IRC-Sistema Triagem Manchester Na Requalificação Das Urgências Do SNS

Instituto Superior das Cincias do Trabalho e da Empresa
IMPACTO DA RELAO CIDADO SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER NA REQUALIFICAO DAS URGNCIAS DO SNS
Carla Silva Diogo
Dissertao submetida como requisito parcial para obteno de grau de
Mestre em Gesto dos Servios de sade
Orientador:
Professor Doutor Paulo Kuteev-Moreira
Dezembro de 2007
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Para l da zona da entrada sem aventura, se situa o espao de projecto, a zona de viagem e de explorao, o desconhecido mais ou menos conhecido, o reservatrio do novo. Moles in Leite (1999)
RESUMO
Palavras-chave: Triagem, Sistema de Triagem de Manchester, Gesto dos Servios de Sade, Requalificao das Urgncias do Servio Nacional de Sade.
O Sistema de Triagem de Manchester (STM) trata-se de uma medida adoptada pelo Ministrio da Sade no ano 1997, para a Reestruturao dos Servios de Urgncia (SU). Actualmente, o STM enquadra-se num contexto mais amplo, denominado Requalificao das Urgncias do Servio Nacional de Sade (SNS). O presente estudo surge da prtica de triagem num SU do SNS, onde est implementado o STM. Desta prtica entendeu-se que os cidados/ utentes parece conhecerem o STM, tendo identificado sinais e sintomas que conferem uma prioridade mais elevada, e apresentarem predisposio para utilizarem essa informao/ conhecimento, de modo a conseguirem um atendimento mais rpido. Na tentativa de descrever o fenmeno envolto na aplicao deste ST, com repercusses no funcionamento do SU em estudo e, consequentemente, na Requalificao dos SU, realizou-se um Estudo de Caso de Observao, que incide sobre a triagem, mais precisamente, sobre o STM. Trata-se assim de uma Investigao do Tipo Qualitativa, baseada numa Perspectiva Fenomenolgica. A recolha de dados ocorreu atravs de Entrevistas Semidirigidas. A anlise dos dados realizou-se atravs da tcnica Anlise de Contedo. Da anlise dos dados constatou-se que o conhecimento dos cidados/ utentes sobre o STM manifestamente insuficiente. Contudo os cidados/ utentes so conhecedores de alguns critrios valorizados na atribuio das categorias de urgncia mais elevadas do STM. Assim, esse conhecimento predispe-os a utilizarem a informao em seu prprio beneficio, para obterem um atendimento mais rpido. Os resultados obtidos remetem para o repensar o STM pelos gestores e profissionais dos Servios de Sade, enquanto medida adoptada na Requalificao das Urgncias do SNS.
ABSTRACT
Key-words: Triage, Manchester Triage System, Health Services Management, National Health System (NHS) Emergency Departments Requalification
By the year 1997 the Health Ministry adopted the Manchester Triage System (MTS) as a tool to restructure emergency departments. This concept has now a larger framing and is nominated NHS Emergency Departments Requalification. This study merges from triage practice in a NHS Emergency Department where MTS is implemented. Practitioners experience showed that patients seemed to understand MTS principles. Apparently they are aware of high priority symptoms using that information and knowledge to get a faster admission. This phenomena has a large impact in Emergency Departments functioning and consequently in their Requalification. In an effort to describe it, we developed a Case Study on the Manchester Triage System. Its a Qualitative Research based in a Phenomenological Perspective. Data were collected trough Semi-Directed Interviews. Data were analysed trough Contents Analysis method. Patients knowledge revealed to be insufficient. Nevertheless, they know some of the criteria used on the attribution of MTSs higher categories. Thus, this knowledge predisposed them to use information in their own profit to get a faster assessment. These findings can be used by health managers and health professionals to rethink Manchester Triage System as a NHS Emergency Departments Requalification tool.
NDICE
0. INTRODUO ......... 1. PROBLEMTICA DA INVESTIGAO, QUESTES DE PARTIDA E OBJECTIVOS ........... 1.1 PROBLEMA DE INVESTIGAO ........... 1.2 QUESTES DE PARTIDA ........ 1.3 OBJECTIVOS ....... 1.3.1 Object ivos gerais 1.3.2 Object ivos especficos 2. ENQUADRAMENTO TERICO ... 2.1 TRIAGEM .... 2.1.1 Evoluo Histrica ..... 2.1.2 Conceito ......... 2.1.3 Sistemas de Triagem ..... 2.1.3.1 Objectivos .. 2.1.3.2 Pontos Fortes e Pontos Fracos . 2.1.3.3 Funes Principais e Secundrias ..... 2.1.3.4 Categorias de Urgncia ... . 2.1.3.5 Validade . 2.1.3.6 Tipos de Sistemas de triagem. 2.1.3.5.1 Sistema de Triagem Pr-hospitalar...... 2.1.3.5.1.1 Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS) .. 2.1.3.5.1.2 Sistema de Triagem de Trauma ... 2.1.3.5.1.3 Sistema de Triagem Clnica Telefnica ... 12
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16 17 18 18 19 20 20 20 21 22 22 23 24 24 26 26 27 27 29 31
2.1.3.5.2 Sistema de Triagem Hospitalar .... 2.1.3.5.2.1 Emergency Severity ndex .. 2.1.3.5.2.2 Manchester Triage Scale ... 2.1.3.5.2.3 Canadian Triage and Acuity Scale ... 2.1.3.5.2 4 Australasian Triage Scale ....... 2.1.3.5.2 5 Outros Sistemas de Triagem ........... 2.1.3.6 Profissionais Triadores ...... 2.1.3.7 Smula ....... 2.2 REQUALIFICAO DAS URGNCIAS DO SNS . 3. METODOLOGIA ... 3.1 TIPO DE ESTUDO ........... 3.1.1 Invest igao Qualitat iva ... 3.1.2 Perspectiva Feno meno lgica ........ 3.1.3 Estudo de Caso de Observao .. 3.1.3.1 Tcnica de colheita de dados Entrevista ........ 3.1.3.2 Populao Alvo...... 3.1.3.3 Amostra/ Sujeitos de Investigao....... 3.1.3.3.1 Critrios de Incluso 3.1.3.3.2 Mtodo de Amostragem...... 3.1.3.3.3 Caracterizao dos Sujeitos de Investigao... 3.1.3.4 Local de Colheita de Dados... 3.1.3.5 Aspectos tico-deontolgicos. 3.1.3.5 Tcnica de Anlise dos Dados Anlise de Contedo ..... 4. APRESENTAO DOS DADOS .......
32 32 35 39 41 44 46 47 50 57 57 57 58 59 59 61 61 61 63 64 64 66 66 71
5. DISCUSSO DOS DADOS........
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6. RECOMENDAES..... 106 6.1 SUGESTES PARA INVESTIGAES SUBSEQUENTES .. 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .. 8. ANEXOS .. ANEXO I. Esquema de Deciso de Triagem no Local ANEXO II. Canadian Triage & Acuity Scale ANEXO III. Clinical descriptors para as categorias de urgncia do Australasian Triage Scale ANEXO IV. ST em Ambiente Pr-hospitalar ANEXO V. ST em Ambiente Hospitalar ANEXO VI. Guio de Entrevista ANEXO VII. Grelhas de Anlise de Contedo ANEXO VIII. Apresentao Detalhada dos Dados 108 110 116
NDICE DE TABELAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Categorias de urgncia. Exemplos de diferentes ST ... Categorias de urgncia do Manchester Triage System ... Hospitais onde o Manchester Triage System est implementado ... Fluxogramas do Manchester Triage System.... Categorias de urgncia do Canadian Triage and Acuity Scale .. Categorias de urgncia, tempos de espera recomendados e performance do Australasian Triage Scale .. 7. 8. Caracterizao dos sujeitos da investigao ... Smula da anlise de contedo ... 65 69 26 37 39 39 41 44
NDICE DE FIGURAS
1. Algoritmo da Triagem de Adultos em Catstrofe ou Grande Incidente ....... 2. Algoritmo do Emergency Severity ndex, com 5 nveis de triagem/ categorias de urgncia 3. Fluxograma Indisposio no adulto do Manchester Triage System . 29 35 38
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS ACSCT ARS CS CT CTAS CTAPRU ED ESI IMV INEM MCDT MCD MTS PR PRU PRU RR RRU RSU RU SAP SASU SNS SS Australasian Triage Scale American College of Surgeons Committee on Trauma Area Regional de Sade Centro de Sade Centro de Trauma Canadian Triage & Acuity Scale Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias Emergency Department Emergency Severity ndex Incidentes com Mltiplas Vitimas Instituto Nacional de Emergncia Mdica Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica Meios Complementares de Diagnstico Manchester Triage System Pontos de Rede Pontos de Rede de Urgncia Proposta de Requalificao das Urgncias Rede de Referenciao Rede de Referenciao de Urgncias Requalificao dos Servios de Urgncia Rede de Urgncias Servio de Atendimento Permanente Servio de Atendimento de Situaes Urgentes Servio Nacional de Sade Servio(s) de Sade
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ST STARTS STM SU SUP SUMC SUB
Sistema(s) de Triagem Simple Triage and Rapid Treatment System Sistema de Triagem de Manchester Servio(s) de Urgncia(s) Servio de Urgncia Polivalente Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica Servio de Urgncia Bsica
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0. INTRODUO
sabido que, em Portugal, os Servios de Urgncia (SU) so deveras procurados pelos cidados/ utentes do Servio Nacional de Sade (SNS), colocando muitas vezes em causa a misso daqueles Servios, isto , a prestao de cuidados de sade aos cidados/ utentes em situao de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Tal facto deve-se no experimentao das referidas situaes pelos cidados/ utentes. Entende-se por situao de doena e/ ou leso emergente, aquela onde iminente ou est instalada a falncia das funes vitais [Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias (CTAPRU), 2007]. Constitui uma situao de doena e/ ou leso urgente, aquela onde existe risco de falncia das funes vitais (CTAPRU, 2007). Segundo a CTAPRU (2007), existem muitas outras situaes, agudas, i.e., com aparecimento recente, que no sendo consideradas emergentes nem urgentes, carecem de resoluo rpida, no mesmo dia ou em horas, em Consulta aberta a situaes no programadas, i.e., sem marcao prvia. Estas ltimas no so consideradas verdadeiras urgncias, mas, na realidade portuguesa, tm sido incorrectamente encaminhadas e resolvidas nos SU. Tal facto confere prejuzo evidente para os cidados/ utentes que realmente carecem dos cuidados diferenciados dos SU, nomeadamente aqueles que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes (CTAPRU, 2007). Estes cidados/ utentes vm o seu atendimento comprometido, entenda-se atrasado e complicado, pelo recurso indevido dos cidados/ utentes em situaes no urgentes aos SU. Com isto, verifica-se uma sobrecarga do funcionamento dos SU para alm dos limites aceitveis (CTAPRU, 2007). Alguns estudos tm sido feitos no intuito de perceber e identificar os motivos da enorme procura dos SU. Da prtica de cuidados de enfermagem num SU, surgem diferentes opinies relativamente a tal procura, nomeadamente: A existncia, ao nvel hospitalar, de atendimento mdico especializado, coadjuvado de recursos humanos, recursos materiais, equipamentos e teraputica igualmente especializada, muitas vezes, inexistentes nos Centros de Sade (CS) (v.g. MCDT); A existncia de uma medicina claramente defensiva ao nvel dos CS, que se traduz na referncia dos cidados/ utentes aos SU (v.g. cidado/ utente com diagnstico de Coma Alcolico);
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Ao difcil acesso s consultas com o mdico de famlia, ao nvel dos CS, no caso de instalao de situao de doena e/ ou leso aguda no cidado/ utente, no emergente, nem urgente, durante o perodo de funcionamento normal do CS (v.g. inexistncia de vagas para consulta); A inexistncia de Consultas abertas a cidados/ utentes que experimentam situaes que no carecem do atendimento diferenciado e dispendioso do SU, quer nas estruturas da comunidade, quer nas estruturas hospitalares, durante as 24 horas dirias; A escassez de informao nos cidados/ utentes relativa: - existncia de estruturas na comunidade prprias para atender cidados/ utentes que no experimentam situaes de doena e/ ou leses emergentes ou urgentes e respectivos horrios de funcionamento; - Aos sinais e sintomas que indiciam a presena de situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes. De acordo com a CTAPRU (2006), a procura dos SU deve-se tambm grande confuso de conceitos entre Servio de Atendimento Permanente (SAP) e Servio de Urgncia (SU). Tratando-se de conceitos diferentes, o primeiro constitui um recurso para a Consulta no programada em horrio prolongado, e o segundo, o local adequado para a abordagem das situaes emergentes e urgentes. A comisso considera que a incompreenso destes conceitos, transformou o SU em unidades de resposta a todo o tipo de padecimentos e problemas, deturpando a misso do SU e sobrecarregando o mesmo com casos indevidos, que colocam em causa o seu bom funcionamento (CTAPRU, 2006). No contexto actual de Requalificao das Urgncias do SNS, cujas motivaes constituem (CTAPRU, 2007): A determinao das melhores solues para a promoo da equidade de acesso dos cidados; A defesa de uma politica de verdade sobre os SU; A procura de solues que beneficiem os cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes, a implementao e a aplicao do STM nos SU dos hospitais portugueses continua a ser uma preocupao dos gestores dos Servios de Sade (SS).
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O STM consiste num instrumento de gesto de prioridades/ categorias de urgncia, que procura identificar, de forma organizada e sistematizada, os cidados/ utentes em situao de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente, para que sejam atendidos primeiramente. Deste modo, a misso destes Servios poder considerar-se praticamente assegurada. No na sua totalidade, dado a aplicao deste instrumento em Portugal, no permitir referenciar os cidados/ utentes que procuram o SU e no experimentam situaes de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente, para outras estruturas de sade na comunidade, nomeadamente os CS e outras estruturas que integram a prpria estrutura hospitalar, diferentes do SU. sabido que algumas estruturas hospitalares esto a experimentar novas tcticas organizativas dos SU, deslocando os cidados/ utentes que recorrem ao SU, classificados com categorias de urgncia pouco urgente e no urgente, para um espao de Consulta, onde se procede ao atendimento daqueles cidados/ utentes. Faa-se um pequeno parntesis, trata-se de uma tctica bem intencionada, embora nem sempre bem aplicada, quando os recursos utilizados continuam a ser os recursos dos SU. Assim, enquanto o SU no atender nica e exclusivamente cidados/ utentes que carecem dos cuidados diferenciados dos SU, as estruturas hospitalares vem comprometida a misso dos seus SU. O STM trata-se, no contexto da Requalificao das Urgncias do SNS, de uma soluo para a promoo da equidade do acesso dos cidados/ utentes aos SU, isto , a promoo da redistribuio dos recursos que constituem os SU (recursos humanos e materiais, equipamentos e meios), de acordo com as necessidades dos prprios cidados/ utentes do SU. Os cidados/ utentes que efectivamente carecem dos cuidados diferenciados do SU, por experimentarem situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes, devero ter ao seu dispor todos os recursos que necessitam do SU, pois para eles que ele existe. O STM poder assim beneficiar os cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes. Dada a relevncia do STM no tema actual da Requalificao das Urgncias do SNS e, consequentemente, na concretizao da misso dos SU, todos os aspectos inerentes implementao e manuteno deste ST ao nvel das estruturas de sade, constituiro alvo de interesse das mesmas. Como tal, bem como pelo facto do STM constituir instrumento da prtica diria de cuidados de enfermagem da autora do presente estudo, num SU de um hospital portugus, portanto motivo de interesse pessoal, surge como objecto de estudo da presente dissertao de mestrado.
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A presente dissertao de mestrado, denominada Impacto da Relao Cidado Sistema de Triagem de Manchester na Requalificao das Urgncia do SNS, constitui requisito parcial para obteno de grau de Mestre em Gesto dos Servios de Sade.
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1. PROBLEMA DE INVESTIGAO, QUESTES DE PARTIDA E OBJECTIVOS
1.1 Problema de Investigao A enorme procura dos SU pelos cidados/ utentes do SNS trata-se de uma realidade actual e que se prolonga no tempo. Tal procura foi verificada pela autora do estudo na sua prtica diria de cuidados de enfermagem e numa visita ao SU de um hospital portugus, onde tambm se encontra implementado o STM. A visita integra a fase exploratria1 do projecto de investigao, na qual decorreram conversas informais sobre a aplicao diria do STM com um dos membros do Conselho de Administrao, Enfermeiro Chefe e Enfermeiros Triadores do SU. Nesta visita procedeu-se tambm observao da triagem dos cidados/ utentes daquele SU, no espao fsico destinado para o efeito. Para alm da enorme procura do SU constatada na fase exploratria do projecto de investigao, equaciona-se a possibilidade dos cidados/ utentes deterem conhecimento sobre o STM, resultante do contacto frequente com o mesmo, e utilizarem-no no intuito de lhes ser atribuda uma prioridade/ categoria de urgncia mais elevada, consequentemente um atendimento mais rpido. Tal facto evidente em expresses do tipo: Hoje tenho cor verde, mas no dia X vim com o mesmo problema e deram-me cor laranja.; Tenho uma dor forte no brao esquerdo, mas parece que tenho tambm aqui uma dor no peito2.; Tenho uma dor de morrer3. Parece que os cidados/ utentes identificaram sinais e sintomas que lhes conferem uma prioridade/ categoria de urgncia mais elevada, referindo-os, mesmo que no os experimentem, e tendem a exagerar os sinais e/ ou sintomas que experimentam (v.g. dor).
De acordo com Quivy (2003), numa fase inicial do processo de investigao surge a necessidade de explorar o campo do objecto de estudo, de modo a adoptar uma abordagem penetrante do mesmo e, assim, encontrar ideias e pistas de reflexo esclarecedoras. neste contexto que surge a visita realizada.
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Considere-se dor torcica anterior, esquerda.
O cidado/ utente refere uma dor intensa, embora no evidencie os sinais e/ ou sintomas sugestivos de uma dor intensa, de morrer como refere.
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Aquando da visita ao SU do hospital portugus, o Conselho de Administrao revelou ter ocorrido no ano de 2003, um aumento do nmero de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Laranja e Amarela, Muito Urgente e Urgente,
respectivamente, em detrimento das categorias de urgncia Verde e Azul, Pouco Urgente e No Urgente, respectivamente. Dos dados e informaes obtidos resultam as questes de investigao.
1.2 QUESTES DE INVESTIGAO De acordo com Talbot (1995), citado por Fortin (1996, p.101), as questes de investigao so as premissas sobre as quais se apoiam os resultados de investigao. Fortin (1996) considera as questes de investigao enunciados interrogativos, precisos, escritos no presente, que incluem uma ou duas variveis e a populao a estudar. Considera tambm que as questes de investigao precisam as variveis que sero descritas e as relaes que possam existir entre elas (Fortin, 1996). Contudo acrescenta que quando estamos perante um problema de investigao que no fora estudado ou existem poucos estudos realizados sobre o mesmo, o investigador poder enunciar questes de investigao mais gerais (Fortin, 1996). Assim constituem questes de investigao do presente estudo: Qual o conhecimento dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus sobre o STM? Qual o impacto do conhecimento dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus sobre o STM no aumento do nmero de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia "Muito Urgente" e "Urgente"? Qual a predisposio dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus para simularem e/ ou exagerarem os seus sinais e/ ou sintomas, de modo a obterem uma categoria de urgncia mais elevada? Qual o impacto da predisposio dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus para simularem e/ ou exagerarem os seus sinais e/ ou sintomas no aumento do nmero de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia "Muito Urgente" e "Urgente"? O estudo pretende no s dar resposta s questes de investigao anteriormente formuladas, como pretende tambm fazer uma anlise mais alargada da aplicao do STM
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num SU de um hospital portugus, no contexto actual da Requalificao das Urgncias do SNS. Deste modo, acrescentam-se as questes de investigao: Quais os motivos responsveis pela enorme procura do SU de um hospital portugus? Quais as vantagens e desvantagens da aplicao do STM num SU de um hospital portugus? Qual o papel do STM na Requalificao das Urgncias do SNS? Constituir o STM, de entre os ST conhecidos, a melhor soluo para a Requalificao das Urgncias do SNS, em ambiente hospitalar?
1.3 OBJECTIVOS Na tentativa de obter respostas s questes de investigao, definem-se os objectivos. Fortin (1996, p. 99) considera que o objectivo do estudo num projecto de investigao enuncia de forma precisa o que o investigador tem inteno de fazer para obter resposta s questes de investigao. Segundo Fortin (1996, 100), o objectivo de um estudo trata-se de um enunciado declarativo, que percisa as variveis-chave, a populao alvo e a orientao da investigao. A ltima (orientao da investigao) relaciona-se com os conhecimentos estabelecidos no domnio em questo. No domnio do presente estudo, o conhecimento inexistente. No existem trabalhos anteriores e teorias que possam apoiar as questes de investigao. Deste modo considera-se que o estudo se encontra no nvel I do conhecimento, sendo que seu objectivo: Explorar o domnio em profundidade; Explorar o conceito para extrair dele todas as manifestaes com vista a descrever o fenmeno (Fortin, 1996).
1.3.1 Gerais Caracterizar o papel do STM na Requalificao das Urgncias do SNS; Caracterizar o impacto da relao cidados/ utentes do SU de um hospital portugus STM na Requalificao de um SU do SNS;
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Esclarecer a relao entre os ST, em geral, e o STM, em particular, e a Requalificao das Urgncias do SNS,
1.3.2 Especficos Descrever as vantagens e desvantagens da aplicao do STM no SU de um hospital portugus; Descrever o conhecimento dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus sobre o STM; Explorar e descrever os critrios reconhecidos pelos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus, determinantes da categoria de urgncia atribuda; Explorar o impacto do conhecimento dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus sobre o STM no aumento do nmero de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia "Muito Urgente" e "Urgente"; Explorar a existncia de predisposio dos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus para simularem e/ ou exagerarem sinais e/ ou sintomas, de modo a serlhes atribuda uma categoria de urgncia mais elevada, que se traduz num atendimento mais rpido; Descrever as situaes (incluem-se os sinais e/ ou sintomas) identificadas pelos cidados/ utentes do SU de um hospital portugus possveis de serem simulados e/ ou exagerados pelos mesmos.
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2. ENQUADRAMENTO TERICO
2.1 TRIAGEM
2.1.1 Evoluo histrica O termo Triagem deriva da palavra francesa trier, que significa escolher, seleccionar, separar. Remonta ao exrcito francs, que utilizava o termo para designar um hospital de evacuao de soldados feridos (Bracken in Sheehy, 2000). O exrcito americano utilizava-o para designar um centro onde eram reunidos os soldados feridos, a serem posteriormente evacuados para hospitais de apoio (Bracken in Sheehy, 2000). Aps a Segunda Guerra Mundial, o termo passou a ser utilizado para denominar o processo de identificao de soldados feridos que, aps interveno mdica, teriam maior probabilidade de voltar ao campo de batalha (Bracken in Sheehy, 2000). Ao longo das guerras da Coreia e do Vietname verificou-se um melhoramento do processo de triagem, que procurava obter o mximo beneficio para o maior nmero de soldados feridos (Bracken in Sheehy, 2000). O termo Triagem surge tambm em Catstrofe e Incidentes com Mltiplas Vitimas (IMV) (v.g. sismo e acidente de autocarro, respectivamente) (Bracken in Sheehy, 2000). Tratam-se de acontecimentos excepcionais dos quais resulta um elevado nmero de vtimas para os equipamentos, recursos humanos e materiais existentes. Assim surge a necessidade de serem identificadas as vitimas que tm maior probabilidade de sobreviver, aplicarem-se os primeiros tratamentos e proceder-se evacuao e encaminhamento das mesmas para os hospitais e/ ou outras estruturas de sade na comunidade, capazes de responder adequadamente s necessidades das vtimas (v.g. CS). No incio da dcada de 60 (1960), a Triagem assoma nos SU em ambiente hospitalar (Derlet, 2003). Beveridge, Clarke, Janes et al (1998) consideram existir o processo de triagem, mais ou menos formalizado, desde a abertura do primeiro SU, i.e., desde que existe a necessidade de se identificarem os cidados/ utentes que experimentam situao de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Nos SU de pases como os EUA, Canad, Austrlia e Inglaterra, o processo de Triagem foi-se desenvolvendo, dada a enorme procura deste tipo de Servios por cidados/ utentes que no careciam dos seus recursos, por no experimentarem situaes de doena e/
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ou leso emergente e/ ou urgente (Bracken in Sheehy, 2000). A enorme procura dos SU devia-se essencialmente falta de Servios de atendimento para esses cidados/ utentes, maioritariamente No-Urgentes, e falta de acesso dos mesmos aos Cuidados de Sade Primrios (Bracken in Sheehy, 2000). Dada a persistncia deste problema nos SU, os profissionais e gestores dos Servios de Sade procuraram desenvolver e investir em instrumentos de Triagem, i.e., Sistemas de Triagem (ST), que procurassem fazer uma melhor seleco dos cidados/ utentes que experimentavam situaes de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Deste modo, procuravam conseguir a misso dos SU, a prestao de cuidados ao cidado/ utente em situao de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente.
2.1.2. Conceito Muitas so as definies de Triagem encontradas, grande parte relativas Triagem em ambiente hospitalar, ao nvel dos SU, dada a relevante e persistente procura dos mesmos. Assim, Triagem consiste: Process by which a patient is assessed upon arrival to determine the urgency of the problem and to designate appropriate health care resources to care for the identified problem. (Cook & Sinclair, 1997, p.889); Processo usado para determinar a gravidade de uma doena ou leso, em todos os doentes que do entrada no Servio de Urgncia (Bracken in Sheehy, 2000, p.117); Processo commonly used for prioritization of patients on the basis of their medical condition in normal emergency medicine practice. (Pesik, Keim & Iserson, 2001, p.643); Dynamic decision-making process that prioritises a persons need for medical care on arrival at an ED (Gerdtz & Bucknall (2001) in Cronin, 2003, p.122); Process that involves a nurse assessing, a patient upon arrival in the Emergency Department and assigning to that patient a level of priority for care based on their acuity. (Cheung, Heeney e Pound, 2002, p.10); Method of categorization based upon a number of concerns, including severity of illness or injury, priorization of patients for treatment and making the most of ED operations." (Travers, Waller, Bowling et al, 2002, p.396);
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Is a brief clinical assessment that determines the time and sequence in which patients should be seen in the ED or, if in the field, the speed of transport and choice of hospital destination. (Derlet, 2003, p.1). Outras definies de triagem surgem em ambiente pr-hospitalar: Identificar os pacientes que podem ter leses graves e assegurar que sero transportados para um centro de trauma apropriado (Comit do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians & Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, 2004, p.364); Is a management process for sorting casualties into groups based on their need for priority treatment or evacuation. It precedes more advanced care. (International Committee of the Red Cross, 2006, p.115).
2.1.3 Sistemas de Triagem Um ST trata-se de uma forma organizada e sistematizada de se fazer triagem. So vrios os ST que se apresentam nos diferentes ambientes, hospitalar e pr-hospitalar. Naturalmente dotados de caractersticas que lhes so prprias, os ST tm um objectivo principal comum, o de auxiliar o profissional de sade a identificar rapidamente os cidados/ utentes em situao de doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Os ST so uma realidade vigente em pases como Portugal, Reino Unido, Austrlia, Nova Zelndia, EUA e Canad. Alguns destes pases so pioneiros na elaborao de ST, outros adaptam-nos s suas realidades, resultando, por vezes, da, novos ST. O desenvolvimento dos ST surge da interaco do ST com a envolvente, que em permanente mudana, confere novas necessidades aos cidados/ utentes (v.g. aumento da esperana de vida com a evoluo tecnolgica, que resulta na admisso de cidados/ utentes mais complexos nos SU). Para uma melhor resposta dos SU s novas necessidades dos cidados/ utentes, os profissionais e gestores da sade tm necessidade de adequar os ST s novas realidades.
2.1.3.1 Objectivos Segundo Beveridge, Clarke, Janes et al (1998), Bracken in Sheehy (2000) e Cordeiro (2002), o ST no SU tem como objectivos:
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Identificar rapidamente os cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergente e /ou urgente; Avaliar precocemente todos os cidados/ utentes, de modo a assegurar-lhes a prioridade de acesso aos cuidados de que necessitam, de acordo com a gravidade da sua situao de doena e/ ou leso; Antecipar exames complementares de diagnstico e teraputica ao atendimento mdico, de acordo com protocolos definidos; Determinar a rea mais adequada para o atendimento do cidado/ utente que recorre ao SU [espao de consulta no programada no hospital ou espao de consulta no programada numa outra estrutura de sade da comunidade (v.g. Centro de Sade)]. Travers, Waller, Bowling et al (2002) consideram que um ST s valido, se o mesmo for capaz de determinar quais os cidados/ utentes que precisam efectivamente de ser atendidos no SU. Descongestionar os SU e regular a afluncia dos cidados/ utentes aos SU;
2.1.3.2 Pontos fortes e pontos fracos Os ST so processos e, como tal, apresentam pontos fortes e pontos fracos. De acordo com alguns autores, entre os quais Cordeiro (2002), um ST: Pontos Fortes: Diminui o tempo de espera dos cidados/ utentes que experimentam situaes emergentes e/ ou urgentes; Diminui a ansiedade dos cidados/ utentes e acompanhantes, com a promoo de um ambiente seguro; Evita a duplicao de funes, com a orientao dos cidados/ utentes para as estruturas e/ ou reas de atendimento adequadas sua situao de doena e/ ou leso (v.g. encaminhamento do cidado/ utente com patologia do foro cirrgico para o gabinete de Cirurgia Geral); Melhora o planeamento e a organizao da prestao de cuidados de sade; Melhora a qualidade dos cuidados prestados;
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Optimiza a utilizao dos equipamentos, recursos materiais e humanos do SU; Diminui o tempo de permanncia dos cidados/ utentes e acompanhantes no SU; Aumenta o grau de satisfao dos cidados/ utentes e acompanhantes, relativo ao atendimento, Pontos Fracos: Aumenta o tempo de espera dos cidados/ utentes que, necessitando de cuidados diferenciados, seriam observados mais prontamente se o critrio de seleco fosse Ordem de chegada ao SU; um processo dispendioso, principalmente na fase de implementao do ST, para o qual h um grande investimento nas infra-estruturas e na formao dos profissionais de sade; Promove o desperdcio de recursos humanos nos momentos de menor afluxo de cidados/ utentes ao SU.
2.1.3.3 Funes principais e secundrias Bracken in Sheehy (2000) faz a distino entre funes principais e secundrias dos ST. Considera que as funes principais prendem-se com a avaliao e reavaliao da queixa do cidado/ utente, breve histria, exame fsico e avaliao dos sinais vitais. As funes secundrias compreendem tarefas do mbito administrativo, nomeadamente indicaes, informaes telefnicas, avaliao do cidado/ utente na ambulncia, envio de ambulncia, aprovisionamento de material, limpeza, manuteno do equipamento, controlo de aglomerado de pessoas e segurana. sabido que nem todos os ST vigentes preconizam as funes referidas, como a montante poder indagar-se (Anexos IV e V). Tal facto depende, como refere Bracken in Sheehy (2000), do fluxo dirio de cidados/ utentes ao SU, dos recursos humanos do mesmo, da existncia de consultas externas e hospital de dia, da disponibilidade das reas de tratamento especializado e das limitaes de natureza ambiental, legal e administrativa.
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2.1.3.4 Categorias de urgncia A categoria de urgncia ou prioridade consiste no resultado de uma pequena avaliao do cidado/ utente, com determinao dos sinais vitais, consoante o motivo que o levou ao SU (Derlet, 2003). A aparncia e o estado mental do cidado/ utente, a histria da doena ou do acidente so tambm aspectos importantes a considerar na atribuio de uma categoria de urgncia (Derlet, 2003). A categoria de urgncia traduz um perodo de tempo que o cidado/ utente poder vir a aguardar para ser atendido pelo mdico, realizar exames complementares de diagnstico (v.g. Electrocardiograma) e teraputica e/ ou outros procedimentos (v.g. imobilizao provisria dos membros), sem que dele advenha qualquer tipo de prejuzo para a sua situao de doena e/ ou leso. Esto descritos ST cujas categorias de urgncia variam entre duas a cinco (Tab.1.). Os ST mais comummente utilizados apresentam quatro e cinco categorias de urgncia. A tendncia actual consiste em generalizar todos os ST a cinco categorias de urgncia (Wood, 2004).
Tabela 1. Categorias de urgncia. Exemplos de diferentes ST.

NMERO CATEGORIAS DE URGNCIA
Duas Urgente No urgente Trs Emergent Urgent Non urgent Quatro Obvious emergency Strong potencial for emergency Potencial emergency Non-emergency Cinco Emergente Muito urgente Urgente Pouco urgente No urgente
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A adopo de cinco categorias de urgncia num ST confere ao SU que o aplica a possibilidade de prestar cuidados diferenciados ao cidado/ utente (Bracken in Sheehy, 2000), identificar os cidados/utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso mais graves (Derlet, 2003) e decreases the ambiguity of who is the most acute patient [Auffrey (2004), citado por Wood (2004, p.1)]. Em 2002, o Journal of Emergency Nursing publicou o artigo denominado Five-Level Triage System More Effective Than Three in Tertiary Emergency Department, resultado de um estudo cujo objectivo consistiu em comparar duas verses de um ST, o Emergency Severety Index (ESI), quanto reality e validity. As verses do ST estudado diferiam no nmero de categorias de urgncia, sendo que uma verso apresentava trs e a outra, cinco categorias de urgncia (Travers, Waller, Bowling et al, 2002). Do estudo, os autores concluram que a verso mais recente do ESI, com cinco categorias de urgncia, para alm de ser mais segura, permite uma melhor descriminao dos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso mais graves. Consideram-na portanto uma verso mais sensvel, especifica, verdadeira e valida, relativamente verso do ESI com trs categorias de urgncia (Travers, Waller, Bowling et al, 2002).
2.1.3.5 Validade Tanabe, Yarnold, Adams et al (2004, p.23) consideram que a valid triage system would not only be able to accurately identify and sort patients based on acuity, but would also be able to accurately predict which patients will need hospital admission and accurately predict intensity of hospital resources required during the emergency department stay. Consideram tambm que The validity of triage systems has been assessed by comparing admission rates, emergency department resource use, and mortality, to triage levels. A valid triage system will have low admission rates for low acuity rating and require few emergency department resources (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004, p.23). Indicadores que, quando comparados para realidades semelhantes, permitem opinar sobre as melhores prticas (benchmarking) (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004). 2.1.3.6 Tipos de Sistemas de Triagem Existem diferentes tipos de ST, como anteriormente referido. Os ST podem distinguirse quanto ao profissional triador, profundidade da triagem efectuada, existncia de algoritmos de triagem (rvores decisionais), existncia de protocolos de actuao
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associados, ao nmero de categorias de urgncia, ao ambiente e contexto onde se aplicam e os recursos, equipamentos e meios que envolvem (Anexos IV e V). Constituem ST: Sistema de Triagem Pr-hospitalar: - Simple Triage and Rapid Treatment System; - Sistema de Triagem de Trauma, Sistema de Triagem Telefnica; Sistema de Triagem Hospitalar, ao nvel do SU: - Emergency Severity ndex; - Manchester Triage Scale; - Canadian Triage and Acuity Scale; - Australian Triage Scale.
2.1.3.5.1 Sistemas de Triagem Pr-hospitalar Os ST Pr-hospitalares englobam todos aqueles que impliquem a triagem de cidados/ utentes num ambiente exterior ao hospital, denominado pr-hospitalar, como sejam: domiclio dos cidados/ utentes, via pblica, estabelecimentos pblicos (v.g. Cafs) e outras estruturas de sade, que no prestam cuidados diferenciados no mbito da emergncia e urgncia (v.g. Centros de Sade).
2.1.3.5.1.1 Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS)

O Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS) foi desenvolvido na dcada de 80 (1980), na Califrnia, pelo Hoag Memorial Hospital e pelo Newport Beach Fire Department (Streger, 1998). Destinava-se a ser utilizado pelos servios de emergncia do Orange County (California) (Streger, 1998), em situaes de Catstrofe e/ ou de Incidentes com Mltiplas Vitimas (IMV). As Catstrofes e os IMV produzem geralmente grande destruio, sofrimento e um elevado nmero de mortos (Wilson in Sheehy, 2000). Nestes acontecimentos, o nmero de vtimas supera grandemente os recursos dos SU. Por este motivo, fulcral fazer um bom uso dos escassos recursos, de modo a beneficiar um maior nmero de vtimas (International
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Comit of Red Cros, 2006). Tal facto poder ser conseguido atravs da adopo de um ST que, segundo Streger (1998), determine rapidamente a gravidade das leses, no requeira grande capacidade de diagnstico, integre procedimentos bsicos de tratamento e estabilizao e seja de fcil aprendizagem, como o STARTS. Segundo Derlet (2003, p.1), o STARTS consiste num dynamic process occuring at several levels in the system to rapidly identify patients with critical injuries from the total number of presenting casualities. Identificadas as vitimas, prestam-se os tratamentos necessrios sobrevivncia das mesmas, por ordem de gravidade, i.e., de categoria de urgncia atribuda, prosseguindo-se com a evacuao e encaminhamento das vtimas para as estruturas de sade ou para o domiclio (Bracken in Sheehy, 2000).
Figura 1. Algoritmo da Triagem de Adultos em Catstrofe ou IMV (Adaptado de INEM, 2005)

