SOLICITACÃO DE LAUDO MÉDICO

Prezado (a) Doutor (a)

Gostaríamos de solicitar o preenchimento do relatório médico abaixo para que possamos comprovar a
deficiência do (a) nosso (a) candidato (a) a emprego
Sr.(a)____________________________________________________________________________,
nos termos do Art. 5º do Capítulo II do Decreto n° 5.296 de 02/12/04 que regulamenta as Leis nº
10.048 de 08/11/00 e nº 10.098 de 08/11/00 e alterou parcialmente o Art. 40 do Decreto n° 3.298 de
20/02/99 que regulamenta a Lei n° 7853 de 24/10/89, para fins de seleção a uma vaga reservada para
profissionais com deficiência.

LAUDO

Ref. Sr.(a) ________________________________________________________

Declaro que o paciente em questão é portador de Deficiência Física (alteração completa ou parcial
de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física,
exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de
funções) apresentando-se sob a forma de:
( ) monoplegia ( ) paraplegia ( ) hemiplegia ( ) triplegia ( ) tetraplegia
( ) monoparesia ( ) paraparesia ( ) hemiparesia ( ) triparesia ( ) tetraparesia
( ) membros com deformidade congênita ou adquirida
( ) amputação ou ausência de membro
( ) ostomia
( ) paralisia cerebral
( ) nanismo
Descrição da Deficiência Física:
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Data: ___/____/____
CID:_____________
Nome do Médico (e carimbo): ________________________________________________________

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Autorizo a divulgação das informações contidas neste Laudo Médico para Delegacia Regional do
Trabalho.
Local: ____________________ Data: ____/____/____ Ass: __________________