das células de linhagem eritropoética, granulocitica e megacariocitica, mas sua caracteristica mais proeminente é 0 aumento da massa de eritrécitos. No inicio, ocorre uma expansdo eritroide seguida pela proliferagao das outraslinhagens hematopoéticas. O resultado ¢ o aparecimento de um quadro chamado de panmielose, ou seja, uma MO hipercelular. it ATENGAO Essa fase inicial pode durar até 20 anos! Imagem: Rumruay/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa, @ PV: hipercelularidade da MO. Como mencionamos anteriormente, esse proceso é de instalagao lenta, sendo possivel gragas a um ligeiro excesso na produgdo de eritrécitos em relagao a sua destruigdo. Isso explica por que o grau de hiperatividade medular verificado pelo simples exame da MO néo mostra uma hiperplasia eritroide prevalente. © SAIBAMAIS ‘Sempre que o aumento do niimero dos eritrécitos ultrapassar os parémetros considerados normais, se esta diante de um quadro denominado poliglobulia, eritrocitose ou policitemi No entanto, utiliza-se a expresso ‘policitemia vera” para estudar a condigao mieloproliferativa. Vocé sabia que existem policitemias secundarias? Elas ndo sdo a consequéncia direta de mutagdes ou alterages clonais na série eritroide, e sim do aumento da producao da eritropoietina (horménio que estimula a sintese de eritrécitos naMO) estimulada pela hipéxia tecidual. Essas policitemias so desencadeadas por doenga cardiopulmonar, apneia obstrutiva do sono, sindrome da hipoventilagao da obesidade etc. Na PV, a hiperprodugdo de eritrécitos ndo depende da produgao desse horménio. MANIFESTAGOES CLINICAS Normaimente, a PV é assintomatica. Alguns pacientes, no entanto, podem apresentar: ~ © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Sudorese. Cefaleia. Tontura. Pruridos apés banhos com agua quente Sensagées cuténeas de frio ou calor. Formigamento. Visdo distorcida. Como aprendemos, 0 ritmo aumentado da produgao de hemdcias na MO leva a niveis elevados de eritrécitos no sangue periférico. A eritrocitose ocasiona o aumento do hematécrito ©, consequentemente, a alta viscosidade do sangue. Isso diminui a velocidade do fluxo sanguineo, criando condigdes étimas para o desencadeamento dos fenémenos trombéticos. Além disso, 0 organismo — possivelmente por conta de um mecanismo compensador — aumenta o volume do plasma circulante. Desse modo, é possivel haver um aumento global do sangue circulante, ocasionando 0 quadro de hipervolemia.Imagem: Rumruay/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa. @ 0 aumento dos eritrécitos gera um aumento do hematécrito. Ocorrem também possiveis eventos de distensdo dos capilares, o que cria as condigées ideais para 0 aparecimento de hemorragias. Tais eventos sao favorecidos pelos inumeros defeitos encontrados nas plaquetas, as quais, mesmo em maior ntimero, nao apresentam o funcionamento normal. Como ocorre um aumento do numero de eritrécitos, vocé deve estar imaginando que a saturagao do oxigénio é alta. Sim, isso acontece. Entretanto, os pacientes podem apresentar baixa oxigenagao tecidual devido a presenca de mais de quatro gramas de hemoglobina desoxigenada ((isto 6) Sem Oxigéhio})_no sangue. A associagdo da cianose (baixa oxigenagao tecidual) com um elevado nivel de hemoglobina desoxigenada deve-se a incapacidade do pulméo para oxigenar essa imensa massa de hemacias, o que confere a vermelhidao (rubor) RINT | Usa Foto: Herbert L. Fred, MD e Hendrik A. van Dijk ‘Wikimedia commons/CC BY-SA 2.0. Adaptado por Rémulo Rosa peculiar nos doentes. © Comparativo de partes do corpo de um paciente normal e de outro com PV. Note o rubor e a hipervolemia (aumento do volume de sangue) caracteristicos.DIAGNOSTICO No hemograma, é possivel observar um aumento do ntimero de eritrécitos (6 e 12 milhdes/L), do hematécrito e da hemoglobina (>18,5g/dL para homens e >16,5g/dL para mulheres), com hemacias hipocrémicas e microciticas. Além disso, hé uma elevagao no numero de reticulécitos e de plaquetas, os quais, por sua vez, apresentam alteragdes significativas na capacidade de agregacao. Foto: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 131. @ Aumento do numero de eritrécitos no sangue periférico. Na MO, observamos hiperplasia das células eritroides, leucocitarias e plaquetarias. Além disso, cerca de 95% dos pacientes apresentam a mutagao no gene JAK2 Para a OMS, o diagnéstico da PV é dado a partir do preenchimento de 2 critérios maiores (mutagao e hemoglobina) e 1 critério menor (hiperplasia medular e formagao in vitro de coldnia eritroide endégena) ou pela presenca simultanea de 1 critério maior e 2 menores. GENE JAK2 Gene que sintetiza proteinas da familia tirosina quinase. Mutagdes nele causam a expressao continua da tirosina quinase, culminando no aumento do ntimero de precursores sanguineos e na ocorréncia de desordens mieloproliferativas.«1 ATENCAO Para a confirmagao diagnéstica de PV, a eritrocitose precisa estar presente. Caso ela ndo seja detectada, 6 provavel que nao se trate de tal doenga! TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS ‘Também denominada trombocitemia idiopatica, trombofilia essencial ou trombocitose essencial, a TE é uma patologia rara normalmente diagnosticada entre os 50 e 60 anos, Em relago a outros NMP, ela é a que apresenta um melhor prognéstico devido a baixa capacidade de transformagaio leucémica (<2,0%) em pacientes com TE nao tratados. ATE é uma doenga clonal caracterizada pela proliferagdo dos megacariécitos e do numero de plaquetas circulantes. Apesar do numero elevado, as plaquetas normalmente no sao funcionais. MANIFESTAGOES CLiNICAS Assim como a PV, a TE pode ser considerada uma doenga indolente: em geral, 50% de seus pacientes sao assintomaticos. Porém, quando ela ¢ sintomatica, eles apresentam os seguintes sintomas: * © Atengao! Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Cefaleia. Febre.Sudorese. Ataques isquémicos transitérios. Angina. Priapismo. Hemorragias. Perda de peso, Manifestag6es hemorragicas e trombéticas. Esplenomegalia ou atrofia do bago. Anemia. Formigamento nas maos ¢ nos pés. Sangramentos nasais. Equimoses. Eritromelagia.DIAGNOSTICO Muitas vezes, 0 diagnéstico de TE é realizado por acaso durante a rotina laboratorial de exames do paciente, Nesses casos, seu hemograma apresenta um aumento do niimero de plaquetas, com contagens superiores a 600.000 plaquetas/jiL (enquanto o normal varia de 150.000 a 450.000/u1L). No sangue periférico, além do aumento no niimero de plaquetas, sao observadas alteragbes algumas alterages morfolégicas nessas células. Sao elas:Imagem: Autor desconhecido/Wikimedia Commons/CC BY-SA 2.0 @ Plaquetas de diferentes tamanhos e formas (sinalizadas pelas setas) e presenga de grumos plaquetarios. *, a oe Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 134. 1 Presenca de plaquetas gigantes (seta)Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 134. @ Presenca de macroplaquetas. ®t ATENGAO Acontagem de plaquetas tem de ser observada em mais de um exame. Toda vez que for sinalizada uma trombocitose no hemograma, esse achado devera ser confirmado pelo mielograma. Nota-se aqui a importancia da comunicagao do laboratério com os médicos! Em um quadro desse tipo, é importante comunicar tais achados ao médico solicitante do exame. Imagem: KGH/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0 @ Mielograma corado com hematoxilina e eosina de paciente com TE. Observe os megacariécitos (setas).Na TE, o mielograma apresenta uma ME com hiperprodugao de megacariécitos, os quais, aliés, podem ser vistos isolados ou em grupo. Além desses exames, podem ser realizadas andlises genéticas para verificar a mutagao no gene JAK2V617F, © SAIBA MAIS ‘A mutago no gene JAK2V617F é pontual, sendo gerada pela substituicéo de uma guanina por timina (G>T) no éxon 14 do gene JAK2. Essa troca leva a mudanga de um aminodcido valina por uma fenilalanina (V-+F) na posigao 617 da proteina codificada. Trata-se de uma alteragao somatica, adquirida, sendo detectada em células de linhagem eritroide e mieloide, e nao em linfoides T. Para a OMS, o diagnéstico da TE requer o preenchimento de quatro critérios: ~ © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Hemograma com plaquetometria >450.000/yL (observada em mais de um exame). Biépsia de MO com uma proliferacao da linhagem megacariocitica e auséncia de um aumento significativo (ou até mesmo desvio a esquerda na granulopoese neutrofilica ou eritropoiese). Analise de cariétipo para excluir qualquer critério suspeito para PV, mielofibrose, LMC BCRIABL1+, neoplasia mieloide e/ou sindrome mielodisplasica. Detecgao da mutagao no gene JAK2V617F ou outras mutagées. GRANULOPOESENome genérico dado para a hematopoese das diversas linhagens — nesse caso, da linhagem neutrofilica. DESVIO A ESQUERDA Desvio a esquerda representa um aumento de neutréfilos néo segmentados ou imaturos na corrente sanguinea, © SAIBA MAIS Pacientes acima de 60 anos com TE associada a fatores de risco cardiovasculares e com historia prévia de trombose devem fazer um tratamento com a finalidade de diminuir o numero de plaquetas, como, por exemplo, a hidroxiureia e os procedimentos de plaquetaférese. MIELOFIBROSE PRIMARIA (MF) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS Também conhecida como mieloesclerose, metaplasia mieloide agnogénica, metaplasia mieloide idiopatica e osteoesclerose, a MF foi descrita pela primeira vez em 1870. Doenga de evolugao lenta que acomete principalmente homens com mais de 60 anos, ela € caracterizada pela proliferagao de células indiferenciadas (células-tronco hematopoéticas) acompanhada de uma fibrose progressiva do tecido medular. Isso torna-a rigida e densa, levando a produgao de células sanguineas anormais e imaturas.