SIM SIM
Anda?
NO
Ferido
NO
PRIORIDADE 3
rea de recepo dos sobreviventes
MORTO
NO NO
Respira?
SIM
Via area permevel
Respira?
SIM
Frequncia ventilatria?
10-29
Menos de 10 ou mais de 30
PRIORIDADE 1
120 ou mais
Pulso?
Menos de 120
PRIORIDADE 2
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O processo de triagem do STARTS inicia com o pedido s vtimas que caminhem para um local seguro (Fig. 1. Algoritmo da Triagem de Adultos em Catstrofe ou Grande Incidente). O STARTS considera que as vtimas que conseguem andar no necessitam de atendimento imediato, sendo classificadas com prioridade 3 ou verde (Streger, 1998). Ao mesmo tempo, as restantes vtimas so avaliadas quanto presena ou ausncia de ventilao, prefuso capilar e estado de conscincia, continuando assim a aplicao do algoritmo de triagem: Se a vtima no est a respirar, ajustar a sua cabea e limpar a via area. Se este procedimento no restaurar a respirao, no h, enquanto situao de catstrofe ou de IMV, capacidade para a ajudar. A vtima considerada falecida, sendo-lhe atribuda a prioridade 4 ou cor preta. Se a vitima comea a respirar, -lhe atribuda a prioridade 1 ou cor vermelha (Streger, 1998); Se a vitima respira, procede-se avaliao da respirao: - FR> 30 ou <10 cpm, a vtima classificada com prioridade 1 ou cor vermelha (INEM, 2005). Streger (1998) considera apenas FR> 30 cpm critrio para atribuir prioridade 1 ou cor vermelha; - FR <30 cpm, procede-se avaliao do estado da circulao, atravs do preenchimento capilar: o Se o preenchimento capilar for superior a 2 segundos, atribuda vtima prioridade 1 ou cor vermelha. Se o preenchimento capilar for inferior a 2 segundos, procedesse avaliao do estado de conscincia, pedindo vtima que cumpra uma ordem simples. O no cumprimento da ordem confere vitima uma prioridade 1 ou cor vermelha. O cumprimento da ordem confere vtima uma prioridade 2 ou cor amarela. Da descrio anterior distinguem-se quatro critrios de triagem: a capacidade de andar, a presena ou ausncia de ventilao, o tempo de preenchimento capilar e o estado de conscincia (Streger, 1998). Entendeu-se tambm a existncia de quatro categorias de urgncia [(Streger, 1998), (INEM, 2005), (International Comit of Red Cross, 2006)]: Prioridade 1, vermelha, imediato ou urgent (revela a necessidade da vtima receber um tratamento e evacuao imediatos); Prioridade 2, amarela, urgente ou serious (significa a aplicao de tratamento a vtima com lesa(es) grave(s), mas que no carece(m) de tratamento
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e evacuao imediatos, contudo trata-se de uma vitima cujo estado tende a agravar em pouco tempo); Prioridade 3, verde, retardado ou wait (manifesta a necessidade da vitima receber tratamento hospitalar nos dias subsequente ao acontecimento (v.g. sutura de feridas); Prioridade 4, preta ou morto ou not to be treated or moved (designa que a vitima tem leses muito graves, que lhes conferem uma pequena, quase nula, probabilidade de sobreviver.
2.1.3.5.1.2 Sistema de Triagem de Trauma De uma forma geral, todos os pases desenvolvidos e em desenvolvimento tm definidas formas de abordar a vtima de trauma. Essa abordagem passa pela avaliao da vtima, execuo de procedimentos (v.g. colocao do colar cervical), tratamentos (v.g. administrao de analgesia), encaminhamento e transporte da vtima. destes ltimos itens, encaminhamento e transporte da vtima, que os STT tratam (Comit do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians & Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, 2004). Os Sistemas de Triagem de Trauma (STT) auxiliam a tomada de deciso relativa ao meio mais adequado para transportar a vtima (v.g helicptero) estrutura de sade que melhor responde s suas necessidades, pelos equipamentos e recursos que tem (Comit do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians & Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, 2004). O American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCT) tem um protocolo de triagem de trauma, cuja aplicao pretende determinar quais as vitimas a serem transportadas para um Centro de Trauma (CT) e, dependendo da estrutura do sistema de trauma regional (realidade americana), para que CT. A aplicao do protocolo compreende quatro etapas, cada uma das quais enfatiza um critrio de triagem especfico no encaminhamento e transporte da vtima de trauma (Anexo I. Esquema de Deciso de Triagem no Local) (Comit do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians & Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, 2004):
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A utilizao de Critrios Fisiolgicos na identificao das vitimas instveis, de modo a serem transportadas mais rapidamente para o CT de maior complexidade; A avaliao da Anatomia de Leso para identificar as vitimas fisiologicamente estveis, mas que tm leses evidentes e necessitam de atendimento num CT; A compreenso do Mecanismo de Trauma/ Leso na identificao de vtimas fisiologicamente estveis e no tm leses evidentes, mas que, pela elevada energia envolvida no trauma, apresentam alto risco de leso grave; A identificao de Factores de Co-morbilidade nas vtimas, que possam aumentar o risco de evoluo desfavorvel da sua situao. Vrios estudos tm sido feitos no intuito de identificar qual o critrio de triagem que, em contexto de trauma, melhor traduz as necessidades da vitima [v.g. Application of field triage guidelines by pr-hospital personeel: is mechanism of injury a valid guideline for patient triage? (Cooper, 1995)]. Em Portugal, o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM), atravs do Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) e das suas equipas no terreno (ambulncias, viaturas mdicas de emergncia e reanimao, viatura de interveno em catstrofe e helicpteros), responsabiliza-se por triar as vtimas de trauma, em meio pr-hospitalar. O INEM tambm faz uso dos critrios anteriormente referidos (Fisiolgicos, Anatomia da Leso, Mecanismo de Trauma/ Leso e Factores de Co-morbilidade) para encaminhar e transportar as vtimas de trauma estrutura hospitalar capaz de responder s necessidades das vtimas.
2.1.3.5.1.3 Sistema de Triagem Clnica Telefnica O Sistema de Triagem Clnica Telefnica (STCT) surgiu da necessidade que os cidados/ utentes tinham e tm de obter aconselhamento e orientao clnica, no perodo em que as estruturas prestadoras de cuidados de sade primrios e continuados no esto em funcionamento (Lancet, 2001). Essa necessidade pode surgir da instalao de doena aguda ou agudizao de doena crnica, resultando geralmente no telefonema ao mdico assistente do cidado/ utente, na procura dos SAP ou SASU e na enorme procura dos SU, com grande utilizao do servio de ambulncias (Lancet, 2001).
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Os STCT encontram-se em estruturas de sade como os CS e hospitais ao nvel do SU, e outras (estruturas) construdas para o efeito, denominadas Call Centers (Cabral & Galvo, 1999). Os STCT existem nos EUA, Reino Unido, Alemanha, Portugal, entre outros pases. Um estudo israelita, referido no artigo Nurse telephone-triage da revista LANCET (2001, 357), revelou que numa amostra de 1600 cidados/ utentes de um Servio de aconselhamento telefnico, 730 foram para um SU e/ ou Centros de Trauma, 360 chamaram um mdico e 500 no fizeram qualquer das actividades anteriormente referidas. Em um quarto dos casos no foi accionado o Servio de Ambulncias (Lancet, 2001). Em Portugal, o STCT surge em 1996, com a Linha Medis (1996). Em 1999 surge o Servio Sade 24 Pediatria. Em 2005, o Ministrio da Sade previa a implementao de um ST telefnica Antes de ir, telefone (2005), no tendo sido implementado. Actualmente encontra-se em vigor a Linha Sade 24, a mais recente iniciativa do Ministrio da Sade. Este Servio funciona nas 24 horas dirias e visa responder s necessidades do cidado em matria de sade. Permite ainda melhorar o acesso aos SS e racionalizar a utilizao dos recursos dos SS, encaminhando os cidados/ utentes para as estruturas de sade que dam resposta s necessidades do cidado/ utente. A Linha Sade 24 disponibiliza servios de triagem, aconselhamento e encaminhamento dos cidados/ utentes para as estruturas integradas do SNS (Sade 24, 2007). Os STCT revelam-se importantes instrumentos de apoio gesto dos SS, uma vez que regulam o acesso dos cidados/ utentes aos mesmos e permitem que os SS disponham de cuidados de sade seguros e apropriados (Cabral & Galvo, 1999). Os STCT tm fundamento cientfico, um sistema de normas prprio e critrios bem definidos (Cabral & Galvo, 1999). Este tipo de ST utiliza geralmente algoritmos clnicos, por vezes, organizados por mdulos (v.g. Linha Medis Sade 24: Mdulo de Pediatria, Mdulo de Sade no Adulto, Mdulo de Sade da Mulher, Mdulo de Sade Mental e Mdulo de Geriatria) (Cabral & Galvo, 1999). Os STCT proporcionam conforto ao cidado/ utente, na medida que o mesmo percepciona o grau de gravidade da sua situao e orientado em funo da sua situao. Estes ST permitem ainda uma eficiente utilizao das estruturas de sade e seus recursos, e o esclarecimento da populao relativamente aos cuidados de sade, que podero pr em prtica (Cabral & Galvo, 1999). Barber, King, Nichols et al (2000, p.2) reforam the proposed benefits of telephone triage are many including patient (or parent) education, improved
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practice satisfaction among participating physicians, and safe and efficient patient use of health care resources. Os STCT implicam alguns riscos. Isto quando o conselho no compreendido pelo cidado/ utente e este no o aplica, ou quando o conselho fornecido se baseia em dados incompletos ou no correspondem verdade (Grossman, 2003).
2.1.3.5.2 Sistemas de Triagem Hospitalar
2.1.3.5.2.1 Emergency Severity Index

O Emergency Severity Index (ESI) um ST muito popular nos EUA, onde foi concebido e utilizado. Encontra-se tambm em uso no Canad e Austrlia, desde 1990 (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004). O processo de triagem do ESI ocorre com a aplicao de um nico fluxograma (Fig. 2), que implica, numa primeira etapa, a observao do cidado/ utente direccionada para a via area, ventilao, circulao e estado de conscincia. A observao do cidado vai permitir responder s primeiras questes do fluxograma: Intubated?; Apneic?, Pulseless?; Unresponsive? (Fig. 2). A resposta afirmativa a uma destas questes determina o nvel 1 de urgncia, que corresponde a uma situao prioritria e que carece de um atendimento imediato. A resposta negativa s questes leva o enfermeiro triador a identificar, numa segunda etapa da aplicao do fluxograma, a queixa principal do cidado/ utente e enquadrala na sua histria de doena e/ ou histria de acidente, medicao habitual e/ ou outros. Assim o enfermeiro triador vai perceber-se se se trata de uma situao de alto risco, respondendo questo High risk situation?. exemplo de uma situao de alto risco, a experimentada por um cidado/ utente que tem dor torcica, tipo aperto, com antecedentes de Angina Instvel. Como a anterior questo, outras (questes) se colocam nesta etapa: Confused/ lethargic/ disoriented? e Severe pain/ distress?. A resposta afirmativa a uma das questes referidas confere ao cidado/ utente o nvel 2 de urgncia. A resposta negativa s questes remete realizao de uma estimativa dos recursos necessrios para aquele cidado/ utente (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004). So considerados recursos os exames complementares de diagnstico e teraputica e outros procedimentos, exclui-se a realizao da histria clnica, a administrao da Anatoxina e de toda a teraputica oral (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004). Os cidados que precisem de dois, um ou zero recursos so classificados com os nveis
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Figura 2. Algoritmo de Triagem do Emergency Severity ndex, com 5 nveis de urgncia (verso 3) (Adaptado de Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004, p.24)
Intubated/ apneic/ pulseless? or Unresponsive?

No
Yes
High risk situation? or Confused/ lethargic/ disoriented? or Severe pain/ distress?

No Yes
How many different resources are needed? __________________________________ None One Many
Danger zone vitals?
Consider
de urgncia 3, 4 e 5, respectivamente. A avaliao dos Sinais Vitais (SV) pode fazer parte do processo de triagem, cuja alterao pode levar o enfermeiro triador a reclassificar o cidado/ utente de nvel 3 para o nvel 2 de urgncia. Numa verso anterior do ESI, o enfermeiro tinha que reclassificar todos os cidados/ utentes com alterao dos SV para o nvel 2 de urgncia, incluindo os que apresentavam pulso igual a 102 bpm (Tanabe, Yarnold, Adams et al, 2004).
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2.1.3.5.2.2 Manchester Triage System

O Manchester Triage System (MTS) foi criado e implementado em Manchester (Reino Unido), no ano de 1997. Desde ento adoptado como norma dos hospitais do Reino Unido. Encontra-se tambm em uso em Portugal, Canad, Japo e Nova Zelndia (Lipley, 2002). O MTS foi implementado em Portugal, tendo sido posto em prtica no ano 2000. Foram pioneiros neste processo, o Hospital Geral de Santo Antnio e o Hospital Fernando Fonseca (Ordem dos Mdicos, 2000). Actualmente, em Portugal, o MTS est implementado em 44 hospitais nacionais (Tab.4), encontrando-se em processo de implementao nos hospitais de: So Jos, Descobertas, Bragana, Fafe, Santo Tirso, Valongo, Vila Nova de Gaia, Pombal, Tondela, Barreiro, So Francisco. Outros hospitais nacionais mostraram interesse em implementar este ST. De acordo com Paulo Freitas (2002, p.3), membro do Grupo Portugus de Triagem, o MTS tem como objectivo nico priorizar os doentes consoante a gravidade clnica com que se apresentam no Servio. O processo de triagem do MTS passa por identificar os critrios de gravidade inerentes queixa apresentada pelo cidado/ utente. Para tal h que identificar a queixa principal do cidado/ utente, escolher o fluxograma, de entre os cinquenta e dois existentes, que melhor se adequa queixa identificada (Fig.3) e obter resposta afirmativa a uma das questes ou descriminadores do fluxograma. As questes so colocadas na ordem de cima para baixo, uma vez que as questes se apresentam por ordem decrescente de prioridade, i.e., as primeiras questes correspondem a categorias de urgncia mais elevadas, portanto a situaes mais graves. Deste modo, identificado o critrio de gravidade do cidado/ utente. Os descriminadores podem ser gerais ou especficos. Os primeiros aplicam-se a todos os cidados/ utentes, independentemente da condio que apresentam. Estes apresentam-se vrias vezes ao longo dos fluxogramas (v.g. dor). Os descriminadores especficos aplicam-se a casos individuais ou a pequenos grupos de apresentao e tendem a relacionar-se com caractersticas chave de condies particulares (v.g. dor pr-cordial). A categoria de urgncia para alm de indicar a prioridade clnica com que o cidado/ utente deve ser atendido, d tambm informao sobre o respectivo tempo alvo de atendimento, isto , o tempo mximo que o cidado/ utente pode esperar, sem prejuzo do seu
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estado de doena e/ ou leso. A cada categoria de urgncia est associado um nmero e uma cor (Tab.3) (Grupo de Triagem de Manchester, 2002). O MTS tem cinco categorias de urgncia: Emergente ou Vermelha, Muito Urgente ou Laranja, Urgente ou Amarela, Pouco Urgente ou Verde e No Urgente ou Azul (Tab.3). Em Portugal, com conhecimento e autorizao do Grupo de Triagem de Manchester, foi introduzida a categoria de urgncia Branca, para designar as situaes que no esto relacionadas com uma queixa clnica e que surgem no SU (v.g. cidado/ utente que recorre ao SU para ser observado pelo mdico X, conhecedor da sua situao) (Grupo de Triagem de Manchester, 2002). O MTS integra o ST em Catstrofe (anteriormente descrito), apresentando dois fluxogramas denominados Catstrofe Avaliao Primria e Catstrofe Avaliao Secundria (Grupo de Triagem de Manchester, 2002). Esta particularidade do MTS permite a utilizao de um instrumento aplicado no quotidiano de um SU em situao de Catstrofe ou IMV. O MTS foi concebido com a inteno de ser informatizado, realidade portuguesa e em expanso. Lipley (2002) refere que a utilizao do MTS sem suporte informtico pode comprometer o prprio ST, atravs da tomada de decises arbitrrias e inapropriadas pelos profissionais triadores. A informatizao do MTS permite: obter dados importantes e necessrios gesto dos recursos humanos, relativos ao desempenho dos profissionais de sade (v.g. controlo da tomada de deciso do profissional triador), ao nmero de profissionais necessrios para cada equipa e para cada sector do SU, e gesto dos recursos materiais e equipamentos necessrios prestao de cuidados de sade.
Tabela 2. Categorias de urgncia do MTS

N. 1 2 3 4 5 Categoria de urgncia Emergente Muito Urgente Urgente Pouco Urgente No Urgente Cores Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Tempo mximo de espera 0 10 60 120 240
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Figura 3. Fluxograma Indisposio no adulto do MTS
Sim
Compromisso da via area? Respirao ineficaz? Convulso actual? Choque?

No
VERMELHO
Dor severa? Pulso anormal?

Sim
Histria de risco especial de infeco? Alterao do estado de conscincia? Sinais de meningismo? Erupo cutnea desconhecida? Prpura? Muito quente?
LARANJA
No
Sim
Dor moderada? Instalao sbita? Histria de viagem ao estrangeiro? Exantema eritematoso ou bulhoso? Quente?
AMARELO
TRIAGEM SECUNDRIA
Sub-febril? Dor?
No Sim
Problema recente?
No Sim
VERDE
AZUL
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Tabela 3. Hospitais onde o MTS est implementado

Fernando Fonseca Santo Antnio - Porto Chaves Mirandela Vila Real Lamego Braga Guimares Famalico Viana do Castelo Ponte Lima Povoa de Varzim Matosinhos So Joo - Porto Vale de Sousa Feira Aveiro Anadia Centro Hospitalar Coimbra Hospitais Universitrios Coimbra Viseu Guarda Figueira da Foz Leiria Alcobaa Covilh Fundo Mdio Tejo/ Abrantes Mdio Tejo/ Torres Novas Mdio Tejo/ Tomar Santarm Vila Franca Xira Caldas da Rainha Torres Vedras Santiago de Cacm Portalegre Santa Maria - Lisboa Beja vora Elvas Portimo Faro Ponta Delgada Funchal
Tabela 4 - Fluxogramas do MTS

1. Agresso 2.Asma 3. Auto-agresso 14. Diabetes 15. Diarreia 16. Dispneia 27. Dor torcica 28. Embriagus aparente 29. Erupes cutneas 40. Mordeduras e picadas 41. Pais preocupados 42. Problemas estomatolgicos 43. Problemas nasais
4. Bebe que chora
17. Dispneia na criana
30. Estado de inconscincia 31. Exposio a qumicos
5. Catstrofe Avaliao Primria 6. Catstrofe Avaliao Secundria 7. Cefaleia 8. Comportamento estranho 9. Convulses
18. Doena hematolgica
44. Problemas nos membros 45. Problemas oftalmolgicos 46. Problemas ouvidos 47. Problemas urinrios
19. Doena mental
32. Feridas
20. Dor testicular 21. Doenas sexualmente transmissveis 22. Dor abdominal
33. Grande traumatismo 34. Gravidez
35. Hemorragia Gastrointestinal 36. Hemorragia vaginal
48. Queda
10. Corpo estranho
23. Dor abdominal na criana 24. Dor de garganta
49. Queimaduras profundas e superficiais 50. Sobredosagem ou envenenamento 51. TCE Traumatismo craneo-enceflico 52. Vmitos
11. Criana com dificuldade na locomoo 12. Criana irritvel
37. Indisposio no adulto 38. Infeces locais e abcessos 39. Leso toracoabdominal
25. Dor lombar
13. Criana que no se sente bem
26. Dor testicular
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2.1.3.5.2.3 Canadian Triage & Acuity Scale

A Canadian Triage & Acuity Scale (CTAS) foi implementada em 1998, no Canad e no Quebec. A CTAS consiste num instrumento que permite to more accurately define patients needs for timely care and to allow EDs to evaluate their acuity level, resource needs and performance against certain operating objectives (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998, p.2). Segundo Beveridge, Clarke, Janes et al (1998) so trs os conceitos que esto includos no desenho desta escala: a utilidade, a relevncia e a validade. A CTAS baseia-se no estabelecimento de uma relao entre um grupo de acontecimentos sentinela, definidos pelos diagnsticos do ICD-9-CM4, e as situaes mais frequentemente apresentadas pelos cidados/ utentes (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998) (Anexo II. Canadian Triage & Acuity Scale). Beveridge, Clarke, Janes et al (1998) consideram que a atribuio exacta da categoria de urgncia se baseia no conhecimento prtico adquirido da experincia e do treino, na correcta identificao dos sinais e sintomas e no uso das guidelines e protocolos de triagem. O presente ST apresenta cinco categorias ou nveis de urgncia, eles so: Nvel I ou Ressuscitao, Nvel II ou Emergente, Nvel III ou Urgente, Nvel IV ou Pouco Urgente ou Semi-urgente e Nvel V ou No Urgente (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998) (Tab.6). De acordo com Beveridge, Clarke, Janes et al (1998), os cidados/ utentes categorizados com o Nvel I carecem de cuidados de enfermagem contnuos desde o momento que so triados at ao atendimento mdico, sendo que este dever ser imediato. Os cidados/ utentes de Nvel 1 experimentam uma situao com risco de vida iminente, requerendo intervenes imediatas (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998). Os cidados/ utentes de Nvel II precisam de ser reavaliados e/ ou que lhes sejam prestados cuidados de enfermagem de 15 em 15 minutos. Tratam-se de cidados/ utentes que experimentam situaes potencialmente tratveis, requerendo interveno rpida ou de actos delegados. Os cidados/ utentes de Nvel III, IV e V necessitam de ser reavaliados e/ ou que lhes sejam prestados cuidados de enfermagem de 30 em 30 minutos, de 60 em 60 minutos e de 120 em 120 minutos, respectivamente. Os primeiros (Nvel III) experimentam situaes que podem evoluir para problemas srios e que requerem interveno emergente. Estas situaes podem conferir
ndice internacional de classificao de doenas e leses.
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desconforto significante ou afeco das actividades de vida dirias. Os cidados/ utentes de Nvel IV experimentam situaes relacionadas com a idade, distress ou situaes com potencial para a deteriorao ou complicaes, que beneficiam de interveno em uma ou duas horas. Os cidados/ utentes de Nvel V experimentam situaes que podem ser agudas, mas so consideradas no urgentes, tais como situaes que fazem parte de um problema crnico, com ou sem evidencia de deteriorao. Estes cidados/ utentes podem ser encaminhados para outras reas do hospital ou do sistema de cuidados de sade (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998).
Tabela 5. Categorias de urgncia da CTAS

Categorias de urgncia Nvel 1 ou Resuscitation Nvel 2 ou Emergent Nvel 3 ou Urgent Nvel 4 ou Less Urgent Nvel 5 ou Non Urgent Tempo mximo de espera 0 15 30 60 120
O processo de triagem do CTAS compreende (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998): A identificao da queixa principal do cidado/ utente; A validao e a avaliao da queixa do cidado/ utente, subjectiva e objectiva. A avaliao subjectiva ocorre com a resposta a questes do tipo: Quando iniciou a dor?, Onde apresenta a dor?, O que estava a fazer quando iniciou a dor?, Ainda tem dor?. A avaliao objectiva consiste na apreciao da aparncia fsica (v.g. cor da pele), grau de distress, resposta emocional (v.g. ansioso), determinao dos SV e avaliao fsica; A aquisio de informao adicional como seja a existncia de alergias e a medicao habitual; O enquadramento dos dados e informaes colhidas na escala propriamente dita (Anexo II Canadian Triage & Acuity Scale); A atribuio do nvel ou categoria de urgncia. Findo o processo de triagem, o enfermeiro planeia as intervenes de enfermagem (v.g. imobilizao de um membro, quando h suspeita de fractura), assegura a chegada do
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cidado/ utente ao sector para o qual foi encaminhado e ser reavaliado (Beveridge, Clarke, Janes et al, 1998). A CTAS aplicada por enfermeiros, que devero, segundo Beveridge, Clarke, Janes et al (1998), ter competncias no mbito da comunicao (aspecto considerado fundamental para o processo de triagem), bom-senso, pacincia, compreenso, discrio e capacidade organizativa.
2.1.3.5.2.4 Australasian Triage Scale

