Formulário Bradesco Dental

EMPRESA
Sotreq Somov Soimpex Radix

TIPO DE MOVIMENTAÇÃO
Inclusão de Titular e grupo familiar Inclusão/Cancelamento de dependente
Cancelamento de titular e grupo familiar Troca de plano do grupo familiar

DADOS DO TITULAR
Matrícula: Nome:
2202152 Gleidson Ferreira Costa
PLANO DESEJADO
Código do Nome do Código
Descrição do plano Valor
plano Plano FPW
Rol ANS (diagnóstico, cirurgias, emergência/urgência, endodontia, dentística,
EPA1 Essencial Plus R$ 13,86 25
radiologia, odontopediatria, periodontia, prótese).
Toda cobertura do plano Essencial Plus + variedades no procedimento de
PRA1 Premium R$ 21,09 26
próteses.
Toda cobertura do plano Essencial Plus + variedades no procedimento de
PPA1 Premium Plus R$ 21,93 27
próteses e documentação ortodôntica.
ETA1 Essencial Top Toda cobertura do plano Essencial Plus + ortodontia. R$ 66,02 28
Toda cobertura do plano Essencial Plus + ortodontia e variedades no
PTA1 Premium Top R$ 69,28 29
procedimento de próteses.
*IMPORTANTE: Ressaltamos que todo final de ano ocorre a renovação de contrato e poderá haver reajuste nos valores dos planos, que será
comunicado nos canais internos da empresa.
DEPENDENTES
Nome – Dependente: CPF: Data de nascimento:
Ana Paula Ferreira dos Santos 00757043232 09/09/1989 Inclusão
☒ Sexo: Grau de Parentesco: Nome da mãe do Dependente:
Cancelamento
Feminino Esposa Claudir Ferreira dos Santos
Nome – Dependente: CPF: Data de nascimento:
Inclusão
☐ Sexo: Grau de Parentesco: Nome da mãe do Dependente:
Cancelamento

Nome – Dependente: CPF: Data de nascimento:

Inclusão
☐ Sexo: Grau de Parentesco: Nome da mãe do Dependente:
Cancelamento

Nome – Dependente: CPF: Data de nascimento:

Inclusão
☐ Sexo: Grau de Parentesco: Nome da mãe do Dependente:
Cancelamento

*Caso o número de dependentes ultrapasse de quatro, deverá ser preenchido um novo formulário selecionando “Inclusão/Cancelamento
de dependente”.
CONSIDERAÇÕES
Declaro estar ciente e de acordo com as informações do Procedimento sobre este Convênio Odontológico disponibilizado no ConeXão.

Local Data Assinatura

Parauapebas 11/08/2023 ____________________________________________