© SAIBA MAIS Apresenga de fibrose medular pode existir em outras situagdes que ndo a MF, sendo algo decorrente de infecgées, inflamagées, leucemias, metastase ou mielopatias téxicas. Isso demonstra qudo importante é 0 diagnéstico laboratorial! Além disso, essa fibrose pode ser secundaria de outras DMPC, como, por exemplo, TE e PV. MANIFESTAGOES CLINICAS Assim como outras doengas abordadas até o momento, a MF é assintomatica. Quando sintomatica, seus sintomas mais comuns sao: © tencao! Para visualizagao completa da tabela utlze a rolagem horizontal Esplenomegalia. Anemia. Febre baixa. Sudorese noturna. Fadiga. Fraqueza. Dispneia Hemorragia relacionada a trombocitopenia. Disfungao plaquetaria Petéquias.Equimoses. Nas fases mais avangadas, ela ainda pode gerar dor éssea, perda de peso, ictericia e metaplasia mieloide. DIAGNOSTICO O hemograma geralmente apresenta anemia (hemoglobina < 10g/dL em 60% dos casos), normocrémica e normocitica (coloragao e tamanho normais). Em apenas 5% das vezes, a MF ainda pode ser hipocrémica (hipocorada) e microcitica (menor tamanho) por deficiéncia de ferro associada. Também é possivel verificar a presenga de hemacias poiquilocitose (em formato alterado), dacriécitos (hemacias em formato de gota ou ldgrima) ¢ eritroblastos na circulagdo. Imagem: MELO; SILVEIRA, 2014, p. 130. @ Estregago de sangue periférico mostra as hemacias em gota e um eritroblasto (seta) Além disso, pode-se observar tanto a leucocitose quanto a leucopenia, assim como trombocitose ou trombocitopenia. Na contagem diferencial de leucécitos no esfregaco, & possivel evidenciar desde desvios para formas mais jovens até blastos ¢ anomalia de pseudo- Pelger-Huat.ees oe, Foto: Melo;Silveira, 2014, p.80. Neutréfilo bissegmentados com cromatina grosseira, uma caracteristica da anomalia de Pelger-Huat. Aanomalia de Pelger-Huét é uma anormalidade qualitativa benigna dos leucécitos caracterizada pelo aspecto peculiar do nticleo dos leucécitos, que apresentam cromatina grosseira e numero reduzido de segmentacées. Na MO, verifica-se uma hipercelularidade (normalmente, no inicio da mielofibrose) ou uma fibrose completa com a presenga de fibras colagenas e reticulineas. A medida que a doenga evolui e a fibrose medular aumenta, a pungao da medula é mais dificil, ocorrendo o que chamamos de pungdo “seca”. Nesses casos, é necessario realizar a bidpsia medular. Além disso, so observados na medula megacariécitos anormais e atipicos formando agrupamentos adjacentes as trabéculas ésseas. Em alguns casos, a neoformacao éssea resulta em osteopetrose medular.Foto: Vetpathologist/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa MO NORMAL, Imagem: LindseyRN/Shutterstock.com, adaptado por Romulo Rosa. MO NA MIELOFIBROSE REVELANDO INTENSA FIBROSE. NOTE O TECIDO CONJUNTIVO (SETA) E A POUCA QUANTIDADE DE CELULAS.OSTEOPETROSE Condigo em que o corpo nao produz novas células sanguineas, gerando uma alteragao na espessura, forma e resisténcia dos ossos. © SAIBA MAIS Quando a mielofibrose progride com faléncia medular, o Unico tratamento com potencial curativo é o transplante de MO. Segundo a OMS, para a confirmagao do diagnéstico de MF, 6 necessdrio haver o cumprimento de, no minimo, trés critérios: \ © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Proliferagao de megacariécitos atipicos e/ou presenga de fibras colagenas fibrosas ou pré-fibréticas caracteristicas da MP. Proliferagao de granulécitos e geralmente diminuigdo da eritropoiese sem fibrose reticulinica. Auséncia de critérios da OMS para leucemia mieloide crénica (LMC), PV, outras sindromes mielodisplésicas (SMD) ou outra neoplasia mieloide. Presenga da mutagao JAK2V617F ou de outro marcador clonal. Na auséncia de marcador clonal, nao haver a indicagao de outras situagdes que levam a MF. Falamos de marcador clonal. Mas vocé sabe o que é isso?Marcadores clonais so células de determinada linhagem com uma alteragao caracteristica de uma patologia. Ww EXEMPLO Células que sofrem mutagdo em um gene X passam a expressar um receptor de membrana Y com alteragao conformacional. Essa célula ainda apresenta alta capacidade proliferativa, produzindo milhares de células-filhas com o receptor de membrana Y anormal, sendo essa célula o marcador clonal. Apartir dessa alteragao, é possivel identificar todas as células anormais dentro de uma populagao de células saudaveis, Como as sindromes mielodisplasicas so um grupo heterogéneo de doengas, essa caracteristica 6 fundamental para o diagnéstico diferencia. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) Até aqui conhecemos as SNM que ndo apresentam o cromossomo Filadélfia (Ph1). Agora abordaremos a leucemia mieloide crénica (LMC). Importante neoplasia hematolégica, a LMC representa 20% de todos os casos de leucemia e conta com a presenga do Ph1 em 99% deles. PRINCIPAIS CARACTERISTICAS Descrita pela primeira vez em 1960, a LMC, que é mais prevalente em homens entre 20 e 50 anos de idade, consiste na proliferacao clonal de uma célula-tronco hematopoética, cujas fases e andlise citogenética — t (9,22) (q34.1; q11.21) - sdo bem caracteristicas. As alteragées genéticas, além da alta taxa proliferativa, também alteram a adesao das células ao estroma medular, reduzindo a apoptose e aumentando a sobrevida das células-tronco que originam o clone leucémico. Nesse tipo de leucemia, normalmente se observa uma leucocitose (em 95% dos casos) com neutrofilia, basofilia e desvio 4 esquerda. Observadas no esfregaco sanguineo, as célulasapresentam hipogranulago, vacuolizagao e hipolobulagao nos eosinéfilos. A MO mostra fibrose, com as células da linhagem mieloide em diferentes graus de maturagao. ALMC é dividida conforme variantes clinicas e morfolégicas: VARIANTES CLINICAS: LMC tipica (com 0 cromossomo Ph1) LMC atipica (sem o cromossomo Ph1) LMC em bebés VARIANTES MORFOLOGICAS Leucemia eosinofilica crénica (LEC) FASES DA LMC Falamos inicialmente que a LMC apresenta fases bem caracteristicas. Conheceremos cada uma delas a seguir FASE CRONICA Todas as alteragées clinicas e laboratoriais esto bem presentes. O hemograma revela discreta anemia normocrémica e normocitica, com plaquetas normais e leucocitose ndo muito elevada. As células sanguineas analisadas no esfregago mostram todas as fases de maturacao, porém elas sdo mais encontradas na forma madura, mas podem ser observados alguns blastos e promielécitos (abaixo de 10% das células totais). A andlise bioquimica revela LDH e acido urico aumentados.as en > Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 128. '& Leucocitose observada na fase crénica. Verifique os diferentes tipos de células mieloides. Seus sintomas sao: © Atengao! Para visualizago completa da tabeta utlize a rolagem horizontal Esplenomegalia. Sudorese. Febriculas. Discretas hemorragias. Perda de peso FASE ACELERADAFoto: Melo; Silveira, 2014, p. 129. @ Fase acelerada da LMC. Note os blastos e baséfilos. Ela apresenta: > © tengao! Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Maior quantidade de células imaturas observadas no sangue periférico (10 a 20% de blastos de promielécitos). Basofilia de 20%. Leucocitose alta (>100.000 célulasil).. Plaquetopenia. FASE BLASTICA Esta fase é conhecida como agudizagao, pois se assemelha a leucemia mieloide aguda (LMA), com uma presenga superior a 30% de blastos tanto no sangue periférico quanto na medula. Ocorre uma infiltragao de células para outros érgaos, como pele, linfonodos, ossos & sistema nervoso central. Ela costuma ser a fase final de evolugao da LMC, havendo uma alta taxa de mortalidade.: & ; a « 3 s . os =" Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 129. @ Fase blastica da LMC com numerosos blastos no sangue periférico. TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS: LMC Apresentaremos neste video alguns exames clinicos de um paciente com LMC. Aproveitaremos para explicar a translocagao t (9;22) com melhores detalhes.Para assistir a um video D, sobre 0 assunto, acesse a ° versao online deste conteudo. PALAVRAS FINAIS Falamos pontualmente sobre algumas alteragdes genéticas importantes para 0 diagnéstico das NMP. No entanto, existem outras células e patologias nas quais tais mutagées jé foram identificadas. Dessa forma, a figura a seguir contém um resumo com as células, patologia estabelecida e suas principais mutagées: Kirost6ev Mastécito —. Mastocitose Freeh femacias —. olicitemia vera. = ————+ SAKAVG17F ne Policit YAK2 EXON 12 Trombocitemia AK2V617F net essencial MPLWS15LIK Leucemia Eosinofilos = ——+ eosinofilica = ————+ FIPL1.PDGFRa erénica mnietidecronica ———* BER-ABL Newréttos TEL-PDGFRa c miiclomononitcg = —s | BOR-PDGFRa pos TELVAK2 e outras, quinases Monéctos. = —— Mielofibrose JAK2V617F primaria —_— MPLWS15LIK Imagem: Levine et al, 2007, p. 673-683, Adaptado por Rémulo Rosa. @ Doencas geradas a partir de alteragées nas diferentes linhagens hematopoéticas e suas respectivas alteragdes genéticas.VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. VIMOS QUE A POLICITEMIA VERA (PV) E UM TIPO DE TRANSTORNO MIELOPROLIFERATIVO RARO QUE APRESENTA EVOLUGAO LENTA SEM MALIGNIDADE E AGRESSIVIDADE. SOBRE ESSE TRANSTORNO, ANALISE AS AFIRMATIVAS A SEGUIR E ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA: A) Consiste na proliferagao das células de linhagem eritropoética, granulocitica e megacariocitica B) A caracteristica mais proeminente é o aumento da proliferagao de eritrécitos ¢ a diminuigéo da massa de eritrécitos pela destruigéo no bago. C) Nos casos avangados, ha uma fibrose da medula éssea com a presenga de tecido conjuntivo fibroso, D) Ocorre uma diminuig&o do hematécrito e da viscosidade do sangue, o que estimula a produgo pelo organismo de um maior volume de plasma. E) APV é caracterizada geneticamente pela presenga da mutagdo JAK2 e do cromossomo Pht, sendo que a mutagdo é exclusiva dessa desordem 2. ATROMBOCITEMIA ESSENCIAL E UMA NMP RARA NORMALMENTE DIAGNOSTICADA ENTRE OS 50 E 60 ANOS, APRESENTANDO UM MELHOR PROGNOSTICO EM RELAGAO AS OUTRAS PATOLOGIAS DESSE GRUPO. SOBRE AS ALTERAGOES LABORATORIAIS ENCONTRADAS NESSA DOENGA, ANALISE AS ALTERNATIVAS A SEGUIR: PROLIFERAGAO MEGACARIOCITICA. AUMENTO DO NUMERO DE PLAQUETAS NO SANGUE PERIFERICO.TRANSLOCAGAO 9,22 OU MUTAGAO NO GENE JAK2. ASSINALE A ALTERNATIVA COM AS ALTERAGOES LABORATORIAIS ENCONTRADAS NA TE. A)! B) Il cyt D)lell E)lelll GABARITO 1. Vimos que a policitemia vera (PV) é um tipo de transtorno mieloproliferativo raro que apresenta evolugao lenta sem malignidade e agressividade. Sobre esse transtorno, anilise as afirmativas a seguir e assinale a alternativa correta: Aalterativa "A esta correta APV consiste na proliferagao das células de linhagem eritropoética, granulocitica ¢ megacariocitica, mas sua caracteristica mais proeminente é o aumento da massa de eritrécitos sem que ocorra a sua destruigdo, Com a eritrocitose no sangue periférico, ha um aumento da viscosidade e do hematécrito, o que leva a uma maior produgdo de plasma pelo organismo (hipervolemia). Essa desordem apresenta mutacao no JAK2, sem a presenga do cromossomo Pht. 2, A trombocitemia essencial é uma NMP rara normalmente diagnosticada entre os 50 60 anos, apresentando um melhor prognéstico em relacao as outras patologias desse grupo. Sobre as alteragées laboratoriais encontradas nessa doenga, andlise as, alternativas a seguir: Proliferagéo megacariocitica. Aumento do niimero de plaquetas no sangue periférico.Translocagao 9,22 ou mutagao no gene JAK2, Assinale a alternativa com as alteragées laboratoriais encontradas na TE. Aaltemativa "D " esta correta. A translocagao t(9,22) nao é uma alteragdo genética encontrada na trombocitopenia essencial: ela ocorre, na verdade, na LMC. No entanto, estdo presentes a proliferagao de megacariécitos na MO e o aumento do numero de plaquetas na corrente sanguinea. Essas plaquetas apresentam tamanhos e formas diferentes e normalmente nao sao funcionais. MODULO 2 © Reconhecer os aspectos clinicos e os achados laboratoriais dos transtornos linfoproliferativos INTRODUGAO AOS TRANSTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS Os chamados transtornos linfoproliferativos (ou sindromes linfoproliferativas crénicas) sao proliferagées atipicas da linhagem linfoide com teor maligno/neoplasico e idiopatico. Vamos relembrar quais so as células origindrias a partir da célula linfoide? IDIOPATICO Sem uma origem definidaImagem: VectorMine/shutterstock.com, adaptador por Rémulo Rosa. & Linhagem linfoide. Esses transtornos englobam uma série de doengas heterogéneas. Eis alguns exemplos: © tengdot Para visualizagao completa da tabeta utlize a rolagem horizontal Leucemia linfoide crénica (LLC) Mieloma mittiplo (MM). Diversos tipos de linfomas. Sindromes linfoproliferativas de origem autoimune (conhecida como ALPS). Sindromes linfoproliferativas ligadas ao cromossomo X, Transplantes. Imunossupressao.«1 ATENCAO Embora a maioria dos transtornos linfoproliferativos acometa células no seu estagio maduro, as leucemias agudas de natureza linfoide, com a proliferagao de suas células jovens/blasticas (como a leucemia linfoide aguda de células B, por exemplo), também estdo entre as doengas linfoproliferativas. No entanto, elas apresentam um comportamento muito mais agressivo na proliferagao — diferentemente das doengas crénicas, que tendem a ser mais indolentes. Ao longo deste médulo, estudaremos somente os transtornos linfoproliferativos crénicos, como, por exemplo, a LLC. As doengas agudas sero exploradas em outro momento. Além disso, abordaremos o MM e outras reagées linfoproliferativas que podem ocorrem, como nos casos de infecgdes virais. LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA (LLC) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS ALLC é uma patologia classificada pela OMS como uma neoplasia de linhagem B relativamente maduro e monoclonal, ou seja, um clone de linfécito B que produz um tinico tipo de anticorpo. Esses linfécitos invadem 0 bago, os linfonodos e outras partes do corpo, como sangue periférico, MO, pele e meninge, devido capacidade diminuida de morte celular (apoptose) e a sua prolongada sobrevivéncia. Trata-se de uma doenga que acomete principalmente homens e idosos (>60 anos) e raramente individuos com menos de 30 anos de idade, embora alguns casos raros em criangas j tenhham sido relatados. © SAIBA MAISAtualmente, a LLC 6 a leucemia mais comum na América do Norte e na Europa, correspondendo a um tergo de todos os casos. Ela dificilmente é encontrada no Oriente, apontam Melo e Silveira (2014). No Brasil, 0 Instituto Nacional de Cancer (Inca) publicou, em 2020, uma estimativa para o periodo de 2020 a 2022 na qual previa 0 diagnéstico de 5.920 novos casos de leucemia em homens e 4.890 em mulheres, sendo a LLC responsdvel por cerca de 25% deles. MANIFESTAGOES CLINICAS Normaimente, seus pacientes sdo assintomaticos. A doenga é diagnosticada quando se detecta uma linfocitose absoluta no sangue periférico durante a avaliagdo de outras doengas ou na realizagao dos exames de rotina. Quando presentes, os sinais e os sintomas dela geralmente sao genéricos. Eles podem incluir: © atencao! Para visualizagao completa da tabela utlize a rolagem horizontal Letargia. Fadiga Perda de apetite, Perda de peso, Menor tolerancia a exercicio. Hepato e/ou esplenomegalia. E comum haver um aumento simétrico dos linfonodos cervicais, axilares e inguinais de forma isolada e nao dolorosa. A medida que a doenga evolui, sinais como febre, suores noturnos e infecges oportunistas (bacterianas e flingicas) tornam-se frequentes devido a imunossupressdo celular e 4 hipogamaglobulinemia. Afinal, sdo produzidos clones de linfécitosB sem ou com pouca expresso de imunoglobulinas, comprometendo, assim, as respostas imunes adaptativas e o desenvolvimento da memoria imunoldgica. DIAGNOSTICO No hemograma, é observada uma linfocitose absoluta e persistente no sangue periférico de linfécitos maduros, cuja contagem normalmente fica na faixa de 40.000 a 150.000/iL. A morfologia dessas células revela nuicleos redondos e pequenos e cromatina densa, sem nucléolos e com pouco citoplasma, sendo semelhante a uma célula normal. Normaimente, nao ha anemia nem trombocitopenia no momento do diagnéstico. ene ) a eae Be OG 0%e% ° a Foto: Mary Ann Thompson/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0 @ Esfregago sanguineo de um paciente com LLC (X 1000). Imagem: Melo; Silveira, 2014, p. 137.