A escala, hoje denominada Australasian Triage Scale (ATS), remonta ao final da dcada de 60 (1960), na Austrlia (Jelink, 2001). Altura em que a procura dos SU superava os recursos nele existentes, nomeadamente infra-estruturas, equipamentos, recursos humanos e materiais (Jelink, 2001). Para alm deste facto, mais tarde, o New South Wales Health (Austrlia) identifica outro problema, a inexistncia de triagem para todos os cidados/ utentes, uma vez que era dada prioridade aos cidados/ utentes que chegavam ao SU de ambulncia, sendo os recursos orientados para aqueles cidados/ utentes, em detrimento dos que chegavam ao SU pelo seu prprio p, os quais podiam carecer de cuidados imediatos (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). Na dcada de 70 (1970), uma equipa do Box Hill Hospital (Melbourne) procedeu ao melhoramento de uma escala j instituda naquela estrutura, com o objectivo de melhor descrever a urgncia das necessidades de cuidados de sade. A escala de triagem modificada apresentava cinco categorias de urgncia, a cada uma das quais estava associado um tempo de espera recomendado e uma cor, que indicavam a prioridade do cidado/ utente para o atendimento mdico (Tab.7). A esta escala deu-se o nome de Ipswich Triage Scale (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). Nos anos 90 (1990), a Ipswich Triage Scale foi integrada nos sistemas informticos e testada em muitos hospitais australianos, quanto sua utilidade, realidade e validade (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). Em 1993, o Australasian College of Emergency Medicine adoptou a Ipswich Triage Scale como parte da sua Poltica de Triagem, denominando-a de National Triage Scale (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). Em 2000, aquela escala adoptada pelas autoridades de sade australianas e pelo Australasian Council on Health Care Standards como base de medida da performance da medicina de urgncia, passando a denominar-se Australasian Triage Scale (Australasian College for Emergency Medicine, 2000) (Cronin, 2003).
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A adopo da ATS estendeu-se rapidamente a toda a Austrlia e Nova Zelndia (Jelink, 2001), tendo sido adaptada e testada por pases como o Reino Unido, Canad e Blgica (Jelink, 2001). A escala est tambm em muitos Estados dos Estados Unidos da Amrica (Cronin, 2003). A ATS considerada um instrumento, semelhana de outros ST, que permite assegurar o atendimento oportuno dos cidados/ utentes, isto , de acordo com a sua urgncia clnica. A esta (urgncia clnica) est associado um tempo limite de resposta/ interveno. A ATS permite a locar os cidados/ utentes na rea de avaliao e tratamento mais adequada s suas necessidades e descrever o casemix do SU, atravs da informao que fornece (Australasian College for Emergency Medicine, 2005). A escala relaciona automaticamente o cdigo atribudo na triagem a uma escala de medidas de resultados como a taxa de mortalidade, a admisso de cidados/ utentes em Unidades de Cuidados Intensivos, o tempo de internamento e o consumo de recursos (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). A escala permite tambm a anlise dos valores de cada indicador de desempenho no SU: casemix, eficincia operacional, reviso da utilizao, eficcia do resultado e custo (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). A triagem com a ATS aplicada por enfermeiros experientes e treinados, que utilizam uma lista de clinical descriptors, que orientam a atribuio de cada categoria de urgncia (Anexo III. Clinical descriptors para as categorias de urgncia do Australasian Triage Scale). De acordo com o Australasian College for Emergency Medicine (2005), a lista baseia-se em informaes de investigao vlidas e no se pretende que seja exaustiva, nem absoluta. A atribuio da categoria de urgncia ao cidado/ utente resulta da combinao do problema existente e do aspecto geral do cidado/ utente, que, por sua vez, podem ser combinados com observaes psicolgicas pertinentes, tendo como guia orientador a lista dos clinical descriptors (Australasian College for Emergency Medicine, 2005). Segundo a Australasian College for Emergency Medicine (2005), os SV devero somente serem avaliados se necessrios, para a atribuio da categoria de urgncia, e/ ou se o tempo permitir. A ATS integra cinco categorias de urgncia: 1 Immediately life-threatening patient, 2 Imminently life-threatening patient, 3 Potentially life-threatening patient, 4 Potentially serious patient e 5 Less urgent patient (Tab.7). O cidado/ utente com a Categoria 1 est em risco de vida ou em risco iminente de deteriorao do seu estado, requerendo interveno imediata e agressiva. Assim o tempo de espera para o atendimento mdico e tratamento zero. A esta categoria corresponde um indicador de desempenho de
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100%. O cidado/ utente com Categoria 2 est numa situao suficientemente sria ou de deteriorao rpida, que seno obtiver atendimento mdico e tratamento nos 10 minutos, aps a sua chegada ao SU, h potencial ameaa vida ou falha de um sistema orgnico. A esta categoria est associado um indicador de desempenho de 80%. O cidado/ utente com Categoria 3 pode progredir para uma situao de ameaa vida ou dos membros ou situao de morbilidade significativa. Isto seno for atendido e tratado em 30 minutos, aps a sua chegada ao SU. A esta categoria corresponde um indicador de desempenho de 75%. O cidado/ utente com Categoria 4 dever ser atendido nos 60 minutos, aps a sua chegada ao SU, pois a sua situao pode deteriorar-se. A esta categoria corresponde um desempenho na ordem dos 70%. O cidado/ utente com Categoria 5 experimenta uma situao crnica ou pouco relevante, cujos sintomas ou resultados clnicos no sero significativamente afectados se o atendimento e o tratamento ocorrerem 2 horas aps a sua chegada ao SU. A esta categoria de urgncia corresponde um indicador de desempenho de 70% (Tab.7).
Tabela 6. - Categorias de urgncia, tempos de espera recomendados e performance da Australasian Triage Scale Adaptado de NSW Health, 2005. Triage performance benchmarks.
Triage category 1 2 3 4 5 Brief description Immediately life-threatening patients Imminently life-threatening patients Potentially life-threatening patients Potentially serious patients Less urgent patients Maximum recommended waiting time 0 10 30 60 120 Performance threshold 100% 80% 75% 70% 70%
O Australasian College for Emergency Medicine (2000) considera quando o fluxo de cidados/ utentes aumenta, a equipa multidisciplinar dever ser organizada no sentido de se atenderem os cidados/ utentes classificados com categorias mais urgentes. Consideram tambm no ser clnica, nem eticamente saudvel um tempo de espera para atendimento mdico superior a 120 minutos. Consideram que os tempos prolongados de espera so considerados pelos cidados/ utentes falhas no acesso e na qualidade dos cuidados prestados (Australasian College for Emergency Medicine, 2000).
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A garantia da qualidade na aplicao da ATS assegurada atravs da anlise das triagens efectuadas, verificando-se se esto em conformidade com as guidelines definidas para a aplicao da escala, diagnsticos, tempo de espera mdio, taxas de admisso e taxas de mortalidade. Indicadores, a comparar com os seus homlogos de outras estruturas de sade hospitalares (Australasian College for Emergency Medicine, 2000). Da pode resultar tambm a adopo das melhores prticas, atravs da tcnica de Benchmarking (Australasian College for Emergency Medicine, 2000).
2.1.3.5.2.5 Outros Sistemas de Triagem Em 1982, Thompson e Dains, citados por Bracken in Sheehy (2000), identificaram os trs ST mais comuns: o Director de Trfego, o Exame Aleatrio e o Alargado. Bracken in Sheehy (2000) refere que a diferena entre os trs reside fundamentalmente na profundidade da triagem efectuada. O ST Tipo I ou Director de Trfego aplicado por um funcionrio no profissional (administrativo) (Bracken in Sheehy, 2000). Este identifica a queixa principal do cidado/ utente e classifica o cidado/ utente em Urgente ou No Urgente. De acordo com a situao do cidado/ utente, o mesmo encaminhado para a sala de tratamentos ou para a sala de espera. Neste ST no est prevista a reavaliao do cidado/ utente (Bracken in Sheehy, 2000). O ST Tipo II ou Exame Aleatrio operacionalizado por um enfermeiro ou mdico. De acordo com a queixa principal do cidado/ utente (objectiva e subjectiva), o mesmo classificado em uma de trs categorias de urgncia: Urgente, No urgente e Diferido. O profissional triador encaminha o cidado/ utente para a sala de tratamentos, sala de espera ou domiclio, podendo tambm requerer exames complementares de diagnstico e prestar-lhe algum tipo de tratamento. A reavaliao do cidado/ utente raramente se realiza, apenas quando solicitada pelo mesmo (Bracken in Sheehy, 2000). No ST Tipo III ou Alargado unicamente o enfermeiro que atende o cidado/ utente e quem realiza a entrevista. O enfermeiro faz uma avaliao minuciosa, completa, objectiva e subjectiva da queixa do cidado/ utente, determina as necessidades de ensino e as necessidades de sade primrias e regista a avaliao de triagem, decidindo sobre a mesma. Neste processo atribui uma categoria de urgncia ao cidado/ utente de entre as quatro existentes: classe I, II, III e IV. A classe I implica o atendimento imediato do mesmo,
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encontrando-se este em risco de vida (v.g. Paragem Cardio-respiratria). Na classe II, o cidado/ utente considerado estvel, tendo que ser atendido o mais precocemente possvel. A sua reavaliao dever realizar-se de 15 em 15 minutos. Na classe III e IV, o cidado/ utente no corre perigo, devendo ser reavaliado de 30 em 30 minutos e de 60 em 60 minutos, respectivamente. Atribuda a categoria de urgncia, o enfermeiro faz o encaminhamento do cidado/ utente para a rea de tratamento adequada (Bracken in Sheehy, 2000). Ao ST Tipo III ou Alargado esto habitualmente associados protocolos de triagem e outras intervenes protocoladas (Bracken in Sheehy, 2000). O ST Tipo III ou Alargado pode assumir a forma de um Sistema de Etapas Mltiplas, contrariamente quele que fora anteriormente apresentado (Sistema de Etapa nica). O Sistema de Etapas Mltiplas , geralmente, utilizado nos SU com grande afluncia de cidados/ utentes. Este aumenta a prontido do atendimento no SU e, ao mesmo tempo, permite identificar rapidamente os indivduos cuja vida, membros ou viso esto comprometidos. No Sistema de Etapas Mltiplas, o Enfermeiro Triador observa o cidado/ utente que entra no SU e faz uma avaliao rpida do mesmo para determinar a queixa principal e identificar riscos imediatos para a vida, membros e/ ou viso. A avaliao o resultado pela observao propriamente dita do cidado/ utente, breve entrevista, palpao cutnea e avaliao do pulso. A entrevista de triagem e a avaliao dos sinais vitais no so efectuadas na primeira etapa. Se o cidado/ utente no precisar de cuidados imediatos, preenchida uma folha antes de passar segunda etapa do processo, onde se proceder entrevista (de triagem) e avaliao dos sinais vitais. Nesta altura so postos em prtica os protocolos de triagem e outras intervenes protocoladas. No ST de Etapas Mltiplas, o enfermeiro tem acesso visual permanente a qualquer cidado/ utente que entra no SU, podendo identificar rapidamente os cidados/ utentes que necessitam de atendimento imediato (Bracken in Sheehy, 2000).
As equipas das organizaes de sade dos EUA, semelhana da Austrlia, optaram por aumentar o nmero de categorias de urgncia para cinco e por desenvolverem as suas prprias hybrid scales. O Mount Sinai Hospital Medical Center de Chicago, que alterou o seu ST, utiliza um sistema que apresenta caractersticas do CTAS e do ESI (Wood, 2004). O Sutter Health Hospitals na Califrnia alterou o seu ST, Sutter Triage System, para cinco categorias de urgncia, desenvolvendo tambm o seu prprio ST, que se baseia no CTAS, mas tambm
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atende ao nmero de recursos que o cidado/ utente ir precisar (caracterstica do ESI). Este difere particularmente dos ST anteriormente descritos no significado das categorias ou nveis de urgncia, sendo que o Nvel 1 de urgncia corresponde ao cidado/ utente que experimenta uma situao menos urgente e, consequentemente, o Nvel 5 corresponde ao cidado/ utente que experimenta uma situao emergente (Wood, 2004).
2.1.3.6 Profissionais triadores Actualmente, e um pouco por todo o mundo, a triagem dos cidados/ utentes realizada por enfermeiros. At ento, esta actividade era desempenhada por pessoal administrativo e mdicos. Em Portugal, a triagem comea oficialmente a ser realizada por enfermeiros no ano 2000, com a implementao do MTS. Vrios estudos tm sido feitos no intuito de perceber se existe vantagens na prtica de triagem por enfermeiros ou por mdicos. Os estudos de Vinha et al, Mallet et al, Albin et al e Lewis et al, citados por Cordeiro, Silveira e Raposo (2002), consideram o enfermeiro, o profissional de sade de excelncia para o desempenho daquela actividade. Segundo Cabral, citado por Cordeiro, Silveira e Raposo (2002), os enfermeiros renem as condies necessrias para a triagem dos cidados/ utentes, dado serem detentores de uma linguagem clnica orientada para os sinais e os sintomas e no para os diagnsticos, conseguindo estabelecer uma relao emptica fundamental na minimizao de sentimentos como a ansiedade, a agressividade ou a impacincia (muito frequentes neste tipo de Servio), explicando calmamente ao cidado/ utente o objectivo do processo de triagem. Para alm disso, os enfermeiros tm uma viso da globalidade do Servio e dos recursos nele existentes, bem como do cidado/ utente. Beveridge, Clarke, Janes et al (1998) consideram crucial no processo de triagem a capacidade de comunicao do Enfermeiro Triador, a sua sensibilidade, pacincia, compreenso e descrio, a capacidade organizativa e a capacidade para actuar em situaes ticas. De acordo com Harris e Hendricks (1996), o enfermeiro triador o elemento mediador do SU. Detm a responsabilidade de tornar visvel a prestao dos cuidados de enfermagem, inclusivamente na sala de espera para triagem, anunciar a continuidade da prestao de cuidados e informar os cidados/ utentes sobre o objectivo do SU.
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2.1.3.7 Smula Os ST so importantes instrumentos de gesto dos SS que se destinam a prestar cuidados ao cidado/ utente emergente e/ ou urgente nos diferentes ambientes, pr-hospitalar e hospitalar. Todos os ST visam identificar os cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente, atravs da classificao de todos os cidados/ utentes que procuram aqueles Servios numa categoria de urgncia. Tal facto permite a locar cada cidado/ utente na estrutura de sade ou sector de um SU adequado resposta das suas necessidades. Deste modo h uma melhor utilizao dos recursos daqueles SS e so concretizadas as misses dos SU. Alguns estudos tm sido feitos no intuito de melhorar estes instrumentos (ST), tornando-os mais verdadeiros e fidedignos, bem como ajustados s diferentes realidades. A evoluo notria com o aumento do nmero das categorias de urgncia e com o aparecimento de diferentes ST num curto espao de tempo. Alguns dos quais tm influncia de outros ST. Os ST do ambiente pr-hospitalar so postos em prtica por operadores de um Call Center, que fazem a triagem telefnica, e/ ou por equipas de rua, que procedem triagem nos locais dos incidentes (v.g. IMV). Os ST telefnica e os ST aplicados no local so concomitantemente utilizados, visando uma resposta mais adequada s necessidades dos cidados/ utentes, com a utilizao dos recursos (v.g. tempo) e meios (v.g. helicptero) adequados. Deste modo promovida a eficcia e eficincia da actuao. Em Portugal, os ST telefnica so aplicados por enfermeiros na Linha Sade 24, mdicos e operadores de central de emergncia mdica no CODU (INEM). Existem tambm equipas de rua do INEM, constitudas por enfermeiros, mdicos, tcnicos de ambulncia de emergncia e tcnicos de ambulncia de socorro, que auxiliam a triagem telefnica com os dados que transmitem ao CODU, pondo em prtica outros ST como o STT e o STARTS. O ltimo (STARTS) posto em prtica por enfermeiros e mdicos, com formao em emergncia mdica em situao de catstrofe ou IMV (Anexo IV). Os ST aplicados em ambiente pr-hospitalar tm critrios especficos na tomada de deciso, relativa categoria de urgncia atribuda ao cidado/ utente (Anexo IV). Estes ST fazem-se auxiliar de algoritmos para a tomada de deciso, alguns dos quais esto agrupados em mdulos, para mais fcil e rpida utilizao dos mesmos. O processo de triagem inicia com a abordagem do cidado/ utente, seguindo-se a escolha do algoritmo e a actuao de
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acordo com o algoritmo escolhido, at se obter uma categoria de urgncia. Estas (categorias de urgncia) diferem nos ST em ambiente pr-hospitalar. Tal facto est intimamente relacionado com os objectivos especficos a que cada ST se prope: o STARTS visa maximizar o nmero de sobreviventes em catstrofe ou em IMV, actuando e encaminhando as vtimas para as estruturas de sade que melhor respondem s suas necessidades; o STT visa encaminhar e transportar os cidados/ vitimas para as estruturas hospitalares que melhor respondem as suas necessidades; e o STCT visa no s encaminhar o cidado/ utente para as estruturas de sade que melhor respondem s suas necessidades, mas tambm aconselhar e orientar o cidado/ utente ou o acompanhante na prtica de alguns procedimentos (v.g. aumentar a ingesto de lquidos na criana desidratada), e articular e envolver outros SS na prestao de cuidados ao cidado/ utente (v.g. INEM). Cada um dos ST aplicados em ambiente pr-hospitalar tem destinatrios especficos. O STARTS aplica-se a todos os cidados que sofreram danos, resultantes de uma Catstrofe ou de um IMV. O STT aplica-se na abordagem do cidado/ vtima de trauma. O STCT aplica-se a todos os cidados/ utentes do Servio que aplica determinado STCT, portanto todos aqueles que telefonarem. Os ST aplicados em ambiente hospitalar, mais precisamente ao nvel dos SU, assemelham-se em alguns aspectos, como sejam (Anexo V): No profissional triador, que enfermeiro; No nmero de categorias de urgncias, em nmero de cinco; No significado da numerao das categorias de urgncia, ou seja, a numerao das categorias de urgncia aumenta com o decrscimo da prioridade. Contrariamente s categorias de urgncia do Sutter Triage System, no qual o Nvel 1 de urgncia corresponde a situao de doena e/ ou leso menos grave ou no urgente; No objectivo dos ST, que consiste em identificar os cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente; Nos critrios de triagem (v.g. Hemorragia), que diferem em nmero, muito embora sejam comuns nos diferentes ST. Os ST do ambiente hospitalar diferem: No instrumento auxiliador da tomada de deciso relativa categoria de urgncia: o ESI e o MTS utilizam algoritmos, que diferem em nmero (o ESI utiliza um nico
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algoritmo e o MTS utiliza cinquenta e dois algoritmos); a ATS e a CTAS, como o nome indica, utilizam escalas orientadoras da avaliao do cidado/ utente; No processo de triagem: - No ESI ocorre o contacto com o cidado/ utente, a aplicao do algoritmo/ fluxograma, com uma observao do cidado/ utente dirigida para o estado de conscincia, permeabilidade das vias areas, ventilao e circulao, a identificao da queixa do cidado/ utente e seu enquadramento (v.g. mecanismo de leso), e, por fim, faz-se uma estimativa dos recursos necessrios pelo cidado/ utente, com a atribuio da categoria de urgncia; - No MTS ocorre o contacto com o cidado/ utente, a identificao da queixa principal do mesmo, a escolha do algoritmo mais adequado queixa apresentada e atribuio da categoria de urgncia, de acordo com a questo ou descriminador para o qual foi obtida resposta afirmativa; - Na ATS e na CTAS ocorre o contacto com o cidado/ utente, a identificao da queixa do mesmo, a observao do cidado/ utente, com validao e avaliao da queixa identificada, tendo como guias orientadores as prprias escalas, onde a informao obtida enquadrada. So diversos os ST que se apresentam, mais ou menos adequados s diferentes realidades.
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2.2 REQUALIFICAO DAS URGNCIAS DO SERVIO NACIONAL DE SADE
No existe uma verdadeira Rede de Urgncias no nosso Pas que responda com qualidade, segurana e equidade s necessidades de socorro da populao (Pignatelli, C., 2007).
De acordo com a 3. alnea do artigo 64. da Constituio da Repblica Portuguesa Sade, para assegurar o direito proteco da sade, incumbe prioritariamente ao Estado Portugus garantir o acesso de todos os cidados, independentemente da sua condio econmica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitao, bem como garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos humanos e unidades de sade. A Requalificao das Urgncias, ao nvel dos SU, est fundamentalmente relacionada com a prestao de cuidados da medicina curativa, nomeadamente com a prestao de cuidados ao cidado/ utente com doena e/ ou leso emergente5 e/ ou urgente6. A prestao de cuidados aos cidados/ utentes que experimentam aquele tipo de situaes ocorre ao nvel das diferentes Urgncias, quer em ambiente hospitalar quer em ambiente pr-hospitalar: hospitais e CS; e Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU), Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER), Servio de Ambulncias de Emergncia, helicpteros e Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC), do INEM, respectivamente. A prestao de cuidados aos cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente apenas conseguida na presena de recursos humanos, meios e estruturas de sade devidamente equipadas (recursos materiais e equipamentos). Estes encontram-se
desigualmente distribudos por todo o pas, no se encontrando assim garantido o acesso de todos os cidados a este tipo de Servios. O tempo que um cidado/ utente demora para aceder aos SU e estes aos cidados/ utentes (v.g. ambulncias), varia grandemente de um ponto geogrfico de Portugal Continental para outro, havendo uma grande discrepncia nesses
Emergente, estado onde h iminncia ou est instalada a falncia das funes vitais. Urgente, estado onde existe risco de falncia das funes vitais.
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tempos. Deste modo no assegurada uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos humanos, meios e estruturas de sade. Para dar resposta a esta realidade, coadjuvando-se o desenvolvimento do pais, a evoluo das caractersticas da procura, a acessibilidade Rede de Urgncias (RU) e a modificao da oferta (v.g. crescimento e especializao do ambiente pr-hospitalar), surgiu a necessidade de actualizar e investir na Rede de Urgncias no contexto de um processo denominado Requalificao das Urgncias do SNS. Para este foi constituda uma Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias (CTAPRU) (CTAPRU, 2006). CTAPRU antecedem: a Comisso Nacional de Reestruturao dos Servios de Urgncia, criada em 1996, que definiu os princpios percursores da Rede de Referenciao das Urgncias (RRU); o Grupo de Acompanhamento da Reforma das Urgncias, criado em 2001, que recomendou objectivos para o desenvolvimento da RRU. Nesse ano (2001) foi definida a Rede de Referenciao de Urgncia/ Emergncia (CTAPRU, 2006). A CTAPRU pretendia reunir critrios consensuais para a definio da RU, a partir dos quais apresentaria uma proposta especfica para os Pontos de Rede (PR). Actividade posta em prtica em 2006. A CTAPRU considera que o atendimento urgente/ emergente exige um sistema organizado e hierarquizado de prestao de cuidados, transporte e comunicaes, que concilie um bom nvel qualitativo com preocupaes de eficincia, atravs da rentabilizao dos recursos disponveis (CTAPRU, 2006, p.3). Neste contexto dado nfase definio dos pontos de RU e respectiva Rede de Referenciao (RR), fundamentais ao processo organizativo, que possibilitar um sistema mais eficaz, eficiente e equitativo (CTAPRU, 2006). A CTAPRU tem como misso: elaborar propostas referentes ao bom funcionamento da resposta adequada s situaes emergentes e/ ou urgentes (CTAPRU, 2006). Constituem objectivos da CTAPRU (CTAPRU, 2007): Melhorar o acesso aos cuidados de urgncia e emergncia, isto , RU; Garantir maior equidade na distribuio dos PR; Melhorar a qualidade e a segurana na assistncia aos cidados/ utentes considerados urgentes (terminando com situaes de ambiguidade, entre as
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logsticas de Consulta versus SU, com um investimento na qualificao dos SU e respectiva RR, para que o cidado/ utente chegue ao local apropriado em tempo til); Aumentar a racionalidade na utilizao de recursos (providenciando uma distribuio mais coerente dos recursos, evitando situaes de incoerncia tcnica e promovendo a sinergia de meios); Promover a continuidade do processo com estrutura de acompanhamento (defendendo um processo dinmico, sujeito a reavaliao e actualizao peridica, protagonizada por um grupo de acompanhamento constitudo por peritos tcnicos e entidades gestoras da sade). A proposta de definio dos Pontos de Rede de Urgncia (PRU) enquadra-se num trabalho mais amplo que prev trs vertentes de aco (CTAPRU, 2007): Definio dos PRU (i.e. os locais onde devem funcionar os SU); Definio de uma RR (a explicitao do encaminhamento dos cidados/ utentes at ao SU e entre os SU); Divulgao de recomendaes de boas prticas, organizao e gesto dos SU. Para a definio dos PRU (CTAPRU, 2006): Foram definidos os nveis de SU; Analisadas as propostas elaboradas at quela data, pelas Administraes Regionais de Sade (ARS) e pela Direco Geral de Sade; Revistas as diversas realidades internacionais e dos critrios adoptados para a definio das respectivas RU; Definidos os critrios de deciso; Elaborada a proposta de PR, por rea geogrfica e no contexto de uma rede hierarquizada de prestao de cuidados. Os critrios de deciso definidos foram (CTAPRU, 2006): Nveis de SU, em nmero de trs: - Servio de Urgncia Polivalente (SUP);
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- Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica (SUMC); - Servio de Urgncia Bsico (SUB) (anteriormente no era previsto), Tempo de resposta do socorro ao local (demora entre o accionamento do meio de socorro e a chegada ao local da ocorrncia); Tempo de trajecto ao SU (demora entre o local da ocorrncia e o PRU mais prximo); PR por Capitao; Mobilidade sazonal da populao (por motivo de trabalho ou turismo); Risco de trauma (por motivo de acidente de viao ou de trabalho); Risco industrial (valorizao de reas geogrficas de risco acrescido); Actividade previsvel no SU (pressupondo um mnimo de capacidade instalada e anlise de registos e casustica de actividade). Dos critrios de deciso definidos, constituram especificamente critrios preconizados (CTAPRU, 2006, p.8): 90% das respostas de ambulncia dentro de 15 minutos em reas urbanas e 90% das respostas de ambulncia dentro de 30 minutos em reas rurais; Uma ambulncia de emergncia por cada 40.000 habitantes; Uma equipa com capacidade de suporte avanado de vida por cada 250.000 habitantes; 90% da populao com tempo de acessibilidade ao SU inferior a 30 minutos, at um qualquer PRU; 90% da populao com tempo de acessibilidade inferior a 45 minutos, at um SUMC ou SUP; Possibilidade de SUB em CS, se a populao for superior a 40.000 habitantes na sua rea de influncia ou a distncia/ tempo de trajecto at ao prximo SU for superior a 60 minutos; Possibilidade de mais do que um SUMC num raio de 60 minutos de acessibilidade, se a populao for superior a 200.000 habitantes; Um Centro de Trauma por cada 1.000.000 habitantes.
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Da aplicao dos critrios resulta um rcio de (CTAPRU, 2006): Um SU por 120.000 habitantes; Um SUMC ou SUP por cada 260.000 habitantes. A CTAPRU previu, na sua proposta, 13 SUP, 29 SUMC e 41 SUB, dos quais 59 so SU hospitalares (SUP, SUMC e SUB) e 24 em CS (SUB). Trata-se de um alargamento da RU, que apenas consignava 39 PR (CTAPRU, 2006). A aplicao da proposta da Rede dos SU, actualmente a ser posta em prtica, tem despoletado nas populaes reaces, consideradas por Crmen Pignatelli (2007), Secretria de Estado Adjunta e da Sade, desproporcionadas, atendendo aos benefcios que alega existirem e que se projectam para o atendimento dos cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Segundo Crmen Pignatelli (2007), a proposta confere benefcio imediato a mais de 450 mil portugueses (4,5% da populao), que se encontram a mais de 60 minutos de um ponto de urgncias. Considera tambm que com a instalao da Rede, apenas 0,6% ficaro a mais de 60 minutos de qualquer SU, pelo menos 90% dos portugueses ficaro, no mximo, a 30 minutos de um qualquer SU e, no mximo, a 45 minutos dos nveis mais diferenciados da Rede, SUMN e SUP. Crmen Pignatelli (2007) assegurou tambm que a instalao da RU no poder ocorrer sem o funcionamento do Centro de Atendimento Telefnico do SNS, actualmente em vigor (Linha Sade 24), o reforo dos meios prhospitalares, de acordo com as necessidades locais, e a fixao e o teste da referenciao entre os diversos PR. No contexto anterior, Crmen Pignatelli (2007) d a conhecer a inteno do Ministrio da Sade em alargar o horrio de funcionamento dos CS at s 22horas ou 24horas, durante os fins de semana e feriados, sempre que se justifique, bem como acelerar a Reforma dos Cuidados Continuados e de Sade Primrios centrada na criao de Unidades de Sade Familiares, que permitem acesso fcil e atempado aos mdicos de famlia (aspectos tambm eles considerados pela CTAPRU na implementao da proposta apresentada). Na sequncia das manifestaes pblicas e declaraes individuais relativas Proposta da Rede de Servios de Urgncia (PRSU), a CTAPRU revelou a realidade dos SU, que se prende com a enorme procura dos mesmos pelos utentes do SNS, muitas vezes indevida. Isto porque os cidados/ utentes no experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes
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nem urgentes, para as quais os SU esto especialmente vocacionados. Os cidados/ utentes experimentam sim situaes agudas, que no sendo urgncias, nem emergncias, podero carecer de resoluo rpida (no mesmo dia ou em horas). Segundo a CTAPRU, estas situaes deveriam ser resolvidas em Consulta no programada, sem marcao prvia, ao nvel do CS (acessibilidade ao Mdico de Famlia) e ao nvel hospitalar (Consulta Externa Hospitalar, acessibilidade ao mdico especializado em valncia hospitalar), e no nos SU hospitalares como ocorre na actualidade. A CTAPRU considera existir uma necessidade clara de reforar a resposta ao nvel das Consultas referidas. A realidade actual confere prejuzo para todos, fundamentalmente para aqueles que efectivamente experimentam doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Estes podero ver o seu atendimento atrasado e complicado, devido sobrecarga do funcionamento dos SU. Neste contexto, foram adoptadas algumas medidas ao nvel dos SU, nomeadamente a adopo de um instrumento que permite identificar os cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente, o STM. O STM um instrumento que pretende conferir segurana aos profissionais e gestores dos SU, principalmente quando h um aumento do fluxo de cidados/ utentes ao SU. Com ele assegurado o atendimento oportuno dos cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente, que so imediatamente identificados aquando a sua chegada ao SU. O STM permite tambm distribuir equitativamente e de forma organizada os escassos recursos dos SU, bem como dar a conhecer populao uma nova forma de actuar nos SU, que muito se relaciona com a misso dos mesmos, e fomentar a procura das Consultas no programadas dos CS (v.g. Mdico de famlia). Dada a nova realidade, possvel que os cidados/ utentes dos SU alterem o seu comportamento no que respeita procura dos SU, reduzindo-a. Se assim for, os gestores e profissionais dos SS podero vir a assegurar a qualidade na prestao dos cuidados de sade. A adopo do STM, semelhana da proposta de definio dos pontos de RU, resulta de uma das vertentes de aco definidas pela CTAPRU, nomeadamente a divulgao de recomendaes de uma boa prtica, organizao e gesto dos SU. Com esta medida pretendese obter uma resposta mais adequada s situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes (misso da CTAPRU), garantir equidade na distribuio dos recursos dos SU (com maior racionalidade) e melhorar a qualidade e segurana na assistncia aos cidados/ utentes considerados emergentes e urgentes (alguns dos objectivos da CTAPRU). Assegurando cada
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um destes aspectos nos SU, a CTAPRU rene melhores condies para concretizar a sua misso a um nvel mais alargado, nomeadamente ao nvel de todas as Urgncias de Portugal Continental, quer em ambiente hospitalar, quer em ambiente pr-hospitalar. Com a adopo do STM (implementado em grande parte dos Pontos de Rede definidos e em alguns ainda em processo de implementao), o funcionamento do Centro de Atendimento Telefnico do SNS (actual e recente), o reforo dos meios pr-hospitalares especializados a nvel nacional (ainda em desenvolvimento), o alargamento do horrio de funcionamento dos CS (a ser posto em prtica) e a instalao da Reforma dos Cuidados Continuados e de Sade Primrios centrada na criao de Unidades de Sade Familiares (em implementao), talvez estejamos no caminho de uma Rede de Urgncias em Portugal, que responde com qualidade, segurana e equidade s necessidades de socorro da populao. Estas concretizaes/ intenes aproximam-se daquilo que constitui uma das responsabilidade do Estado Portugus para com os cidados, em matria de Sade e no contexto da emergncia/ urgncia, isto , a garantia do acesso de todos os cidados a meios e/ ou estruturas de sade, nos quais se prestam cuidados de natureza emergente e urgente, com uma distribuio racional e eficiente dos recursos. Dada a relevncia do STM na Requalificao das Urgncias do SNS, poder-se-o colocar as seguintes questes: Consistir o STM, de entre os ST aplicados nos SU, o instrumento que melhor se aplica realidade portuguesa? Tratar-se- o STM de um instrumento seguro na identificao do cidado/ utente com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente?
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3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
3.1.1 INVESTIGAO QUALITATIVA O presente trabalho resulta de um estudo de investigao qualitativa. Possui, por isso, cinco caractersticas fundamentais (Bogdan & Biklen, 1994): O ambiente natural consiste na fonte directa dos dados, no qual o investigador detm o papel principal; Trata-se de um estudo descritivo; Existe um maior interesse pelos processos em detrimento dos resultados ou produtos; A anlise dos dados tendencialmente indutiva. Os dados ou provas no so colhidos com o objectivo de confirmar ou infirmar hipteses, mas construir abstraces medida que os dados so agrupados; dada particular importncia ao significado. Os investigadores interessam-se particularmente pelo modo como os sujeitos de investigao do sentido s suas vidas. Estes so continuamente questionados no intuito de perceber aquilo que experimentam, o modo como interpretam as suas experincias e estruturam o seu mundo social [Psathas (1973) citado por Bogdan & Biklen (1994)]. Os investigadores ao apreenderem as perspectivas dos sujeitos de investigao apreendem tambm a dinmica interna das situaes, frequentemente invisvel ao observador externo. A certificao de uma adequada apreenso das diferentes perspectivas, constitui de igual modo uma preocupao para os investigadores qualitativos, que se manifesta com o questionar continuo dos sujeitos da investigao e com o registo rigoroso do modo como as pessoas interpretam os significados. De acordo com Bogdan e Biklen (1994), toda a investigao, seja ou no explcita, se baseia numa orientao ou perspectiva terica, isto , num modo de entendimento do mundo, nas asseres que as pessoas tm sobre o que importante e o que que faz o mundo funcionar (Bogdan & Biklen, 1994, p. 52). A orientao terica permite aos investigadores
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colherem e analisarem os dados de investigao, ajuda coerncia dos dados e permite ir para alm de um amontoado pouco sistemtico e arbitrrio de acontecimentos (Bogdan & Biklen, 1994).
3.1.2 PERSPECTIVA FENOMENOLGICA Segundo Bogdan e Biklen (1994), as abordagens qualitativas que se baseiam na perspectiva fenomenolgica utilizam um conjunto de asseres que diferem das utilizadas quando se pretende estudar o comportamento humano, com o objectivo de descobrir factos e causas. Os investigadores fenomenologistas procuram compreender o significado que os acontecimentos e interaces tm para pessoas vulgares, em situaes particulares (Bogdan & Biklen, 1994, p. 53). Os investigadores abstraem-se dos potenciais significados das coisas ou situaes atribudos pelas pessoas que vo estudar. De acordo com Psathas (1973), citado por Bogdan e Biklen (1994, p. 53), a investigao fenomenolgica comea com o silncio. O silncio, pelos autores considerado uma tentativa para captar aquilo que se estuda (Bogdan & Biklen, 1994, p. 53). Assim, Bogdan e Biklen (1994) consideram que os fenomenologistas do particular importncia componente subjectiva do comportamento humano. Geertz (1973), citado por Bogdan e Biklen, (1994), refere que os investigadores fenomenologistas tentam mergulhar no mundo conceptual dos sujeitos de investigao, no intuito de compreenderem como e quais os significados que constroem para os acontecimentos das suas vidas quotidianas. Greene (1978), citado por Bogdan e Biklen (1994), consideram que os fenomenologistas acreditam ter mltiplas formas de interpretar as experincias, em funo das interaces com os outros, e a realidade consiste no significado das nossas experincias. O investigador qualitativo tem como objectivo compreender os sujeitos de acordo com os seus pontos de vista, que, segundo Bogdan e Biklen (1994), podero no ser representativos do modo como os sujeitos da investigao pensam sobre si prprios. Assim, os investigadores devero deter um esquema conceptual para fazerem as suas interpretaes e terem noo das questes tericas e metodolgicas que se podem colocar.
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3.1.3 ESTUDO DE CASO DE OBSERVAO O estudo incidiu sobre uma das actividades desenvolvidas no SU de um hospital portugus, a triagem.
3.1.3.1 Tcnica de colheita de dados - Entrevista A tcnica de colheita de dados de eleio neste tipo de estudo consiste, de acordo com Bogdan e Biklen (1994), na observao participante. Contudo, os autores consideram que a melhor forma de abordar os sujeitos da investigao, que partilham caractersticas particulares, no constituindo necessariamente um grupo, consiste na entrevista. Defendem que as perspectivas dos sujeitos de investigao so mais claras quando solicitadas individualmente e no quando observadas nas suas actividades (Bogdan & Biklen, 1994). Segundo Quivy e Campenhoudt (2003), encontramo-nos no mbito da observao indirecta, na qual o investigador se dirige ao sujeito de investigao para obter os dados/ informao procurados. A colheita de dados/ informao feita assim indirectamente, existindo dois intermedirios entre os dados/ informao procurados e os dados/ informao obtidos, o sujeito de investigao e o instrumento de colheita de dados/ informao ou guio de entrevista. Intermedirios esses considerados fontes de deformao e de erro, a serem controlados para que a informao obtida no seja voluntria ou involuntariamente falseada. Bogdan e Biklen (1994, p. 134) definem entrevista como sendo uma conversa intencional, geralmente entre duas pessoas () dirigida por uma das pessoas, com o objectivo de obter informaes sobre a outra. A entrevista utilizada para recolher dados descritivos na linguagem do prprio sujeito, permitindo ao investigador desenvolver intuitivamente uma ideia sobre a maneira como os sujeitos interpretam os aspectos do mundo (Bogdan & Biklen, 1994, p. 134). A realizao de uma entrevista implica a aplicao dos processos fundamentais da comunicao e da interaco humana (Quivy & Campenhoudt, 2003), que permitem ao investigador obter dados/ informaes muito ricos e matizados (Quivy & Campenhoudt, 2003). A entrevista implica o contacto directo do investigador com o sujeito da investigao, verificando-se uma verdadeira troca. O sujeito da investigao exprime as suas experincias, percepes e/ ou interpretaes do(s) acontecimento(s)/ situao(es), que facilitada pela
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colocao de questes abertas e reaces do investigador. Este, por sua vez, evita que essa expresso se afaste dos objectivos da investigao e permite que o interlocutor aceda a um grau mximo de autenticidade e de profundidade (Quivy & Campenhoudt, 2003). A entrevista realizada neste estudo foi do tipo semidirectivo ou semidirigido (Quivy & Campenhoudt, 2003, e Albarello, Digneffe, Hiernaux et al, 1997), semiestruturada (Bogdan & Biklen, 1994), guiada ou focalizada (Bell, 1997), dado no ser inteiramente aberta, nem encaminhada por um grande nmero de questes precisas (Quivy & Campenhoudt, 2003). Para a realizao da entrevista foi construdo um guio da entrevista, que consiste num instrumento de observao indirecta, cuja funo consiste na produo ou registo das informaes requeridas (Quivy & Campenhoudt, 2003). O guio de entrevista serve tambm para orientar o investigador no momento da colheita de dados, assegurando que todos os aspectos de que pretende obter informao so abordados. Segundo Albarello, Digneffe, Hiernaux et al (1997), a utilizao de um guio de entrevista coloca o sujeito de investigao em condies de se exprimir, seguindo o curso do seu pensamento (Anexo VI). No momento da entrevista, as questes no so necessariamente colocadas pela ordem em que se encontram anotadas e sob a formulao prevista em guio (Quivy & Campenhoudt, 2003). Tal facto denota a existncia de uma determinada estrutura, dentro da qual conferido ao sujeito de investigao uma margem considervel de movimentos (Bell, 1997). Colocadas as questes, os sujeitos de investigao tm a liberdade de falarem sobre o assunto e expressarem as suas opinies (Bell, 1997). Segundo Albarello, Digneffe, Hiernaux et al (1997), as entrevistas do tipo semidirectivo permitem que o sujeito da investigao estruture o seu pensamento em torno do objecto perspectivado, respondendo s questes colocadas, acrescente e aprofunde aspectos relacionados com aquele objecto, os quais no seriam explicitados se a entrevista fosse directiva. A aplicao do guio de entrevista implica a sua validao, atravs da realizao de entrevistas. Neste estudo realizaram-se cinco entrevistas teste, que resultaram em posteriores alteraes do guio de entrevista, que se prenderam essencialmente com a simplificao das questes, nem sempre entendidas pelos potenciais sujeitos de investigao, no tendo sido identificado qualquer tipo de irregularidade na forma de conduo da entrevista. Melhorado o guio de entrevista, realizaram-se dez entrevistas do tipo semidirectivo para a colheita de dados/ informao do presente estudo.
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3.1.3.2 Populao alvo A populao-alvo deste estudo consiste nos cidados/ utentes do SU hospitalar de um hospital portugus, onde se encontra implementado o STM.
3.1.3.3 Amostra/ sujeitos de investigao A escolha dos sujeitos de investigao, segundo Fortin (1996), procede-se de acordo com os critrios de incluso previamente definidos, os quais devero assegurar uma relao ntima dos sujeitos da investigao com a experincia que se quer descrever e analisar.
3.1.3.3.1 Critrios de incluso Os critrios de incluso no estudo prendiam-se inicialmente com as caractersticas pessoais dos cidados/ utentes, suas habilitaes literrias e a frequncia de utilizao do SU de um hospital portugus no perodo de um ano: Frequncia de utilizao do SU igual ou superior a trs, no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 30 de Janeiro de 2007; Cidado/ utente do SU de um hospital portugus, pertencente rea de residncia do mesmo hospital; Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 12. ano de escolaridade; Idade superior aos 18 anos. A escolha do critrio Frequncia de utilizao do SU de um hospital portugus igual ou superior a trs, no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 30 de Janeiro de 2007 deveu-se necessidade de se inclurem no estudo cidados/ utentes com vrias experincias recentes de admisso/ triagem no SU. Isto para que os cidados/ utentes opinem sobre as suas experincias recentes no SU, revelem o seu conhecimento em matria de triagem e de que modo esse conhecimento influi os seus comportamentos futuros. A determinao do critrio Cidado/ utente do SU de um hospital portugus, pertencente rea de residncia do mesmo hospital visa obter cidados/ utentes que tenham recorrido um maior nmero de vezes ao SU. O critrio Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 12. ano de escolaridade surge da necessidade de se obterem entrevistas mais ricas, no que respeita ao contedo, e impliquem mais critica sobre as experincias vividas.
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O critrio Idade superior aos 18 anos resulta do critrio de incluso Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 12. ano de escolaridade. Este nvel de escolaridade, geralmente conseguido aos 18 anos. Aps a realizao das entrevistas-teste procedeu-se reformulao dos critrios de incluso no estudo, que consistem: Frequncia de utilizao do SU igual ou superior a 3, no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 30 de Janeiro de 2007; Cidado/ utente classificado com categoria de urgncia Amarela, Verde ou Azul; Cidado/ utente do SU de um hospital portugus, pertencente rea de residncia do mesmo hospital; Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 9. ano de escolaridade; Idade compreendida entre os 18 e os 68 anos, inclusive. A reformulao dos critrios de incluso prendeu-se essencialmente com a idade e habilitaes literrias dos cidados/ utentes. O primeiro, inicialmente definido para cidados/ utentes com Idade superior a 18 anos, passou a Idade compreendida entre os 18 e os 58 anos, inclusive. O segundo (habilitaes literrias), primeiramente definido Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 12. ano de escolaridade, passou a Habilitaes literrias iguais ou superiores ao 9. ano de escolaridade. As alteraes institudas deveram-se dificuldade em encontrar cidados/ utentes com habilitaes literrias iguais ou superiores ao 12. ano de escolaridade, que tivessem utilizado trs vezes ou mais o SU no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 31 de Janeiro de 2007. Na fase de validao do instrumento de colheita de dados constatou-se, medida que os potenciais sujeitos de investigao eram abordados, que os cidados/ utentes que mais frequentemente utilizavam o SU se tratavam de cidados/ utentes com ndices de escolaridade muito baixos (Sem Escolaridade ou com o 4. ano de escolaridade), pertencentes a faixas etrias elevadas. O critrio relativo s habilitaes literrias foi ento alargado ao 9. ano de escolaridade e, consequentemente, o critrio relativo idade foi limitado faixa etria dos 18 aos 58 anos de idade, inclusive. Deste modo, aumentou-se a probabilidade de serem conseguidos sujeitos de investigao dotados de um discurso mais ricos e que tivessem recorrido trs vezes ou mais ao SU do hospital portugus em estudo, no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 30 de Janeiro de 2007.
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Ainda no que respeita reformulao dos critrios de incluso no estudo, acrescentouse o critrio relativo s categorias de urgncia atribudas aos cidados/ utentes. A inexistncia deste critrio implicou, no perodo de validao do guio de entrevista, a incluso no estudo de cidados/ utentes com categorias de triagem Vermelha ou Emergente, Laranja ou Muito Urgente e Branca. Tal facto no foi possvel, dada a natureza das situaes experimentadas pelos cidados/ utentes com aquele tipo de categorias de urgncia. De acordo com o Grupo de Triagem de Manchester, os cidados/ utentes com categorias de urgncia Vermelha ou Emergente e Laranja ou Muito Urgente podem apresentar risco de vida, risco de perda de um rgo ou risco de perda de um membro, seno forem postas em prtica intervenes clnicas no imediato ou nos 10 minutos subsequentes triagem, respectivamente. Para alm deste facto, constatou-se tambm que os cidados/ utentes com categoria de urgncia Laranja ou Muito Urgente e que mais frequentaram o SU, no reuniam condies fsicas, psquicas e, algumas vezes, emocionais, para responderem s questes do guio da entrevista. Tratavamse de pessoas maioritariamente idosas, com alterao do seu estado de conscincia e um ndice de escolaridade muito baixo. Atendendo aos aspectos referidos, os cidados/ utentes com categorias de urgncia Vermelha ou Emergente e Laranja ou Muito Urgente no fazem parte integrante deste estudo. Os cidados/ utentes com categoria de urgncia Branca tambm no integram o estudo, dado no consistirem um verdadeiro episdio de urgncia. As situaes experimentadas por estes cidados/ utente j so conhecidas pelos mdicos, que encaminham o cidado/ utente. Assim definiu-se como critrio de incluso no estudo cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Amarela ou Urgente, Verde ou Pouco Urgente ou Azul ou No Urgente.
3.1.3.3.2 Mtodo de amostragem A realizao das entrevistas ocorreu nos meses de Outubro, Novembro e Dezembro de 2006, em perodos de tempo determinados para o efeito e no espao fsico dos gabinetes, onde se realiza o atendimento dos cidados/ utentes com categoria de urgncia Laranja ou Muito Urgente. A abordagem inicial dos cidados/ utentes ocorreu no espao fsico da Triagem e na Sala de Espera dos Doentes Triados. Aps consulta prvia dos dados informatizados dos
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cidados/ utentes admitidos naquele dia no SU, referente ao nmero de episdios de urgncia no perodo de 31 de Janeiro de 2006 a 30 de Janeiro de 2007. Obtidos os nomes dos cidados/ utentes com trs ou mais episdios de urgncia naquele perodo, procedeu-se abordagem dos cidados/ utentes. Esta compreendeu a apresentao do investigador, o fornecimento de informao sobre o desenvolvimento de um estudo relativo prtica de cuidados de sade no SU, a aplicao das questes que integram os critrios de incluso no estudo, o convite dos cidados/ utentes a fazerem parte do estudo e a garantia sobre a confidencialidade dos dados/ informaes fornecidas. Aps a abordagem do cidado/ utente obteve-se a aceitao do mesmo em integrar o estudo. Atendendo descrio efectuada, considera-se que o mtodo de amostragem utilizado para reunir os sujeitos da investigao foi dirigido, por convenincia. Isto , a seleco de cada sujeito de investigao baseou-se em juzos de valor sobre a populao-alvo, de modo a que a amostra representasse determinadas caractersticas da populao (Reis, Melo, Andrade et al, 2001). Contudo, este mtodo de amostragem, no permite conhecer a probabilidade de determinado elemento do universo ser seleccionado para constituir a amostra (Reis, Melo, Andrade et al, 2001). O tipo de amostragem por convenincia baseia-se na premissa de que existem pessoas mais disponveis e acessveis para responder s questes da entrevista (Reis, Melo, Andrade et al, 2001). Este trata-se de um tipo de amostragem atractivo, que envolve menos dificuldades e menores custos, comparativamente a qualquer processo de amostragem aleatrio, no qual no possvel falar de representatividade, mas sim da possibilidade de evitar um enviesamento sistemtico (Reis, Melo, Andrade et al, 2001).
3.1.3.3.3 Caracterizao dos sujeitos de investigao Os sujeitos da investigao constituem uma amostra de dez elementos, cujas caractersticas, no momento da entrevista, esto dispostas na tabela da pgina seguinte (Tab.7).
3.1.3.4 Local de colheita de dados O local escolhido para a colheita de dados consistiu no SU de um hospital portugus, onde est implementado o STM. Mais precisamente num dos gabinetes mdicos, onde se realiza o atendimento dos cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Laranja ou Muito Urgente.
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Tab.7. Caracterizao dos sujeitos da investigao

CARACTERSTICAS SUJEITOS DA INVESTIGAO E1 Idade 51 Habilitaes literrias 12. N. de episdios de urgncia 8 Doena crnica Epilepsia; Patologia da tiride; Insuficincia cardaca valvular; Osteoporose; Fibromialgia; Doena psiquitrica. E2 26 9. 3 Dor torcica anterior, no contexto de queda. Aquisio de informao relativa a antibioterapia. Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (em estudo) Betatalassmia Dor abominal e lombar. Lombalgia e hipoglicmia. Motivo de admisso no SU Edema e dor no p, resultado de queda.
E3
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Doutoramento
E4
21
11.
10
E5
22
12.
E6
33
9.
Dor ocular, alteraes do globo ocular e da acuidade visual. Erupes cutneas. Dor de garganta. Dor torcica anterior, direita. Dor torcica posterior, resultado de mau jeito.
E7 E8 E9
23 27 22
9. 11. Licenciatura
3 3 3
E10
29
9.
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3.1.3.5 Aspectos tico-deontolgicos Para a realizao do presente estudo, foi elaborado um requerimento dirigido ao Conselho de Administrao do hospital portugus onde se pretendia fazer o estudo, que autorizasse a aplicao do guio da entrevista. O requerimento integra o compromisso da autora do estudo em: Esclarecer os cidados/ utentes e acompanhantes sobre os objectivos do estudo, de modo a que se prontificassem voluntariamente a prestar a sua colaborao; Salvaguardar a privacidade e identidade dos cidados/ utentes e acompanhantes, atendendo aos procedimentos ticos habituais neste tipo de estudos; Colocar os resultados da investigao ao dispor daquele hospital. O requerimento fez-se acompanhar de um documento, onde constava a smula do projecto do presente estudo e o guio de entrevista. Os documentos foram remetidos para a Comisso de tica do hospital portugus, que, aps seis meses, deu parecer favorvel aplicao do guio da entrevista.
3.1.3.6 Tcnica de anlise dos dados Anlise de Contedo A tcnica de colheita de dados utilizada consistiu na Anlise de Contedo, que consiste, segundo Krippendorf (1980), citado por Vala (1986, p.103), numa tcnica de investigao que permite fazer inferncias, vlidas e replicveis, dos dados para o contexto. As inferncias que, segundo Bardin (1979), citado por Vala (1986, p.103), permitem a passagem da descrio interpretao, enquanto atribuio do sentido s caractersticas do material que foram levantadas, enumeradas e organizadas. Vala (1986, p.104) considera a anlise de contedo uma tcnica de tratamento de informao, que permite fazer inferncias sobre a fonte, a situao em que esta produziu o material objecto de anlise ou sobre o destinatrio das mensagens. Considera tambm que esta tcnica tem como objectivo efectuar inferncias, com base numa lgica explicitada sobre as mensagens, cujas caractersticas foram inventariadas e sistematizadas. Vala (1986, p.104) descreve de forma clara as condies de produo de uma anlise de contedo. Segundo o autor, os dados colhidos pelo investigador, agora dissociados da fonte
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e das condies gerais em que foram produzidos, so colocados num novo contexto. Contexto esse construdo com base no objecto e objectivos do estudo. Vala (1986) considera que para proceder s inferncias a partir dos dados, o investigador recorre a um sistema de conceitos analticos, cuja articulao permite formular as regras da inferncia. O autor considera tambm que o material sujeito a anlise resulta de uma rede complexa de condies de produo, cabendo ao investigador construir um modelo capaz de permitir inferncias sobre uma ou vrias condies de produo. O processo consiste em desmontar um discurso e construir outro, atravs de um processo de localizao, ou seja, um processo de atribuio de traos de significao, que resultam de uma relao dinmica entre as condies de produo do discurso a analisar e as condies de produo de anlise (Vala, 1986). A anlise de contedo pode integrar-se em qualquer dos grandes mtodos de investigao (experimental, medida ou anlise extensiva, casos ou anlise intensiva) e servir igualmente os diferentes nveis de investigao emprica (descritivo, correlacional, causal) (Vala, 1986). Vala (1986) considera a anlise de contedo, a tcnica privilegiada a utilizar no tratamento de dados em investigao descritiva, na qual se pretende descrever fenmenos. A este nvel de investigao so reunidos dados de forma controlada e sistematizada, a serem organizados e classificados. A aplicao desta tcnica permite obter informao sobre a importncia atribuda a determinado tema, pelos sujeitos de investigao (v.g. vida familiar) (Vala, 1986). Osgood (1959), citado por Vala (1986), sugere a escolha de uma direco, de entre as existentes, para orientar a pesquisa do investigador, como sejam: Anlise de ocorrncias: ocupa-se da determinao da frequncia com que ocorrem determinados objectos (interessa o que acontece e o que importante); Anlise avaliativa: ocupa-se da identificao das caractersticas ou atributos associados aos diferentes objectos (o que avaliado e como); Anlise associativa: ocupa-se da identificao da associao ou dissociao entre os objectos (a estrutura de relaes entre objectos). A escolha de qualquer uma das direces implica a (Vala, 1986): Delimitao dos objectivos do estudo; Definio de um quadro de referncia terico (orientador da pesquisa);
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Constituio de um corpus; Definio de categorias; Definio das unidades de anlise (Vala, 1986). Na delimitao dos objectivos do estudo e na definio de um quadro de referncia terico, o investigador ter que seleccionar conceitos analticos, referentes a um ou vrios modelos tericos (Vala, 1986). O corpus de anlise constitudo por todo o material a analisar (Vala, 1986), i.e., as entrevistas transcritas. Entrevistas que foram analisadas na sua globalidade, procedendo-se definio de categorias, subcategorias e sub-subcategorias (Tab.8). Este processo, denominado categorizao, visa simplificar, para potenciar, a apreenso e, se possvel, a explicao dos fenmenos (Vala, 1986). A categoria habitualmente composta por um termo-chave, que indica a significao central do conceito que se quer apreender, e por outros indicadores, que descrevem o campo semntico do conceito (Vala, 1986). A passagem dos indicadores aos conceitos uma operao de atribuio de sentido (Vala, 1986). Para subcategorias da categoria Motivos de admisso dos cidados/ utentes no SU foram utilizados os termos do STM, que correspondem aos termos denominadores de alguns fluxogramas do mesmo. Por cada categoria, subcategoria ou sub-subcategoria foram distribudas unidades de registo (Anexo VI). Uma unidade de registo consiste num segmento determinado de contedo que se caracteriza colocando-o numa determinada categoria (Vala, 1986, p.114). A unidade de registo pode ser caracterizada por uma unidade de contexto, que, semelhana da anterior, trata-se de uma unidade de anlise, que consiste num segmento mais largo de contedo que o investigador examina quando caracteriza uma unidade registo (Vala, 1986, p.114) (Anexo VI). Vala (1986) considera a unidade de contexto, um suporte importante de validade e fidelidade do trabalho dos investigadores. Considera tambm que, quanto mais extensas forem as unidades de anlise, mais dificuldades se levantam validade interna da anlise (Vala, 1986). Por este motivo, procurou-se neste estudo obter segmentos de anlise curtos.
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Por outro lado, foi tambm assegurada a exaustividade e exclusividade das categorias de anlise, atravs da colocao de uma unidade de registo numa s categoria de anlise (Vala, 1986).
Tabela 8. Smula da Anlise de Contedo

