SOLICITACÃO DE LAUDO MÉDICO

Prezado (a) doutor (a) gostaríamos de solicitar o preenchimento do relatório

médico abaixo para que possamos comprovar a deficiência do (a) nosso (a)
candidato (a) a emprego
Sr.(a)_____________________________________________________,
nos termos do Art. 5º do Capítulo II do Decreto n° 5.296 de 02/12/04 que
regulamenta as Leis nº 10.048 de 08/11/00 e nº 10.098 de 08/11/00 e alterou
parcialmente o Art. 40 do Decreto n° 3.298 de 20/02/99 que regulamenta a Lei n°
7853 de 24/10/89, para fins de seleção a uma vaga reservada para profissionais
com deficiência.

LAUDO MÉDICO - Oftalmologia

Ref. Sr.(a) ________________________________________________________
Declaro que o paciente em questão é portador de Deficiência Visual com:
( ) Cegueira - Acuidade Visual igual ou menor que 0,05 no melhor olho com
a melhor correção ótica
Olho esquerdo __________
Olho direito _____________
CID 10 _________________
( ) Baixa visão - Acuidade visual entre 0,3 a 0,05 no melhor olho, com a
melhor correção ótica
Olho esquerdo __________
Olho direito _____________
CID 10 _________________
( ) Campo visual - somatória da medida em ambos os olhos é igual ou <
que 60°
Valor da somatória _______
CID 10 _________________
Data: ___/_____/____

Nome do médico (e carimbo): __________________________________________

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Autorizo a divulgação das informações contidas neste Relatório Médico para
Delegacia Regional do Trabalho.
Local: ____________________ Data: ____/____/____ Ass: __________________