@ Linfocitos maduros em sangue periférico de paciente com LLC e manchas nucelares (setas). Entre os linfécitos de aspecto normal, geralmente podem ser notados alguns que séo um pouco maiores e nucleolados (prolinfécitos), assim como restos nucleares de linfécitos amassados na distenso (sombras ou manchas de Gumprecht), que sao artefatos que surgem durante a confecgao da extensao sanguinea devido a fragilidade mecdnica dos linfécitos anormais. De acordo com a analise morfolégica das células no sangue periférico, a LLC pode ser classificada conforme os seguintes grupos: LLC tipica ou classica Os linfécitos maduros sao a maioria. Ainda hd a presenga de raros prolinfécitos (ou de nenhum), assim como de linfécitos atipicos. LLC com transformagao prolinfocitica Sua caracteristica principal é a presenga de prolinfécitos no sangue periférico (de 11% a 54% dos casos). Mista Surgimento de prolinfécitos (em 10% das vezes) e frequentemente de linfdcitos atipicos. O mielograma revela a presenga de 25 a 95% de linfécitos em relagdo a todas as células nucleadas. Eles esto organizados de forma difusa, nodular e intersticial. Além do hemograma e do mielograma, sao realizadas a imunofenotipagem e a analise citogenética. Foto: Néfron/Wikimedia commons/CC BY-SA 3.0 @ Uma MO tem de 25 a 95% de linfécitos.A imunofenotipagem mostra as células B com uma expresso das imunoglobulinas (Ig) fraca ou inexistente na superficie da membrana (IgD ou IgM), embora ela seja positiva para estes receptores: * © Atengaot Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontal CDS (CD65+, naturalmente encontrado na linhagem T). CD23 de superficie (CD23+). CD20 e CD19 (CD20+ e CD19+, encontrada em linfécitos B), mas ela é negativa para CD79b (CD79b-). FMC7 (FMC7+). LINFOCITOS B Os linfécitos B normais apresentam uma série de marcadores especificos: CD20, CD19, imunoglobulinas e CD79b. Além disso, eles sao policlonais para as cadeias leves de imunoglobulinas do tipo kappa e lambda, ou seja, apresentam as duas cadelas. A proliferagao, nesse caso, é monoclonal, pois ocorre a expressao de apenas um tipo de cadeia leve (kappa ou lambda). © SAIBA MAIS Com base nesses marcadores, surgiu uma classificagao em 1994 conhecida como escore de Matutes. Essa classificagdo consiste em um sistema de pontuago baseado na expressdo de antigenos para a diferenciagao dos casos de LLC de outras doengas linfoproliferativas de linhagem B, Esse escore ainda é utilizado para o diagnéstico a partir da citometria de fluxo.Atualmente, duas instituigées intemacionais criaram critérios amplamente empregados para o diagnéstico da LLC: a International CLL Workshop e o National Cancer Institute Working Group . Ja a andlise citogenética nao revela alguma alteragao genética especifica, porém existem algumas predisposigées genéticas, como, por exemplo, mutagdes no gene P53. Além disso, as alteragdes cromossémicas s6 sao identificadas quando a doenga ja esté estabelecida. Em aproximadamente 50% dos pacientes, so detectadas anormalidades cromossémicas, sendo a mais comum delas a trissomia do cromossomo 12, que surge isoladamente ou em associagao com outras anormalidades citogenéticas. Outras anormalidades comuns sao 14q+, 13+ e 11q+, ou seja, acréscimos aos bragos longos desses cromossomos. ‘Também sao comuns as anormalidades estruturais do cromossomo 13 ¢ as delegdes (del) do cromossomo 6. A presenga das alteragées genéticas esta diretamente relacionada ao prognéstico da deenga GENE P53 Gene supressor tumoral responsavel por codificar uma fosfoproteina nuclear que desempenha um papel importante no controle do ciclo celular, no reparo do DNAe na indugao da apoptose. Qualquer mutagao nesse gene leva a alteragdes nesses mecanismos de reparo. @ DICA Isso demonstra a importancia de sempre se buscar a melhor caracterizagao para a doenga estudada. No quadro a seguir & possivel observar essa correlagdo, Nao se assuste: a ideia apenas vocé compreender a necessidade da caracterizagao genética para a avaliagao do prognéstico. ~ © Atengaot Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontaldel (13 q) 50 Bom Trissomia 12 20 Intermediario del (11 q22-23) <10 Desfavoravel del (69-21) <10 Desfavoravel del (17p13) <10 Muito desfavoravel Quadro: Correlagao dos achados citogenéticos com o prognéstico do quadro clinico e frequéncia desses achados. Adaptado de: Sandes et al , 2016, p. 100 AS ALTERAGOES DE ORIGEM PLASMOCITARIA PRINCIPAIS CARACTERISTICAS Esta categoria de doencas atinge o estagio final de maturacao dos linfécitos B: os plasmécitos. As patologias que abrigam os plasmécitos fazem parte de um grupo maior conhecido como discrasias plasmocitarias VOCE SABE O SIGNIFICADO DAS DISCRASIAS PLASMOCITARIAS?Elas constituem um grupo de diferentes doengas com etiologia desconhecida caracterizadas pela proliferagdo desproporcional de um unico clone das células B. Este quadro contém a classificagao das discrasias segundo a OMS: ~ © Atencao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) Mieloma plasmocitico Variantes: Mieloma assintomatico Mieloma nao secretor Leucemia plasmocitica Plasmocitoma Plasmocitoma solitario de osso Plasmocitoma extradsseo (extramedular) Doenga de deposigao de imunoglobulina Amiloidose primaria Doengas de deposigao sistémica de cadeias leves e pesadas Mieloma osteoclerético (Sindrome POEMS)fH Quadro: Relacao de patologias descritas como discrasias plasmocitarias. Extraido de: ORGANIZAGAO MUNDIAL DA SAUDE apud Hoffbrand, 2008, p. 273. Como resultado dessa proliferagao celular desproporcional, ocorre o aumento da produgao de imunoglobulina monoclonal (M-proteina ou paraproteinas) no soro, na urina ou em ambos. A M- proteina pode consistir tanto em cadeias pesadas quanto em leves, assim como em apenas um tipo de cadeia. Como essa proteina funciona como um marcador, pode-se elencar todas as alteragées em fungdo da presenga dela, «1 ATENCAO Apresenga da M-proteina nao indica a malignidade de uma doenga. As discrasias plasmocitarias sao divididas em dois grupos: As neoplasicas (malignas) e benignas. Fazem parte desse grupo de doengas as chamadas malignas e benignas: > © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal neoplasicas Mieloma miitiplo Plasmocitoma solitario. Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) Macroglobulinemia de Waldenstrém Linfoma nao Hodgkin Leucemia linfocitica crénica Amiloidose primaria Doenga de cadeias pesadas Benignas Doenga crénica de crioaglutininasTransitéria (exemplo, em infecgées) Infecgao por HIV Doenga de Gaucher §B Quadro: Relagao de doengas malignas e benignas de natureza plasmatica. Extraido de: Hoffbrand, 2008, p. 273. PRINCIPAIS PATOLOGIAS Antes disso, contudo, precisamos relembrar como funciona a estrutura da imunoglobulina. Isso, afinal, nos ajudara a entender esse grupo de doengas. As imunoglobulinas sao formadas por duas cadeias leves (kappa e lambda) e duas pesadas (cinco subtipos diferentes: gama, mi, alfa, delta e épsilon). Elas apresentam regides constantes € variaveis (locais de reconhecimento e ligagao com o antigeno). O tipo de cadeia pesada & que define o tipo de imunoglobulina. IMUNOGLOBULINA Reglao varlavel Regiao variavel da cadeia pesada dda eadeia leve Regido constante da cadeia leve Regio constante da cadeia pesada Imagem: Designua/shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa 1 Esquema representativo de uma imunoglobulina com localizagao da cadeia leve e da pesada,we EXEMPLO IgG (cadeia pesada gama), IgM (cadeia pesada mi), IgA (cadeia pesada alfa), |gD (cadeia pesada delta) e IgE (cadeia pesada épsilon) Essas cadeias se combinam de forma aleatoria para formar as imunoglobulinas. Apés essa breve recordagao, conheceremos agora as principais patologias de trés grupos de doencas: GAMOPATIAS MONOCLONAIS (MGUS) ‘As MGUS so um grupo de desordens associadas com a proliferagaio monoclonal de plasmeécitos. Elas caracterizam-se pela produgao e secregao de uma imunoglobulina monoclonal com apenas uma cadeia leve (ou kappa ou lambda). Para seu diagnéstico, é