Categorias Motivos de admisso dos cidados/ utentes no SU Subcategorias - Dor torcica - Dor abdominal - Dor de garganta - Diabetes - Dispneia - Indisposio no adulto - Erupes cutneas - Problemas oftalmolgicos - Dor lombar - Problemas urinrios - Grande traumatismo - Agresso - Queda - TCE - Problemas estomatolgicos - Infeces locais e abcessos - Outros Incapacidade de resposta dos CS - Infra-estruturas inadequadas - Inexistncia de especialidades mdico-cirrgicas - Inexistncia de MCDT - Inexistncia ou ausncia temporria do mdico de famlia - Inexistncia de vagas para consulta mdica no prprio dia - Limitao no horrio de funcionamento, para consultas no programadas - Demora no diagnstico e tratamento da patologia Sub-subcategorias
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Categorias Vantagens/ desvantagens do STM
Subcategorias - Tempo de espera para a triagem - Tempo de espera para o primeiro atendimento mdico - Mtodo de triagem Encaminhamento ps-triagem - Falta de informao - Atendimento tcnico - Demora no episdio de urgncia - Existncia de Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT) - Custo/ despesa no episdio de urgncia - Gesto operacional Presena de estagirios
Sub-subcategoria
Conhecimento relativo ao mtodo de triagem implementado no SU de um hospital portugus
- Significado da cor/ categoria de urgncia atribuda - Conceito de triagem - Questes realizadas aquando a triagem - Questes esperadas aquando a triagem - Procedimentos realizados na triagem - Critrios determinantes da cor/ categoria de urgncia atribuda - Hemorragia externa e hematomas - Problemas do foro cardaco - Lipotmia/ Desmaio, Hipotenso, Hipoglicmia - Sinais - Diabetes: Hiperglicmia - Alteraes cutneas da face associadas dor - Febre - Idosos - Pessoa vitima de acidente - Pessoa vitima de queda - Dispneia/ Falta de ar/ SatO2 perifrica
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Categorias Conhecimento relativo ao mtodo de triagem implementado no SU de um hospital portugus
Subcategorias - Critrios determinantes da cor/ categoria de urgncia atribuda
Sub-subcategoria - TA; - Dor; - Localizao da dor ; - Sinais e sintomas evidenciados numa constipao (rinorreia, congestionamento nasal, ) - Alterao da acuidade visual e alterao fsica do globo ocular - Febre/ Mau estar - Vitima de acidente de viao - Transporte ao hospital efectuado pelo INEM - Durao da queixa - Dificuldade/ incapacidade de realizar as actividades de vida dirias
- Critrios valorizados pelo cidado/ utente na atribuio da cor/ categoria de urgncia
- Associao de sinais e/ ou sintomas prontido no atendimento Predisposio dos cidados/ utentes para manipularem o STM - Dos outros cidados/ utentes - Prpria - Prpria, referido por outrem
- Dor - Dor torcica -
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4. APRESENTAO DOS DADOS
Percepes dos cidados/ utentes do SU do hospital portugus, onde se encontra implementado o STM, relativas utilizao do SU
Os cidados/ utentes consideram serem motivos de admisso no SU, a presena de: Dor torcica, Com caractersticas cardacas ou suspeita de patologia cardaca (intimamente relacionada com experincias anteriores): [A dor experimentada por E9 num episdio anterior] Comeou-me a apanhar o brao e aqui frente [hemitrax esquerdo]. (E9); Normalmente quando o meu av tinha dores no peito intensas, era sempre adivinhar que era um enfarte (E4), Com caractersticas pleurticas ou suspeita de patologia pulmonar (relacionada com experincias anteriores): [A dor que E9 experimenta localiza-se] nas costas, no lado direito. (E9); [E9 compara a dor actual com a que tivera noutro episdio de urgncia e que fora associada a um Pneumotorx] No to forte como a outra. (E9), Resultantes de queda e/ ou mau jeito: [Relativamente ao episdio de urgncia actual, resultante de uma queda] Acho que fracturei aqui uma costela. (E2); [E10 associa a sua dor torcica posterior] Deve ter sido um mau jeito, que devo ter dado. (E10). Dor abdominal, Intensa e associada a uma possvel gravidez ou mesmo no contexto de gravidez: [Leia-se dor abdominal e dor lombar, respectivamente] Tenho dores nos ovrios e rins, muito fortes. (E4);
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[Coadjuvando-se dor abdominal e dor lombar, E4 refere] Tenho a menstruao atrasada. (E4); [Coadjuvando-se dor abdominal, dor lombar e ao atraso da menstruao] Eu estou a tentar engravidar. (E4); [Nos episdios anteriores referidos] Estava grvida. (E6); [Nos episdios anteriores] Sentia imensas dores de barriga. (E6), Suspeita de Apendicite Aguda: [Exemplo utilizado por E6, a ser admitido no SU] Quando vm com problemas de apendicite. (E6), Associada a problemas ginecolgicos e outros: [Os motivos que levaram E7 ao SU] Foram dores de estmago, um problema no ovrio. (E7). Dor de garganta Que no responde teraputica: [A ltima vez foi uma angina] no passava. (E2), Outra: [Tenho uma inflamao] que provavelmente deve ser um abcesso na garganta. (E8). Diabetes Hiperglicmia: [Quando os meus diabetes esto a subir.] e eu no consigo controlar (E4), Hipoglicmia: Eu desta vez vim mais uma vez com uma crise de hipoglicemia. (E5), Cidados/ utentes diabticos com qualquer outro tipo de afeco/ patologia: [E1 considera que devero recorrer ao SU] diabticos. (E1). Dispneia Isolada, sem qualquer tipo de associao: [E9 considera motivo de admisso no SU] Uma pessoa sentir falta de ar. (E9); Associada a eventual patologia cardaca:
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[Essas coisas do corao e faltas de ar] Acho que essas situaes devem vir ao hospital. (E4), Problemas nos membros Associado a trauma por queda: [O p est inchado] por ter cado., Indisposio no adulto Por agudizao da patologia cardaca instalada: Em geral, venho por causa do corao. (E1); [E1 considera que devero recorrer ao SU pessoas] que sofram do corao. (E1), Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC): [E9 considera motivo de admisso no SU] ataques vasculares cerebrais (E9), Sindroma Gripal com ou sem muita febre: [Os SU Para uma simples gripe no] mas uma gripe com muita febre.(E1); Normalmente as gripes ou muita tosse. (E10), Constipaes em cidados/ utentes com doena crnica e tomam uma teraputica especifica: [Uma pessoa que est constipada] como eu. (E1); Pessoas que tomam o varfine. (E1), Lipotimia/ Desmaio: [E2 considera uma coisa grave] um desmaio (E2); [Com os desmaios no vou estar espera do mdico de famlia.] Vou ter que ir ao SU. (E5), Dor: Normalmente a dor. (E3), Quando estou com dores muito fortes. (E4), A dor o primeiro motivo que me leva ao SU. (E10), Erupes cutneas Hoje acordei com manchas no corpo. (E7),
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Problemas oftalmolgicos s vezes por causa da vista. (E1); Eu tapo a minha vista direita e no vejo quase nada. (E6), Dor lombar Sem melhoria: [E5 recorrer ao SU na 5.feira pelo mesmo motivo] Desde 5 feira no aguento as dores e no me sinto bem., Com afeco das actividades de vida diria: J estou a ter outras dificuldades, a andar, a ir casa de banho. (E5), Coadjuvada de outros sinais e sintomas: [Coadjuvando-se dor lombar e sensao de inchao, E5 refere] Dores de cabea muito fortes. (E5), Problemas urinrios Reteno urinria: Tive reteno urinria total. (E3), Grande traumatismo Acidente de viao: [Se os CS fossem uma ajuda no momento E2 considera que se dirigiam ao SU] S coisas extremamente urgentes, como um acidente de automvel. (E2); [E7 refere-se a episdio de urgncia anterior] o acidente de viao. (E7), Atropelamento: [E9 considera um caso mesmo grave o] de uma pessoa atropelada. (E9), Agresso [E2 considera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU situaes extremamente urgentes resultantes de] algum que esfaqueou algum. (E2), Quedas Por exemplo, no meu caso, que me farto de cair. (E1);
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[Coisas inesperadas] uma queda (E10), TCE Quando a pessoa bate com a cabea. (E4), Problemas estomatolgicos [E10 refere-se a um episdio de urgncia anterior] Uma foi por causa dos dentes., Infeces locais e abcessos, para obteno de informao relativa a antibioterapia: Queria saber se continuava o antibitico ou no. (E3); [E3 referente consulta de Cirurgia Geral, na qual iria obter a informao que pretendia, continuar ou no a tomar o antibitico] s tenho consulta no dia 21 e teria que ir a uma das urgncias ou l ou c. (E3), Outros: Idosos: [E2 considera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU Pessoas com uma certa idade] que acham que correm risco de vida. (E2), Doenas infecto-contagiosas: As doenas infecto-contagiosas. (E8), Incapacidade de resposta do CS situao de urgncia por inexistncia de: - Consulta com o Mdico de Famlia: [E5 considera possvel a admisso de uma pessoa no SU] Na ausncia de uma possvel consulta no mdico [ao nvel do CS]. (E5), - MCDT: [E2 considera um episdio de urgncia menos grave, aquele que a pessoa recorre ao SU por] no ter acesso a certo tipo de equipamento [no CS] (E2), - Especialidades mdico-cirrgicas: Quando estamos numa situao em que j fomos ao mdico de famlia. [e o mesmo no conseguiu resolver o problema] (E2); [E9 considera possvel a utilizao dos SU por pessoas que j tenham recorrido ao CS] e tenham sido encaminhadas para aqui [SU]. (E9).
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Os cidados/ utentes consideram vantagens e desvantagens da utilizao do SU do hospital portugus, onde est implementado o STM, mais ou menos relacionadas com aquele instrumento: Vantagens: - A variao do tempo de espera para a triagem consistir de muito bom a razovel: [Habitualmente] A triagem muito rpida. (E3); um tempo de espera razovel. (E8), - Existir um bom atendimento pelos profissionais de sade, no que respeita s competncias tcnicas e relao de ajuda: Quando somos atendidos, somos bem atendidos. (E2); As auxiliares e as enfermeiras, os mdicos no tive razo de queixa. (E9), - A resoluo da situao que levou o cidado/ utente ao SU hospitalar: Aqui chegamos ao mdico e fica tudo resolvido. (E2); A questo saber no imediato o que provoca a dor. (E10), - A existncia de meios complementares de diagnstico e teraputica: [Ir ao CS] Para depois eu vir para aqui. (E1); [Para depois eu vir para aqui] para me darem a vitamina K? (E1); [Relativamente aos exames complementares de diagnstico (anlises e RX)] Faz-se tudo no mesmo stio. (E10), - O custo/ despesa do diagnstico da situao mais em conta, relativamente ao custo/ despesa envolvido no diagnstico da mesma, ao nvel do CS: Os preos so mais em conta. (E10); [Os preos so muito mais em conta] e fica-se logo com tudo. (E10); [Compensa.] Acredite que sim. (E10), - um recurso alternativo aos CS, pela incapacidade de resposta dos mesmos s situaes experimentadas pelos cidados/ utentes, evidenciada pela:
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o Inexistncia de infra-estruturas adequadas: [E10 considera os CS] Stios muito pequeninos (); [E10 considera os CS stios] () muito fechados () (E10); [E10 considera os CS stios] () onde h muita gente () (E10), o Inexistncia de especialidades mdico-cirrgicas: A minha mdica diz-me logo, isso tem que ser o hematologista. (E1), o Inexistncia de MCDT: [Se o CS tivesse uma mquina de fazer ecografias ()] () no tinha que vir ao hospital (), o Inexistncia ou ausncia temporria do mdico de famlia: [E3 recorre ao SU porque] () no tinha mdico () (E3), o Inexistncia de vagas para consulta mdica no prprio dia: O que muitas vezes acontece que uma pessoa no tem vagas (). (E2), o Horrio de funcionamento limitado para consultas no programadas: [No fui ao CS porqu?] Porque se eu fosse ao CS era s noite a urgncia do CS. (E2); No meu CS () as urgncias () so at s oito da noite (). (E2), o Demora no diagnstico e tratamento da situao: [Ao nvel do CS] a medicao sempre a primeira opo () (E10); [Relativamente aos ECD] () tudo feito fora. (E10). Desvantagens: - O tempo de espera para o primeiro atendimento mdico muito demorado: Estou desde as dez da manh at s quatro da tarde. (E5); O negativo o tempo de espera. (E9), - O mtodo de triagem inadequado, o qual associado ao elevado tempo de espera para o primeiro atendimento mdico:
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se calhar mudando o mtodo da triagem, os mdicos conseguiam trabalhar de maneira diferente. (E2); a triagem no feita como deveria ser. (E2); [E6 refere-se triagem propriamente dita e ao primeiro atendimento mdico] Acho mal irmos duas vezes triagem. (E6) - O encaminhamento realizado na triagem incorrecto: [Num episdio anterior] Faltava-me muito o ar. (E1) [Na triagem] em vez de me mandarem para Medicina, enviaram-me para Pneumologia. (E1) [Entenda-se Sala de Aerossis. Procedimento correcto, encontrando-se de acordo com os protocolos existentes no SU hospitalar em estudo]. - H falta de informao relativa aos tempos de espera para cada cidado/ utente: Falta de informao. (E3); [Falta de informao tipo] Quantas pessoas esto minha frente. (E3), - inadequada a gesto das equipas mdicas: Se calhar tem a ver um bocado com a organizao dos mdicos na altura. (E2); [Relativamente a um episdio de urgncia anterior] Se eu no tivesse chamado o mdico que estava a organizar os outros mdicos do Servio, eu no tinha sido atendida. (E2), - Existe uma grande demora no episdio de urgncia7: Tive aqui, acho que desde as dez da manh, at s seis ou sete da tarde. (E1); As anlises demoram muito tempo. (E5);
Tempo que resulta da soma dos tempos de espera para a triagem, o primeiro atendimento mdico, a realizao
de ECD, a recepo dos ECD, o segundo atendimento mdico e, eventualmente, para a observao por um mdico especialista.
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A gente perde imenso tempo. (E6).
Conhecimento relativo ao STM No que respeita ao STM, os cidados/ utentes do SU do hospital portugus consideram que a pulseira que utilizam e lhes atribuda no momento da triagem corresponde: Um tempo de espera para o primeiro atendimento mdico: Esta verde () significa que serei das pessoas que sero mais tarde atendidas () (E1), Uma prioridade de atendimento: Tenho minha frente outros doentes prioritrios. (E7), Uma ordem pela qual os cidados/ utentes sero atendidos: Esta pulseira a ordem () (E4), A gravidade e/ ou grau de urgncia da situao experimentada pelo cidado/ utente: Esta pulseira () a gravidade da situao da pessoa. (E4); Temos a ideia que o grau de urgncia. (E6). Relativamente existncia de diferentes cores nas pulseiras e seu respectivo significado, os cidados/ utentes do SU em estudo consideram, de uma forma geral, existirem varias cores, no detendo certeza do seu limite (nmero de cores existentes) e seus significados: Existncia de diferentes cores: Acho que ainda h a verde () (E2); Umas verdes, umas vermelhas, amarelo e laranja. (E10), Significado das cores das pulseiras: [A pulseira] Amarela deve ser no muito grave () (E2); A amarela e a laranja seriam aquelas que seriam as mais graves () (E9); [O sinal amarelo no sei muito bem o que quer dizer ()] () se pouco urgente?! (E10).
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A cor Vermelha ou Emergente e Branca so omissas para muitos cidados/ utentes. Apenas um cidado/ utente referiu existirem as cores, branca e vermelha: Vai desde o branco ao vermelho. (E3). Embora os cidados/ utentes no tivessem sido questionados relativamente ao conceito de triagem, alguns referiram-se a alguns aspectos importantes do conceito de triagem, que vale a pena revelar. Assim os cidados/ utentes definiram triagem como um processo utilizado para determinar as prioridades dos cidados/ utentes, identificando-se os mais gravemente doentes que devem ser atendidos mais rapidamente: [A triagem precisamente para isso ()] () estabelecer as prioridades. (E3), As pessoas que esto mais gravemente doentes devem ser atendidas mais rapidamente. (E3). Os cidados/ utentes recordam as questes-tipo, efectuadas no momento da triagem: () o que que se queixa? (E2); () o que que estou a sentir? () (E5); () porque que eu me tinha dirigido s urgncias () (E6); () o que que eu tinha? (E7), Alguns cidados/ utentes perceberam que Dependendo daquilo que () disser, fazem sempre outras perguntas () (E4), de modo aos profissionais triadores perceberem se existiram outros sintomas, () para ver se eu tive outros sintomas ou no () (E4), pois H sempre qualquer coisa que escapa. (E4). A enfermeira perguntou-me se eu tinha tido enjoos, tonturas (E4), [Relativamente s perguntas] Foi coisas que eu no me lembrei de dizer que tinha, mas que tinha tido. (E4). Os cidados/ utentes recordam tambm a colocao de questes relativas existncia de: Dor: S me perguntaram se eu tinha dores. (E7); Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa (E10), Febre: [Perguntam-me ()] () se tive febre (). (E8);
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Perguntam sempre se teve febre. (E10), Alergias: [Perguntam-me ()] () se sou alrgica a alguma coisa (). (E8), realizao de medicao especfica: [Perguntam-me ()] () que medicamentos estou a fazer. (E8), Ao mecanismo de leso do incidente: [Ele perguntou-me como que tinha sido a queda ()] () como que eu cai (). (E2), Durao da queixa: [Perguntam-me ()] () h quanto tempo estou assim (). (E8). Os cidados/ utentes esperam nos prximos episdios de urgncia que os profissionais de sade os questionem quanto: Ao(s) motivo(s) que os levaram ao SU: Porque que est aqui outra vez? (E1), Quanto aos () sintomas (). (E4): [Perguntavam-me o que que se estava a passar, porque que vim c ()] () o que que sentiu (E5), - existncia de febre: [Se tinha febre ()] () pelo menos o que costuma acontecer sempre. (E7), medicao habitual: [Perguntavam sobre] a medicao. (E4). Os cidados/ utentes consideram que, de acordo com os sintomas apresentados, so feitas determinadas questes: Consoante os sintomas que ns damos so as perguntas que fazem. (E10); [Por acaso no estava esperava da da febre.] No sabia que se associavam. (E10). Relativamente aos procedimentos realizados no momento da triagem, os cidados/ utentes entendem que os profissionais triadores observam o cidado/ utente, de acordo com a queixa por ele apresentada: Eles fazem uma pequena apreciao. (E2);
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Se for nos ouvidos, espreitam o que que tem nos ouvidos () (E2); [Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa ()] () viram o pescoo () (E10), avaliam, por vezes, alguns parmetros vitais, como a tenso arterial, a temperatura, a oximetria de pulso: Das outras vezes tm-me medido a tenso () (E7); Medem a febre, s pessoas que acham que tm febre. (E2); Vem o nvel de oxignio () (E9), Do a tal pulseirinha. (E2), com a respectiva cor, () e depois encaminham () (E2). Os cidados/ utentes consideram que, a maior parte das vezes, nenhum procedimento posto em prtica: No me fizeram nada mais. (E1); Desta vez no me fizeram nada. (E5); () no fizeram mais nada (). (E7); [Das outras vezes tm-me medido a tenso, vm se eu tenho febre.] Hoje no. (E7). Os cidados/ utentes do SU em estudo consideram serem critrios valorizados pelos profissionais triadores e determinantes da cor/ categoria de urgncia atribuda: A presena de hemorragia externa e hematomas: [Se estivesse a sangrar nem me davam pulseira verde ()] () mandavam-me logo com encarnada. (E1); Possveis hematomas que as pessoas tenham. (E9), A existncia de patologia cardaca previamente diagnosticada: [Quando foi do corao, souberam que eu tinha posto o pacemaker h pouco tempo e no me sentia bem.] Mandaram-me a correr para aqui, em maca. (E1); [Acho que valorizam mais ()] a nvel do corao. (E9), O desmaio/ lipotmia em diferentes contextos, nomeadamente Hipotenso e Hipoglicmia: [Quando foi do corao () fui imediatamente atendida, fizeram-me as provas] () foi quando () desmaiei. (E1); [E1 associa o desmaio a] Baixou-me a tenso e baixou-me o acar. (E1),
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Os sinais em detrimento dos sintomas, na medida que os primeiros podero ser determinados objectivamente pelo profissional triador. De acordo com os cidados/ utentes, os profissionais triadores no valorizam os sintomas, a no ser que existam sinais evidentes do sintoma referido. Exemplificam com a existncia de alterao da colorao da pele no contexto de dor: Se eles vm que a pessoa est branca ou amarela, j est mesmo muito mal (). (E4). Os cidados/ utentes consideram que a alterao do valor da glicemia (v.g. hiperglicmia) consiste num sinal mais valorizado pelos profissionais triadores, comparativamente ao sintoma dor, referida pelos cidados/ utentes que no apresentam sinais evidentes de dor: [No meu caso () vem que tenho uma glicemia de 400, 500 e entra uma pessoa com dor de barriga ()] () se calhar j no vai ser to importante () [refere-se ao sintoma dor de barriga]. (E4); A presena de dor por alguns cidados/ utentes considerado um critrio valorizado pelos profissionais triadores aquando a triagem, ao contrrio de outros: Eu senti que no deram importncia minha dor. (E6), [E6 considera que por estar grvida e com dor no foram motivos valorizados pelo profissional triador e outros profissionais, no entanto refere-se aos gabinetes onde se faz o atendimento dos cidados/ utentes muito urgentes] Entrei para aqui para a sala, depois estive imenso tempo. (E6). (Entende-se que a dor de E6, no episdio de urgncia a que se refere, foi valorizada pelo profissional triador, dado ter sido encaminhada para os gabinetes de atendimento dos cidados/ utentes Muito Urgentes ou Laranjas. A percepo dos cidados/ utentes relativamente desvalorizao da dor pelos profissionais triadores, parece dever-se ao facto de no se proceder de imediato eliminao ou minimizao da dor (expectativa do cidado/ utente que recorre ao SU, por motivo de dor: A questo saber no imediato o que provoca a dor. (E10) e Medicar urgentemente () (E10)). Por outro lado, outros cidados/ utentes consideram a valorizao da dor pelos profissionais de sade consistir um critrio de triagem: As dores que eu sinto () (E9),
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A localizao da dor: [Relativamente s dores] Onde as sinto (). (E9), A existncia de febre. A febre, semelhana da dor, no foi considerada pelos cidados/ utentes como sendo algo valorizado pelos profissionais triadores no momento da triagem: Se o enfermeiro valorizasse no me dava a senha verde. (E2). Coloca-se a questo: Ser que este cidado/ utente apresentava febre no momento da triagem? Acredita-se que no, dado o facto da cor atribuda ter sido a Verde ou Pouco Urgente. O facto do cidado/ utente ter tido febre num momento anterior ao da triagem, realmente no um aspecto valorizado pelos profissionais triadores na atribuio de uma categoria de urgncia, embora condiciona a escolha do fluxograma a utilizar. O profissional triador valoriza sim, a presena de febre no momento da triagem na atribuio das categorias de urgncia. semelhana da dor, os cidados/ utentes parece considerarem que a febre no valorizada pelos profissionais de sade por no ter sido efectuada medicao logo aps a verificao da febre: [Eu tinha 40 graus de febre na triagem e a enfermeira () viu que eu tinha febre ()] () no fez nada para me tirar a febre () (E2), Por outro lado, h quem considere que os profissionais de sade valorizam A febre. (E4), e que Mais uma vez conta aquilo que se v. (E4), o que avaliado objectivamente e tem evidncia fsica: Se a pessoa tem febre, toda a gente v. (E4), Quando os cidados/ utentes so idosos. Houve referncia importncia dada idade, nomeadamente idade avanada ou aos idosos, pelos profissionais triadores na atribuio da categoria de urgncia: Talvez as pessoas com mais idade. (E7), Quando os cidados so vitimas de () acidentes () (E7) e Quedas () (E9); Quando est presente dispneia ou sensao de falta de ar. A falta de ar e o valor da SaTO2 foram aspectos referidos pelos cidados/ utentes como valorizados pelos profissionais de sade: Se a pessoa est com falta de ar () (E9);
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O nvel de oxignio () (E9). So critrios valorizados pelo cidado/ utente na atribuio da cor/ categoria de urgncia: A presena de febre. Este sinal e sintoma valorizado e, por vezes, hiper valorizado pelos cidados/ utentes: E2 hipervaloriza a febre, que a considera desagradvel, provocando um mau estar, que comparativamente dor que sente no episdio actual (que lhe conferiu uma prioridade mais elevada), mais desconfortvel. E2 considera ter sido mal trada no episdio actual de urgncia, discordando com a categoria de urgncia atribuda: [Acho que se me dessem verde hoje, que estou a sentir dor nas costelas e na coluna ()] No uma coisa to desagradvel como a febre, por exemplo. (E2), Quando os cidados so vitimas de acidentes de viao: Acidentes () espero que sejam atendidos logo. (E2); Quando a queixa se prolonga no tempo. Este aspecto valorizado pelos cidados/ utentes na atribuio da categoria de urgncia, o que no corresponde de todo realidade, da a relevncia dada nas afirmaes utilizadas quando o objectivo obter uma categoria de urgncia mais elevada, que implique menor tempo de espera: Dizem que o problema j se vem verificando h vrios dias. (E7); Disse que estava assim h no sei quantos dias. (E8), Quando a situao compromete dificuldade/ incapacidade na realizao das actividades de vida dirias: [Disse que estava assim h no sei quantos dias, que tinha febre, que me doa a garganta ()] () que no como h 1 semana (). (E8), Quando o transporte ao hospital efectuado por ambulncias. Ainda persiste a ideia de que os cidados/ utentes transportados em ambulncia tm prioridade sobre os outros, o que no corresponde realidade: [Quando vm pelo INEM, pelas ambulncias ()] () acho que devem ser uma prioridade (). (E2). Os cidados/ utentes consideram, de uma forma geral, existir uma associao de sinais e/ ou sintomas prontido no atendimento, que mostram desconhecer: Deve haver
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uns requisitos para determinar qual a pulseira de cada pessoa. (E4). Alguns consideram que o que proferem lhes confere uma prioridade/ cor - Aquilo que eu digo que sinto que vai fazer com que me seja aplicada uma pulseirinha com uma cor. (E10), embora refiram desconhecer os critrios, ou seja, os sinais e sintomas que conferem determinada cor: Nem sei quais so os critrios. (E10). Desconhecidos, os critrios so aceites pelos cidados/ utentes, pois acreditam no profissional triador: [No uma pessoa qualquer que est na triagem ()] () um enfermeiro. (E9); Eu aceito-os, porque acredito que do outro lado est um profissional. (E10). Por outro lado, h quem considere a atribuio da cor/ prioridade ao cidado/ utente dependente do profissional triador, dado um dos cidados/ utentes ter identificado que para dois casos muito semelhantes foram atribudas cores/ prioridades diferentes: [Eu estou toda partida e o miudito que est l fora tem uma pulseira amarela ()] () e eu, uma verde. (E1); [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Foi porque foi () por uma enfermeiro e outro por outra. (E1); [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Ele uma criana e eu sou uma adulta... (E1). Alguns cidados/ utentes associam alguns sinais e sintomas s categorias de urgncia: [Imagine uma dor que eu no me conseguisse aguentar em p.] se calhar eu merecia a tal senha amarela. (E2); [E3 refere-se a uma prioridade mais elevada] Uma pessoa com uma perna partida ou com uma fractura exposta, os sinais conferem-lhe uma prioridade (E3).
Predisposio dos cidados/ utentes para manipularem o STM Os cidados/ utentes revelam a predisposio dos outros cidados/ utentes para manipularem o STM, exagerando os seus sinais e/ ou sintomas, para assim conseguirem um atendimento mais rpido:
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H muita gente que exagera. (E1); [H pessoas que esto ali a dizer di muito, di muito] () no di nada. (E4); [Eu julgo que h pessoas bem capazes disso ()] () para passarem frente. (E5). Alguns cidados/ utentes consideram que, em determinadas circunstncias, tambm seriam capazes de exagerar os seus sinais e/ ou sintomas, Desde que no ficassem seis, cinco, oito horas espera. (E2). Outros descrevem mesmo situaes que sugerem a sua prpria denuncia. A predisposio dos outros cidados/ utentes para manipularem o STM evidencia-se, segundo os sujeitos de investigao, quando referenciam: Estado anterior de () febre. (E2); Intensificao da dor: Se calhar so capazes de no ter uma dor to grave (E2); Sensao de falta de ar: "Falta-me o ar." (E1); Dores localizadas e mais focos de dor: [Uma pessoa vir com uma dor de barriga e dizer que di-me muito mais forte ()] tambm me di no peito. (E9); () quando torceu o p, di-me o p e di-me a perna. (E9), e quando simulam lipotimia/ desmaio ou morte iminente: Deitarem-se para o cho. (E1); [Em Barcelona vi, uma pessoa] () mandou-se para o cho () (E1). Alguns cidados/ utentes consideram que Se as pessoas estivessem verdadeiramente doentes, se calhar no estavam ali a discutir por coisas insignificantes. [na Sala de Cidados/ Utentes Triados] (E4). Um dos cidados/ utentes refere conhecer pessoas que tm a prtica de exagerar os seus sinais e/ ou sintomas, com vista obteno de um atendimento mais rpido - Conheo pessoas que fazem isso. (E7), e aconselha aqueles que recorrem ao SU a fazerem-no 88
Aconselho a toda a gente. (E8), uma vez que entende ser uma tctica eficaz - Infelizmente resulta. (E8). A predisposio do prprio cidado/ utente para manipular o STM est implcita nas unidades de registo presentes no perodo do pargrafo anterior e explicita nas seguintes unidades de registo: [Eu j fiz isso.] E deu resultado. (E8), [Refere-se aos profissionais de sade] Se no se chora um bocadinho, a verdade que eles no se mexem. (E8), [Disse que estava assim h duas semanas ()] () quando se calhar s estava h uma (). (E8), [Disse que no comia h 1 semana ()] () quando tambm no era verdade (). (E8), [Disse que tinha febre ()] () quando tambm no tinha (). (E8). Este sujeito de investigao considera, como sendo algo valorizvel pelos profissionais de sade, a durao da queixa, a influncia da queixa nas actividades de vida dirias e a existncia de febre. A predisposio do sujeito de investigao para manipular o STM, referida por outrem, tambm ela foi percebida: [Uma das pessoas que aguardavam como E1 para a primeira observao mdica, dirigiu-se a E1] A senhora chamou-me cigana, chamou-me tudo (). (E1); [A pessoa que se dirigiu a E1 disse] Ela est a fingir.! (E1); Que eu estava a fingir! (E1).
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5. DISCUSSO DOS DADOS
A enorme procura dos SU trata-se de uma realidade ainda muito presente nos hospitais do SNS, existindo uma m e inadequada utilizao dos mesmos pelos cidados/ utentes. verdade que os cidados/ utentes recorrem ao SU por motivos completamente desadequados, como exemplo, a remoo de calosidades, e que a oferta das estruturas de sade do SNS, como os CS, limitada, no que respeita aos equipamentos, recursos materiais e humanos. Tal facto compromete o atendimento dos cidados/ utentes que na realidade precisam do SU, isto , aqueles que experimentam doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Os cidados/ utentes do SU em estudo entendem aquele SS, como sendo um recurso alternativo aos CS. Os cidados/ utentes consideram que os CS no apresentam: Infra-estruturas adequadas recepo dos cidados/ utentes; Especialidades mdico-cirrgicas; MCDT; Mdicos de famlia; Vagas para consulta com o Mdico de Famlia, no prprio dia; Horrio de funcionamento alargado. Para alm dos aspectos referidos anteriormente, os cidados/ utentes consideram tambm que o diagnstico e tratamento da sua situao de doena e/ ou leso mais demorado ao nvel do CS, comparativamente aos seus processos homlogos realizados ao nvel do SU. Consideram a utilizao do SU vantajosa, mesmo que o episdio de urgncia seja demorado, uma vez que permite, no mesmo dia ou em 24 horas, realizar a teraputica e os ECD necessrios para o diagnostico da sua situao de doena e/ ou leso, a mais baixo custo. No que respeita utilizao dos SU pelos cidados/ utentes, estes parece no se encontrarem convenientemente informados sobre os verdadeiros motivos que os devero levar ao SU. Os cidados/ utentes consideram motivos de admisso no SU: Qualquer dor intensa, destacando-se a dor abdominal (frequentemente associada pelos cidados/ utentes a Apendicite, dependendo da sua localizao); Dor abdominal associada a possvel gravidez ou patologia do foro ginecolgico;
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Dor torcica, com caractersticas pleurticas; Dor torcica, resultante ou no de mau jeito; Dor que no responde teraputica instituda; Dor que influi nas actividades de vida dirias; Dores j experimentadas em episdios de urgncia anteriores e tratadas no SU em estudo; Doente diabtico, com qualquer tipo de queixa, associada ou no Diabetes Mellitus; Erupes cutneas; Obteno de informao relativa a teraputica, quando o tempo de espera para consulta mdica especializada demorado; Sinais e sintomas sugestivos de constipao e o cidado/ utente sofre de uma patologia especfica e/ ou faz teraputica prpria para essa patologia (facto intimamente relacionado com a incapacidade de resposta dos CS, revelando, muitas vezes, uma medicina especializada, altamente defensiva); Sinais e sintomas sugestivos de gripe. Os cidados/ utentes do SU, quando procuram o SU, parece irem ao encontro de um local, onde iro com certeza serem atendidos, onde h grande probabilidade de ser eliminada e tratada a sua dor, uma vez que identificada a causa da mesma, e onde em episdios de urgncia anteriores lhes foi tratada aquela mesma dor. Parece tambm irem ao encontro das especialidades mdico-cirrgicas em determinadas situaes, como sejam: a dor abdominal associada a possvel gravidez ou possvel patologia do foro ginecolgico (Obstetrcia e Ginecologia, respectivamente); a dor abdominal intensa, sugestiva de possvel Apendicite Aguda (Cirurgia Geral); as erupes cutneas (Dermatologia); os sinais e sintomas de possvel fractura, em contexto de trauma (Ortopedia); o ajuste de teraputica em cidados/ utentes com patologias e tratamentos especficos. semelhana das especialidades mdicocirrgicas, a existncia de MCDT no SU, tambm motiva os cidados/ utentes a procurarem aquele servio. Para alm destes (motivos), a utilizao do SU implica menores custos para os cidados/ utentes, uma vez que os MCDT so realizados no mesmo local - Faz-se tudo no mesmo stio (E10), Os preos so muito mais em conta (E10) e implicam um menor
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consumo de tempo, relativamente ao desenvolvimento deste processo de diagnstico ao nvel dos CS. [Compensa.] Acredite que sim. (E10) e . () para quem tem to pouco tempo prefiro mil vezes a urgncia.. (E10). Atendendo ao cenrio actual relativo utilizao dos SU pelos cidados/ utentes do SNS, comprometedor da misso daqueles SS, persiste a preocupao nos gestores sobre a adopo das melhores prticas para a concretizao da misso dos SU, isto , a prestao de cuidados de sade ao cidado/ utente com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. Neste contexto implementado o STM nos SU dos hospitais portugueses, cujo objectivo principal consiste em identificar, para tratar, os cidados/ utentes com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente. O STM, implementado em Portugal no ano 2000, surge num contexto poltico e administrativo e/ ou de gesto denominado Reestruturao dos SU. Hoje enquadra-se num contexto mais amplo e globalizante, denominado Requalificao das Urgncia do SNS. O contexto actual engloba todos os SU, quer em ambiente hospitalar, quer em ambiente prhospitalar. O STM est integrado numa das vertentes da aco da CTAPRSU, que consiste na divulgao de recomendaes de boa prtica, organizao e gesto dos SU, que visam uma resposta adequada s situaes de emergncia e urgncia mdica (misso da CTAPRSU). Deste modo, a anlise da aplicao do STM num SU do SNS, na perspectiva dos cidados/ utentes, seguramente de todo o interesse dos gestores dos SS. O presente estudo revela que a aplicao do STM confere vantagens e desvantagens no atendimento do cidado/ utente do SU. Estas muito se relacionam com as vantagens e as desvantagens referidas pelos cidados/ utentes, relativas utilizao do SU. Assim, so consideradas vantagens e desvantagens da aplicao do STM no SU de um hospital portugus: Vantagens: O tempo de espera para a triagem varia entre o muito bom (pouco) e o razovel; Existe um bom atendimento pelos profissionais de sade, no que respeita s competncias tcnicas. [No uma pessoa qualquer que est na triagem ()] () um enfermeiro. (E9), Eu aceito-os, porque acredito que do outro lado est um profissional. (E10),
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Desvantagens: O tempo de espera para o primeiro atendimento mdico dos cidados/ utentes com as categorias de urgncia Amarela ou Urgente, Verde ou Pouco Urgente e Azul ou No Urgente, muito demorado; O mtodo de triagem inadequado, na medida que cada categoria de urgncia abrange uma diversidade de situaes e em cada uma delas distinguem-se situaes mais e menos graves, que requerem uma abordagem mais ou menos rpida. Perante esta observao, poder-se- colocar a questo Conferiro as cinco categorias de urgncia especificidade ao STM?, i.e., Conseguir cada categoria de urgncia abranger situaes de doena e/ ou leso com a mesma gravidade? Outra ainda se pode colocar Ser o STM, o instrumento mais adequado na identificao dos diferentes graus de gravidade nas diferentes situaes de doena e/ ou leso dos cidados/ utentes que recorrem ao SU? Por outro lado, a aplicao do mtodo de triagem adoptado implica a realizao de dois momentos de triagem: a triagem propriamente dita, com a aplicao do STM; e a triagem no primeiro atendimento mdico. Verifica-se, na perspectiva do cidado/ utente, um consumo de tempo desnecessrio; inexistente a informao relativa aos tempos de espera para o atendimento de cada cidado/ utente, de modo a que cada um utilize o seu tempo como melhor lhe convier; A gesto das equipas mdicas inadequada, tendo repercusses na demora para o primeiro atendimento mdico dos cidados/ utentes. Foram identificados diferentes desempenhos no SU, em diferentes episdios de urgncia vividos pelos cidados/ utentes. Tal facto foi associado a diferentes formas de gesto das equipas mdicas, evidente, como referiu um dos cidados/ utentes do SU, aquando a realizao de queixa aos responsveis das equipas mdicas, relativa demora no atendimento mdico. Quando o fluxo de cidados/ utentes aumenta poder de facto ocorrer uma reorganizao das equipas mdicas, com a mobilizao de profissionais de sade para as reas de atendimento com mais tempo de espera, isto se o Servio o permitir, ou seja, se existirem reas de atendimento sem tempo de espera ou menor volume de trabalho. Por outro lado, essa reorganizao pode no acontecer e o cidado/ utente queixoso percepcionar que algo foi feito, dado ter sido atendido, na
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sequncia da queixa. Esta situao pode ocorrer, encontrando-se descrita. De acordo com o protocolo de Manchester, se o cidado/ utente consistir num elemento destabilizar dos outros cidados/ utentes em espera, pelos gritos que emite, provocando-lhes angustia, o mesmo poder ser observado e obter alta clnica rapidamente para beneficio dos outros. Antes de se adoptar esta medida, ocorre numa primeira fase tentativa de contacto policial, seguida de varias aces, como a colocao do cidado/ utente num compartimento de espera individual (Grupo de Triagem de Manchester, 1997); Existe uma grande demora no episdio de urgncia. Os cidados/ utentes com categorias de urgncia mais baixas aguardam mais tempo para o primeiro atendimento mdico e realizao dos MCDT. As vantagens e desvantagens da aplicao do STM so referidas por cidados/ utentes cujas categorias de urgncia consistiram nas Amarelas ou Urgentes ou Verdes ou Pouco urgentes. Poucos foram os cidados/ utentes que em episdios de urgncia anteriores lhes foi atribuda categoria de urgncia Vermelha ou Emergente e/ ou Laranja ou Muito urgente. Grande parte dos cidados/ utentes considera que o tempo de espera para a triagem varia de muito bom a razovel (leia-se variao de baixo tempo de espera a razovel) e reconhecem os enfermeiros como profissionais triadores competentes para aquela funo (triagem) (vantagens da aplicao do STM no SU em estudo). Por outro lado, consideram que os cidados/ utentes com categorias de urgncia mais baixas aguardam muito tempo para o primeiro atendimento mdico e realizao dos MCDT. Os cidados/ utentes pem mesmo em causa o mtodo de triagem aplicado (dada a sua baixa especificidade e existncia de duplicao de papis na aplicao do mesmo). Entendem ser inexistente a informao relativa demora para o primeiro atendimento mdico e a gesto das equipas mdicas inadequada ao bom funcionamento do SU (desvantagens da aplicao do STM no SU hospitalar em estudo). Dada a enorme e frequente procura do SU pelos cidados/ utentes, consequente dos motivos anteriormente referidos, colocou-se a possibilidade dos mesmos deterem algum conhecimento sobre a triagem, mais precisamente sobre o STM. sobre esse conhecimento que se vai opinar. Do estudo concluiu-se que os cidados/ utentes no dominam o STM, isto , no conhecem verdadeiramente o STM e pouco sabem dele. As percepes por eles reveladas e com o STM relacionadas so algumas delas incorrectas e limitativas. No entanto, parece deterem algumas noes de como se processa a triagem.
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Os cidados/ utentes consideram a triagem, um processo utilizado para determinar as prioridades dos cidados/ utentes, sendo identificados aqueles que esto mais gravemente doentes, que devem ser atendidos mais rapidamente. Os cidados/ utentes entendem que o processo da triagem culmina com a atribuio de uma pulseira aos cidados/ utentes, cuja cor influencia o seu atendimento no SU. Para os cidados/ utentes, a cor da pulseira significa tempo de espera, prioridade de atendimento, ordem de atendimento, gravidade da situao e/ ou grau de urgncia. So poucos os cidados/ utentes que tm noo da existncia das diferentes cores, sendo as cores, vermelha e branca, praticamente omissas. Relativamente ao significado especfico de cada cor, parece existirem dvidas quanto gravidade das situaes classificadas com as diferentes cores, contudo os cidados/ utentes tm noo da ordem de atendimento dos cidados/ utentes. Na aplicao do processo da triagem, os cidados/ utentes recordam questes-tipo, relativas (ao): Presena de dor e sua localizao; Presena de febre; Existncia de histria de alergias; Realizao de medicao habitual (no fazendo este item parte deste processo de triagem, embora possa ser relevante para o melhor encaminhamento do cidado/ utente); Mecanismo de leso do incidente; Durao da queixa. Alguns cidados/ utentes identificaram que consoante a queixa referida, lhes so colocadas mais questes, relacionadas com a existncia de outros sinais e/ ou sintomas, por vezes, esquecidos de referir. Questes essas, que, por vezes, os surpreendem, por no considerarem que determinado facto poder estar associado queixa que apresentam: [Por acaso no estava esperava da febre.] No sabia que se associavam. (E10). semelhana das questes-tipo, os cidados/ utentes tambm consideram que os procedimentos realizados na triagem so postos em prtica, de acordo com a queixa apresentada, e que, por vezes, nem sequer so realizados. Facto, nem sempre entendido pelos cidados/ utentes, que esperam incessantemente que algo seja feito. Os cidados/ utentes consideram serem critrios valorizados pelos enfermeiros triadores na atribuio de uma categoria de urgncia, portanto na atribuio de uma categoria mais elevada:
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A existncia de: - Hemorragia ou hematomas; - Febre; - Dispneia/ falta de ar; - Patologia cardaca prvia; - Dor intensa, A localizao da dor (v.g. hipervalorizao da dor no peito); A ocorrncia de desmaio/ lipotimia, associada a hipotenso e hipoglicmia; As vitimas de acidentes e quedas; Os cidados/ utentes idosos; Os sinais, em detrimento dos sintomas [Os cidados/ utentes referem que os sinais, dado serem observveis e passveis de serem avaliados, so mais valorizados pelos enfermeiros triadores, constituindo critrios mais fidedignos e que permitem ao enfermeiro triador atribuir a categoria de urgncia mais adequada (v.g. hiperglicmia e dor, exemplo referido por um dos sujeitos de investigao, p.98)]. Grande parte dos critrios percepcionados pelos cidados/ utentes do SU, entendidos como valorizados pelos enfermeiros na atribuio de uma categoria de urgncia, esto correctos, contudo: A existncia de patologia cardaca ou outra patologia crnica (v.g Diabetes Mellitus) apenas ser relevante para o enfermeiro triador, se a mesma contextualizar a queixa apresentada pelo cidado/ utente, no tendo qualquer tipo de influncia na atribuio da categoria de urgncia, isto , no consiste um descriminador determinante de uma qualquer categoria de urgncia; A dor localizada no trax, vulgarmente denominada dor no peito, por sua vez, tambm ela poder ser valorizada na atribuio de uma categoria de urgncia. Isto ocorre se a dor tiver caractersticas especficas, sugestivas de sofrimento cardaco. Parte dos cidados/ utentes temem a dor torcica, associando-a muitas vezes a disfuno cardaca, e como os problemas cardacos matam, a procura dos SU por este motivo grande. Destacam-se nesta procura, os cidados/ utentes que sofrem de patologia cardaca crnica. Alguns sujeitos de investigao parece terem identificado gravidade na associao da dor torcica com a dispneia/ falta de ar, na presena de patologia cardaca crnica;
