SOLICITACÃO DE LAUDO

Prezado(a) gostaríamos de solicitar o preenchimento do relatório abaixo para

que possamos comprovar a deficiência do (a) nosso (a) candidato (a) a
emprego do Sr.(a)______________________________________________nos
termos do Art. 5º do Capítulo II do Decreto n° 5.296 de 02/12/04 que
regulamenta as Leis nº 10.048 de 08/11/00 e nº 10.098 de 08/11/00 e alterou
parcialmente o Art. 40 do Decreto n° 3.298 de 20/02/99 que regulamenta a Lei
n° 7853 de 24/10/89, para fins de seleção a uma vaga reservada para
profissionais com deficiência.

LAUDO

Ref. Sr. (a)______________________________________________________

Declaro que o paciente em questão é portador de Deficiência Intelectual, pois
apresenta funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com
manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas
de habilidades adaptativas, tais como:

( ) comunicação
( ) cuidado pessoal
( ) habilidades sociais
( ) utilização dos recursos da comunidade
( ) saúde e segurança
( ) habilidades acadêmicas
( ) lazer e trabalho

Descrição da Deficiência Intelectual:

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
CID 10: ____________________
Data: ___/____/____
Nome do profissional de saúde (e carimbo): ____________________________

Autorizo a divulgação das informações contidas neste Relatório para Delegacia

Regional do Trabalho.

Local: _______________

Data: ____/____/____ Ass: _________________________________________