essencial a detecgao da proteina monoclonal, a pungéo da MO (investiga a infiltragao plasmocitaria) e a pesquisa de dano organico relacionado (hipercalcemia, anemia, insuficiéncia renal e lesées ésseas) © SAIBA MAIS O aumento da expressao das imunoglobulinas pode ser verificado a partir da eletroforese de proteinas plasmaticas em amostras de sangue. Nesse exame, consegue-se observar um pico na fragdo Y de base fina quando a imunoglobulina produzida é monoclonal, Ja nos casos de gamopatias policlonais, verifica-se um aumento de base larga desse pico. Esse padrao & muito observado em doengas inflamatérias ou infecciosas. GAMOPATIAS POLICLONAISVeremos um exemplo desse exame no préximo tépico. Cerca de 25% dos pacientes com MGUS evoluem para: ~ © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal MM (por representar uma das principais doenga desse grupo, nosso foco estara nele). Amiloidose. Macroglobulinemia. Outras doengas linfoproliferativas. MIELOMA MULTIPLO (MM) O MM representa 1% de todos os canceres e 10% das neoplasias malignas, sendo a segunda neoplasia hematolégica mais comum, informam Melo e Silveira (2014). Ele é mais prevalente em homens, sendo de 62 anos a média de idade do surgimento dele. Foto: David A Litman/Shutterstock.com, adaptado por Rémulo Rosa. © MO de paciente com MM. Note a predominancia de plasmécitos.Essa doenga consiste em uma neoplasia progressiva e incuravel de células B. Ela se caracteriza pela proliferagao desregulada e clonal de plasmécitos (superior a 10%) na MO e pela substituigdo das células de outras linhagens por essas células. No hemograma, esto presentes: © tenes icualizaca ' . © Atengo! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Anemia (normocrémica e normocitica) com a hemoglobina entre 7 e 10 gidL. Caracteristico rouleaux_ eritrocitario. Contagem de leucécitos normais com a presenga de células plasmaticas e linfécitos com aparéncia imatura. Contagem de plaquetas normal ou baixa Reticulécitos diminuidos. Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 143. © MM: plasmécitos com aspecto imaturo e rouleaux eritrocitario Aletroforese de proteinas revela um pico estreito monoclonal conforme evidencia a figura a seguir:ttt t t I Agmas y¥ Pico M Imagem: BOTINI, 2007, p. 24. @ Eletroforese em gel de agorose: A, paciente normal; B, paciente com pico monoclonal (M). Em mais de 70% dos pacientes, a urina contém uma proteina de cadeia leve conhecida como proteina de Bence Jones. A dosagem de albumina e beta-2 microglobulina na urina também estao elevadas. A imunofenotipagem revela que as células malignas ndo expressam mais os marcadores CD45 (CD45+) e CD19+ (comum nos plasmécitos ¢ linfécitos B), mas tem marcadores atipicos de outras linhagens, como CD56 (CD56+) e CD117 (CD117+). Durante o desenvolvimento da doenga, registra-se um aumento da atividade dos osteoclastos, que sao células responsaveis pela degradagao da matriz mineralizada dos ossos. Isso justifica a presenga de lesdes nesses tecidos. Dessa maneira, também esto presentes: > © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Hipercalcemia. Insuficiéncia renal Anemia. Lesdes ésseas.Hiperviscosidade. Amiloidose. Infecgdes, PROTEINA DE BENCE JONES As proteinas de Bence Jones s4o fragmentos, usualmente cadeias leves, de imunoglobulinas monoctonais (paraproteinas) que sdo filtradas no glomérulo. Pode ser dosada em amostras de urina de 24 horas ou em uma Unica amostra de urina. Devido a sua rapida depuracao plasmatica esses pequenos fragmentos nem sempre séo detectados na eletroforese de proteinas de amostras do soro. Clinicamente, seus pacientes apresentam: > © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utlize a rolagem horizontal Dor éssea (geralmente nas costas) por causa do colapso vertebral e de fraturas patolégicas. Fraqueza. Perda de peso, Letargia. Dispneia. Taquicardia.Lesdes esqueléticas. Doengas renais. Hiperviscosidade (2% dos casos). Purpura, Hemorragias. Perda da visdo. Sintomas no SNC. Neuropatias. Insuficiéncia cardiaca achados: Uma confirmagao diagnéstica depende de t Presenga da proteina monoclonal no soro e/ou na urina, « Aumento de plasmécitos (plasmocitose) na MO em mais de 10%. « Danos a tecidos ou érgaos (exemplo: insuficiéncia renal ou doenga éssea). Uma contagem de plasmécitos maior que 10% na MO sem danos teciduais é classificada como MM assintomatico. Além disso, é preciso diferenciar o MM das MGUS; nesse contexto, o achado das lesées teciduais e da porcentagem de plasmécitos presentes na MO ¢ essencial. No esquema adiante, é possivel entender melhor esse diagnéstico diferencial:Imagem: Faria; Silva, 2007, p. 18. @ Relacdo de MGUS: critérios para diagnésticos e diagnésticos diferenciais. CARACTERIZAGAO LABORATORIAL DO MIELOMA MULTIPLOAgora, a professora Ana Sheila Cypriano Pinto Campos discute sobre os principais achados imunofenotipicos e moleculares do mieloma milltiplo. Para assistir a um video D, sobre 0 assunto, acesse a ° versdo online deste conteudo. —o— OUTRAS GAMOPATIAS MONOCLONAIS Apresentaremos a seguir quatro tipos de MGUS: AMILOIDOSE SISTEMICA PRIMARIA Ela constitui uma desordem rara caracterizada pela deposigao de fibrila amiloide (depésito de amiloide) principalmente em glandulas salivares, reto, gengiva, gordura subcutanea e estémago. Seus sintomas caracterizam-se por fadiga, edema e perda de peso. A suspeita diagnéstica ocorre quando o paciente apresenta, além dos sintomas classicos ja descritos, albuminuria, cardiopatia, hepatomegalia, neuropatia periférica e MO infiltrada por menos de 10% de plasmécitos. PLASMOCITOMA SOLITARIO (PSO) O PSO é uma lesao Unica constituida de plasmécitos monoclonais localizada no osso ou Menos comumente como uma massa extramedular. A maioria dos pacientes com PSO evolui para MM no periodo de 2 a 4 anos. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM (MW) Doenga linfoproliferativa caracterizada por infiltragao linfoplasmocitaria da MO e pela sintese de IgM monoclonal, a MW apresenta uma proliferacao de linfécitos B maduros, além de plasmécitos alterados.LEUCEMIA PLASMOCITARIA Trata-se de uma variago do MM definida pela presenga de plasmécitos circulantes em sangue periférico em ntimero superior a 2.000/uL e por uma plasmocitose maior que 20% do total de glébulos brancos. OUTROS TRANSTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS Imaginemos agora uma situago pratica. Apés a andlise de um hemograma de um paciente que entrou na emergéncia, vocé achou uma linfocitose com o predominio de linfécitos maduros no sangue periférico. Vocé acha que esse resultado ja é indicativo de uma LLC? Se vocé respondeu nao, acertou! Nem toda linfocitose configura um sinal de LLC. Por isso, sao necessarios testes adicionais, como a imunofenotipagem, a andlise citogenética e a pungdo de MO, para a realizagao do mielograma e confirmagao diagnéstica. © SAIBA MAIS Algumas imunodeficiéncias predispéem sindromes linfoproliferativas, como, por exemplo, a imunodeficiéncia comum variavel (chamada de CVID), a imunodeficiéncia combinada severa (SCID), a sindrome de Chediak-Higashi, a sindrome de Wiskott-Aldrich (recessiva ligada ao X) e a ataxia telangiectasia.OUTROS TIPOS DE LINFOPROLIFERAGAO INDEPENDENTES DAS LLCS DOENGAS VIRAIS Em 1907, os linfécitos atipicos foram descritos por Turk em um paciente com mononucleose infecciosa, doenga que apresenta como agente etiolégico o virus Epstein-Barr (EBV). Esses pacientes, além de toda a clinica pertinente 4 doenga, apresentam linfocitose (contagem entre 12.000 e 18.000 leucécitos/yL), havendo até 60% de linfécitos. Os linfécitos atipicos sdo grandes (12-16um). Além do citoplasma abundante, hé um aumento, como aponta a figura ao lado, de basofilia citoplasmatica e polimorfismo nuclear: Re - @ Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 109. @ Linfécito atipico presente na mononucleose infecciosa. De forma diferente, o hemograma, na dengue, revela leucopenia, plaquetopenia varidvel e pequenos linfécitos atipicos por hiperbasofilia citoplasmatica.i “i Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 110. @ Linfécito atipico presente na dengue. Listaremos ainda outras doengas virais relacionadas com a neutropenia e a linfocitose com linfocitos atipicos: © tencao! Para visualizagao completa da tabela utlize a rolagem horizontal Varicela. Sarampo. Rubéola. Hepatites Ae B. Virus da influenza Parvovirus B19. Citomegalovirus. Linfocitose infecciosa aguda.DOENGAS BACTERIANAS A linfocitose ¢ rara em infecgdes bacterianas agudas: a Unica excegao é a coqueluche, cujo patégeno é a Bordetella pertussis . Nessa doenga, a leucocitose pode ser intensa (de 20.000 a 30.000 leucécitos/L, podendo chegar a 100.000 ou mais), com o predominio de linfécitos em até 90% dos casos. Pa tOvo ¥ ~ O° « 0° ¢ 8 a .