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A idade avanada dos cidados/ utentes, por si s, no constitui descriminador das categorias de urgncia mais elevadas, sendo que os idosos habitualmente apresentam graves problemas de sade, cujos sinais e/ ou sintomas e mesmo a histria da doena lhes conferem categorias de urgncia mais elevadas; A condio de vtima de acidente ou de queda no por si s indicativo de uma prioridade mais elevada, com consequente atendimento imediato. Tudo depende do estado da vtima e mecanismo de leso do incidente; Os sinais da existncia de alguns sintomas referidos pelos cidados/ utentes so verdadeiramente relevantes para o enfermeiro triador. Estes sinais so utilizados para avaliar a queixa do cidado/ utente. Os cidados/ utentes consideram critrios a valorizar na atribuio de uma categoria de urgncia: Existncia de febre e o mau estar que a mesma confere; Vitimas de acidentes e quedas; Compromisso das actividades de vida dirias; Transporte efectuado em ambulncia; Prolongamento da queixa no tempo. Relativamente aos critrios valorizados pelos cidados/ utentes na atribuio de uma categoria de urgncia, os cidados/ utentes consideram: Terem experimentado estados febris que lhes conferiram um maior desconforto do que a dor que apresentavam e para a qual obtiveram uma categoria de urgncia mais elevada; Erradamente, prioritrios os cidados/ utentes transportados em ambulncia. Tal facto, no corresponde de todo realidade, uma vez que o transporte em ambulncia facilmente conseguido, atravs de um telefonema para uma corporao de bombeiros ou empresa de ambulncias privada, por qualquer cidado/ utente com doena e/ ou leso. Por este motivo, aquele critrio no ser considerado na atribuio de uma categoria de urgncia; O prolongamento da queixa do cidado/ utente no tempo, um critrio relevante na atribuio de uma categoria de urgncia. Tal facto no corresponde verdade. Pelo contrrio, a existncia de uma dor que no recente, poder conferir ao cidado/ utente uma categoria de urgncia baixa (fig.3).
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Os cidados/ utentes parece terem algum conhecimento sobre os critrios valorizados pelos enfermeiros triadores na atribuio de uma categoria de urgncia, no conseguindo identificar com preciso e certeza os critrios que conferem prontido no atendimento. Acreditam existir uma associao entre determinados critrios e prontido no atendimento, que mostram desconhecer. Os cidados/ utentes procuram muitas vezes entender o motivo da sua categoria de urgncia, comparando a sua situao com as dos outros. No conseguem chegar a qualquer tipo de concluso sobre o motivo que leva os enfermeiros triadores a atriburem diferentes categorias de urgncia para a mesma queixa. Neste processo ponderam a possibilidade da triagem depender do enfermeiro triador. Poder-se- colocar aqui a seguinte questo: Encontrar-se-o os enfermeiros triadores a aplicar correctamente o STM? Parte dos cidados/ utentes, sujeitos de investigao, no associa os diferentes tipos de actuao no momento da triagem (v.g. avaliao dos parmetros vitais) s diferentes queixas/ situaes apresentadas. Alguns referem mesmo que na triagem nada se faz, quando esperam que algo se faa. Na realidade so poucos os procedimentos a pr em prtica no momento da triagem, dado o consumo de tempo que estes implicam, quando se pretende que a mesma no exceda trs minutos para cada cidado/ utente. So procedimentos postos em prtica no momento da triagem: A observao; A avaliao da respirao; A determinao da glicemia; A avaliao do pulso; A avaliao da SatO2; A avaliao da temperatura; A avaliao do estado de conscincia (utilizando a escala de coma de Glasgow); A avaliao da dor (utilizando uma escala de 0 a 10). Note-se que a avaliao da tenso arterial no est preconizada para o STM, dado o grande consumo de tempo neste procedimento. No entanto, este realiza-se na prtica diria do SU, aos cidados/ utentes cujos sinais e sintomas so sugestivos de Hipertenso e Hipotenso Arterial.
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A observao, a avaliao da temperatura, a determinao da glicemia, a determinao da SatO2 e a avaliao da tenso arterial foram os procedimentos identificados pelos cidados/ utentes como sendo realizados no momento da triagem, quando apresentadas determinadas queixas, nem sempre identificadas: A observao, quando h afeco de algum rgo (v.g. olho), membro (v.g. perna) ou outra poro do corpo (v.g. pescoo); A avaliao da temperatura, quando h referncia de existncia de febre; A determinao da glicemia, quando o cidado/ utente diabtico; A determinao da SatO2, quando em presena de dispneia (sensao de falta de ar). A avaliao da tenso arterial no foi associada a qualquer tipo de queixa. Os cidados/utentes detm efectivamente algumas noes do STM, bem como dos critrios que lhes podero ou no conferir uma categoria de urgncia mais elevada, no entanto no parece que o conhecimento revelado seja suficiente para conseguirem manipular o STM, sendo que a predisposio para o fazer existe claramente. No final deste estudo, entende-se que os cidados/ utentes esto predispostos a manipularem o STM, exagerando os seus sinais e/ ou sintomas. Esse exagero, inicialmente reportado pelos cidados/ utentes a outros, passa a integrar, consciente e inconscientemente, a prtica de alguns dos cidados/ utentes em circunstncias especficas (v.g. elevado tempo de espera para o primeiro atendimento mdico). Prtica aconselhada pelos cidados/ utentes a utilizar, uma vez que se revela eficaz na obteno de uma categoria de urgncia mais elevada, portanto um atendimento mdico mais rpido. Nesta fase, outra questo pode ser aqui levantada: Permitiro os enfermeiros triadores a manipulao do STM pelos cidados/ utentes do SU? A tentativa dos cidados/ utentes para manipular o STM passa pelo exagero e referncia de sinais e sintomas, que os mesmos acreditam ser ou deveriam ser relevantes na atribuio de uma categoria de urgncia pelo enfermeiro triador, nomeadamente: estado anterior de febre, intensificao da dor, sensao de falta de ar ou dispneia, dores especialmente localizadas (v.g. dor torcica/ dor no peito) e existncia de outros focos de dor. A referncia ao compromisso das actividades de vida dirias, a simulao de um desmaio/ lipotimia ou morte iminente e a procura de uma ambulncia no transporte ao
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hospital, consistem igualmente formas adoptadas pelos cidados/ utentes para manipularem o STM. A tentativa para manipular o STM existe, como em qualquer outro ST aplicado num SU onde existam elevados tempos de espera. Esta afirmao deve-se ao facto dos diferentes ST se debruarem sobre queixas muito semelhantes e existir a predisposio dos cidados/ utentes para manipularem o ST. Predisposio essa, associada ao vago conhecimento que detm sobre o STM e as situaes emergentes e/ ou urgentes, naturalmente abordadas pelo STM. Este conhecimento poder ser oriundo das experincias anteriores em estruturas de sade (v.g. consultas mdicas) e de outras fontes de informao (v.g. media). O conhecimento detido e utilizado pelos cidados/ utentes na manipulao do STM prende-se, essencialmente, com os critrios que os mesmos consideram ser ou deveriam ser relevantes para os enfermeiros triadores no processo de atribuio da categoria de urgncia. Note-se que o conhecimento que detm, muito dele incorrecto, o que torna ineficaz a tentativa de manipulao do STM. Atendendo aos aspectos anteriormente referidos, pode ser considerada a possibilidade do aumento do nmero de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Laranja ou Muito urgente e Amarela ou Urgente, resultar da manipulao do STM pelos cidados/ utentes do SU que, por sua vez, resulta do conhecimento que os mesmos detm sobre o STM e situaes emergentes e/ ou urgentes, e da sua predisposio para manipular o STM. O aumento de cidados/ utentes com as categorias de urgncia Laranja ou Muito urgente e Amarela ou Urgente pode acontecer, contudo espera-se que seja um aumento pouco significativo, pois o conhecimento dos cidados/ utentes limitativo, no permitindo ao cidado/ utente manipula-lo to facilmente. Outros motivos podero ser responsveis pelo aumento dos cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Laranja ou Muito urgente e Amarela ou Urgente, os quais no constituem objectivos do presente estudo. Perante essa possibilidade, colocam-se as seguintes questes: Estaro os enfermeiros triadores tambm eles predispostos a manipularem o STM, como resposta aos elevados tempos de espera?, Como est a ser aplicado o STM pelos enfermeiros do SNS? O aumento de cidados/ utentes classificados com categorias de urgncia Laranja ou Muito urgente e Amarela ou Urgente, embora pouco significativo, confere um impacto
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francamente negativo na prestao de cuidados de sade ao cidado/ utente com doena e/ ou leso emergente e/ ou urgente no SU, verificando-se: Uma inadequada utilizao dos escassos recursos do SU; O comprometimento do acesso/ atendimento dos cidados/ utentes
verdadeiramente emergentes e/ ou urgentes, os quais tero que aguardar o atendimento dos eventuais falsos cidados/ utentes emergentes ou urgentes; O comprometimento da equidade e da racionalidade da utilizao dos recursos, com uma distribuio dos mesmos por aqueles que deles no precisam; O comprometimento da qualidade e da segurana dos cuidados prestados, intimamente relacionados com a utilizao dos escassos recursos acima do limite desejvel, destacam-se particularmente os recursos humanos. Estes aspectos prendem-se muito com alguns dos objectivos que a CTAPRU se props alcanar na Proposta de Requalificao das Urgncias do SNS, altamente comprometidos. Por este motivo, a CTAPRU ter que se debruar sobre a aplicao do STM nos SU. Nesta etapa, coloca-se a seguinte questo: Constituir o STM a melhor soluo para a Requalificao das Urgncias do SNS, ao nvel hospitalar? O STM constituiu a melhor soluo a adoptar pelo Ministrio da Sade para reestruturar e requalificar os SU. O STM, de entre os ST aplicados em SU, trata-se de um ST muito simples, aplicvel por qualquer profissional de sade. Para a aplicao deste instrumento pretende-se que o profissional seja enfermeiro, uma vez que o seu discurso se encontra fundamentalmente direccionado para os sinais e sintomas e no para os diagnsticos. No processo da triagem, o enfermeiro triador identificada a queixa, isto , os sinais e/ ou sintomas e escolhe o fluxograma (arvore decisional), que melhor se adequa queixa do cidado/ utente. Escolhido o fluxograma, o enfermeiro triador segue uma rvore decisional constituda por questes discriminatrias ou descriminadores de uma categoria de urgncia. A resposta afirmativa a uma dessas questes, percorrendo de cima para baixo a arvore decisional, corresponde a uma categoria de urgncia. Ao longo da rvore decisional, as categorias de urgncia decrescem no que respeita prioridade de atendimento, isto , a resposta afirmativa primeira questo corresponde a uma prioridade elevada, portanto o equivalente a um atendimento mais rpido.
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Dada a simplicidade do ST e como, neste estudo, se constatou existir predisposio dos cidados/ utentes para manipularem o STM, como forma de satisfazer as suas necessidades em ambientes que consideram difceis e hostis ao seu processo de sade/ doena, independentemente do conhecimento que detm (mais ou menos relacionado com o STM), h que considerar a possibilidade deste ST induzir a sua prpria manipulao. Isto atravs do fornecimento de informao e condicionamento de respostas, com a formulao de questes fechadas, tal e qual ou muito semelhantes s que esto descritas no fluxograma escolhido. As questes podero ser entendidas pelos cidados/ utentes mais atentos, como sendo relevantes para o enfermeiro triador, perante as quais o cidado/ utente poder tender a responder afirmativamente, visando um atendimento mais rpido. O fornecimento de informao e condicionamento de respostas provavelmente tero maior probabilidade de acontecerem, se a triagem for feita por enfermeiros triadores inexperientes e/ ou pouco treinados. Atendendo a esta realidade e aps um nmero de episdios de urgncia com a mesma queixa, os cidados/ utentes podero vir, seno j (ler caixa de texto da p.112), a conhecerem melhor o STM, no que respeita aos critrios que conferem categorias de urgncia mais elevadas, utilizando-a em seu benefcio. Para evitar este tipo de acontecimentos, que podero influir no funcionamento do SU, deveras importante o desenvolvimento de alguma percia na aplicao das tcnicas de comunicao, aquando a triagem, colocando questes abertas, no dirigidas para os critrios mais valorizados no processo de atribuio de categorias de urgncia mais elevadas, e questes que permitam validar a queixa apresentada. Apenas assim, ser minimizada a probabilidade de ocorrer manipulao do STM e assegurada a misso dos SU. A CTAPRU, por outro lado consegue ao nvel dos SU, melhorar o acesso dos cidados/ utentes aos cuidados de sade emergentes e urgentes, assegurar a equidade, qualidade e segurana na prestao de cuidados emergentes e urgentes e racionalizar a utilizao dos recursos ao nvel dos PR que tm o STM implementado. Deste modo, o direito proteco da sade dos cidados/ utentes, tambm ele assegurado pelo Estado Portugus, no que respeita prestao de cuidados de sade emergentes e urgentes (mbito da medicina curativa), com garantia de acesso, no a todos, mas a 90% dos cidados portugueses de Portugal Continental, numa nova RU do SNS. Atendendo existncia de outros ST, a nvel internacional, neste trabalho apresentados, e possibilidade do STM ser manipulado e induzir a sua prpria manipulao, considera-se que a aplicao da Australasian Triage Scale ou da CTAS consistiriam boas alternativas ao STM. Para alm de serem muito semelhantes ao STM, no que respeita aos
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objectivos, ao processo de triagem e aos critrios de triagem, elas permitem que o enfermeiro triador faa uso do seu conhecimento no processo de triagem. Na aplicao destes ST, o enfermeiro triador faz a abordagem do cidado, toma conhecimento da sua queixa, avalia-a e enquadra o resultado da sua avaliao na escala (Anexo I e II), para atribuir uma categoria de urgncia. Estes ST no fazem uso de fluxogramas. Com estes, a informao que o cidado/ utente retm poder, comparativamente aplicao do STM, ser menor, diferindo sempre na abordagem da queixa pelos diferentes enfermeiros triadores. Deste modo, a probabilidade do STM ser manipulado pelo cidado/ utente provavelmente ir diminuir, pois na validao da queixa posto prova o conhecimento dos cidados/ utentes sobre o ST aplicado e as situaes emergentes e/ ou urgentes. Conhecimento que, como se constatou, geralmente limitado e insuficiente para permitir a manipulao do ST implementado. Para alm do facto dos ST sugeridos poderem diminuir ou eliminar o nmero de categorias de urgncia indevidamente atribudas, resultantes da manipulao do STM. Eles podero constituir factores motivadores dos enfermeiros triadores no desempenho da sua funo, enquanto profissionais triadores, vendo aplicado e reconhecido o seu conhecimento. O Emergency Severity ndex, cuja aplicao se baseia nos recursos estimados, necessrios para o cidado/ utente, trata-se de um ST dificilmente manipulvel pelo cidado/ utente, que dificilmente associar a queixa/ critrios aos recursos estimados, necessrios abordagem daquele no SU. Na aplicao deste ST, o enfermeiro triador utiliza muito do seu conhecimento para fazer a estimativa dos recursos necessrios prestao de cuidados de sade. Deste modo, o enfermeiro triador poder orientar o momento da entrevista como entender, validando a queixa apresentada e fornecendo o mnimo de informao possvel ao cidado/ utente, para minimizar o impacto da sua predisposio para manipular os ST atravs do conhecimento que detm. No entanto, a natureza deste ST (baseada na estimativa dos recursos necessrios pelo cidados/ utente) pode torn-lo menos especifico, isto , para uma determinada categoria de urgncia, existirem cidados/ utentes com situaes de doena e/ ou leso de diferentes nveis de gravidade. O STM no parece ser o melhor ST a aplicar, quando se pretende uma Requalificao das Urgncias do SNS, no entanto algumas alteraes podem ser institudas na aplicao do STM, dado o grande investimento envolvido na implementao do mesmo, isto com o consentimento do Grupo de Triagem de Manchester, tais como: No direccionar a queixa do cidado/ utente para descriminadores mais elevados, como os fluxogramas sugerem;
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Fazer questes abertas, relativamente queixa; Validar a queixa do cidado/ utente partindo de descriminadores que conferem categorias de urgncia mais baixas (v.g. quando a queixa uma dor torcica, anterior, esquerda, questionar o cidados/ utente sobre a existncia de caractersticas de uma dor pleuritica, despistando assim uma dor pr-cordial ou cardiaca). Talvez assim, os cidados/ utentes no consigam frutos da sua predisposio para manipular o STM, uma vez que a aplicao do mesmo poder parecer-lhes mais complexa e confusa. Se no existisse a enorme procura dos SU, provavelmente a necessidade dos cidados/ utentes para manipularem o STM seria nula. Para combater esta procura feroz, h que: Planear, organizar e oferecer mais e melhores SS na comunidade; Informar os cidados/ utentes do SNS sobre a existncia desses Servios; Criar Servios de Consulta Mdica nos hospitais, que apoiem os CS, quando a situao experimentada pelo cidado/ utente no emergente, nem urgente, mas precisa de uma avaliao de uma especialidade mdico-cirrgica naquele dia ou de realizar os MCD (o espao destes Servios no poder coincidir com o espao do SU, uma vez que persiste a utilizao dos recursos do SU); Realizar acordos com estruturas de sade na comunidade, privadas ou no, a funcionar nas 24h dirias, onde se podem realizar os MCD (v.g. servio semelhante ao das Farmcias de Servio); Auditar os encaminhamentos dos cidados/ utentes do CS ao SU; Construir protocolos mdicos para efectuar ou no o encaminhamento dos cidados/ utentes do CS para o SU, isto , construir um ST aplicado ao nvel do CS, que permita triar as situaes experimentadas pelos cidados/ utentes do CS e encaminhar ou no os mesmos para o SU. Talvez desta forma, a Requalificao das Urgncias do SNS, a nvel hospitalar, tenha mais sucesso.
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Joo (nome fictcio) apresenta 43 episdios de urgncia nos ltimos anos. Cidado/ utente com patologia cardaca crnica e com hbitos alcolicos marcados. Grande parte das vezes que recorre ao SU hospitalar vem embriagado, referindo dor torcica, anterior, esquerda, tipo aperto, acompanhada de dor no brao esquerdo (caractersticas sugestivas de sofrimento cardaco). Num dos 43 episdios de urgncia, Joo refere, a sorrir, apresentar dor torcica, anterior, esquerda, tipo aperto, acompanhada de dor no brao esquerdo, podendo tal facto dever-se ao seu estado de embriagues ou constituir a denncia da sua tentativa de manipulao do STM, de modo a usufruir de um atendimento mais rpido. Vrias so as questes colocadas para validar a sua queixa (questes que sugiram a existncia de uma outra caracterstica da dor, que no sugira sofrimento cardaco (v.g. intensificao da dor inspirao profunda). No tendo sido identificada outra caracterstica de dor, que eliminasse a possibilidade de ser uma dor sugestiva de sofrimento cardaco, foi atribuda uma categoria de urgncia Laranja ou Muito urgente. No episdio de urgncia referido no foi confirmada a existncia de qualquer tipo de sofrimento cardaco, mas constatada sim a mobilizao de recursos escassos, especficos e diferenciados para um cidado/ utente que deles no precisava e os quais foram suprimidos, por momentos, a outros cidados/ utentes que deles precisavam verdadeiramente. Enquanto Joo recebia atendimento mdico, outro cidado/ utente, quem sabe um verdadeiro Laranja ou Muito Urgente aguardava que Joo fosse atendido. Joo abandonou o Servio sem alta clnica, como j habitual. Este cidado/ utente parece deter informao relativa ao STM, resultante das suas experincias anteriores no SU e que j lhe conferiram um atendimento rpido. Parece utilizar essa informao para usufruir de um atendimento rpido.
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6. RECOMENDAES Aos profissionais e gestores dos SS: A triagem uma actividade fundamental no SU. Ela permite: - Seleccionar e identificar os cidados/ utentes com situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes de entre um grande nmero de cidados/ utentes, que recorrem indevidamente ao SU, isto porque, no experimentam situaes emergentes e urgentes; - Concretizar a misso dos SU, nomeadamente a prestao de cuidados aos cidados/ utentes com situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes, assegurando assim o acesso daqueles cidados/ utentes aos SU; - A locar os cidados/ utentes no sector de tratamento que melhor responde sua situao de doena e/ ou leso; - Organizar os recursos, equipamentos e meios em funo dos cidados/ utentes em situaes de doena e/ ou leso emergentes e urgentes; - Facilitar o planeamento da prestao de cuidados de sade aos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes; - Antecipar a realizao de alguns MCDT (v.g. electrocardiogramas) e o atendimento de algumas especialidades mdico-cirrgicas (v.g.
Otorrinolaringologia); - Diminuir os tempos de espera para o atendimento dos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes; - Diminuir a ansiedade dos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes e seus acompanhantes; - Promover um ambiente seguro aos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes e seus acompanhantes; - Aumentar o grau de satisfao dos cidados/ utentes que experimentam situaes de doena e/ ou leso emergentes e/ ou urgentes e seus acompanhantes.
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Nesta actividade triagem importa considerar a forma como se processa a triagem, ou seja, a aplicao do ST, que na realidade portuguesa consiste no STM. Atendendo discusso dos dados do presente estudo, que no faz mais do que uma anlise da aplicao do STM num SU de um hospital portugus, na perspectiva do cidado/ utente, em contexto de Requalificao das Urgncias do SNS, a autora do estudo recomenda: - Construir um ST a aplicar nos SU que: o Reflicta a realidade portuguesa no que respeita s queixas mais frequentemente apresentadas pelos cidados, morbilidade e mortalidade da populao portuguesa, entre outros indicadores; o Permita ao enfermeiro por em prtica o seu conhecimento na identificao da queixa principal do cidado/ utente, validao e avaliao da mesma, com base numa escala orientadora do processo de atribuio das categorias de urgncia ( semelhana da CTAS e da ATS); o Tenha mais categorias de urgncia de modo a tornar o ST mais especifico e assim identificar os cidados/ utentes que experimentam verdadeiras situaes emergentes e/ ou urgentes, - Dado o grande investimento na implementao do STM e este tratar-se de uma realidade em expanso em Portugal, o STM: o Dever unicamente ser posto em prtica por enfermeiros experientes e devidamente treinados; o Quanto ao processo de triagem: No direccionar a queixa do cidado/ utente para descriminadores mais elevados, como os fluxogramas sugerem; Fazer questes abertas, relativamente queixa; Validar a queixa do cidado/ utente, partindo de descriminadores que confiram categorias de urgncia mais baixas (v.g. despiste de dor prcordial, segundo as indicaes do cidado/ utente, questionando a existncia de sinais e/ ou sintomas de dor pleuritica);
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Promover a utilizao das tcnicas de comunicao no momento da triagem, mais precisamente na realizao das questes e interpretao das mensagens emitidas pelos cidados/ utentes; Integrar o tema comunicao no curso de formao em triagem; Fomentar um perodo de integrao significativo na actividade Triagem, junto de enfermeiros triadores experientes e treinados; Realizar auditorias internas e externas dos processos de triagem; Agendar reunies formativas dos auditores com os enfermeiros triadores, de modo a realizar-se um acompanhamento contnuo desta actividade; Impulsionar a critica na aplicao do STM, com vista a uma possvel mudana, - Construir e implementar um ST a aplicar nos CS, que permita triar os cidados/ utentes que a ele recorrem e encaminhar os mesmos, se necessrio, para o SU; - Planear, organizar e oferecer mais e melhores SS na comunidade (v.g. CS), no que respeita aos equipamentos, recursos humanos e materiais; - Informar os cidados/ utentes do SNS sobre a existncia desses Servios; - Realizar acordos com estruturas de sade na comunidade, privadas ou no, a funcionar nas 24h dirias, onde se possam realizar MCDT (v.g. servio semelhante ao das Farmcias de Servio); - Criar Servios de Consulta Mdica nos hospitais, que apoiem os CS, quando a situao experimentada pelo cidado/ utente no emergente nem urgente, mas precisa de uma avaliao de uma especialidade mdico-cirrgica naquele dia ou mesmo de realizar MCDT; - Auditar a referenciao dos cidados/ utentes pelos mdicos da comunidade (v.g. Mdicos de Famlia) ao SU.
6.1 SUGESTES PARA INVESTIGAES SUBSEQUENTES Na sequncia do presente estudo seria interessante observar o comportamento dos cidados/ utentes do SU no momento da triagem e no momento em que aguardam o primeiro
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atendimento mdico. Desta forma, poder-se-ia constatar como manipulado o STM pelos cidados/ utentes daquele SU e saber que tipo de conhecimento poder ser utilizado nessa manipulao. Outros trabalhos de investigao podero ser realizados no contexto do STM e que resultam da reflexo sobre os dados colhidos no presente estudo. Podero consistir futuras questes de investigao: Como est a ser aplicado o STM pelos enfermeiros no SU de um hospital portugus? Encontrar-se-o os enfermeiros triadores despertos para a manipulao do STM? Que medidas so adoptadas pelos enfermeiros, quando percebem estar perante um cidado/ utente que tenta manipular o STM? Quais os sinais emanados pelo cidado/ utente que tenta manipular o STM, percepcionados pelos enfermeiros triadores? Qual a predisposio dos enfermeiros triadores do SU de um hospital portugus para manipularem o STM, dado os elevados tempos de espera para o primeiro atendimento mdico, aumentando assim as categorias de urgncia muito urgente e urgente?
Uma vez implementado o STM na realidade portuguesa, os estudos inerentes aplicao daquele instrumento devero continuar a ser do interesse dos profissionais e gestores dos SS. Muito est por descobrir. O STM trata-se de um fenmeno em interaco com outros, que se vo alterando no tempo, influindo o prprio ST e, consequentemente, as misses e os objectivos das diversas estruturas e entidades da sade. Por este motivo, os profissionais e gestores dos SS devero manter-se atentos evoluo dos fenmenos do dia-adia e investigarem, para assim escolherem e adoptarem as melhores solues a aplicar no contexto actual da Requalificao das Urgncia do SNS.
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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Albarello, L., Digneffe, F., Hiernaux, J. et al (1997), Prticas e Mtodos de Investigao em Cincias Sociais. Lisboa: Gradiva. Almeida, J., & Pinto, M. (1990). A Investigao nas Cincias Sociais. Lisboa: Editorial Presena. Bardin, L. (2003). Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70. Bell, J. (1997). Como Realizar um Projecto de Investigao (1. Edio). Lisboa: Gradiva. Blythin, P. (1989). A Triagem. In Nursing, 2-7. Blythin, P. (1989). Documentao na Triagem. In Nursing, 8-9. Bogdan, R. & Biklen, S. (1994). Investigao Qualitativa em Educao Uma Introduo Teoria e aos Mtodos. Porto: Porto Editora. Bracken, J. (2001). Triagem. In S. Sheehy (Eds.), Enfermagem de Urgncia Da Teoria Prtica (4. ed.). Loures: Lusocincia. Cabral, A. & Galvo, P. (1999, Setembro). O Enfermeiro e a Triagem Telefnica. In Sinais Vitais, 48-50. Campenhoudt, L., & Quivy, R. (2003). Manual de Investigao em Cincias Sociais (3. ed.). Lisboa: Gradiva. Cheung, W, Heeney, L. & Pound, J. (2002). An Advance Triage System. In Accident and Emergency Nursing, 10-16. Cook, S. & Sinclair, D. (1997). Emergency Department Triage: a program assessment using the tools of continuous quality improvement. In Jounal of Emergency Medicine, 889-894. Comit do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians & Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies (2004). Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado (5. edio). Rio de Janeiro: Elsevier. Cordeiro, A., Silveira A., & Raposo, A. (2002, Fevereiro). Triagem nos Servios de Urgncia Geral. In Nursing, 12-16. Cronin, J. (2003). The introduction of the Manchester Triage Scale to an emergency department in the Republic of Ireland. In Accident and Emergency Nursing, 121-125.
110
Delgado, M. & Curado, M. (2000). Sade 24 Pediatria. In Enfermagem. 24-28. Eco, U. (2003). Como se faz uma Tese em Cincias Humanas (10. ed.). Lisboa: Editorial Presena. Fortin, M. (1996). O Processo de Investigao da concepo realizao. Loures: Lusocincia. Gauthier, B. (2003). Investigao Social Da Problemtica Colheita de Dados. Loures: Lusocincia. Grupo Portugus de Triagem (2002). Triagem no Servio de Urgncia Manual do Formando (2. ed.). Lisboa: BMJ Publishing Group. Harris, J. & Hendricks, J. (1996). The lifeline of triage. In Accident and Emergency Nursing, 82-87. International Committee of the Red Cross (2006). Situation of Mass Casualities. In First Aid in armed conflicts and other situations of violence. ICRC: Switzerland. Instituto Nacional de Emergncia Mdica (2005). Algoritmos de Triagem em Catstrofe. Jelink, G. (2001, March). Towards an International Triage Scale. In European Journal of Emergency Medicine, 1-2. Kaplan, L., Santora, T, Blank-Reid, C. et al (1997). Improved Emergency Department Efficiency with a Three-tier Trauma Triage System. In Injury, 449-453. Kempe, A. et al (2000, July 106). Reducing After-Hours Referrals by na After-Hours Call Center With Second-Level Physician Triage. In Pediactrics, 226-230. Lancet, (2001, February). Nurse telephone-triage. In THE LANCET. 323. Leite, E., Malpique, M. & Santos, M. (1999). Trabalho de Projecto Aprender por Projectos Centrados em Problemas. Lisboa: Edies Afrontamento. Pesik, N., Keim, M. & Iserson, K. (2001, June). Terrorism and the Ethics of Emergency Medical Care. In Annals of Emergency Medicine, 642-646. Philipp, B. et al (2000, July 106). A Comparison of Suburban and Urban Daytime Telephone Triage. In Pediatrics. Pointer et al (2001, September). Paramedics using Triage Guidlines. In Annals of Emmergency Medicine.
111
Potter, D. & Rose, M. (1987). Fundamentos de los Cuidados de Urgencias. Mxico: Nueva Editorial Interamericana. Reis, E., Melo, P., Andrade, R. et al, 2001et al (2001). Estatstica Aplicada (4. ed.). Lisboa: Edies Slabo. Silva, A. & Pinto, J. (1986). Metodologia das Cincias Sociais. Porto: Edies Afrontamento. Strimpling, M. (2002, May 10). Redesigning Triage to Reduce Waiting Times. In Emergency Nurse. Subcommittee on National Triage Scale (1999), A uniform triage scale in Emergency Medicine. In American College of Emergency Physicians, 1-7. Tanabe, P. et al. (2004, February). The Emergency Severity Index (version 3) 5-Level Triage System Scores Predict ED resource Consumption. In Journal Emergency Nursing, 22-29. Tavares, D. et al (2002, October). Five-Level Triage System Effective Than Three-Level in Tertiary Emergency Department. In Journal Emergency Nursing, 395-400. Travers, D., Waller, A., Bowling, J. et al (2002, October). Five-level Tiage System More Effective than Three-level in Tertiary Emergency Department. In Journal of Emergency Nursing, 395-400. Waldrop, R. et al (1997, December). A Prospective assessment of triage in an urban emergency. In Southern Medical Journal. Wilson, E. (2001). Preparaes de Operaes de Emergncia. In S. Sheehy (Eds.), Enfermagem de Urgncia Da Teoria Prtica (4. ed.). Loures: Lusocincia.
Websites consultados:
Allegro, S., Freitas, A. & Marques, A. (2002). Protocolo de Manchester. Consultado a 14 de Abril de 2005. Disponvel em www:<URL: www.ordemdosmedicos.pt
112
Australasian College for Emergency Medicine, ND8. Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Consultado em 14 de Junho de 2005. Disponvel em www:<URL:
http://www.medeserv.com.au/acem/open/documents/triageguide.htm Australasian College for Emergency Medicine, ND9. Policy Document The Australasian Triage Scale. Consultado em 20 de Junho de 2005. Disponvel em www:<URL: http://www.medeserv.com.au/acem/open/documents/triage.htm Australasian College for Emergency Medicine, 2005. G24 Guidelines for the Implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Revised 05 August 2005. Consultado em 1 de Setembro de 2006. Disponvel em www:<URL:
http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/G24_Implementation__ATS.pdf Beveridge, R., Clarke, B., Janes, L et al (1998). Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department & Acuity Scale. Consultado em 20 de Maro de 2003. Disponvel em www:<URL:http://caep.ca/CMS/get_file.asp?id=d09ba8ebe7b649338e35c69dacc5c1f8&ext= .pdf&name=ctased16.pdf Crmen Pignatelli (2007). Processo de Requalificao das Urgncias, 1-2. Consultado em 13 de Maro de 2007. Disponvel na www: <URL: http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Governos_Constitucionais/GC17/Ministerios /MS/Comunicacao/Notas_de_Imprensa/20070222_MS_COM_Urgencias.htm Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao dos Servios de Urgncia do Ministrio da Sade (2006). Proposta de Rede de servios de Urgncia Hospitalar, 1-36. Consultado em 13 de Maro de 2007. Disponvel na www: <URL:
http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Governos_Constitucionais/GC17/Ministerios /MS/Comunicacao/Outros_Documentos/20061002_MS_Doc_Urgencias.htm Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao dos Servios de Urgncia do Ministrio da Sade (2007). Requalificao das Urgncias e alegado encerramento de Servios, 1-5. Consultado em 13 de Maro de 2007. Disponvel na www: <URL:
Informao no disponvel. Idem.
113
http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Governos_Constitucionais/GC17/Ministerios /MS/Comunicacao/Outros_Documentos/20070221_MS_Doc_Urgencias_Encerramento.htm Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao dos Servios de Urgncia do Ministrio da Sade (2007). Proposta de Requalificao das Urgncias, 1-8. Consultado em 13 de Maro de 2007. Disponvel na www: <URL:
http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Governos_Constitucionais/GC17/Ministerios /MS/Comunicacao/Outros_Documentos/20070221_MS_Doc_Requalificacao_Urgencias.htm Constituio da Republica Portuguesa. Consultado em Maro de 2007. Disponvel na www: <URL: http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Portugal/Sistema_Politico/Constituicao/constituicao_p0 7.htm Cooper, M. (1995, April). Application of field triage guidelines by pr-hospital personnel: is mechanism of injury a valid guideline for patient triage?. In American Surgeon. Consultado em 3 de Junho de 2004. Disponvel na www: <URL:
http://search.epnet.com/direct.asp?an=9510171821&db=beh Derlet, R., (ND10). Triage. Consultado em 31 de Maro de 2003. Disponvel na www: <URL: http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm Goolsby, C. (2006). Disaster Planning. Consultado a 11 de Outubro de 2007. Disponvel na www: <URL: http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm Grossman, V (ND). Telephone Triage Course. Consultado em 19 de Setembro de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.rnceus.com/triage/triageframe.htm Maia, O. (1999, Julho). Triagem no Servio de Urgncia de Pediatria. In Informar, 14-18. Ministrio da Sade. Sade 24. Consultado em 20 de Setembro de 2007. Disponvel na www: <URL: http://www.saude24.pt/PresentationLayer/ctexto_00.aspx?local=15 NSW Health, 2005. How triage Works? Consultado em 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage.html NSW Health, 2005. How triage worksA bit of history. Consultado em 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/history.html
10
Informao No Disponvel.
114
NSW Health, 2005. Five categories of triage. Consultado em 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/categs.html NSW Health, 2005. Triage performance benchmarks. Consultado em 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triageperf.html NSW Health, 2005. Testing triage performance. Consultado em 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triagetest.html Streger, M. (1998, Junho). Prehospital Triage. In Emergency Medicine Service Magazine. USA. Consultado a 11 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL:
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html Wood, D. (2004, June). On the Level(s). Consultado a 12 de Junho de 2005. Disponvel na www: <URL: http://www.nurseweek.com/news/features/04-06/tiage_print..html
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7. ANEXOS
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ANEXO I. Esquema de Deciso de Triagem no Local
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ANEXO II. Canadian Triage & Acuity Scale
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ANEXO III. Clinical descriptors para as categorias de urgncia do Australasian Triage Scale. Adaptado de http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/G24_Implementation__ATS.pdf.
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Description of Category Immediately life-threatening Cardiac arrest Respiratory arrest
Clinical Descriptors (indicative only)
Immediate risk to airway impeding arrest Respiratory rate < 10/min Extreme respiratory distress BP<80 (adult) or severely shocked child/ infant Unresponsive or responds to pain only (GLS<9) Ongoing/ prolonged seizure IV overdose and unresponsive or hypoventilation Severe behavioural disorder with immediate threat of dangerous violance Imminently life-threatening or Important time-critical treatment Airway risk severe stridor or drooling with distress Severe respiratory distress Circulatory compromise Clammy or mottled skin, poor perfusion; HR<50 or >150 (adult); Hypotension with haemodynamic effects; Severe blood loss.
Chest pain of likely cardiac nature Very severe pain any cause BSL<3 mmol/l Drowsy, decreased responsiveness any cause (GCS<13) Acute hemiparesis/ dysphasia Fever with signs of lethargy (any age)
124
Description of Category Imminently life-threatening or Important time-critical treatment
Clinical Descriptors (indicative only) Suspected meningococcaemia Acid or alkali splash to eye requiring irrigation Major multi trauma (requiring rapid organised team response) Several localised trauma major fracture, amputation High-risk history: Significant sedative orother toxic ingestion; Significant/ dangerous envenomation; Severe pain suggesting PE, AAA or ectopic pregnancy.
Behavioural/ phychiatric: Violent or aggressive; Immediate threat to self or others; Requires or has required restraint
Severe agitation or aggression. Potentially life-threatening or Situational urgency Severe hypertension Moderately severe blood loss any cause Moderate shortness of breath SaTO2 90 95% BSL>16 mmol/l Seizure (now alert Any fever if immunosupressed eg oncology patient, steroid Rx Persistent vomiting Dehydration Head injury with short LOC mow alert
start
125
Description of Category Potentially life-threatening or Situational urgency
Clinical Descriptors (indicative only) Moderately severe pain any cause requiring analgesia Chest pain likely non-cardiac and mod severity Abdominal pain without high risk features mod severe or patient age > 65 years Moderate limb injury deformity, severe laceration, crush Limb altered sensation, acutely absent pulse Trauma high risk history with no other high-risk features Stable neonate Child at risk of abuse/ suspected non-accidental injury Behavioural/ psychiatric: Very distressed, risk of self-harm; Acutely psychotic or throught disordered; Situational crisis, deliberate self harm; Agitated/ withdrawn;
start
Potentially aggressive. Potentially serious Or Situational Urgency Mild haemorrhage Foreign body aspiration, no respiratory distress Chest injury without rib pain or respiratory distress Difficult swallowing, no respiratory distress Minor head injury, no loss of consciousness Moderate pain, some risk features Vomiting or diarrhoea without dehydration Eye inflammation or foreign body normal vision Minor limb trauma sprained ankle, possible fracture, uncomplicated laceration requiring investigation or intervention Normal vital signs, low/ moderate pain
start
126
Description of Category Potentially serious Or Situational Urgency
Clinical Descriptors (indicative only) Tight cast, no neurovascular impairment Swollen hot joint Non-specific abdominal pain Behavioural/ psychiatric: Semi-urgent mental health problem;
start
Under observation and/ or no immediate risk to self or others. Less urgent Or Clnico-administrative problems Minimal pain with no high risk features Low risk history and now asymptomatic Minor symptoms of existing stable illness Minor symptoms of low-risk conditions Minor wounds small abrasions, minor lacerations (not requiring sutures) Scheduled revisit eg wound review, complex dressings Immunisation only Behavioural/ psychiatric: Known patient with chronic symptoms; Social crisis, clinically well patient.
start
127
ANEXO IV. ST em ambiente pr-hospitalar (tabela comparativa)
128
SISTEMA DE TRIAGEM CARACTERSTICAS Ambiente e contexto
Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS) Pr-hospitalar, catstrofe e grandes incidentes Dcada de 1980
Sistema de Triagem de Trauma (STT) Pr-hospitalar
Sistema de Triagem Clnica Telefnica (STCT) Pr-hospitalar
Ano em que foi desenvolvido Estado e pais de origem/ pioneiro
ND11
Dcada de 1970
Califrnia, EUA
EUA
EUA
EUA Portugal Pases onde est implementado
EUA Portugal
EUA Reino Unido Alemanha ndia Israel Portugal
Entidade que implementou o ST
Emergency Department of Orange County Vitimas de catstrofe e/ ou IMV Maximizar o nmero de sobreviventes do incidente.
American College of Surgeons Committee on Trauma Vitimas de trauma
ND
Cidados, em geral.
Cidados/ utentes
Objectivo(s) especfico(s)
Encaminhar e transportar a vtima para a estrutura de sade, que melhor responde s necessidades da vtima. - Critrios Fisiolgicos; - Anatomia de leso; - Mecanismo de Leso; - Factores de comorbilidade. Anexo I. Esquema de deciso de triagem local.
Aconselhar e encaminhar, ou no, o cidado/ utente para a estrutura de sade que melhor responda s suas necessidades. Critrios especficos para cada mdulo de algoritmos.
- Capacidade de andar; Critrios de triagem - Presena ou ausncia de ventilao ou preenchimento capilar; - Estado de conscincia. Triagem de crianas *Mdulos/ Algoritmos - 50 - 80 cm ou 3 10 Kg - 80 100 cm ou 11 18 Kg
*Pediatria *Sade no Adulto *Sade da Mulher *Sade Mental
11
Informao no disponvel.
129
SISTEMA DE TRIAGEM CARACTERSTICAS
Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS) - 100 140 cm ou 19 32 Kg Triagem de adultos (INEM, 2005). - Abordagem do cidado/ vitima; - Escolha do algoritmo;
Sistema de Triagem de Trauma Anexo I. Esquema de deciso de triagem local.
Sistema de Triagem Clnica Telefnica *Geriatria
*Mdulos/ Algoritmos (cont.)
- Abordagem do cidado/ vitima; - Utilizao do algoritmo; - Actuao e tomada de deciso, de acordo com o algoritmo.
- Contacto com o cidado/ utente; - Identificao da queixa do cidado/ utente; - Escolha do mdulo e algoritmo; - Actuao de acordo com o algoritmo escolhido.
Processo
- Actuao de acordo com o algoritmo escolhido.
- Vermelho, prioridade 1 ou imediato - Amarelo, prioridade 2 ou urgente - Verde, prioridade 3 ou retardado Categorias de urgncia - Preto ou morto
Vitima a transportar a um Centro de Trauma12, no meio mais adequado vtima; - Vitima a transportar a uma estrutura de sade, diferente de um Centro de Trauma (menos especializada)13, no meio mais adequado vtima; - Vitima a transportar a estrutura de sade dotada de recursos capazes de dar resposta s necessidades da vtima, no meio mais adequado14.
- Aconselhamento; - Aconselhamento e encaminhamento do cidado/ utente para a estrutura de sade com resposta mais adequada s necessidades do cidado/ utente (v.g. SAP); - Aconselhamento, encaminhamento e transporte atravs de outras estruturas de sade (v.g. INEM,) ao SU.
Mdico Profissional triador Enfermeiro

