ANEXO 1

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
SECRETARIA DE COMUNICAÇÃO

INSCRIÇÃO DE CANDIDATURA À BOLSA

DADOS PESSOAIS:
Nome Completo: José Madson Rocha Viana

Data de Nascimento: 07 / 04 / 1999 Nacionalidade: Brasileiro

Identidade nº: 052410772014-5 Data de Expedição: 05/05/2014 Órgão Expedidor/UF: SESP
Nome do Pai: Edson Santos Viana
Nome da Mãe: Maria Rocha Viana
CPF nº: 70595433170
Estado civil: Solteiro
Endereço residencial: Av. Horacio Costa e Silva Qd38 Lt08, Jardim Balneario Meia Ponte
Cidade: Goiânia CEP: 74593-230 Estado: Goiás
Contatos: Telefone fixo: ( ) Celular: ( 99 ) 984412123
E-mail: jose.madson@discente.ufg.br

DADOS BANCÁRIOS:
Tipo de Conta: ( x) Conta Corrente.
Banco: Banco Inter -077 Agência nº: 0001 Número da Conta: 13168817-0
(Não sendo aceitas contas conjuntas e tampouco de terceiros).

assinatura do candidato