@ve Foto: Melo; Silveira, 2014, p. 109. @ Linfocitos atipicos presentes na coqueluche. Note os linfécitos com nticleo lobulares. Na maioria das vezes, 0s linfécitos no esfregago sanguineo sdo pequenos e maduros. No entanto, existe uma atipia linfocitaria caracteristica pela presenga de linfécitos lobulares. 1 ATENGAO E importante ressaltar que nas infeccdes bacterianas temos leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, com valores proporcionais a gravidade da infecgao VERIFICANDO O APRENDIZADO41. CONHECEMOS AS CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS EM DIFERENTES TRANSTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS, COMO OS RESTOS DE CELULAS OU FRAGMENTOS CELULARES CHAMADOS DE MANCHAS DE GRUMPRECHT. A PRESENGA DESSA MANCHA E CARACTERISTICA DE QUAL TRANSTORNO? A) Mieloma miltiplo B) Infecgao por mononucleose C) Leucemia linfoide crénica D) MGUS E) Amiloidose 2. AS DOENGAS HEMATOLOGICAS ESTAO RELACIONADAS A ALTERAGOES NAS CELULAS SANGUINEAS. TANTO O AUMENTO DE CONCENTRAGAO E PRODUGAO DE IMUNOGLOBULINA PELOS PLASMOCITOS QUANTO O CRESCIMENTO DELES (ASSOCIADO A INSUFICIENCIA RENAL) SUPERIOR A 10% NA MEDULA SAO CARACTERISTICOS DE QUE DOENGA? A) Mieloma miltiplo B) Infec¢aio por mononucleose C) Leucemia linfoide crénica D) MGUS E) Amiloidose GABARITO 1, Conhecemos as caracteristicas morfolégicas em diferentes transtornos linfoproliferativos, como os restos de células ou fragmentos celulares chamados de manchas de Grumprecht. A presenga dessa mancha é caracteristica de qual transtorno? Aalternativa "C " esta correta.As manchas de Grumprecht sao artefatos de coloragao que surgem durante a confeccado da extensdo sanguinea devido a fragilidade mecanica dos linfécitos anormais da LLC. Esses achados sao bem recorrentes. 2. As doengas hematolégicas estado relacionadas a alteracées nas células sanguineas. Tanto o aumento de concentragao e produgao de imunoglobulina pelos plasmécitos quanto o crescimento deles (associado a insuficiéncia renal) superior a 10% na medula sao caracteristicos de que doenga? Aaltemativa "A" esta correta, O MM é uma neoplasia maligna do grupo discrasias plasmocitarias. Ele ¢ caracterizado pelo aumento do ntimero de plasmécitos superior a 10%, pela presenga de proteina monoclonal no soro e/ou na urina e por um dano tecidual. A confirmagao diagnéstica é feita quando ocorrem esses trés achados. Um aumento no ntimero de plasmaticos maior que 10%, sem danos teciduais, é classificado como MM assintomatico. Ja a presenga de sintomas sem a contagem de plasmécitos na MO preconizada confirma 0 diagnéstico para MGUS. MODULO 3 @ Descrever os achados clinicos e laboratoriais das sindromes mielodisplasicas e da aplasia medular SINDROMES MIELODISPLASICAS (SMD) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS Assim como os outros transtornos que estudamos até agora, as SMD sdo um grupo heterogéneo de doencas hematopoéticas com varios tipos de manifestagées clinicas epatolégicas. Elas acometem individuos de todas as idades, sendo ocasionadas por disturbios nas células-tronco hematopoéticas. Entretanto, existe nas SMD um distirbio na proliferagao, na manutengao e na apoptose, o que leva a produgao insuficiente de uma ou mais linhagens das células da MO. Além da hematopoese ineficaz, ha um aumento da celularidade das outras células — e isso pode evoluir para leucemias agudas ((Por exemplo: leucemia mieloide aguda (LMA))) ‘Sangue de uma pessoa saudavel sDM Neutrofios Paquetes te Monécitos eG Imagem: Dari-designPie/Shutterstock.com, adaptador por Rémulo Rosa. © Células encontradas em uma pessoa saudavel e em pessoas com SDM. Essas doengas sao raras na infancia, sendo mais frequentes em homens do que mulheres a partir dos 50 anos de idade. Além disso, nao se sabe ao certo a etiologia delas, porém fica cada vez mais evidente que pacientes saudaveis submetidos & radioterapia e a quimioterapia apresentam mais chances de desenvolver esses quadros. © SAIBA MAIS A questo do desenvolvimento de doengas a partir da exposigao a agentes danosos é tao importante que o Ministério da Saude, na Portaria n° 1339, de 18 de novembro de 1999, instituiu uma lista daquelas relacionadas ao trabalho. Essa listagem foi adotada como referéncia dos agravos originados no processo de trabalho do Sistema Unico de Satide parauso clinico e epidemiolégico. Nessa lista, o benzeno e as radiagées ionizantes aparecem como agentes etiolégicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional para o desenvolvimento da sindrome mielodisplasica. MANIFESTAGOES CLINICAS Os sinais e os sintomas dependem do subtipo de SMD, embora eles sejam inespecificos. Normalmente, quem sofre com essas sindromes apresenta: * © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Perda de peso Astenia. Anemia, Dispneia Infecgdes espontaneas e oportunistas. Petéquias Equimoses. Gengivorragia. Epistaxe. Diferentemente das sindromes mieloproliferativas crénicas, nas SMD, em geral, ndo ocorrem alteragées em outros érgaos do corpo.ALTERAGOES EM OUTROS ORGAOS DO CORPO No figado e no bago (as famosas hepato ou esplenomegalias). DIAGNOSTICO LABORATORIAL Assim como os sinais e os sintomas sao caracteristicos do tipo de SMD, alguns achados laboratoriais so comuns. A suspeita de uma SMD geralmente aparece apés a contagem anormal de células sanguneas associada a anemia, a neutropenia e a trombocitopenia No hemograma, normalmente se observa a pancitopenia (diminuigdo de todas as linhagens de células no sangue periférico). Ja os eritrécitos apresentam microcitose, hipocromia e, as vezes, anisopoiquilocitose (diferentes tamanhos e formas), além de pontilhado baséfilo. Os eritroblastos, por sua vez, podem estar presentes, enquanto a contagem de reticulécitos é baixa. Os granulécitos também esto diminuidos, sendo hipersegmentados com niicleos bizarros e sem granulagao. Entretanto, eles podem apresentar uma segmentagao nuclear e uma assincronia nuclear plasmatica. Além disso, é possivel observar macroplaquetas e plaquetas sem granulos.Foto: Melo; Sisqueira, 2014, p. 136. 1 Granulécito sem granulos ¢ eritrécitos de diferentes formas ¢ hipocrémicos. Como mencionamos anteriormente, a celularidade na MO normaimente esta aumentada Também 6 necessario avaliar sempre na medula a presenga de sideroblastos em anel e 0 ferro medular. Os achados citogenéticos mais frequentes sao: ~ © Atengao! Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Delegdio 5q (anormalidade mais frequente em pacientes com SMD, chegando a representar mais de 15% dos casos). Delegaio do 7q. Ganho do cromossomo 8. Delegao do 20q € isocromossomo do 174.‘A delegao do brago longo do cromossomo 7 também esta entre as alteragées mais frequentemente observadas em todos os subtipos, representando um mau prognéstico t ATENGAO Algumas dessas alteragdes so encontradas na LMA. Seu diagnéstico é realizado a partir de: © Atengaot Para visualizagdo completa da tabeta utilize a rolagem horizontal Porcentagem de blastos encontrada na MO. Achados como as citopenias (hemoglobina menor que 10 g/dL). Contagem de plaquetas menor que 100.000 células/uL. Contagem absoluta de neutréfilos menor que 1.800 células/uL. Anormalidades citogenéticas.SUBTIPOS E CARACTERIZAGAO As SMD podem ser classificadas em: ‘SMD primaria: Nao possui uma etiologia definida, mas parece estar relacionada com alteragdes genéticas que alteram a maquinaria de reparo dos danos de DNA e as vias de sinalizagao das células. x SMD secundaria: E desencadeada por agentes externos como resposta a alguma exposigao (agentes téxicos ou radiagao). Esses casos so considerados raros, mas ela 6 mais agressiva que a SMD primaria. Os pardmetros orientadores para as subclassificagdes dos tipos de SMD sao baseados em achados obtidos nas amostras estudadas. Vejamos no quadro a seguir os parametros estabelecidos pela OMS em 2008: ~ © Atengao! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal INE ea Sr PO Re Pete ears) Citopenias refratarias com —_—_Citopenia unica ou Displasia de linhagem unica displasia de unica bicitopenia. Blastos 210% das células em uma linhagem (CRDU) ausentes ou raros linhagem mieloide, <5% de (<1%) blastos e <15% de sideroblastos em anel. Anemia refrataria; Neutropenia refrataria; Trombocitopenia refrataria.ARSA Citopenia refrataria com displasia de miltiplas linhagens (CRDM) Anemia refrataria com excesso de blastos -1 (AREB-1), Anemia refrataria com excesso de blastos -2 (AREB-2). Sindrome mielodisplasica nao classificavel. Sindrome mielodisplasica associada com del (5q) Anemia. Auséncia de blastos. Citopenia. Blastos ausentes ou raros (<1%). Auséncia de bastonetes de Auer. Mondcitos < 1000 células/pL. Citopenia. <5% de blastos. Auséncia de bastonetes de Auer. Monécitos < 1000 células/uL. Citopenia. 5 a 19% de blastos. Bastonetes de Auer presentes ou nao. Monécitos < 1x10 células/L. Citopenia <1% de blastos. Anemia, Contagem de plaquetas normal Displasia de linhagem eritroide. <5% de blastos e 215% de sideroblastos em anel. Displasia em 210% das células em duas ou mais linhagem mieloide, <5% de blastos, auséncia de bastonetes de Auer e 15% de sideroblastos em anel. Displasia de Unica ou mais linhagens mieloide, 5 a 9% de blastos, auséncia de bastonetes de Auer. Displasia de unica ou mais linhagens mieloide, 5 a 19% de blastos, auséncia ou presenga de bastonetes de Auer. Displasia em <10% das células em duas ou mais linhagens mieloide, <5% de blastos. Normo e hipercelularidade megacariocitica. Nucleoisolada. ou elevada e blastos hipolobulado, <5% de blastos. ausentes ou raros Anormalidade genética del (1%). (Sq) isolada. FB Quadro: Subgrupos classificatérios para SMD e respectivos parametros encontrados no sangue periférico e MO. Adaptado de: Moraes et al , 2009, p. 5. ARSA Anemia refrataria com sideroblastos em anel (ARSA) Os sistemas de classificagao séo de extrema importéncia para um diagnéstico preciso e uma selegdo terapéutica adequada nas SMD. A base racional do tratamento esté pautada na estratificagao de risco do paciente em baixo risco (BR) ou alto risco (AR). Além da classificagao apresentada acima, outras foram estabelecidas ao longo dos anos como uma tentativa de esclarecer o diagnéstico de uma categoria tao heterogénea: 1982 © Grupo Franco-Americano Britanico (FAB) elaborou uma classificagao de SMD baseada em aspectos morfolégicos do sangue periférico e da MO. Para o FAB, ela é dividida nestes subtipos: Anemia refratéria (AR).Anemia refrataria com sideroblastos em anel (ARSA). Anemia refrataria com excesso de blastos (AREB). Anemia refrataria com excesso de blastos em transformagao (AREB-t). Leucemia mielomonocitica crénica (LMMC), 2001 AOMS fez uma extensdo da classificagdo de FAB, incluindo para o diagnéstico os dados tanto de imunofenotipagem quanto de informagées genéticas, clinicas, cito-morfolégicas e citoquimicas. Nessa classificagdo, a SMD foi dividida em oito subtipos. 2008 SDM sofre mais uma reformulagao, na qual os parametros encontrados para cada subtipo estudamos anteriormente. 2016Trata-se da versdo em voga atualmente. Na Ultima atualizacéo da OMS, os subtipos nao sofreram muitas mudangas, mas a principal modificagao foi a quantidade de informagao molecular disponivel. Esta Ultima versao, a de 2016, 6 formada por basicamente seis subtipos: ~ © Atengao! Para visualizagéo completa da tabela utilize a rolagem horizontal SMD com displasia em linhagem tnica SMD com sideroblastos em anel Este subtipo de SMD ainda pode ter uma displasia em linhagem unica ou em muttilinhagem. SMD com displasia multilinhagem SMD com excesso de blastos SMD com delegao isolada 5q Ou seja, com delegao isolada do brago longo do cromossomo 5. ‘SMD inclassificavel © SAIBA MAIS Apés 0 sequenciamento de alguns genes de pacientes com SMD, foi possivel verificar que de 80 a 90% das mutagées ocorridas neles acometem os genes SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 e EZH2.ESTUDO DE CASO DE SINDROME MIELODISPLASICA Os achados das sindromes mielodisplasicas so diversos. Preparamos um video que ilustra alguns dos achados laboratoriais de um caso de SMD. INSUFICIENCIA MEDULAR E APLASIA Para assistir a um video sobre 0 assunto, acesse a versao online deste conteudo.MEDULAR (ANEMIA APLASTICA) PRINCIPAIS CARACTERISTICAS A insuficiéncia medular é um termo genético associado que indica a falta de produgao das células da linhagem hematopostica. Das sindromes de faléncia medular conhecidas, a anemia aplastica (AA), também conhecida como aplasia medular, é a mais frequente. AAA ou aplasia de MO é uma doenga rara caracterizada por uma pancitopenia moderada a grave no sangue periférico e pela hipocelularidade acentuada na MO. Ela acomete as trés linhagens de células (eritrécitos, granulécitos e plaquetas). Adiminuigao do quantitativo de células sanguineas (oligocitemia) pode ser nas trés linhagens (pancitopenia) ou ocorrer de forma seletiva (citopenia seletiva). Além disso, ocorre substituigao do tecido medular por tecido adiposo. Anemia aplasica Plaquetas Eritrécitos x» & we Leucécitos Medula éssea Imagem: Designua/Shutterstock.com, Adaptado por Rémulo Rosa. @ Anemia aplasica gera pancitopenia periférica e hipocelularidade na medula. © SAIBA MAISDiferentemente das outras anemias, nao sao detectadas na AA deficiéncia de vitamina B12, folatos, ferro e outras substancias importantes na formagao das hemacias. Acredita-se que a AA ocorra devido a diferentes fatores. Listaremos alguns deles a seguir: 2 © Atengao! Para visualizagdo completa da tabela utilize a rolagem horizontal Defeitos na proliferacao das células precursoras hematopoéticas. Reagdo imune contra o parénquima hematopoético. Fatores genéticos ligados a maior suscetibilidade para se desenvolver um quadro de aplasia medular. Alteragées nos fatores reguladores da proliferagao e maturagao celular. Uso de drogas. Conforme demonstra o esquema a seguir, a aplasia medular pode ser, de acordo com a causa, classificada em: © tones 4 © atengao! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Idiopatica (causa desconhecida). Adquirida (causa conhecida e definida). Constitucional (genética). De linhagem medular unica (quando acomete uma Unica célula).Imagem: Helena Nasser. @ Classificagao das aplasias de acordo com a causa. MANIFESTAGOES CLINICAS Normaimente, seus pacientes apresentam como principais sintomas: © tencao! Para visualizagao completa da tabela utlize a rolagem horizontal Fraqueza. Desanimo. Cansago. Epistaxe. Sangramentos. Palidez cutanea (devido a anemia). Purpuras. Petéquias.Infecgdes oportunistas, Coma Hemorragia cerebral. Auséncia de adenomegalia, hepato e esplenomegalia DIAGNOSTICO diagnéstico de AA é realizado por: Ss © atengao! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal Exames laboratoriais. Hemograma com contagem diferencial de leucécitos, Bidpsia ou pungdo de MO. Outros exames, contudo, ainda podem ser solicitados. Este quadro destaca os principais achados laboratoriais de pacientes com suspeita de AA: ~ © Atengao! Para visualizagao completa da tabela utilize a rolagem horizontal clr Come Ee Cue Morfologia | Normocrémica e normocitica eritrocitariaDosagem de hemoglobina Contagem de eritrécitos Contagem de plaquetas Leucograma Contagem de reticulécitos Mielograma Dosagem de ferro sérico Saturagao de transferrina Eritropoietina Coagulograma Baixa Baixa Baixa Numero de neutréfilos diminuidos e de linfécitos estao aumentados em porcentagem e diminuidos em valores absolutes Em ntimero normal ou diminuidos Hipocelularidade global, com as 3 linhagens diminuidas nos esfregacos obtidos por pungao. Ha aumento do tecido adiposo da medula 6ssea, aumento do nimero de histécitos e macréfagos (com aumento dos graos de hemossiderina). Pode ter edema nas traves fibrosas e necrose de células) Aumentada Aumentada Aumentada Pode estar alterado devido a plaquetopeniaB Quadro: Achados laboratoriais de AA. Elaborado por: Helena Nasser. OUTROS EXAMES Dosagem de ferro, vitamina B12, acido félico e saturagao da transferrina, Eles sao importantes para diferenciar a AA de outras anemias. Além da classificagao da aplasia pela causa que conhecemos anteriormente, ela também pode ser classificada segundo resultados laboratoriais em grave ou moderada: Imagem: Helena Nasser. © Classificagdo das aplasias de acordo com a gravidade Apesar de rara, a AA 6 uma doenga com alto indice de mortalidade. Normalmente, seu tratamento ocorre pelo transplante da MO de um doador compativel, ou seja, das células da linhagem hematopoética desse doador. @ COMENTARIO Vocé ja tem cadastro no banco de medula da sua cidade? Esse cadastro pode ser essencial para salvar as pessoas com doengas hematolégicas. Visite o hemocentro de referéncia domunicipio e verifique o que precisa para ser um doador de MO. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. AS SINDROMES MIELODISPLASICAS SAO UM GRUPO HETEROGENEO DE DOENGAS HEMATOPOETICAS QUE APRESENTA VARIOS TIPOS DE MANIFESTAGOES CLINICAS E PATOLOGICAS, ACOMETENDO INDIVIDUOS DE TODAS AS IDADES E SENDO OCASIONADAS POR DISTURBIOS NAS CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS. DE ACORDO COM A CLASSIFICAGAO DA OMS, SAO SUBTIPOS DE SINDROME MIELODISPLASICA: A) Anemia refratdria, anemia refrataria com excesso de blastos em transformagao e LLC. B) Anemia refrataria com sideroblastos em anel, LLC e anemia refrataria com excesso de blastos. C) Citopenias refratarias com displasia em mittiplas linhagens, mieloma miiltiplo e sindrome 5q-. D) Leucemia mielomonocitica crénica, anemia refrataria com excesso de blastos e mieloma miittiplo, E) SMD com displasia em multiplas linhagens, SMD com excesso de blastos e sindrame mielodisplasica nao classificavel. 2. AANEMIA APLASICA E UM TIPO DE INSUFICIENCIA MEDULAR. SOBRE ESSE TRANSTORNO HEMATOLOGICO, LEIA AS AFIRMATIVAS A SEGUIR: E DEFINIDA COMO PANCITOPENIA ASSOCIADA A MEDULA OSSEA HIPOCELULAR.HAVENDO A POSSIBILIDADE DE UM DOADOR DE MEDULA OSSEA COMPATIVEL, O TRANSPLANTE DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS E O TRATAMENTO INDICADO. GERALMENTE ELA ACOMETE SOMENTE UMA LINHAGEM CELULAR. A(S) ALTERNATIVA(S) CORRETA(S) E(SAO): A)! B)II cil D)lell E) ile ill GABARITO 1. As sindromes mielodisplasicas sao um grupo heterogéneo de doengas hematopoéticas que apresenta varios tipos de manifestacées clinicas e patolégicas, acometendo individuos de todas as idades e sendo ocasionadas por disturbios nas células-tronco hematopoéticas, De acordo com a classificagao da OMS, sao subtipos de sindrome mielodisplasica: Aalternativa "E " esta correta. Aversao mais modema de classificagao pela OMS contempla seis subtipos de SMD: Entre eles, existem as SMD com displasia em multiplas linhagens, as SMD com excesso de blastos e a sindrome mielodisplasica nao classificavel. 2. Aanemia aplasica é um tipo de insuficiéncia medular. Sobre esse transtorno hematolégico, leia as afirmativas a seguir: E definida como pancitopenia associada 4 medula éssea hipocelular.Havendo a possibilidade de um doador de medula 6ssea compativel, o transplante de células-tronco hematopoéticas é o tratamento indicado. Geralmente ela acomete somente uma linhagem celular. A(s) alternativa(s) correta(s) 6(sao): Aalternativa "D " est correta, aplasia de medula é uma doenga rara, porém grave, tendo altos indices de mortalidade, sendo a opgao de tratamento apenas o transplante de MO de um doador compativel. Ela, que consiste em pancitopenia moderada a grave no sangue periférico e hipocelularidade acentuada na MO, acomete as trés linhagens de células (eritrécitos, granuldcitos e plaquetas). CONCLUSAO CONSIDERAGOES FINAIS ‘Ao longo deste contetido, conhecemos os sintomas clinicos, a classificagao, as manifestagdes clinicas e os achados laboratoriais das principais sindromes mieloproliferativas crénicas linfoproliferativas crénicas, assim como das sindromes mielodisplasicas. Além disso, percebemos as principais diferengas entre esses grandes grupos de transtornos. Em seguida, estabelecemos quais células esto envolvidas em cada patologia, apontando as alteragdes encontradas tanto no sangue periférico quanto na andlise da MO (bidpsia ou mielograma), que so tao importantes para o diagnéstico das suspeitas de transtornos hematolégicos. Com isso, também compreendemos o diagnéstico pelo imunofenstipo e as principais alteragées citogénicas encontradas nessas patologias. Dessa forma, estabelecemos a importancia do laboratério para a definigao e a caracterizagao dos transtornos hematolégicos. Vocé agora entende por qual motivo todos esses parametros so essenciais para o diagnéstico, o tratamento e 0 prognéstico do paciente!Para ouvir um podcast sobre o assunto, acesse a versao online deste conteudo. REFERENCIAS ARBER, D. A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. in: Blood. v. 127. v. 20. p. 2391-2405, Publicado em: 19 maio 2016. Consultado na internet em: 4 jun. 2021. BOTTINI, P. V. Testes laboratoriais para avaliagao do componente monoclonal. in: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1. 2007. p. 23-26. Consultado na internet em: 25 jun. 2021 CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisdo dos critérios diagnésticos e dos aspectos clinicos. In: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 32. n. 4. 2010. p. 308-316. Consultado na internet em: 25 jun. 2021 FARIA, R. M. D.; SILVA, R. O. P. e. Gamopatias monoclonais — critérios diagnésticos diagnésticos diferenciais. In: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1. 2007. p. 17-22. Consultado na internet em: 25 jun. 2021 FOERSTER, J. Leucemia linfocitica crénica. in: LEE, G. R. et al. Wintrobe: hematologia clinica, v, 2, 1 ed, S40 Paulo: Manole, 1998. HOFFBRAND, V. Fundamentos em Hematologia. 6. ed. Sao Paulo: Artmed, 2008. INSTITUTO NACIONAL DE CANCER. Estimativa 2020: sintese de resultados e comentérios. Publicado em: 12 maio 2020. Consultado na internet em: 4 jun. 2021LEVINE, R. L. et al. Role of JAK2 in the pathogenesis and therapy of myeloproliferative disorders. In: Nature reviews cancer. v. 7. n. 9. p. 673-683. Publicado em: set. 2007. Consultado na internet em: 4 jun. 2021. MELO, M. Leucemias e linfoma: Atlas do sangue periférico. 1. ed. Sdo Paulo: Livraria Médica Paulista Editora, 2008. MELO, de Janeiro: Rubio, 2014 ; SILVEIRA, C. M. Laboratério de hematologia: teorias, técnicas e altas. 1. ed. Rio MORAES, A. C. R. ef al. Sindromes mielodisplasicas: aspectos moleculares, laboratoriais e a classificagéo OMS 2008. in: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 31. n. 6. 2009. Consultado na internet em: 25 jun. 2021. SANDES, A. L. et al. Diagnésticos em Hematologia. 1. ed. Barueri: Manole, 2016. SCHANZ, J. et al. New comprehensive cytogenetic scoring system for primary myelodysplastic syndromes (MDS) and oligoblastic acute myeloid leukemia after MDS derived from an international database merge. in: Journal of clinical oncology. v. 30. n. 8. 2012. p. 820-829. Consultado na internet em: 25 jun. 2021 SILVA, M. R. F. ef al. Abordagem clinico-laboratorial da anemia aplastica adquirida. In: Revista cientifica da Fasete. 2018. p. 316-330. SILVA, P. H. ef al. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Porto Alegre: Artmed, 2016. TOVAR-BOBADILLA, J. L.; ORTIZ-HIDALGO, C. Utilidad de la biépsia de médula ésea (MO) en el diagnéstico de las neoplasias mieloproliferativas (NMP). In: Gaceta medica de Mexico. v. 152. 2016. p. 407-418. Consultado na internet em: 25 jun. 2021. EXPLORE+ Para entender mais sobre a MT, um tipo de transtorno mieloproliferativo, assista ao seguinte video no YouTube: BOSSOIS, M. O que é mastocitose? - Dr. Marcello Bossois respondel. In: Projeto Brasil sem Alergia. Publicado em: 25 jul. 2020. Consultado na internet em: 4 jun. 2021 Este texto oferece mais informagées sobre a MT:SANTOS, S. E. dos. Mastocitose: conhega uma doenca rara que é mais do que uma mera reagao alérgica. In: Atlas da satide, Publicado em: 3 dez. 2019. Consultado na internet em: 4 jun. 2021. Para conhecer mais sobre o diagnéstico das MGUS, leia estes dois artigos: BOTTINI, P. V. Testes laboratoriais para avaliagdo do componente monoclonal. in: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1. 2007. p. 23-26 FARIA, R. M. D.; SILVA, R. O. P. e. Gamopatias monoclonais — critérios diagnésticos diagnésticos diferenciais. In: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 29. n. 1 2007. p. 17-22. Para ficar por dentro das sindromes mielodisplasicas, consulte o seguinte artigo: MORAES, A. C. R. ef al. Sindromes mielodisplasicas: aspectos moleculares, laboratoriais e a classificagao OMS 2008. in: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 31. n. 6. 2009. Quanto a patogénese da LLG, leia os seguintes textos: FRAGA, H. E. J.; SILVA, J. E. P. da. Leucemia linfocitica crénica: uma breve revisdo. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 2006. GARICHOCHEA, B. Patogénese da leucemia linfoide crénica. in: Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v. 27. n. 4. Publicado em: dez. 2005. Consultado na internet em: 4 jun. 2021. Visite o Atlas de Hematologia da Universidade federal de Goids. La vocé encontra varias fotos de laminas das principais células hematopoéticas: UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIAS. Atlas de Hematologia. Consultado na internet em: 4 jun. 2021 NOTA AUTOR DESCONHECIDO Esta reservado ao autor o direito de se manifestar.CONTEUDISTA Ana Sheila Cypriano Pinto Campos