(em papel timbrado da empresa)

DECLARAÇÃO

Nome (s) do(s) Representante(s) Legal(s), nacionalidade, estado civil, profissão,

nº RG e nºCPF, endereço comercial, cidade-UF, CEP, vêm por meio desta, declarar para
todos os fins de direito, que concordam plenamente com o direcionamento das ordens
judiciais de bloqueios em nome da (Nome da empresa, CNPJ), para a conta de sua
titularidade n.º....., na agência n.º...., do Banco ......, provenientes do Sistema Bacen Jud,
expedidas contra as filiais abaixo relacionadas:

Razão Social, CNPJ da filial 1;

Razão Social, CNPJ da filial 2;

Razão Social, CNPJ da filial 3.

Data

Nome e assinatura do(s) representante(s) legal(s)

OBS: Os CNPJ’s devem fazer parte da própria declaração e não virem, separadamente, na
forma de anexo. Pode conter quantas folhas sejam necessárias.