15
Mdicos Enfermeiros Paramdicos
Mdicos Enfermeiros Outros16
12 13 14 15 16
Realidade americana. Idem. Realidade portuguesa. Idem. Pessoas formadas para o efeito (v.g. Operadores de Central de Emergncia Mdica do INEM)
130
ANEXO V. ST em ambiente hospitalar (tabela comparativa)
131
Severity Index
Manchester Triage System
Canadian Triage & Acuity Scale Hospitalar
Australian Triage Scale Hospitalar
Hospitalar
1997
1998
2000
Manchester, Reino Unido
Canad
Austrlia
Reino Unido Portugal Canad Japo Nova Zelndia Manchester Triage Group
Canad Quebec
Austrlia Nova Zelndia Reino Unido Canad Blgica
Canadian Association of Emergency Physicians National Emergency Nurses Afiliation of Canada Association des mdecins
Autoridades de sade australianas Australian Council on Health Care Standard
132
Severity Index
Canadian Triage & Acuity Scale
Australian Triage Scale
durgence du Qubec
- Vermelho ou Emergente - Laranja ou Muito urgente - Amarelo ou Urgente - Verde ou Pouco urgente - Azul ou No urgente
- Nvel 1 ou Resuscitation - Nvel 2 ou Emergent - Nvel 3 ou Urgent - Nvel 4 ou Less Urgent - Nvel 5 ou Non Urgent
1 Immediately lifethreatening patients 2 Imminently lifethreatening patients 3 Potentially lifethreatening patients 4 Potentially serious patients 5 Less urgent patients
s cidados/ itrios atravs mativa dos essrios para o nte.
Identificar os cidados/ utentes prioritrios, utilizando um dos 52 algoritmos existentes.
- Identificar rapidamente cidados/ utentes em risco de vida; - Determinar a rea de tratamento mais adequada aos cidados/ utentes que recorrem ao SU.
-Assegurar o tratamento dos cidados/ utentes de acordo com a sua urgncia clnica, qual est associado um tempo limite de interveno; - A locar os cidados/ utentes na rea de avaliao e tratamento mais adequada s suas necessidades. - Risco de Vida - Dor - Dor torcica (caractersticas cardacas)
imados
- Risco de Vida - Dor - Dor torcica (caractersticas cardacas)
- Risco de Vida - Dor - Dor torcica (caractersticas cardacas)
133
Severity Index
Canadian Triage & Acuity Scale
Australian Triage Scale
imados
- Hemorragia - Grau do estado de conscincia - Temperatura - Dimenso/ gravidade do trauma - Sobredosagem - Respirao - Alteraes do trato gastroinestinal - Doena crnica (v.g. Diabetes) - Imunossupresso - Distrbios psquicos - Agravamento - Idade (v.g. dor testicular) - Afeco ocular e outros (v.g. ouvidos) Alguns dos 52 algoritmos: - Agresso - Asma - Dispneia - Dor torcica
- Hemorragia - Grau do estado de conscincia - Temperatura - Dimenso/ gravidade do trauma - Sobredosagem - Respirao - Alteraes do trato gastroinestinal - Doena crnica (v.g. Diabetes) - Imunossupresso - Distrbios psquicos - Agravamento - Idade (v.g. dor abdominal) - Dilise - Afeco ocular Relao entre um grupo de acontecimentos sentinela (definidos pelos diagnsticos do ICD-9-CM) e as situaes mais frequentemente apresentadas pelos cidados/
- Hemorragia -Compromisso circulatrio - Grau do estado de conscincia - Temperatura - Dimenso/ gravidade do trauma - Sobredosagem - Respirao - Alteraes do trato gastroinestinal - Imunossupresso - Distrbios psquicos - Agravamento - Idade (v.g. dor abdominal) - Afeco ocular
Descriptors for categories (Anexo III)
134
Severity Index
Canadian Triage & Acuity Scale utentes (Anexo 1).
Australian Triage Scale Descriptors for categories (Anexo III)
- Feridas - Grande traumatismo - Hemorragia Gastrointestinal - (T.4, p.38) - Contacto com o cidado/ utente; -Identificao da queixa principal do cidado/ utente; - Escolha do algoritmo mais adequado queixa apresentada; - Atribuio da categoria de urgncia.
om o cidado/
o da queixa cidado/ utente;
- Contacto com o cidado/ utente; - Identificao da queixa principal do cidado/ utente; - Avaliao da queixa apresentada; - Aquisio de informao adicional; - Enquadramento da queixa e informao adquirida na escala; - Atribuio da categoria de urgncia.
- Contacto com o cidado/ utente; - Identificao da queixa principal do cidado/ utente; - Observar o cidado/ utente, de acordo com o problema apresentado, tendo como guia orientador a lista dos clinical descriptors/ escala; - Combinar a queixa principal com a observao efectuada; - Atribuio da categoria de urgncia. Enfermeiros
dos recursos
do nvel de
Enfermeiros
Enfermeiros
135
ANEXO VI Guio de Entrevista
136
GUIO DE ENTREVISTA
Questes relativas aos critrios de incluso no estudo: a. No ltimo ano, quantas vezes recorreu ao SU? (> 3 vezes) b. Este hospital corresponde sua rea de residncia? (Sim) c. Que idade tem? (entre os 18 e os 68 anos, inclusive) d. Que habilitaes literrias tem? (9. Ano de escolaridade) ______________________ 1. Quando foi a ltima vez que esteve no SU? 2. Para alm deste SU, utiliza outros SU? 3. Sofre de alguma doena crnica? 4. Quais os motivos que o(a) levaram a recorrer ao SU? 5. Quais os motivos que o(a) levaram hoje a recorrer ao SU? 6. Quais os aspectos positivos e negativos deste SU? 7. Na sua opinio, para que servem os SU? 8. Descreva situaes que justifique a ida de uma pessoa a um SU. 9. Antes de se dirigir ao SU, recorre a outras estruturas de sade? 10. Sabe o que significa a pulseira que tem no punho? (Se sim, questo 11; se no, questo 12 11. Se sim. O que sabe relativamente a essa pulseira? 12. Se no. A pulseira que apresenta no punho foi-lhe atribuda por profissionais de sade num primeiro contacto com os mesmos. A pulseira tem uma cor, que significa uma prioridade de atendimento, que depende da gravidade dos seus sinais e/ ou sintomas. Assim, os profissionais de sade asseguram que no ir esperar mais do que um perodo de tempo considerado aceitvel para a sua situao. 13. Conhece o STM? 14. Se sim. Qual a sua opinio relativamente ao STM, como medida adoptada na reorganizao/ requalificao do SU? 15. Descreva em palavras suas algumas questes que lhe tenham feito no primeiro contacto com os profissionais de sade do SU. 16. Quais pensa serem os sinais e/ ou sintomas que os profissionais de sade consideram mais e menos importantes na atribuio de uma cor?
137
17. At que ponto os sinais e/ ou sintomas podero estar relacionados com um atendimento mais rpido? 18. At que ponto acha que as pessoas em geral podero exagerar os seus sinais e/ ou sintomas para obterem um atendimento mais rpido? D exemplos 19. Se chegasse agora ao SU, que tipo de perguntas esperava que lhe fizessem? 20. Sabendo que a pulseira laranja garantia um atendimento mais rpido, de que forma lhe parece que as pessoas poderiam falsear os seus sinais e/ ou sintomas, para que lhe fosse atribuda a cor laranja e, assim, diminuir o seu tempo de espera no SU?
138
ANEXO VII. Grelhas de anlise de contedo (categorias, subcategorias, sub-subcategorias e unidades de registo)
139
DOS UTENTES NO SU
de registo
-se ao episdio de urgncia actual, que justificou a sua ida ao SU] Hoje foi uma queda que dei. (E2)
mente ao episdio de urgncia actual] Acho que fracturei aqui uma costela. (E2)
ue justifica a admisso de utentes no SU] Dores no peito intensas. (E4)
mente quando o meu av tinha dores no peito intensas] era sempre adivinhar que era um enfarte (E4)
era que na suspeita de Enfarte Agudo do Miocrdio] sempre bom vir [ao SU]. (E4).
dera que na suspeita de Enfarte Agudo do Miocrdio importante recorrer ao SU] por uma questo de . (E4)
que as queixas do foro cardaco so motivo de admisso no SU] Essas coisas do corao. (E4)
nfarte Agudo do Miocrdio. E5 considera motivo de admisso no SU pessoas com]Ataques cardacos. (E5)
-se dor torcica anterior, que experimentou num episdio de urgncia anterior] Da primeira vez tive uma forte aqui no lado esquerdo. (E9)
perimentada por E9 num episdio anterior] Comeou-me a apanhar o brao e aqui frente [hemitrax (E9)
dio de urgncia anterior] Acabei por ficar c internada por um pneumotrax. (E9) E9 experimenta localiza-se] nas costas, no lado direito. (E9)
ue levou E9 a recorrer ao SU] Continuo cheia de dores. (E9)
-se dor torcica posterior, que experimenta no episdio de urgncia actual] H 2 dias atrs senti uma dor do o. (E9)
era a dor que apresenta actualmente] um bocadinho forte. (E9)
era a dor] No to forte como a outra. (E9)
140
DOS UTENTES NO SU
de registo
mente dor torcica posterior, direita, motivo de uma admisso anterior no SU] A mdica disse que no era neumotrax. (E9)
dio de urgncia anterior, no qual a queixa consistiu em dor torcica, posterior, direita, a mdica referiu] mente seria uma dor muscular. (E9)
deu indicao a E9, relativamente sua dor torcica, posterior, direita] se eu continuasse com a dor, que . (E9)
era motivo de admisso no SU pessoas com] Ataques cardacos [Enfarte Agudo do Miocrdio]. (E9)
e admisso em episdio de urgncia actual] Hoje vim por causa de uma dor nas costas. (E10)
cia a sua dor] Deve ter sido um mau jeito, que devo ter dado. (E10)
dera ser motivo de admisso no SU, pessoas] No meu caso. (E10)
or abdominal e dor lombar, respectivamente. Motivo de admisso de E4 no SU] Tenho dores nos ovrios e fortes. (E4)
ndo-se dor abdominal e dor lombar, E4 refere] Tenho a menstruao atrasada. (E4)
ndo-se dor abdominal, dor lombar e ao atraso da menstruao] Eu estou a tentar engravidar. (E4)
va de enumerar exemplos de situaes experimentadas por pessoas a recorrerem ao SU] Por exemplo, falo do (E6)
utilizado por E6, a ser admitido no SU] Quando vm com problemas de apendicite. (E6)
-se a episdios de urgncia anteriores] Da ltima vez, estive c trs vezes. (E6)
ma vez, estive c trs vezes] pelo mesmo motivo. (E6)
dios anteriores referidos] Estava grvida. (E6)
141
DOS UTENTES NO SU
de registo
dios anteriores] Tudo o que comia e bebia, vomitava. (E6)
dios anteriores] Sentia imensas dores de barriga. (E6)
os que levaram E7 ao SU]Foram dores de estmago, um problema no ovrio. (E7)
dinofagia ou dor de garganta. E2 refere-se a um episdio anterior de urgncia] A ltima vez foi uma E2) vez foi uma angina] no passava. (E2)
outra vez tambm foi por causa de uma amigdalite. (E2)
dio actual de urgncia, E8 refere] Tenho uma inflamao. (E8)
ma inflamao] que provavelmente deve ser um abcesso na garganta. (E8)
era que devero recorrer ao SU] diabticos. (E1)
alores de glicemia. Em episdios anteriores] Tinha sempre os nveis da diabetes muito elevados. (E4)
mpre os nveis da diabetes muito elevados] e comecei a criar algumas infeces ao nvel dos rgos. (E4)
mpre os nveis da diabetes muito elevados e comecei a criar algumas infeces ao nvel dos rgos] E ento as vezes ao hospital. (E4)
es que E4 se refere so] Das vias urinrias. (E4)
quenos desmaios. (E4) de urgncia so, por exemplo no meu caso. (E4)
equenos desmaios.] E ento vinha c sempre parar. (E4)
era o seu caso uma situao de urgncia] Quando os meus diabetes esto a subir. (E4)
142
DOS UTENTES NO SU
de registo os meus diabetes esto a subir.] e eu no consigo controlar. (E4)
vez vim mais uma vez com uma crise de hipoglicemia. (E5)
usa de admisses anteriores no SU] Por causa das crises de hipoglicemia. (E5)
s de hipoglicmia ocorriam] os desmaios. (E5)
s de hipoglicmia] sentia-me fraca. (E5)
era motivos de admisso no SU, Essas coisas do corao e] faltas de ar (E4)
oisas do corao e faltas de ar] Acho que essas situaes devem vir ao hospital. (E4)
era motivo de admisso no SU] Uma pessoa sentir falta de ar. (E9)
ue levou E1 a recorrer ao SU] O p est inchado. (E1)
inchado] por ter cado.
o problemas de corao e] de vez em quando dam-me sncopes. (E1)
o problemas de corao e de vez em quando dam-me sincopes] Claro que eu cai. (E1)
-se a episdios anteriores de urgncia] Em geral, venho por causa do corao. (E1)
-se aos problemas do foro cardaco: motivo da sua admisso no SU, em anteriores episdios de urgncia] Eu mias. (E1)
-se aos problemas do foro cardaco: motivo da sua admisso no SU, em anteriores episdios de urgncia] A do corao bater trs vezes e pra, bate trs vezes e para outra vez. (E1)
143
DOS UTENTES NO SU
de registo
-se aos problemas do foro cardaco: motivo da sua admisso no SU, em anteriores episdios de urgncia] a a. (E1)
ara uma simples gripe no] mas uma gripe com muita febre. (E1)
era serem motivos de admisso no SU, os que se assemelham ao seu, nomeadamente pessoas com] Problemas o, problemas de circulao,... (E1)
soa que est constipada. (E1)
ssoa que est constipada] como eu. (E1)
que os SU servem para pessoas como eu. (E1)
que tomam o varfine. (E1)
era que devero recorrer ao SU pessoas] que sofram do corao. (E1)
era que devero recorrer ao SU pessoas] que levem um pacemaker. (E1)
nte uma coisa grave. (E2)
era uma coisa grave] um desmaio (E2)
ente uma coisa grave, um desmaio] no sei. (E2)
ente a dor. (E3)
estou com dores muito fortes. (E4)
esmaios no vou estar espera do mdico de famlia. (E5)
desmaios no vou estar espera do mdico de famlia.] Vou ter que ir ao SU. (E5)
-se as situaes que ocorrem pontualmente] algo fora do normal. (E7)
era algo fora do normal] Uma dor que uma pessoa no venha a sentir h muito tempo. (E7)
144
DOS UTENTES NO SU
de registo
cidentes Vasculares Cerebrais. E9 considera motivo de admisso no SU] ataques vasculares cerebrais (E9) primeiro motivo que me leva ao SU. (E10) qualquer coisa no muito grave. (E10)
ente as gripes ou muita tosse. (E10)
-se ao episdio actual de urgncia] Hoje acordei com manchas no corpo. (E7)
-se a episdios anteriores de urgncia] s vezes por causa da vista. (E1)
mente ao episdio actual de urgncia] Eu tenho sentido nesta vista esquerda uma bolinha castanha. (E6)
o sentido nesta vista esquerda uma bolinha castanha e] agora sinto ramos com folhas castanhas. (E6)
o sentido nesta vista esquerda uma bolinha castanha e agora sinto ramos com folhas castanhas e] a vista a ermelha de dia para dia. (E6)
-se ao canto do olho esquerdo] Estou a comear a sentir aqui no cantinho a doer. (E6)
ver] tudo embaciado. (E6)
estar] a deixar de ver da vista. (E6)
a minha vista direita e no vejo quase nada. (E6)
ue levou E5 a recorrer ao SU. Leia-se dor lombar] No aguento as dores nos rins. (E5) na 5 feira. (E5)
ento as dores nos rins] e no me sinto bem. (E5)
a, quando E5 recorreu ao SU] foi-me detectada uma infeco nos rins. (E5)
145
DOS UTENTES NO SU
de registo
eira no aguento as dores e no me sinto bem. (E5)
o s dores nos rins] J estou a ter outras dificuldades, a andar, a ir casa de banho. (E5)
inchada." (E5)
ndo-se dor lombar e sensao de inchao, E5 refere] Dores de cabea muito fortes. (E5)
a episdio de urgncia anterior] Tive reteno urinria total. (E3)
S fossem uma ajuda no momento E2 considera que se dirigiam ao SU] S coisas extremamente urgentes, como e de automvel. (E2)
era indispensvel a admisso no SU de vitimas de] Acidentes (E6)
-se a episdio de urgncia anterior] o acidente de viao. (E7)
situaes que ocorrem pontualmente (E7)
-se as situaes que ocorrem pontualmente como] Um acidente. (E7)
era motivo de admisso no SU, vitimas de] acidentes. (E8)
era motivo de admisso no SU, vitimas de] Atropelamentos. (E9)
ve] para casos mesmo graves. (E9)
era um caso mesmo grave o] de uma pessoa atropelada. (E9)
dera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU situaes extremamente urgentes de] algum que esfaqueou algum. (E2)
ue justifica a ida de uma pessoa ao SU] Por exemplo, no meu caso. (E1)
146
DOS UTENTES NO SU
de registo
a as suas quedas patologia cardaca que apresenta. No meu caso] que me farto de cair. (E1) (E4) (E9)
esperadas. (E10)
nesperadas] uma queda (E10)
a pessoa bate com a cabea. (E4)
e-se a um episdio de urgncia anterior] Uma foi por causa dos dentes. (E10) motivo de recorrncia ao SU foi os dentes] Tinha uma infeco que no era visvel (). (E10) motivo de recorrncia ao SU foi os dentes, a infeco] apanhava-me os ouvidos. (E10)
, por causa do INR. (E1) ha um abcesso (E3) c porque acabou-se-me a medicao do quisto infectado. (E3)
m c porque acabou-se-me a medicao do quisto infectado.] Queria saber se continuava o antibitico ou
consulta de Cirurgia Geral, na qual iria obter a informao que pretendia, continuar ou no a tomar o ] s tenho consulta no dia 21 e teria que ir a uma das urgncias ou l ou c. (E3)
recorrido ao hospital para consulta de urologia] Como estava c aproveitei para vir a esta urgncia. (E3)
147
DOS UTENTES NO SU
de registo
era que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU] Pessoas com uma certa idade. (E2)
dera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU Pessoas com uma certa idade] que correm risco de vida. (E2)
aves, tipo infeces graves. (E8)
as infecto-contagiosas. (E8)
era possvel a admisso de uma pessoa no SU] Na ausncia de uma possvel consulta no mdico (ao nvel do
estamos numa situao em que j fomos ao mdico de famlia. [e o mesmo no conseguiu resolver o problema]
dera um episdio de urgncia menos grave, aquele que a pessoa recorre ao SU por] no ter acesso a de equipamento [no CS]. (E2)
ve] Para casos em que as pessoas j tenham recorrido ao CS. (E9)
dera possvel a utilizao dos SU por pessoas que j tenham recorrido ao CS] e tenham sido encaminhadas . (E9)
148
TAGENS DO STM
des de registo
isdio de urgncia actual] Esperei um bocado para a triagem. (E2)
ualmente] A triagem muito rpida. (E3)
orou foi uma hora e dez na triagem. (E3)
arte da triagem, acho que est muito bem. (E8)
vamente triagem] O tempo de espera no muito grande. (E8)
vamente triagem] um tempo de espera razovel. (E8)
isto est bastante bem. (E1)
e isto est bastante bem] Porque levo aqui uma hora. (E1)
ogo atendida. (E2)
tivo o tempo de espera. (E2)
vamente demora no primeiro atendimento mdico] Muito m. (E3)
ualmente a triagem muito rpida] mas depois chega-se s salas de espera uma multido. (E3)
vamente ao episdio de urgncia actual] Foi a primeira vez que foi to rpido. (E3)
o tenho muita razo de queixa. (E5)
rimeira vez que venho c e isto est a abarrotar. (E5)
vamente ao tempo de espera para o primeiro atendimento mdico] Estou desde as dez da manh at s quatro de. (E5)
mos ns, doentes, muitas horas espera para sermos atendidos. (E7)
mos ns, doentes, muitas horas espera para sermos atendidos] mesmo que uma pessoa tenha a senha
149
TAGENS DO STM
des de registo
a. (E7)
gativo o tempo de espera. (E9)
nho uma senha amarela que das mais urgentes. (E9)
enho uma senha amarela que das mais urgentes] e estou aqui h muito tempo. (E9)
is negativo a espera. (E10)
vamente ao tempo de espera] Muito grande, para quem est em desespero. (E10)
vamente ao elevado tempo de espera] No sei se tem a ver s directamente com a triagem. (E2)
ntativa de resolver o elevado tempo de espera] se calhar mudando o mtodo da triagem, os mdicos uiam trabalhar de maneira diferente. (E2)
gem no feita como deveria ser. (E2)
vamente aplicao do mtodo de triagem] Acho que generalizam um bocado. (E2)
o que generalizam um bocado] no tem que ser assim. (E2)
m tem a cor vermelha, obviamente deve passar frente. (E2)
que as pessoas que esto com as situaes mais urgentes devem obviamente passar frente. (E2)
o que as pessoas que esto com as situaes mais urgentes devem obviamente passar frente] Mas tambm devem esquecer das outras pessoas, que no so to urgentes. (E2)
nsidera se os mdicos apenas se ocupam dos utentes classificados com cor vermelha] quem tem a senha verde car ali, duas horas, trs, quatro horas. (E2)
m tem a senha verde pode ficar ali, duas horas, trs, quatro horas] como eu estive. (E2)
mal irmos duas vezes triagem. (E6)
150
TAGENS DO STM
des de registo
ere-se triagem propriamente dita] Vamos triagem aqui. (E6)
ere-se ao primeiro atendimento mdico, que considera consistir num segundo momento de triagem] Depois l dentro outra vez. (E6)
episdio anterior] Faltava-me muito o ar. (E1)
agem] em vez de me mandarem para Medicina, enviaram-me para Pneumologia. (E1)
nsidera como aspecto negativo a] Falta de informao. (E3)
de informao tipo] Quantas pessoas esto minha frente. (E3)
as prioridades] No sabemos a nossa vez. (E3)
e-se ao exterior do pas] L fora tambm h as prioridades. (E3)
ora tambm h as prioridades e] Estamos sempre actualizados. (E3)
ndo informao] se eu quero sair da sala posso sair. (E3)
cupar o meu tempo. (E3)
151
AGENS DO SU
sto
dio] a mdica mandou-me fazer um INR e estava a 7,. (E1)
e dar a vitamina K disse-me para voltar c amanh. (E1) que desde as dez da manh, at s seis ou sete da tarde] e fui internada. (E1)
vim, com a carta da mdica e tinha prioridade. (E1)
valor de INR] Quando fui internada estava a 12 ou a 14. (E1) sido mal atendida] por uma enfermeira e por um mdico. (E1)
s mal atendida. (E1)
mdico que considera t-la atendido mal] O senhor meteu na cabea que eu tinha que ser vista por um
o Psiquiatra, para quem o mdico encaminhou a utente] Eu disse-lhe que tinha o meu. (E1)
esto mdica: observao pelo mdico Psiquiatra] Eu assinei a alta. (E1)
a de observao mdica pelo Psiquiatra] Eu deixei nota que ele no se importou bem comigo. (E1)
m outro episdio, no qual considera ter sido mal atendida] Uma vez entrei para ali para aquele corredor.
de se pe portanto estes papeis onde se colocavam. (E1)
o local onde se colocam os papeis] Eu fiquei a olhar para aquilo. (E1)
ar para aquilo] e a enfermeira toda furiosa. (E1)
oda furiosa] porque eu no tinha que estar ali. (E1)
ichas de inscrio dos utentes] Ela disse-me que eu no podia ler aquilo. (E1)
ons mdicos. (E2)
152
AGENS DO SU
sto
ons mdicos] Boas enfermeiras. (E2)
atendidos, somos bem atendidos. (E2) ao mdico e fica tudo resolvido.] As coisas resolvem-se. (E2)
ao mdico e fica tudo resolvido. (E2)
soas acabam sempre por serem atendidas. (E2) aspecto positivo do SU] Acho eu o pessoal. (E3)
oas acabam sempre por serem atendidas] mesmo que demore. (E2)
dos os profissionais do SU um aspecto positivo daquele Servio] Todos. (E3) que me faa falar mal do hospital. (E4) atendida. (E4)
os profissionais do SU] Est mais simptico do que h 30 anos atrs. (E3)
s enfermeiras minha volta. (E4)
as enfermeiras minha volta] a ver se j tenho os diabetes mais compensados. (E4)
as enfermeiras minha volta, a ver se j tenho os diabetes mais compensados] se tenho fome. (E4)
panhado doutoras impecveis. (E5)
o atendimento por mdicos diferentes, resultante do grande tempo de permanncia no SU] Uma pessoa m bocado indecisa. (E6)
mea a ficar um bocado indecisa] porque nem sempre os mdicos tm a mesma opinio. (E6)
ndo a melhorar em termos de atendimento. (E7)
153
AGENS DO SU
sto
ndo nos atendem dam-nos mais ateno. (E7)
e alguns mdicos chegam] Ao ponto de serem mal criados. (E8)
atendimento pelos profissionais do SU] As auxiliares e as enfermeiras, os mdicos no tive razo de
o atendimento] fui sempre muito bem tratada. (E9)
tratada. (E10)
para c tem melhorado muito. (E10)
m episdio anterior] Tive aqui, acho que desde as dez da manh, at s seis ou sete da tarde. (E1)
ou bastante tempo. (E1)
o da reteno urinria, que E3 considera ter sido rpido] passei c oito horas. (E3)
o da reteno urinria] Fui atendido pelo mdico generalista. (E3)
o da reteno urinria] Fiz anlises. (E3)
demorou quarenta e cinco minutos, uma hora (E3).
demorou quarenta e cinco minutos, uma hora] tudo bem. (E3)
do resultado das anlises] esperei para ir outra vez mesma generalista. (E3)
ca generalista] esperei mais uma hora.. (E3)
entrar em filas sobre filas. (E3)
ser atendido, devo ter algum tipo de prioridade em relao aos que esto a chegar. (E3)
ez ao generalista. (E3)
154
AGENS DO SU
sto
mdica generalista] ela achou que eu devia fazer uma ecografia. (E3)
rria mdica generalista] O urologista no queria fazer a ecografia. (E3)
Achava que a ecografia no era um motivo de urgncia. (E3)
grafia] fiquei a esperar quatro horas. (E3)
o tempo, E3 considera] 4 horas a cinco foram inteis. (E3)
horas] As primeiras trs esto justificadas. (E3)
s horas devido existncia de] muitas pessoas. (E3)
ica as trs horas pelo tempo envolvido e necessrio para a obteno dos] resultados das anlises (E3)
oram muito tempo. (E5)
menso tempo. (E6)
o servio prestado no SU] Acho bastante lento. (E6)
o de exames, relativamente ao atendimento mdico] j no o mesmo mdico. (E6)
mesmo mdico a atender] Temos que falar tudo outra vez. (E6) depois eu vir para aqui. (E1) vir para aqui] para me darem a vitamina K? (E1) vir para aqui, para me darem a vitamina K?] No. (E1)
directamente ao hospital. (E1)
er no imediato o que provoca a dor. (E10)
o mais rpido possvel. (E10)
155
AGENS DO SU
sto
lise. (E10)
emente. (E10)
os exames complementares de diagnstico (anlises e RX)] Faz-se tudo no mesmo stio. (E10)
amente medicado. (E10)
mesmo stio] os preos so mais em conta. (E10)
os MCDT] Os preos so muito mais em conta] e fica-se logo com tudo. (E10)
Acredite que sim. (E10)
o elevado tempo de espera] Se calhar tem a ver um bocado com a organizao dos mdicos na altura. (E2)
um episdio de urgncia anterior] Se eu no tivesse chamado o mdico que estava a organizar os outros o, eu no tinha sido atendida. (E2)
terior] Fiquei com o brao negro, de tirar sangue. (E5)
pessoa que colheu o sangue para anlise] A rapariga era estagiria. (E5)
colocao de um estagirio no SU] ns no compreendemos to bem. (E5)
156
POSTA DOS CS
registo
te ao SAP] Depois aquilo fica pior que o hospital. (E1)
te possibilidade de ter recorrido ao CS] Est completamente fora de questo. (E10)
etamente fora de questo porque entro l com uma dor nas costas] saiu de l com um vrus ou coisa que )
ra os CS] Stios muito pequeninos. (E10)
ra os CS stios] muito fechados. (E10)
ra os CS stios] onde h muita gente. (E10)
ra que nos CS] acaba por ser o dobro do desespero. (E10)
uito confuso para mim. (E10)
completamente fora de questo. (E10)
a que est constipada, como eu, que] toma o varfine e outras coisas. (E1)
o ir minha mdica de famlia. (E1) famlia] manda-me para o hospital. (E1)
sso ir minha mdica de famlia] porque ela no d absolutamente nada. (E1)
dica diz-me logo, isso tem que ser o hematologista. (E1)
o tem estomatologia. (E3)
viam ter vitamina K. (E1)
a que se no CS de Sete Rios tivessem vitamina K] eu j no tinha que vir para aqui. (E1)
me fizessem um RX] eu no estava aqui. (E1)
157
POSTA DOS CS
registo
e os CS no esto bem equipados. (E2)
te aos profissionais do CS] Eles no tm uma mquina para fazer ecografias. (E2)
or ir ao CS perder tempo. (E2)
esse uma mquina de fazer ecografias] no tinha que vir ao hospital. (E2)
z que estive na mdica de famlia, vi ela a mandar para o hospital, para a urgncia. (E3)
ez que estive na mdica de famlia, vi ela a mandar para o hospital para a urgncia.] L teve que esperar epois aqui. (E3)
te ao episdio actual] Eu no fui a um CS. (E9)
a que se fosse ao CS] no me resolviam o problema. (E9)
o seu problema resolvido] porque no tm l RX. (E9)
ao SU porque] no tinha mdico (E3)
te realidade Inglesa, experimentada pelo utente] a nossa tendncia ir para o hospital. (E3)
rra, a nossa tendncia ir para o hospital.] No h CS. (E3) ido ao CATUS] s que mandaram-me para o mdico de famlia. (E4) ido ao CATUS, s que mandaram-me para o mdico de famlia] O mdico de famlia est de frias. (E4)
ido ao CATUS. (E4)
o das dores nos ovrios e rins, muito fortes, atraso da menstruao, tentativa de engravidar por E4 e emporria do mdico de famlia por motivo de frias] Ento achei melhor vir ver o que que se passa. (E4)
de ter a minha mdica h muito tempo de atestado] normalmente tambm nunca ajuda muito. (E10)
158
POSTA DOS CS
registo
so uma ajuda no momento. (E2)
ossem uma ajuda no momento] As pessoas no recorriam to frequentemente s urgncias dos hospitais.
e to urgente tinha que marcar uma consulta] que no me iam marcar hoje. (E2)
te aquisio de consulta no CS, com o mdico de famlia, em situao de doena ou leso sbita] O que acontece que uma pessoa no tem vagas. (E2)
a que se fosse ao CS] No mximo tinha consulta para daqui a quinze dias. (E2)
quando j no se aguenta mesmo e] o mdico de famlia no pode no imediato. (E10) SAP] S a partir das seis da tarde. (E1)
CS porqu?] Porque se eu fosse ao CS era s noite a urgncia do CS. (E2)
o estou em condies para esperar at noite. (E2)
as urgncias so at s oito da noite. (E2) pessoas esto mesmo doentes] quando no tm outra soluo, vm ao hospital. (E4) no temos um CS que nos possa atender, temos que nos deslocar para algum lado. (E7) uma senhora que esto a mand-la ao CS. (E1)
te ao horrio de funcionamento do SAP] No sei a que horas que comea. (E2)
o tenho mais por onde me virar, venho ao hospital. (E4)
te senhora que E1 conhece] Acho que tem uma lcera na perna. (E1)
te lcera de perna da pessoa que E1 conhece] v-se que aquela ferida est a fechar em falso. (E1)
159
POSTA DOS CS
registo
te lcera de perna da pessoa que E1 conhece] aquilo tem que ser lancetado (E1)
nda assim h mais de um ano. (E1)
ela devia t-la mandado para o hospital. (E1)
eve uma variz que rebentou. (E1)
e um caso grave. (E1) mdica de famlia] a mdica passa uma ecografia. (E2) reobservada aps realizao da ecografia, refere] ter que marcar outra vez a consulta. (E2)
ue um caso grave] para ser tratado num CS normalito. (E1)
efere que a mdica de famlia requisita uma ecografia] para depois voltar mdica. (E2)
de ter a minha mdica h muito tempo de atestado, normalmente tambm nunca ajuda muito] porque a sempre a primeira opo. (E10)
de ter a minha mdica h muito tempo de atestado, normalmente tambm nunca ajuda muito, porque a sempre a primeira opo] e depois as anlises, o RX (E10).
X, que em condies de ambulatrio, na comunidade] tudo feito fora. (E10)
X, que em condies de ambulatrio, na comunidade tudo feito fora] e para quem tem to pouco tempo vezes a urgncia. (E10)
160
IVO AO MTODO DE TRIAGEM IMPLEMENTADO NO SU DE UM HOSPITAL PORTUGUS
Unidades de registo Esta verde significa que serei das pessoas que sero mais tarde atendidas. (E1) [A pulseira] Tem uma cor que deve ter a ver com a gravidade da minha situao. (E2) [A pulseira tem uma cor que deve ter a ver com a gravidade da minha situao] ou no. (E2) [A pulseira] Amarela deve ser no muito grave. (E2) [A pulseira Amarela deve ser no muito grave] mas menos grave (E2) [A pulseira Amarela deve ser no muito grave, mas menos grave] deve estar no meio. (E2). [Amarela deve ser no muito grave, mas menos grave, deve estar no meio] no sei. (E2) Acho que ainda h a verde. (E2) A prioridade. (E3) Vai desde o branco ao vermelho. (E3) No sei se em Portugal so usadas todas as cores. (E3) [E4 refere-se ordem de atendimento dos utentes] Esta pulseira a ordem. (E4) Esta pulseira a gravidade da situao da pessoa. (E4) As pessoas que tm vermelho esto mesmo mal. (E4) O laranja, aqueles casos mais graves, mas que no so to graves. (E4) Os amarelos so os intermdios. (E4) Os verdes so os que esto mais ou menos (E4) [Os verdes so os que esto mais ou menos] podiam ter ido a outro stio. (E4) E depois h os azuis, que so aqueles que no valia a pena terem c vindo. (E4)
161
Unidades de registo No sei o que significa bem. (E4) [J vi que tm vrias cores. (E5) J vi que tm vrias cores] So por escalo, por gravidade de urgncia. (E5) Temos a ideia que o grau de urgncia. (E6) Tem a verde, a amarela, a laranja a vermelha a de urgncia. (E6) pela prioridade do doente a gravidade. (E7) [E7 espera porque] Tenho minha frente outros doentes prioritrios. (E7) [Para o primeiro atendimento mdico] Quer dizer que tenho que esperar mais tempo. (E7) Possivelmente esta cor deve significar uma coisa mais grave, menos grave, mais ou menos. (E8) [E9 tenta justificar o motivo da cor amarela da sua pulseira] Tem a ver com a dor ser um pouco tolervel. (E9) [E9 refere-se intensidade da dor. Tem a ver com a dor ser um pouco tolervel] mas uma dor um bocadinho mais. (E9) Se a pessoa estiver mais, que no seja uma coisa dolorosa, sei que temos uma senha verde. (E9) [Com a senha verde, as pessoas quase sempre ficam mais tempo espera] por causa da gravidade dos outros casos. (E9) A amarela e a laranja seriam aquelas que seriam as mais graves. (E9) [A amarela e a laranja seriam aquelas que seriam as mais graves] sentir uma coisa muito dolorosa. (E9) Uma pessoa que venha com a senha laranja, vem numa situao um bocadinho mais grave. (E9)
162
Unidades de registo [Relativamente a um doente com pulseira laranja] Penso que passa frente das outras pessoas todas. (E9) [Relativamente ao atendimento mdico] Acho que consoante a senha passam frente. (E9) Com a senha verde, as pessoas quase sempre ficam mais tempo espera. (E9) O sinal amarelo no sei muito bem o que quer dizer. (E10) [O sinal amarelo no sei muito bem o que quer dizer] se pouco urgente?! (E10) Umas verdes, umas vermelhas, amarelo e laranja. (E10) [A triagem precisamente para isso] estabelecer as prioridades. (E3) As pessoas que esto mais gravemente doentes, devem ser atendidas mais rapidamente. (E3) Ns quando vamos triagem somos avaliados por aquilo que sentimos. (E9) Perguntaram-me o que que tinha acontecido. (E1) A primeira pergunta que eles fazem : o que que se queixa?. (E2) [A primeira pergunta que eles fazem o que que se queixa] ou o que que sente. (E2) Eu disse que tinha tido uma queda. (E2) Ele perguntou-me como que tinha sido a queda. (E2) [Ele perguntou-me como que tinha sido a queda] como que eu cai. (E2) Hoje perguntou-me por que que eu vim c. (E3) Perguntam sempre porque que ns vimos. (E4)
