HOSPITAL SÃO FRANCISCO DE ASSIS

NOTA DE TRANSFERÊNCIA

Destino: HSL-PUC, entrada via sala vermelha.

Contato: Vaga zero, realizado contato com dra. Adriana pelo SAMU (Dra. Samanta)

Nair Gonçalves da Silva, 67 anos.

PRÉVIO:
- HAS || DM2 || Obesidade
- Nega alergias
- Medicamentos: Hidroclorotiazida 25mg // Losartana 50mg 12/12h // Metformina 500mg 3x/dia // Glicazida
30mg/noite // Omeprazol 20mg/manhã.

ATUAL:
- Paciente refere episódio de mal estar, náusea e tontura com episódio inicial na noite de 05/08.
Hipertensa na ocasião e hiperglicêmica (~500), atendida em UBS e liberada. Novo episódio na manhã de
06/08, quando foi atendida em Araricá e encaminhada para avaliação. Nega sintomas infecciosos
urinários ou pulmonares recentes. Nega febre ou calafrio. Nega sintomas gastrointestinais.

SUBJETIVO:
- Paciente avaliada às 19h30min, tranquila no leito, sem queixas.
- Refere estar assintomática. Refere melhora do mal estar.

AO EXAME:
- BEG, GCS 15.
- Alerta, colaborativa, orientada em tempo e espaço porém algo bradipsíquica.
- MOE preservada. PIFR. Ausência de nistagmo.
- Força preservada e simétrica em membros (Grau IV difusamente).
- Sensibilidade preservada.
- Sem ataxia.
- Sem disartria ou afasia.
- Marcha atípica. Romberg negativo.
>> NIHSS 0

- SV: PA 120/80 // FC 70 // FR 16 // SAT 98% AA // TAx 36,1ºC // HGT 140

- AP MVUD SRA
- AC RR2T BNF SS
- Abdome globoso, indolor.
- Extremidades aquecidas e bem perfundidas. TEC < 3s.

EXAMES COMPLEMENTARES:
:: Laboratoriais: HB 11,6 // LEUC 9.600 SEM DESVIO (B 0% - SEGM 68% - LINF 20%) // PLAQ 325.000 //
PCR 25 // Cr 1,45 // UR 74 // GASO: PH 7,46 - PCO2 37 - PO2 119 - HCO3 26,3 - NA 130 - K 4,8 - GLIC
177 - CAI 1,12 - LACT 1,3
:: EQU normal.
:: ECG: RR, sinusal.
:: RX TÓRAX: Sem consolidações ou infiltrado. Cardiomegalia de defícil avaliação devido a incidência
antero-posterior em decúbito.
:: TC Cranio: Microangiopatia. Ausência de achados cerebrovasculares agudos.

IMPRESSÃO:
# Episódio de hiporresponsividade e rebaixamento do sensório a esclarecer
> AIT fossa posterior? Crise convulsiva parcial simples?
* NIHSS 0 + TC crânio sem achados agudos.
• ABCD2 score 5 pontos (risco moderado)
* Recebeu dose de ataque de AAS (300mg) e clopidogrel (300mg).
> Sem achados sugestivos de quadro infeccioso em atividade
> Estável clinicamente
REAVALIAÇÃO :
Paciente apresenta recrudescência dos sintomas em torno das 23h30min.
Apresenta-se inquieta, tonta, apresentando novo episódio de vômito. Exame neurológico de difícil
avaliação devido agitação. Responde comandos porém confusa. Olhar vago, por vezes aparenta não
perceber estímulos a confrontação direita.

AO EXAME:
>> HGT 126 // PA 160/80
Alerta, confusa e agitada. Não reconhece familiar que reconhecia em avaliação prévia.
Reponde um comando (1)
MOE preservada, sem nistagmo.
Hemianopsia parcial direita (1)
Sem meningismo.
Mobiliza 4 membros, sem assimetria aparente (Força grau IV - em membros)
Ataxia não avaliada por confusão.
Sem hipoestesia aparente.
Sem paralisia facial.
Afasia leve (1)
Disartria leve (1)
Campimetria de difícil avaliação devido a confusão.
>> NIHSS (4)

IMPRESSÃO:
# Déficit neurológico claudicante
> Início dos sintomas na noite do dia 06/08
> Claudicação sintomática com melhora durante a tarde de 07/08 > Recrudescência dos sintomas às
23h30min de 06/08 || NIHSS 4
> AVC fossa posterior? Status não convulsivo?
> Sem história de psicofármacos que possa sugerir intoxicação.
> Sem achados clínicos, laboratoriais ou radiológicos que sugiram quadro infeccioso vigente.
# Estável hemodinamicamente.

CONDUTA:
- Contato com SAMU e regulação para centro terciário com condições de realizar angiotomografia/RNM.
- Recebe diazepam 5mg devido a agitação psicomotora,

Filipe Gimenes Renck

CRMRS 46190