SOLICITACÃO DE LAUDO MÉDICO

Prezado (a) Doutor (a) gostaríamos de solicitar o preenchimento do relatório médico

abaixo para que possamos comprovar a deficiência do (a) nosso (a) candidato (a) a
emprego
Sr.(a)_____________________________________________________________, nos
termos do Art. 5º do Capítulo II do Decreto n° 5.296 de 02/12/04 que regulamenta as
Leis nº 10.048 de 08/11/00 e nº 10.098 de 08/11/00 e alterou parcialmente o Art. 40 do
Decreto n° 3.298 de 20/02/99 que regulamenta a Lei n° 7853 de 24/10/89, para fins de
seleção a uma vaga reservada para profissionais com deficiência.

LAUDO MÉDICO - Otorrinolaringologia

Ref. Sr.(a) ________________________________________________________

Declaro que o paciente em questão é portador de Deficiência Auditiva com: Perda
Auditiva Bilateral, de 41 dB ou mais, aferida por audiograma (anexo) nas frequências
de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz

( ) Total

( ) Parcial

CID 10 _________________ Data: ___/_____/____

Nome do médico (e carimbo):________________________________________

_____________________________________________________________________

Autorizo a divulgação das informações contidas neste Relatório Médico para

Delegacia Regional do Trabalho.

Local: ____________________ Data: ____/____/____ Ass: __________________