163
Unidades de registo Dependendo daquilo que eu disser, fazem sempre outras perguntas. (E4) [Perguntas] para ver se eu tive outros sintomas ou no. (E4) [Relativamente aos sintomas] H sempre qualquer coisa que escapa. (E4) A enfermeira perguntou-me se eu tinha tido enjoos, tonturas (E4) [Relativamente s perguntas] Foi coisas que eu no me lembrei de dizer que tinha, mas que tinha tido. (E4) Eles geralmente perguntam porque que venho c. (E5) Eles geralmente perguntam o que que estou a sentir. (E5) Hoje perguntaram-me qual era o meu problema. (E6) Hoje perguntaram-me porque que eu me tinha dirigido s urgncias. (E6) Perguntaram o que que eu tinha. (E7) S me perguntaram se eu tinha dores. (E7) Perguntam-me o que que eu tenho. (E8) [Perguntam-me] se tive febre. (E8) [Perguntam-me] se no tive febre. (E8) [Perguntam-me] se a primeira vez que c venho. (E8) [Perguntam-me] se sou alrgica a alguma coisa. (E8) [Perguntam-me] h quanto tempo estou assim. (E8) [Perguntam-me] que medicamentos estou a fazer. (E8)
164
Unidades de registo [Questes colocadas a E9] Porque que eu estava c. (E9) [Questes colocadas a E9] O que que eu sentia. (E9) Que dores que eu sentia. (E9) Perguntam sempre se teve febre. (E10) Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa (E10) O que que lhe aconteceu? (E1) Porque que est aqui outra vez? (E1) Tem que saber o que que tem. (E2) O que que sente? (E2) Perguntavam o que que eu tinha. (E3) Do que que eu me queixava. (E3) Perguntavam sobre os sintomas. (E4) [Perguntavam] o que que se passa? (E4) Como que tiveram as glicemias? [Perguntavam sobre] os sintomas. (E4) [Perguntavam sobre] a medicao. (E4) Perguntavam-me o que que se estava a passar. (E5) [Perguntavam-me o que que se estava a passar] porque que vim c. (E5)
165
Unidades de registo [Perguntavam-me o que que se estava a passar, porque que vim c] o que que sentiu (E5) sempre as mesmas perguntas que eles fazem. (E5) As que me fazem sempre. (E6) O que que eu tinha. (E6) Do que que eu me queixava. (E6) Se tinha febre. (E7) [Se tinha febre] pelo menos o que costuma acontecer sempre. (E7) O que que a trs aqui? (E8) Respondia, se tenho tido febre. (E8) Nem espero que me faam outras perguntas. (E8) Porque que vim urgncia? (E9) Consoante os sintomas que ns damos so as perguntas que fazem. (E10) Por acaso no estava esperava da da febre. (E10) [Por acaso no estava esperava da da febre.] No sabia que se associavam. [Queixa do episdio de urgncia actual: dor torcica posterior, associada por E10 a mau jeito] (E10) [Perguntaram-me o que que tinha acontecido.] No me fizeram nada mais. (E1) [E2 refere-se aos profissionais triadores] Eles fazem uma pequena apreciao. (E2) Se for nos ouvidos, espreitam o que que tem nos ouvidos. (E2) Medem a febre, s pessoas que acham que tm febre. (E2)
166
Unidades de registo
[Medem a febre, s pessoas que acham que tm febre.] e depois encaminham. (E2) Do a tal pulseirinha. (E2) Desta vez no me fizeram nada. (E5) [Para alm de questionarem o motivo da ida do entrevistado ao SU] no fizeram mais nada. (E7) [No fizeram mais nada] nem mediram tenso (E7) [No fizeram mais nada, nem mediram tenso] no viram se eu tinha febre. (E7) Das outras vezes tm-me medido a tenso. (E7) [Das outras vezes tm-me medido a tenso] vm se eu tenho febre. (E7) [Das outras vezes tm-me medido a tenso, vm se eu tenho febre.] Hoje no. (E7) [Leia-se oximetria de pulso] Vem o nvel de oxignio. (E9) Deram-me a senha amarela. (E9) [Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa] viram o pescoo. (E10) No me recordo (E10) [No me recordo] Alis eu s me lembro a partir que o mdico tinha as anlises na mesa. (E10) [No momento que o mdico tem as anlises na mesa] Eu acho que a parte que eu me acalmo realmente. (E10)
167
Unidades de registo Em geral, quando venho digo, estou a sangrar muito da boca, do nariz, dos ouvidos (E1) [Se estivesse a sangrar, E1 considera que os profissionais triadores] Valorizavam mais. (E1) Se estivesse a sangrar nem me davam pulseira verde. (E1) [Se estivesse a sangrar nem me davam pulseira verde] mandavam-me logo com encarnada. (E1) Possveis hematomas que as pessoas tenham. (E9)
foro [Quando foi do corao, souberam que eu tinha posto o pacemaker h pouco tempo e no me sentia bem.] Mandaram-me a correr para aqui, em maca. (E1) [Quando foi do corao] Fui imediatamente atendida. (E1) [Talvez as pessoas com mais idade,] com problemas cardacos (E7) [Acho que valorizam mais a tenso,] a nvel do corao. (E9) [Quando foi do corao fui imediatamente atendida, fizeram-me as provas] foi quando desmaiei. (E1) [E1 associa o desmaio a] Baixou-me a tenso e baixou-me o acar. (E1)
mas [E4 refere aos profissionais triadores] Eu acho que eles do mais importncia quilo que vm. (E4) s da [E4 refere que os profissionais valorizam mais o que vm] do que aquilo que ns sentimos. (E4) ele [Eu acho que eles do mais importncia quilo que vm, do que aquilo que ns sentimos.] Porque or, uma pessoa pode chegar c e dizer que lhe di muito, muito e no lhe di tanto como diz. (E4) A dor mais subjectivo. (E4)
168
Unidades de registo
mas A pessoa pode ter mais tolerncia ou menos tolerncia dor. (E4) s da Eles no podem valorizar o tipo de dor que ns temos. (E4) ele O que para mim pode ser uma dor muito forte, para si pode ser uma coisinha que nem sente. (E4) or, Se eles vm que a pessoa est branca ou amarela, j est mesmo muito mal. (E4) [Se eles vm que a pessoa est branca ou amarela, j est mesmo muito mal] Eu acho que eles valorizam o aspecto da pessoa. (E4) [No meu caso () vem que tenho uma glicemia de 400, 500 e entra uma pessoa com dor de barriga () se calhar j no vai ser to importante] porque uma coisa que se v. (E4) No meu caso () vem que tenho uma glicemia de 400, 500. (E4) [No meu caso () vem que tenho uma glicemia de 400, 500 e entra uma pessoa com dor de barriga] se calhar j no vai ser to importante. (E4) [Relativamente valorizao da dor, E5 considera no ser valorizada] Acho que no. (E5) [Relativamente ao episdio anterior que E6 estava grvida e com dor, e relevncia dada aos sinais e sintomas pelo profissional triador] Tambm no achei. (E6) [E6 considera que por estar grvida e com dor no foram motivos valorizados pelo profissional triador e outros profissionais, no entanto refere-se sala dos gabinetes laranjas] Entrei para aqui para a sala, depois estive imenso tempo. (E6) Eu senti que no deram importncia minha dor. (E6) Eu estava cheia de dores. (E8) Se eu dissesse que estava cheia de dores, eu tinha que esperar. (E8)
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Unidades de registo As dores que eu sinto. (E9) A dor (E10) [Relativamente s dores] Onde as sinto. (E9) Eu tinha 40 graus de febre na triagem. (E2) [Eu tinha 40 graus de febre na triagem] e a enfermeira viu que eu tinha febre. (E2) [Eu tinha 40 graus de febre na triagem e a enfermeira viu que eu tinha febre] no fez nada para me tirar a febre. (E2) Se o enfermeiro valorizasse no me dava a senha verde. (E2) Acho que a verde foi mal. (E2) A febre. (E4) [A febre.] Mais uma vez conta aquilo que se v. (E4) Se a pessoa tem febre, toda a gente v. (E4) [Relativamente valorizao da febre, E5 considera no ser valorizada] Acho que no. (E5) [Relativamente valorizao da febre, E6 considera no ser valorizada] Acho que no. (E6) [Valorizao da febre pelos profissionais triadores na atribuio de uma prioridade mais elevada] No sei at que ponto. (E8) [Relativamente valorizao da febre pelos profissionais de sade, aquando a triagem] A febre acho que no assim uma coisa muito (E9)
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Unidades de registo [Relativamente valorizao da febre pelos profissionais de sade] Acho que sim. (E8) A febre, (E10)
Talvez as pessoas com mais idade. (E7) [Talvez as pessoas com mais idade, com problemas cardacos,] acidentes (E7) Quedas. (E9) Se a pessoa est com falta de ar. (E9) O nvel de oxignio (E9) Acho que valorizam mais a tenso. (E9) [E1 considera no valorizarem os sinais e/ ou sintomas evidenciados por,] Por exemplo, uma pessoa que est constipada. (E1)
de
de
ta
mas
ento
171
Unidades de registo [Relativamente ao profissional triador] Pode ter olhado para mim. (E6) [Pode ter olhado para mim] ter visto o olho vermelho. (E6) [Pode ter olhado para mim, ter visto o olho vermelho] e pode ter pensado, sim, de facto precisa de ir a uma consulta. (E6) [Pode ter olhado para mim, ter visto o olho vermelho e pode ter pensado, sim, de facto precisa de ir a uma consulta] Mas no do assim grande importncia. (E6) Acho que a febre significa que algo se passa, no ? (E2) [Relativamente ao episdio de urgncia actual] No uma coisa to desagradvel como a febre, por exemplo. (E2) Acho que se me dessem verde hoje, que estou a sentir dor nas costelas e na coluna. (E2) [Estou a sentir dor nas costelas e na coluna] mas consigo estar. (E2) [Estou a sentir dor nas costelas e na coluna, mas consigo estar] no tenho febre, nem nenhum mau estar. (E2) [Estou a sentir dor nas costelas e na coluna, mas consigo estar, no tenho febre, nem nenhum mau estar] sem ser a dor que estou a sentir. (E2) Acho que hoje aguardava melhor do que no outro dia. (E2) Hoje deu-me a senha amarela. (E2) [Disse que estava assim h no sei quantos dias] que tinha febre. (E8) Acidentes espero que sejam atendidos logo. (E2)
le a do
ao
172
Unidades de registo Quando vm pelo INEM. (E2) [Quando vm pelo INEM] pelas ambulncias. (E2). [Quando vm pelo INEM, pelas ambulncias] acho que devem ser uma prioridade. (E2) Dizem que o problema j se vem verificando h vrios dias. (E7) Disse que estava assim h no sei quantos dias. (E8)
ado
de
[Disse que estava assim h no sei quantos dias, que tinha febre, que me doa a garganta] que no como h 1 semana. (E8)
Eu no sei. (E1) Tambm depende da pessoa que est l fora na triagem. (E1) [Num episdio de urgncia anterior] quando vim disse olhe que uma coisa importante. (E1) [Num episdio de urgncia anterior, quando vim disse olhe que uma coisa importante] Puseram-me uma pulseira amarela. (E1) [Num episdio de urgncia anterior, quando vim disse olhe que uma coisa importante Puseram-me uma pulseira amarela.] Demorei um monto de tempo. (E1) [Num episdio de urgncia anterior, quando vim disse olhe que uma coisa importante Puseram-me
173
Unidades de registo uma pulseira amarela. Demorei um monto de tempo.] Fiquei internada. (E1) [Referente ao episdio actual] Eu estou toda partida. (E1) [Referente ao episdio actual, caso que E1 compara com o caso de uma criana, tambm com problemas nos membros, resultante de uma queda - Eu estou toda partida] e o miudito que est l fora tem uma pulseira amarela. (E1) [Referente ao episdio actual, Eu estou toda partida e o miudito que est l fora tem uma pulseira amarela] e eu, uma verde. (E1) [E1 refere-se criana que caiu e considera que tem o p menos inchado que o seu - Eu estou com o p, com as cervicais e com as lombares, que no posso, e ele leva uma pulseira amarela] e eu uma verde. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Foi porque foi por uma enfermeiro e outro por outra. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Ele uma criana. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo Ele uma criana] e eu sou uma adulta. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Eu posso aguentar mais. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo Eu posso aguentar mais] e ele menos. (E1) [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Ou sou cliente habitual daqui. (E1)
174
Unidades de registo
[Referente ao episdio actual, Eu estou toda partida e o miudito que est l fora tem uma pulseira amarela e eu, uma verde.] Por isso que eu acho que tambm depende muito do profissional que tria. (E1) Imagine uma dor que eu no me conseguisse aguentar em p. (E2) [Imagine uma dor que eu no me conseguisse aguentar em p.] se calhar eu merecia a tal senha amarela. (E2) [E3 refere-se a uma prioridade mais elevada] Uma pessoa com uma perna partida ou com uma fractura exposta, os sinais conferem-lhe uma prioridade (E3) Penso que sim, seno no havia as pulseiras. (E4) Deve haver uns requisitos para determinar qual a pulseira de cada pessoa. (E4) Sim, sim, sim. (E5) Tem que haver algum. (E5) Sim. (E6) Eu penso que sim. (E7) No, penso que no. (E8) No uma pessoa qualquer que est na triagem. (E9) [No uma pessoa qualquer que est na triagem] um enfermeiro. (E9) [Relativamente aos profissionais triadores] Portanto so pessoas que tm minimamente a noo do que grave e do que no grave. (E9) Acho que no tem nada a ver. (E10)
175
Unidades de registo Aquilo que eu digo que sinto que vai fazer com que me seja aplicada uma pulseirinha com uma cor. (E10) Nem sei quais so os critrios. (E10) [Relativamente aos critrios de atribuio da prioridade] Eu aceito-os, porque acredito que do outro lado est um profissional. (E10) Eu nem sequer penso se eu posso influenciar ou no a cor da pulseirinha. (E10) Acho que a pessoa que est a perguntar os meus sintomas, tem que ter a sensibilidade, a capacidade para saber o que mais urgente. (E10)
176
TENTES PARA MANIPULAREM O STM
egisto
tive que dizer nada. (E2) tive que dizer nada] nunca tive necessidade de mentir. (E2)
se me voltasse a acontecer o que aconteceu e que era um caso verdadeiro, se calhar para a prxima dizia, er que estou com mais dor para ser atendida mais rapidamente. (E2)
tamente o que tenho. (E3)
. (E8) profissionais de sade] Se no se chora um bocadinho, a verdade que eles no se mexem. (E8)
o.] E deu resultado. (E8)
ao episdio no qual exagerou os sinais e os sintomas] Em meia hora estava despachada. (E8)
ava assim h duas semanas. (E8)
stava assim h duas semanas] quando se calhar s estava h uma. (E8)
o comia h 1 semana. (E8)
o comia h 1 semana] quando tambm no era verdade. (E8)
ha febre. (E8)
nha febre] quando tambm no tinha. (E8)
exagerado na informao fornecida] Para me tentarem despachar o mais rapidamente possvel. (E8) aguardava ser chamada para a primeira observao mdica] Uma senhora estava para ser atendida.
soas que aguardavam como E1 para a primeira observao mdica, dirigiu-se a E1] A senhora chamou-me u-me tudo. (E1)
177
egisto se dirigiu a E1 disse] Ela est a fingir. (E1)
a a fingir (E1) (E1)
muitos. (E1)
i. (E1)
ui, em Inglaterra, em Frana, estive em Barcelona e as pessoas fingem, fingem, fingem. (E1)
a gente fingir. (E1)
ta gente fingir dizem] "Vou morrer." (E1)
ta gente fingir dizem] "Falta-me o ar." (E1)
nte que exagera. (E1)
ta gente fingir dizem] Deitarem-se para o cho. (E1)
na vi, uma pessoa] mandou-se para o cho (E1)
na vi, uma pessoa mandou-se para o cho] e afinal no era nada. (E1)
possibilidade das pessoas exagerarem os sinais e/ ou sintomas] At acho que h pessoas que so capazes (E2)
o capazes de no ter uma dor to grave (E2)
o capazes de no ter uma dor to grave e] assim serem atendidas mais rapidamente. (E2)
e haver pessoas que mentem, naturalmente. (E2)
ve haver pessoas que mentem, naturalmente] Da dor, da febre. (E2)
178
egisto
possibilidade das pessoas exagerarem os sinais e/ ou sintomas] Acho que de todas as maneiras que 2) todas as maneiras que pudessem.] Desde que no ficassem seis, cinco, oito horas espera. (E2)
e ao exagero dos sinais e sintomas] Se calhar no funciona. (E2)
pessoas que mentem e so atendidas. (E2)
pessoas que mentem e so atendidas e] outras que no esto a mentir e no so atendidas com tanta 2)
ortante que o enfermeiro averige quais so os sintomas e os sinais verdadeiros. (E2)
e distino dos sinais e sintomas verdadeiramente experimentados] Se o doente for um bom actor ou um oso, complicado. (E2) a possibilidade de ocorrer o exagero de sinais e/ ou sintomas uma] Fraude (E3)
nta a possibilidade de ocorrer o exagero de sinais e/ ou sintomas, vai contra os seus costumes] No falo.
lo que acontece comigo. (E3) coisa. (E3)
s conhecimentos tcnicos que o povo tem. (E3) conhecimentos tcnicos inerentes aplicao do STM] Eu, pessoalmente, no. (E3)
es tm noo do que pode conferir uma cor laranja. (E3)
veracidade da informao que fornece aquando a triagem]O que eu digo est sempre correctssimo. (E3)
go est sempre correctssimo.] Mas isso uma maneira de estar na vida. (E3)
ue dizem que di muito. (E4)
179
egisto
que dizem que di muito e] se calhar no assim. (E4)
s estivessem verdadeiramente doentes, se calhar no estavam ali a discutir por coisas insignificantes. (E4)
ue esto ali a dizer di muito, di muito. (E4)
que esto ali a dizer di muito, di muito] no di nada. (E4)
os sinais e sintomas] Sim, para estarem aqui meia hora em vez de uma hora ou duas. (E4)
a nossa sociedade para os espertos. (E4) h pessoas bem capazes disso. (E5)
e identificao dos sinais e sintomas reais] Mas os profissionais que esto aqui conseguem ver isto. (E4)
e h pessoas bem capazes disso] para passarem frente. (E5)
s estivessem verdadeiramente doentes, se calhar no estavam ali a discutir. (E5)
ageram um bocado para ver se conseguem. (E5)
ageram um bocado para ver se conseguem, mas] Depois acabam por ficar l. (E5)
h pessoas para tudo. (E6)
se que tm muitas dores?!] H muita gente assim. (E7)
se que tm muitas dores?!] J vi. (E7)
se que tm muitas dores?!] Conheo pessoas que fazem isso. (E7)
se que tm muitas dores?! Conheo pessoas que fazem isso.] s vezes vejo as pessoas a fazerem isso. (E7)
e ao exagero dos sinais e sintomas experimentados] Eu acho que se calhar muita gente o faz. (E8)
e ao exagero dos sinais e sintomas experimentados] Aconselho a toda a gente. (E8)
180
egisto
e ao exagero dos sinais e sintomas experimentados] Infelizmente resulta. (E8)
e ao exagero dos sinais e sintomas experimentados] Eu acredito que isso seja possvel (E9) e ao exagero dos sinais e sintomas experimentados] Nunca vi (E9)
ade das pessoas exagerarem os sinais e sintomas] Uma pessoa vir com uma dor de barriga e dizer que diforte.
ade das pessoas exagerarem os sinais e sintomas, Uma pessoa vir com uma dor de barriga e dizer que diforte] tambm me di no peito. (E9)
ade das pessoas exagerarem os sinais e sintomas, Uma pessoa vir com uma dor de barriga e dizer que diforte, tambm me di no peito] ou dizer, quando torceu o p, di-me o p e di-me a perna. (E9)
e s pessoas que podero eventualmente exagerar os seus sinais e/ ou sintomas] Fiteiras?! (E10)
e possibilidade de existirem pessoas capazes de exagerarem os sinais e/ ou sintomas experimentados] sim. (E10)
e sim] que haja esse tipo de pessoa. (E10)
e possibilidade de existirem pessoas capazes de exagerarem os sinais e/ ou sintomas experimentados] Aqui do. (E10)
e s pessoas podero exagerar os sinais e/ ou sintomas experimentados] Acho que a pessoa tem que nimo das coisas. (E10)
ue pergunta me vo fazer, quando eu vou fazer a triagem. (E10)
eu posso trazer uma resposta preparada, seno percebo nada. (E10)
iagem] Posso trazer uma resposta preparada. (E10)
iagem Posso trazer uma resposta preparada] () fazem-me uma questo diferente e fico muito aflita.
181
egisto
e possibilidade de existirem pessoas capazes de exagerarem os sinais e/ ou sintomas experimentados] Pois te no sei. (E10)
e possibilidade de existirem pessoas capazes de exagerarem os sinais e/ ou sintomas experimentados] H azes de tudo. (E10)
182
ANEXO VIII. Apresentao detalhada dos dados
183
Apresentao Detalhada dos Dados
Os cidados/ utentes consideram motivos de admisso no SU, a experimentao de: Dor torcica, com caractersticas cardacas, pleurticas e as resultantes de queda e mau jeito, Com suspeita de alterao/ patologia cardaca: Dores no peito intensas. (E4); Normalmente quando o meu av tinha dores no peito intensas, era sempre adivinhar que era um enfarte (E4); [E4 considera que na suspeita de Enfarte Agudo do Miocrdio] sempre bom vir [ao SU]. (E4); [E4 considera que na suspeita de Enfarte Agudo do Miocrdio importante recorrer ao SU] por uma questo de precauo. (E4); [E4 refere que as queixas do foro cardaco so motivo de admisso no SU] Essas coisas do corao. (E4); [Leia-se Enfarte Agudo do Miocrdio. E5 considera motivo de admisso no SU pessoas com] Ataques cardacos. (E5); [E9 refere-se dor torcica anterior, que experimentou num episdio de urgncia anterior] Da primeira vez tive uma dor muito forte aqui no lado esquerdo. (E9); [A dor experimentada por E9 num episdio anterior] Comeou-me a apanhar o brao e aqui frente [hemitrax esquerdo]. (E9); [No episdio de urgncia anterior] Acabei por ficar c internada por um pneumotrax. (E9) - dor com caractersticas cardacas, mas que se revelou uma dor pleurtica; [E9 considera motivo de admisso no SU pessoas com] Ataques cardacos [Enfarte Agudo do Miocrdio]. (E9), Com caractersticas pleurticas: [Motivo que levou E9 a recorrer ao SU] Continuo cheia de dores. (E9); [A dor que E9 experimenta localiza-se] nas costas, no lado direito. (E9); [E9 refere-se dor torcica posterior, que experimenta no episdio de urgncia actual] H 2 dias atrs senti uma dor do lado direito. (E9); [E9 considera a dor que apresenta actualmente ] um bocadinho forte. (E9);
184
[E9 considera a dor] No to forte como a outra. (E9); [Relativamente dor torcica posterior, direita, motivo de uma admisso anterior no SU] A mdica disse que no era nenhum pneumotrax. (E9); [Num episdio de urgncia anterior, no qual a queixa consistiu em dor torcica, posterior, direita, a mdica referiu que] Provavelmente seria uma dor muscular. (E9); [A mdica deu indicao a E9, relativamente sua dor torcica, posterior, direita] se eu continuasse com a dor, que voltasse c. (E9), Traumtica, resultante de queda ou mau jeito: [E2 refere-se ao episdio de urgncia actual, que justificou a sua ida ao SU] Hoje foi uma queda que dei. (E2); [Relativamente ao episdio de urgncia actual] Acho que fracturei aqui uma costela. (E2); [Motivo de admisso em episdio de urgncia actual] Hoje vim por causa de uma dor nas costas. (E10); [E10 associa a sua dor] Deve ter sido um mau jeito, que devo ter dado. (E10); [E10 considera ser motivo de admisso no SU, pessoas] No meu caso. (E10), Dor abdominal, intensa, associada a uma possvel gravidez, suspeita de Apendicite, associada a problemas ginecolgicos e outros, Intensa, associada a uma possvel gravidez: [Leia-se dor abdominal e dor lombar, respectivamente. Motivo de admisso de E4 no SU] Tenho dores nos ovrios e rins, muito fortes. (E4); [Coadjuvando-se dor abdominal e dor lombar, E4 refere] Tenho a menstruao atrasada. (E4); [Coadjuvando-se dor abdominal, dor lombar e ao atraso da menstruao] Eu estou a tentar engravidar. (E4), Intensa, no contexto de gravidez, com suspeita de apendicite: [Na tentativa de enumerar exemplos de situaes experimentadas por pessoas a recorrerem ao SU] Por exemplo, falo do meu caso. (E6); [Exemplo utilizado por E6, a ser admitido no SU] Quando vm com problemas de apendicite. (E6); [E6 refere-se a episdios de urgncia anteriores] Da ltima vez, estive c trs vezes. (E6);
185
[Da ltima vez, estive c trs vezes] pelo mesmo motivo. (E6); [Nos episdios anteriores] Estava grvida. (E6); [Nos episdios anteriores] Tudo o que comia e bebia, vomitava. (E6); [Nos episdios anteriores] Sentia imensas dores de barriga. (E6), Associada a problemas ginecolgicos e outros: [Os motivos que levaram E7 ao SU] Foram dores de estmago, um problema no ovrio. (E7), Dor de garganta, que no responde teraputica e outras, Que no responde teraputica: [A ltima vez foi uma angina] no passava. (E2), Outras: De uma outra vez tambm foi por causa de uma amigdalite. (E2); [Tenho uma inflamao] que provavelmente deve ser um abcesso na garganta. (E8), Diabetes, descompensada (hiperglicmia ou hipoglicmia) e cidados/ utentes diabticos com qualquer outro tipo de patologia, Hiperglicmia, no contexto de infeco das vias urinrias: [E4 considera o seu caso uma situao de urgncia] Quando os meus diabetes esto a subir. (E4); [Quando os meus diabetes esto a subir.] e eu no consigo controlar. (E4); [Leia-se valores de glicemia. Em episdios anteriores Tinha sempre os nveis da diabetes muito elevados] e comecei a criar algumas infeces ao nvel dos rgos. (E4); [As infeces que E4 se refere so] Das vias urinrias. (E4), Hipoglicmia: Eu desta vez vim mais uma vez com uma crise de hipoglicemia. (E5); [Outra causa de admisses anteriores no SU] Por causa das crises de hipoglicemia. (E5); [Nas crises de hipoglicmia ocorriam] os desmaios. (E5), Cidados/ utentes diabticos com qualquer outro tipo de patologia: [E1 considera que devero recorrer ao SU cidados/ utentes] diabticos. (E1),
186
Dispneia (sensao de falta de ar): faltas de ar (E4); [Essas coisas do corao e faltas de ar] Acho que essas situaes devem vir ao hospital. (E4); [E9 considera motivo de admisso no SU] Uma pessoa sentir falta de ar. (E9), Problemas nos membros, traumticos, resultado de queda: O p est inchado. (E1); [O p est inchado] por ter cado.; [Eu tenho problemas de corao e] de vez em quando dam-me sncopes. (E1); [Eu tenho problemas de corao e de vez em quando dam-me sincopes] Claro que eu cai. (E1), Indisposio no adulto por agudizao de doena crnica (Arritmias), Acidente Vascular Cerebral, Sindroma Gripal com ou sem muita febre, Constipaes em cidados/ utentes com doena crnica e/ ou com teraputica especifica (v.g. Varfarina), desmaio e dor: Por existncia e agudizao de doena crnica: Em geral, venho por causa do corao. (E1); Eu tenho arritmias. (E1); A sensao do corao bater trs vezes e pra, bate trs vezes e para outra vez. (E1); a taquicardia. (E1); [E1 considera que devero recorrer ao SU pessoas] que sofram do corao. (E1), Acidente Vascular Cerebral: [E9 considera motivo de admisso no SU] ataques vasculares cerebrais (E9), Sindroma Gripal com ou sem muita febre: [Os SU Para uma simples gripe no] mas uma gripe com muita febre. (E1); Normalmente as gripes ou muita tosse. (E10), Constipaes em cidados/ utentes com doena crnica ou que tomem teraputica especifica: [Uma pessoa que est constipada] como eu. (E1);
187
Eu acho que os SU servem para pessoas como eu. (E1); Pessoas que tomam o varfine. (E1), Desmaio/ Lipotimia: [E2 considera uma coisa grave] um desmaio (E2); Com os desmaios no vou estar espera do mdico de famlia. (E5); [Com os desmaios no vou estar espera do mdico de famlia.] Vou ter que ir ao SU. (E5), Dores: Normalmente a dor. (E3); Quando estou com dores muito fortes. (E4); [E7 considera algo fora do normal] Uma dor que uma pessoa no venha a sentir h muito tempo. (E7); A dor o primeiro motivo que me leva ao SU. (E10), Erupes cutneas: Hoje acordei com manchas no corpo. (E7), Problemas oftalmolgicos: s vezes por causa da vista. (E1); Eu tenho sentido nesta vista esquerda uma bolinha castanha. (E6); Agora sinto ramos com folhas castanhas; A vista a ficar-me vermelha de dia para dia.; [E6 refere-se ao canto do olho esquerdo] Estou a comear a sentir aqui no cantinho a doer. (E6); [E6 refere ver] tudo embaciado. (E6); Eu tapo a minha vista direita e no vejo quase nada. (E6), Dor lombar, sem melhoria, com afeco das actividades de vida diria, coadjuvada de outros sinais e sintomas: [Motivo que levou E5 a recorrer ao SU. Leia-se dor lombar] No aguento as dores nos rins. (E5); [Na 5 feira, quando E5 recorreu ao SU] foi-me detectada uma infeco nos rins. (E5);
188
Desde 5 feira no aguento as dores e no me sinto bem. (E5); J estou a ter outras dificuldades, a andar, a ir casa de banho. (E5); Sinto-me inchada." (E5); [Coadjuvando-se dor lombar e sensao de inchao, E5 refere] Dores de cabea muito fortes. (E5), Problemas urinrios, por reteno urinria: Tive reteno urinria total. (E3), Grande traumatismo, resultante de acidente de viao e atropelamento: Acidente de viao: [Se os CS fossem uma ajuda no momento E2 considera que se dirigiam ao SU] S coisas extremamente urgentes, como um acidente de automvel. (E2); [E6 considera indispensvel a admisso no SU de vitimas de] Acidentes (E6); [E7 refere-se a episdio de urgncia anterior] o acidente de viao. (E7); [E8 considera motivo de admisso no SU, vitimas de] acidentes. (E8), Atropelamento: [E9 considera um caso mesmo grave o] de uma pessoa atropelada. (E9), Agresso: [E2 considera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU situaes extremamente urgentes resultantes de] algum que esfaqueou algum. (E2), Quedas: Por exemplo, no meu caso, que me farto de cair. (E1); Quedas (E4); Quedas. (E9); [Coisas inesperadas] uma queda (E10), TCE: Quando a pessoa bate com a cabea. (E4),
189
Problemas estomatolgicos: [E10 refere-se a um episdio de urgncia anterior] Uma foi por causa dos dentes. (E10); Tinha uma infeco que no era visvel (). (E10), Doena hematolgica, nomeadamente alteraes da coagulao: Em geral, por causa do INR. (E1), Infeces locais e abcessos, para obter informao sobre a continuidade da antibioterapia, anteriormente prescrita, para um quisto que apresentava: [Hoje vim c porque acabou-se-me a medicao do quisto infectado.] Queria saber se continuava o antibitico ou no. (E3); [Referente consulta de Cirurgia Geral, na qual iria obter a informao que pretendia, continuar ou no a tomar o antibitico] s tenho consulta no dia 21 e teria que ir a uma das urgncias ou l ou c. (E3), Outros: Idosos, que consideram estar em risco de vida: [E2 considera que se os CS fossem uma ajuda no momento, recorreriam ao SU Pessoas com uma certa idade] que acham que correm risco de vida. (E2), Infeces graves: Coisas graves, tipo infeces graves. (E8), Doenas infecto-contagiosas: As doenas infecto-contagiosas. (E8), Situaes em que as pessoas tenham recorrido ao CS e no tenham obtido consulta com o mdio de famlia: [E5 considera possvel a admisso de uma pessoa no SU] Na ausncia de uma possvel consulta no mdico [ao nvel do CS]. (E5), Situaes em que as pessoas tenham recorrido ao CS e foram encaminhadas para o SU, por incapacidade de resposta do CS situao de urgncia, quer por falta de MCDT, quer por falta de especialidades mdico-cirrgicas: [E2 considera um episdio de urgncia menos grave, aquele que a pessoa recorre ao SU por] no ter acesso a certo tipo de equipamento [no CS]. (E2);
190
Quando estamos numa situao em que j fomos ao mdico de famlia. [e o mesmo no conseguiu resolver o problema] (E2); [E9 considera possvel a utilizao dos SU por pessoas que j tenham recorrido ao CS] e tenham sido encaminhadas para aqui [SU]. (E9). No mbito das vantagens/ desvantagens do SU, os cidados/ utentes consideram, de uma forma geral, o tempo de espera para a triagem razovel: O tempo de espera no muito grande. (E8); um tempo de espera razovel. (E8), Este aspecto no considerado uma desvantagem do STM: Da parte da triagem, acho que est muito bem. (E8). H quem considere o momento da triagem rpido: [Habitualmente] A triagem muito rpida. (E3), e quem o considere mais demorado: [No episdio de urgncia actual] Esperei um bocado para a triagem. (E2); Demorou foi uma hora e dez na triagem. (E3). Contrariamente ao tempo de espera para a triagem, os cidados/ utentes consideram o tempo de espera para a primeira consulta mdica muito demorado: Estou desde as dez da manh at s quatro da tarde. (E5); [Estamos ns, doentes, muitas horas espera para sermos atendidos] mesmo que uma pessoa tenha a senha amarela. (E7); [Eu tenho uma senha amarela que das mais urgentes] e estou aqui h muito tempo. (E9); [Relativamente ao tempo de espera] Muito grande, para quem est em desespero. (E10), revelando-se o aspecto mais negativo do SU, associado ao STM: O negativo o tempo de espera. (E9); O mais negativo a espera. (E10).
191
Contudo alguns cidados/ utentes revelam a existncia de dias em que tal demora no se verificou e recorde-se que todos os cidados/ utentes, sujeitos da investigao, apresentam categorias de urgncia Urgente, Pouco Urgente e No Urgente: [Hoje isto est bastante bem] Porque levo aqui uma hora. (E1); Fui logo atendida. (E2); Foi a primeira vez que foi to rpido. (E3). O mtodo de triagem adoptado posto em causa por alguns cidados/ utentes que o consideram factor do elevado tempo de espera para o primeiro atendimento mdico, referindo: [Na tentativa de resolver o elevado tempo de espera] se calhar mudando o mtodo da triagem, os mdicos conseguiam trabalhar de maneira diferente. (E2); E2 considera que a triagem no feita como deveria ser. (E2); [Acho que generalizam um bocado] no tem que ser assim. (E2). A generalizao no mtodo de triagem, como refere E2, passa pela atribuio da mesma categoria de urgncia a inmeras situaes diferentes. As quais (situaes Urgentes, Pouco Urgentes ou No Urgentes), E2 entende serem analisadas, aps o atendimento de todos os cidados/ utentes prioritrios, relativamente a determinada categoria de urgncia. Neste contexto, E2 refere: [Acho que as pessoas que esto com as situaes mais urgentes devem passar frente] Mas tambm no se devem esquecer das outras pessoas que no so to urgentes. (E2); [E2 considera se os mdicos apenas se ocupam de cidados/ utentes classificados com cor vermelha, Quem tem a senha verde pode ficar ali, duas horas, trs, quatro horas] como eu estive. (E2). Ainda relativamente ao mtodo de triagem, E6 refere existirem dois momentos triagem, na triagem propriamente dita e na primeira consulta mdica: Acho mal irmos duas vezes triagem. (E6); [E6 refere-se triagem propriamente dita] Vamos triagem aqui. (E6); [E6 refere-se ao primeiro atendimento mdico, que considera consistir num segundo momento de triagem] Depois vamos l dentro outra vez. (E6).
192
E6 considera um dos momentos de triagem intil. O encaminhamento realizado na triagem foi considerado inadequado por um dos sujeitos de investigao: [Num episdio anterior] Faltava-me muito o ar. (E1); [Na triagem] em vez de me mandarem para Medicina, enviaram-me para Pneumologia. (E1) [Entenda-se Sala de Aerossis]. A falta de informao referente aos tempos de espera para o primeiro atendimento mdico, para cada categoria de urgncia, foi uma desvantagem referida na aplicao do STM no SU de um hospital portugus: Falta de informao. (E3); [Falta de informao tipo] Quantas pessoas esto minha frente. (E3); [Com as prioridades] No sabemos a nossa vez. (E3); [Refere-se ao estrangeiro, L fora tambm h as prioridades e] Estamos sempre actualizados. (E3); [Havendo informao] se eu quero sair da sala posso sair. (E3); Sei ocupar o meu tempo. (E3). A existncia de categorias de urgncia e a falta de informao relativa aos tempos de espera para cada categoria de urgncia entendida por E3 como uma desvantagem na utilizao daquele SU, no podendo realizar outras actividades. Os cidados/ utentes do SU consideram vantagem/ desvantagem do SU, o atendimento pelos profissionais de sade, nomeadamente a existncia de bons profissionais de sade (quanto s competncias): Acho que tem bons mdicos. (E2); Boas enfermeiras. (E2); Quando somos atendidos, somos bem atendidos. (E2); [Tenho sempre as enfermeiras minha volta, a ver se j tenho os diabetes mais compensados] se tenho fome. (E4); Tenho sempre apanhado doutoras impecveis. (E5);
193
As auxiliares e as enfermeiras, os mdicos no tive razo de queixa. (E9); Sempre fui bem tratada. (E10). Alguns sujeitos de investigao referem uma melhoria no atendimento no SU pelos profissionais de sade: Est mais simptico do que h 30 anos atrs. (E3); O servio tem vindo a melhorar em termos de atendimento. (E7); Os mdicos quando nos atendem dam-nos mais ateno. (E7); De h uns anos para c tem melhorado muito. (E10). No entanto, alguns cidados/ utentes referem ter sido mal atendidos pelos profissionais de sade do SU, os quais no foram capazes de estabelecer uma relao emptica: S fui duas vezes mal atendida. (E1); por uma enfermeira e por um mdico. (E1); [E1 refere-se ao mdico] O senhor meteu na cabea que eu tinha que ser vista por um Psiquiatra. (E1); Eu disse-lhe que tinha o meu. (E1); [Rejeio da sugesto mdica: observao pelo mdico Psiquiatra] Eu assinei a alta. (E1); Eu deixei nota que ele no se importou bem comigo. (E1); [E1 refere-se a um outro episdio, no qual considera ter sido mal atendida] Uma vez entrei para ali para aquele corredor. (E1); [O corredor] onde se pe portanto estes papeis onde se colocavam. (E1); [Relativamente ao local onde se colocam os papeis, Eu fiquei a olhar para aquilo e a enfermeira toda furiosa] porque eu no tinha que estar ali. (E1); [E1 refere-se s fichas de inscrio dos cidados/ utentes] Ela disse-me que eu no podia ler aquilo. (E1); [E8 considera que alguns mdicos chegam] Ao ponto de serem mal criados. (E8). Os cidados/ utentes consideraram tambm terem sido mal atendidos sob o ponto vista tcnico (competncias):
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a mdica mandou-me fazer um INR e estava a 7,. (E1); Ela em vez de me dar a vitamina K disse-me para voltar c amanh. (E1); No dia a seguir vim, com a carta da mdica e tinha prioridade. (E1); [Tive aqui, acho que desde as dez da manh, at s seis ou sete da tarde] e fui internada. (E1); [E1 refere-se ao valor de INR] Quando fui internada estava a 12 ou a 14. (E1); [Relativamente ao atendimento por mdicos diferentes, resultante do grande tempo de permanncia no SU, Uma pessoa comea a ficar um bocado indecisa] porque nem sempre os mdicos tm a mesma opinio. (E6). Ainda relativamente ao atendimento pelos profissionais de sade do SU, uma cidado/ utente considera que no SU [As pessoas acabam sempre por serem atendidas] mesmo que demore (E2), e que [Aqui chegamos ao mdico e fica tudo resolvido.] As coisas resolvem-se. (E2). A grande demora no episdio de urgncia considerada pelos cidados/ utentes um aspecto negativo, uma desvantagem na utilizao do SU, que resulta da soma do tempo de espera para a triagem, o tempo de espera para o primeiro atendimento mdico, do tempo de espera para a realizao dos MCDT, do tempo de espera para a recepo dos MCDT, do tempo de espera para o segundo atendimento, o qual pode integrar um tempo de espera para resoluo de um conflito de papeis, entre especialidades, podendo coadjuvar-se a possibilidade do cidado/ utente ser observado por um novo mdico: [E1 refere-se a um episdio anterior] Tive aqui, acho que desde as dez da manh, at s seis ou sete da tarde. (E1); [Aps a resoluo da reteno urinria, motivo que o levou ao SU e que considera ter sido rpido] passei c oito horas. (E3); [Aps a resoluo da reteno urinria] Fui atendido pelo mdico generalista. (E3); [Aps a resoluo da reteno urinria, Fiz anlises] demorou quarenta e cinco minutos, uma hora (E3); [Fiz anlises demorou quarenta e cinco minutos, uma hora] tudo bem. (E3);
195
[Aps a chegada do resultado das anlises] esperei para ir outra vez mesma generalista. (E3); [Para ir mdica generalista] esperei mais uma hora.. (E3); Estou sempre a entrar em filas sobre filas. (E3); Fui a segunda vez ao generalista. (E3); [Relativamente mdica generalista] ela achou que eu devia fazer uma ecografia. (E3); [De opinio contrria mdica generalista] O urologista no queria fazer a ecografia. (E3); [O urologista] Achava que a ecografia no era um motivo de urgncia. (E3); [Para fazer a ecografia] fiquei a esperar quatro horas. (E3); [Relativamente ao tempo, E3 considera] 4 horas a cinco foram inteis. (E3); [E3 refere-se s horas de espera] As primeiras trs esto justificadas. (E3); [E3 justifica as trs horas devido existncia de] muitas pessoas. (E3); [E3 tambm justifica as trs horas pelo tempo envolvido e necessrio para a obteno dos] resultados das anlises (E3); As anlises demoram muito tempo. (E5); A gente perde imenso tempo. (E6); [Relativamente ao servio prestado no SU] Acho bastante lento. (E6); [Aps a realizao de exames, relativamente ao atendimento mdico] j no o mesmo mdico. (E6); [Por j no ser o mesmo mdico a atender] Temos que falar tudo outra vez. (E6). Os cidados/ utentes do SU consideram a existncia de MCDT no SU, uma vantagem na utilizao daquele servio. Este aspecto consiste num motivo secundrio de admisso no SU: [Ir ao CS] Para depois eu vir para aqui. (E1); [Para depois eu vir para aqui] para me darem a vitamina K? (E1); [Para depois eu vir para aqui, para me darem a vitamina K?] No. (E1);
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[No,] venho directamente ao hospital. (E1); A questo saber no imediato o que provoca a dor. (E10); Fazer logo a anlise. (E10); Medicar urgentemente. (E10); [Relativamente aos MCDT] Faz-se tudo no mesmo stio. (E10); [Fica-se] minimamente medicado. (E10). E10 considera que a existncia de MCDT no SU encurta o tempo envolvido no diagnstico e tratamento da situao de doena e/ ou leso, comparativamente ao mesmo processo ao nvel dos CS (como a montante se pode indagar). Um dos cidados/ utentes, sujeito da investigao, considerou ser vantajoso utilizar um SU, em termos do custo no episdio de urgncia total: [Faz-se tudo no mesmo stio] os preos so mais em conta. (E10); [Relativamente aos MCDT] Os preos so muito mais em conta] e fica-se logo com tudo. (E10); [Compensa.] Acredite que sim. (E10). A gesto operacional das equipas mdicas foi um aspecto focado por um cidado/ utente, sujeito da investigao, como factor determinante na reduo dos tempos de espera, tornando o SU mais ou menos vantajoso, consoante exista uma boa ou m gesto operacional, respectivamente: [Relativamente ao elevado tempo de espera] Se calhar tem a ver um bocado com a organizao dos mdicos na altura. (E2); [Relativamente a um episdio de urgncia anterior] Se eu no tivesse chamado o mdico que estava a organizar os outros mdicos do servio, eu no tinha sido atendida. (E2). A presena de estagirios no SU das diferentes classes de profissionais de sade considerada uma desvantagem neste servio: [Num episdio de urgncia anterior] Fiquei com o brao negro, de tirar sangue. (E5);
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[Relativamente pessoa que colheu o sangue para anlise] A rapariga era estagiria. (E5); [Relativamente colocao de um estagirio no SU] ns no compreendemos to bem. (E5). Os cidados/ utentes consideram os CS incapazes de dar resposta a situaes de urgncia. Constante sempre presente no discurso dos cidados/ utentes, sujeitos da investigao. Esta incapacidade deve-se a variadssimos motivos, pelos cidados/ utentes referidos: A existncia de infra-estruturas inadequadas para o nmero de cidados/ utentes que ao CS recorrem: [E10 considera os CS] Stios muito pequeninos () (E10); [E10 considera os CS stios] () muito fechados () (E10); [E10 considera os CS stios] () onde h muita gente () (E10); [E10 considera que nos CS] () acaba por ser o dobro do desespero. (E10); [O CS] muito confuso para mim. (E10); A SAP est completamente fora de questo. (E10), A inexistncia de especialidades mdico-cirrgicas: [Uma pessoa que est constipada, como eu (), que] () toma o varfine e outras coisas () (E1); [Eu no posso ir minha mdica de famlia ()] () porque ela no d absolutamente nada () (E1); [A mdica de famlia] () manda-me para o hospital. (E1); A minha mdica diz-me logo, isso tem que ser o hematologista. (E1); O meu CS no tem estomatologia. (E3), A inexistncia de MCDT: o Inexistncia de MCD e respectivos equipamentos: [Se o CS tivesse uma mquina de fazer ecografias ()] () no tinha que vir ao hospital (). (E2); [No CS, () se me fizessem um RX ()] () eu no estava aqui. (E1); [E9 considera que se recorresse ao CS no via o seu problema resolvido] () porque no tm l RX. (E9), o Inexistncia de Teraputica: [No CS] Deviam ter vitamina K. (E1);
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[E1 considera que se no CS de Sete Rios tivessem vitamina K] () eu j no tinha que vir para aqui. (E1). Nestas circunstncias, os cidados/ utentes consideram ser um desperdcio de tempo recorrer ao CS: Acaba-se por ir ao CS perder tempo. (E2); [A ltima vez que estive na mdica de famlia, vi ela a mandar para o hospital para a urgncia.] L teve que esperar a sua vez e depois aqui (). (E3), A inexistncia ou ausncia temporria do mdico de famlia: [E3 recorre ao SU porque] () no tinha mdico () (E3); [Eu j tinha ido ao CATUS, s que mandaram-me para o mdico de famlia ()] () o mdico de famlia est de frias. (E4); [Para alm de ter a minha mdica h muito tempo de atestado ()] () normalmente tambm nunca ajuda muito (). (E10), A inexistncia de vagas para consulta mdica no prprio dia: [Relativamente aquisio de consulta no CS, com o mdico de famlia, em situao de doena ou leso sbita] O que muitas vezes acontece que uma pessoa no tem vagas (). (E2). A este facto associa-se um elevado tempo de espera para a realizao de consulta mdica ao nvel do CS: [E2 considera que se fosse ao CS] No mximo tinha consulta para daqui a quinze dias. (E2). Neste contexto, os cidados/ utentes consideram que os CS no so uma ajuda assegurada, caso necessitem dos seus servios, ao contrrio dos hospitais com urgncias externas. Estes ltimos asseguram aos cidados/ utentes um atendimento, quando os mesmos (cidados/ utentes) consideram necessrio. Por este motivo, E2 considera que [Se os CS fossem uma ajuda no momento ()] As pessoas no recorriam to frequentemente s urgncias dos hospitais. (E2). E10 corrobora referindo que o SU til, () quando j no se aguenta mesmo () e () o mdico de famlia no pode no imediato. (E10), O horrio de funcionamento do CS limitado para consultas no programadas: praticamente inexistentes durante o horrio de funcionamento normal do CS, consistindo num nmero reduzido de vagas para consulta com o mdico de famlia
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e que se esgotam rapidamente, e em horrios especficos, tambm eles limitados, habitualmente, at s 24h: [Abertura do SAP] S a partir das seis da tarde. (E1); [No fui ao CS porqu?] Porque se eu fosse ao CS era s noite a urgncia do CS. (E2); No meu CS () as urgncias () so at s oito da noite (). (E2). Sendo que nem sempre os cidados/ utentes consideram encontrar-se em condies para esperar pelos horrios de consultas no programadas: Acho que no estou em condies para esperar at noite (). (E2). Os cidados/ utentes consideram que no existindo outra opo de escolha no que respeita ao atendimento mdico em situao dita no programada, os mesmos, recorrem ao hospital: Quando no tenho mais por onde me virar, venho ao hospital. (E4); Ns quando no temos um CS que nos possa atender, temos que nos deslocar para algum lado. (E7), A demora no diagnstico e tratamento da patologia nos CS foi um aspecto referido pelos cidados/ utentes como sendo uma desvantagem na utilizao dos mesmos (CS), relativamente aos SU. Os cidados/ utentes consideram que na consulta no programada no CS procedesse, habitualmente, prescrio de frmacos: () a medicao sempre a primeira opo () (E10), e ao encaminhamento do cidado/ utente para o mdico de famlia (se a consulta no foi com o mdico de famlia). Nessa altura proceder-se-, se necessrio, requisio de MCD () depois as anlises, o RX () (E10), a marcar a sua realizao em local prprio, () tudo feito fora. (E10), a realizao efectiva dos mesmos (MCD), espera pelos resultados dos mesmos, nova marcao de consulta mdica e espera para essa consulta. Findas as diferentes actividades descritas, o mdico ter os instrumentos necessrios para confirmar diagnstico inicial do cidado/ utente. Perante este cenrio, os cidados/ utentes optam por recorrer ao SU, que se revela para eles mais vantajoso:
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() para quem tem to pouco tempo prefiro mil vezes a urgncia.. (E10). Os cidados/ utentes conhecem pouco o STM: Significado da cor/ categoria de urgncia atribuda. A cor da pulseira ou categoria de urgncia traduz, para os cidados/ utentes, um tempo de espera para o primeiro atendimento mdico Esta verde () significa que serei das pessoas que sero mais tarde atendidas () (E1), a prioridade com que determinado cidado/ utente vai ser atendido: A prioridade. (E3); Tenho minha frente outros doentes prioritrios. (E7), a ordem pela qual os cidados/ utentes iro ser atendidos, dentro da mesma categoria de urgncia: Esta pulseira a ordem () (E4), a gravidade da situao experimentada pelo cidado/ utente: Esta pulseira () a gravidade da situao da pessoa. (E4), e/ ou grau de urgncia: Temos a ideia que o grau de urgncia. (E6). Os cidados/ utentes, de uma forma geral, no conhecem todas as cores: [A pulseira] Amarela deve ser no muito grave () (E2); Acho que ainda h a verde () (E2); Umas verdes, umas vermelhas, amarelo e laranja. (E10), e o significado das mesmas, Possivelmente esta cor deve significar () uma coisa mais grave, menos grave, mais ou menos () (E8); A amarela e a laranja seriam aquelas que seriam as mais graves () (E9) (o que no verdade); O sinal amarelo no sei muito bem o que quer dizer () (E10); [O sinal amarelo no sei muito bem o que quer dizer ()] () se pouco urgente?! (E10).
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A cor vermelha ou emergente e branca so omissas para muitos cidados/ utentes. Apenas um cidado/ utente referiu, implicitamente, a existncia das cores branca e vermelha: Vai desde o branco ao vermelho. (E3). Os cidados/ utentes tentam atribuir um significado s diferentes cores: consoante a gravidade da situao experimentada pelo cidado/ utente e/ ou grau de urgncia: As pessoas que tm vermelho esto mesmo mal () (E4); O laranja, aqueles casos mais graves, mas que no so to graves. (E4); Os amarelos so os intermdios. (E4); [Os verdes so os que esto mais ou menos ()] () podiam ter ido a outro stio. (E4); E depois h os azuis, que so aqueles que no valia a pena terem c vindo. (E4); Tem a verde, a amarela, a laranja a vermelha a de urgncia. (E6). Na atribuio do significado da cor da pulseira, um cidado/ utente tentou justificar o motivo da cor atribuda: [E9 refere-se intensidade da dor. Tem a ver com a dor ser um pouco tolervel ()] () mas uma dor um bocadinho mais. (E9). Conceito de triagem. Embora os cidados/ utentes no fossem questionados relativamente ao conceito de triagem, alguns dos cidados/ utentes referiram-se a alguns aspectos importantes do conceito de triagem, que vale a pena revelar. Assim os cidados/ utentes definiram triagem como um processo utilizado para determinar as prioridades dos cidados/ utentes, de modo a que os cidados/ utentes identificados como prioritrios sejam atendidos mais rapidamente: [A triagem precisamente para isso ()] () estabelecer as prioridades. (E3); As pessoas que esto mais gravemente doentes devem ser atendidas mais rapidamente. (E3). Os cidados/ utentes acrescentam tambm que a triagem realiza-se de acordo com os sintomas;
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Ns quando vamos triagem, somos avaliados por aquilo que sentimos. (E9) (o que no inteiramente verdade). Questes realizadas aquando a triagem. Questes do tipo: () o que que se queixa? (E2); () o que que estou a sentir? () (E5); () porque que eu me tinha dirigido s urgncias () (E6); () o que que eu tinha? (E7), so as questes que os cidados/ utentes referem terem sido efectuadas, aquando a triagem. Alguns cidados/ utentes perceberam que Dependendo daquilo que () disser, fazem sempre outras perguntas () (E4), de modo aos profissionais triadores perceberem se existiram outros sintomas, () para ver se eu tive outros sintomas ou no () (E4), pois H sempre qualquer coisa que escapa. (E4); A enfermeira perguntou-me se eu tinha tido enjoos, tonturas (E4); [Relativamente s perguntas] Foi coisas que eu no me lembrei de dizer que tinha, mas que tinha tido. (E4). Os cidados/ utentes recordam tambm a colocao de questes relativas existncia de dor: S me perguntaram se eu tinha dores. (E7); Que dores que eu sentia. (E9); Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa (E10); febre, [Perguntam-me ()] () se tive febre (). (E8); Perguntam sempre se teve febre. (E10), alergias, [Perguntam-me ()] () se sou alrgica a alguma coisa (). (E8), realizao de medicao especfica (v.g. insulina ou antidiabticos orais); [Perguntam-me ()] () que medicamentos estou a fazer. (E8), ao mecanismo de leso do incidente (v.g. queda),
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[Ele perguntou-me como que tinha sido a queda ()] () como que eu cai (). (E2), durao da queixa; [Perguntam-me ()] () h quanto tempo estou assim (). (E8). Questes esperadas aquando a triagem. Os cidados/ utentes esperam em prximos episdios de urgncia, que os profissionais de sade os questionem quanto ao(s) motivo(s) que os levaram ao SU: Porque que est aqui outra vez? (E1); [Perguntavam-me o que que se estava a passar, porque que vim c ()] () o que que sentiu (E5), quanto aos () sintomas () (E4), existncia de febre: [Se tinha febre ()] () pelo menos o que costuma acontecer sempre. (E7); realizao de medicao habitual (v.g. insulina ou antidiabticos orais): [Perguntavam sobre] a medicao. (E4). Os cidados/ utentes consideram que, de acordo com os sintomas que so apresentados, so feitas determinadas questes: Consoante os sintomas que ns damos so as perguntas que fazem. (E10); [Por acaso no estava esperava da da febre.] No sabia que se associavam. (E10); [Queixa do episdio de urgncia actual: dor torcica posterior, associada por E10 a mau jeito] (E10), Procedimentos realizados na triagem. Os cidados/ utentes consideram que os profissionais triadores falam com o cidado/ utente, questionando o motivo da sua admisso no SU, observam-no, de acordo com a queixa por ele apresentada: Eles fazem uma pequena apreciao. (E2); Se for nos ouvidos, espreitam o que que tem nos ouvidos () (E2); [Da ltima vez quando vim com o dente, com infeco, perguntaram-me se o ouvido doa ()] () viram o pescoo () (E10); avaliam-lhe, por vezes, alguns parmetros vitais, como a tenso arterial: Das outras vezes tm-me medido a tenso () (E7), a temperatura: Medem a febre, s pessoas que acham que tm febre. (E2),
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a oximetria de pulso: Vem o nvel de oxignio () . (E9), sendo que os cidados/ utentes apenas identificam a avaliao da temperatura pelos profissionais triadores, quando h suspeita da existncia de febre. Do a tal pulseirinha. (E2), com a respectiva cor, () e depois encaminham (). (E2). Os cidados/ utentes consideram que, a maior parte das vezes, nenhum procedimento posto em prtica: No me fizeram nada mais. (E1); Desta vez no me fizeram nada. (E5); () no fizeram mais nada (). (E7), [Das outras vezes tm-me medido a tenso, vm se eu tenho febre.] Hoje no. (E7), So considerados critrios determinantes da cor/ categoria de urgncia atribuda pelos cidados/ utentes, valorizados pelos profissionais triadores: o Hemorragia externa e hematomas: [Se estivesse a sangrar nem me davam pulseira verde ()] () mandavam-me logo com encarnada. (E1); Possveis hematomas que as pessoas tenham. (E9), o Problemas do foro cardaco: [Quando foi do corao, souberam que eu tinha posto o pacemaker h pouco tempo e no me sentia bem.] Mandaram-me a correr para aqui, em maca. (E1); [Quando foi do corao ()] Fui imediatamente atendida (). (E1); () com problemas cardacos () (E7); [Acho que valorizam mais ()] a nvel do corao. (E9), o Lipotmia/ Desmaio, em diferentes contextos, nomeadamente Hipotenso e Hipoglicmia: [Quando foi do corao () fui imediatamente atendida, fizeram-me as provas] () foi quando () desmaiei. (E1); [E1 associa o desmaio a] Baixou-me a tenso e baixou-me o acar. (E1),
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o Sinais e sintomas, enquanto algo que pode ser determinado objectivamente. Segundo os cidados/ utentes, os profissionais triadores no valorizam os sintomas, a no ser que existam sinais evidentes do sintoma referido. Exemplificam com a existncia de alterao da colorao da pele, que evidenciam dor. Consideram que a alterao dos valores da glicemia, como a hiperglicmia, mais valorizada pelos profissionais triadores, relativamente dor referida pelos cidados/ utentes, que no apresenta sinais evidentes de uma dor intensa: Eu acho que eles do mais importncia quilo que vm (). (E4); () do que aquilo que ns sentimos () (E4); Porque uma pessoa pode chegar c e dizer que lhe di muito, muito e no lhe di tanto como diz. (E4); A dor mais subjectivo. (E4); A pessoa pode ter mais tolerncia ou menos tolerncia dor. (E4); Eles no podem valorizar o tipo de dor que ns temos. (E4); O que para mim pode ser uma dor muito forte, para si pode ser uma coisinha que nem sente. (E4); Se eles vm que a pessoa est branca ou amarela, j est mesmo muito mal (). (E4); Eu acho que eles () valorizam o aspecto da pessoa. (E4); [No meu caso () vem que tenho uma glicemia de 400, 500 e entra uma pessoa com dor de barriga ()] () se calhar j no vai ser to importante (). (E4), Dor, considerada, por alguns cidados/ utentes, valorizada pelos profissionais de sade, ao contrrio de outros, que consideram a dor no ser valorizada por aqueles profissionais: [Relativamente valorizao da dor, E5 considera no ser valorizada] Acho que no (). (E5); Eu senti que no deram importncia minha dor. (E6); [E6 considera que por estar grvida e com dor no foram motivos valorizados pelo profissional triador e outros profissionais, no entanto refere-se aos gabinetes onde se faz o atendimento dos cidados/ utentes
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muito urgentes] Entrei para aqui para a sala, depois estive imenso tempo. (E6). Entende-se que a dor de E6, no episdio de urgncia a que se refere, foi valorizada pelo profissional triador, dado ter sido encaminhada para os gabinetes de atendimento dos cidados/ utentes Laranjas ou Muito Urgentes. O facto da dor parecer aos cidados/ utentes no ser valorizada pelos profissionais triadores, parece dever-se ao facto de no se proceder de imediato eliminao ou minimizao da dor. Expectativa do cidado/ utente que recorre ao SU, por motivo de dor: A questo saber no imediato o que provoca a dor. (E10); Medicar urgentemente () (E10). Por outro lado, outros cidados/ utentes consideram ser valorizada: As dores que eu sinto () (E9); A dor () (E10); o Localizao da dor: [Relativamente s dores] Onde as sinto (). (E9), o Febre. A febre, semelhana da dor, no foi considerada pelos cidados/ utentes como algo valorizado pelos profissionais triadores no momento da triagem. Consideram que: Se o enfermeiro valorizasse no me dava a senha verde. (E2). Coloca-se a questo, ser que esta pessoa tinha febre no momento da triagem? Acredita-se que no. Dai a atribuio da cor verde. O facto do cidado/ utente ter tido febre, no um aspecto valorizado pelos profissionais triadores na atribuio de uma categoria de urgncia, mas sim a presena de febre no momento da triagem. A informao relativa existncia de febre, no verificada no momento da triagem, importa ao profissional triador na escolha do fluxograma, que melhor se adequa queixa do cidado/ utente.
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semelhana da dor, os cidados/ utentes consideram que a febre no valorizada pelos profissionais de sade, por no ter sido efectuada medicao logo aps a verificao da febre: [Eu tinha 40 graus de febre na triagem e a enfermeira () viu que eu tinha febre ()] () no fez nada para me tirar a febre () (E2). Por outro lado, h quem considere que os profissionais de sade valorizam A febre. (E4) e que nela, Mais uma vez conta aquilo que se v. (E4): Se a pessoa tem febre, toda a gente v. (E4); [Relativamente valorizao da febre pelos profissionais de sade] Acho que sim. (E8); A febre, (E10), o Idosos. Houve referncia importncia dada idade, nomeadamente idade avanada ou aos idosos, pelos profissionais triadores na atribuio da categoria de urgncia: Talvez as pessoas com mais idade. (E7), o Pessoas vitimas de () acidentes () (E7) e Quedas () (E9); o Dispneia. A sensao de falta de ar e a SaTO2 foram aspectos referidos pelos cidados/ utentes como valorizados pelos profissionais de sade: Se a pessoa est com falta de ar () (E9); O nvel de oxignio () (E9), o Sinais e sintomas evidenciados numa constipao (rinorreia,
congestionamento nasal, ). Estes so considerados pelos cidados/ utentes como no sendo sinais e sintomas valorizados pelos profissionais de sade: Por exemplo, uma pessoa que est constipada () (E1), o Alterao da acuidade visual e alterao fsica do globo ocular. Estas alteraes no foram percebidas como sendo relevantes no processo de atribuio da categoria de urgncia: [Pode ter olhado para mim, ter visto o olho vermelho e pode ter pensado, sim, de facto precisa de ir a uma consulta ()] Mas no do assim grande importncia (). (E6).
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So critrios valorizados pelo cidado/ utente na atribuio da cor/ categoria de urgncia: o Febre. Este sinal e sintoma valorizado e, por vezes, hiper valorizado pelos cidados/ utentes: [Disse que estava assim h no sei quantos dias ()] () que tinha febre. (E8). H uma hiper valorizao da febre por E2, que a considera desagradvel, provocando um mau estar, que comparativamente dor que sente no episdio actual e que considera ser a causa de uma prioridade mais elevada, mais desconfortvel. E2 considera ter sido mal trada no episdio actual de urgncia, discordando com a categoria de urgncia atribuda: Hoje deu-me a senha amarela. (E2); Acho que se me dessem verde hoje, que estou a sentir dor nas costelas e na coluna () (E2); No uma coisa to desagradvel como a febre, por exemplo. (E2); Acho que hoje aguardava melhor do que no outro dia. (E2), o Pessoas vtimas de acidente de viao, os cidados/ utentes esperam que sejam atendidos imediatamente: Acidentes () espero que sejam atendidos logo. (E2), o Durao da queixa. Este aspecto valorizado pelos cidados/ utentes na atribuio da categoria de urgncia, o que no corresponde de todo realidade, da a relevncia nas afirmaes utilizadas quando o objectivo obter uma categoria de urgncia mais elevada, que implique menor tempo de espera: Dizem que o problema j se vem verificando h vrios dias. (E7); Disse que estava assim h no sei quantos dias. (E8), o Dificuldade/ incapacidade de realizar as actividades de vida dirias: [Disse que estava assim h no sei quantos dias, que tinha febre, que me doa a garganta ()] () que no como h 1 semana (). (E8), na tentativa de obter uma categoria de urgncia mais elevada; o Transporte ao hospital efectuado pelo INEM. Ainda persiste a ideia de que os cidados/ utentes transportados em ambulncia tm prioridade perante os outros:
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[Quando vm pelo INEM, pelas ambulncias ()] () acho que devem ser uma prioridade (). (E2). Os cidados/ utentes consideram, de uma forma geral, existir uma associao de sinais e/ ou sintomas prontido no atendimento, que mostram desconhecer. Afirmam: Deve haver uns requisitos para determinar qual a pulseira de cada pessoa. (E4). Alguns consideram: Aquilo que eu digo que sinto que vai fazer com que me seja aplicada uma pulseirinha com uma cor. (E10); Nem sei quais so os critrios. (E10). Critrios aceites pelos cidados/ utentes, pois acreditam no profissional triador: Eu aceito-os, porque acredito que do outro lado est um profissional. (E10); Acho que a pessoa que est () a perguntar os meus sintomas, tem que ter a sensibilidade, a capacidade para saber o que mais urgente. (E10); [No uma pessoa qualquer que est na triagem ()] () um enfermeiro. (E9). Um cidado/ utente procurou justificar o motivo da atribuio de diferentes cores a problemas semelhantes, considerando esse facto resultar do profissional triador: [Referente ao episdio actual, Eu estou toda partida e o miudito que est l fora tem uma pulseira amarela ()] () e eu, uma verde. (E1); [E1 refere-se criana que caiu e considera que tem o p menos inchado que o seu - Eu estou com o p, com as cervicais e com as lombares, que no posso, e ele leva uma pulseira amarela] () e eu uma verde. (E1); [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Foi porque foi () por uma enfermeiro e outro por outra. (E1); [E1 tenta encontrar uma justificao para a criana ter pulseira diferente da sua, quando julga que o problema foi o mesmo] Ele uma criana (). (E1); () e eu sou uma adulta. (E1); Eu posso aguentar mais () (E1);
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() e ele menos. (E1); Ou sou cliente habitual daqui. (E1). Alguns cidados/ utentes atrevem-se a associar alguns sinais e sintomas s categorias de urgncia: [Imagine uma dor que eu no me conseguisse aguentar em p.] se calhar eu merecia a tal senha amarela. (E2); [E3 refere-se a uma prioridade mais elevada] Uma pessoa com uma perna partida ou com uma fractura exposta, os sinais conferem-lhe uma prioridade (E3). Os cidados/ utentes revelam a predisposio dos outros cidados/ utentes para manipularem o STM, exagerando os seus sinais e/ ou sintomas, quando estes no so reais. Para assim conseguirem um atendimento mais rpido, evitando horas de espera. Alguns consideram que, em determinadas circunstncias, tambm o fazem ou fariam. Outros descrevem mesmo situaes que sugerem a sua prpria denuncia: Predisposio dos outros cidados/ utentes para manipularem o STM: Fingidos h muitos. (E1); Eu j vi muita gente fingir. (E1); H muita gente que exagera. (E1); At acho que h pessoas que so capazes de fazer isso. (E2); Desde que no ficassem seis, cinco, oito horas espera. (E2); Acho que de todas as maneiras que pudessem. (E2); [H pessoas que esto ali a dizer di muito, di muito] () no di nada. (E4); [Quanto possibilidade das pessoas exagerarem os sinais e/ ou os sintomas] Sim, para estarem aqui meia hora em vez de uma hora ou duas. (E4); [Eu julgo que h pessoas bem capazes disso ()] () para passarem frente. (E5); H muita gente assim. (E7); s vezes vejo as pessoas a fazerem isso. (E7);
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[Relativamente possibilidade de existirem pessoas capazes de exagerarem os sinais e/ ou sintomas experimentados] H mentes () capazes de tudo. (E10). Predisposio essa, evidenciada, segundo os cidados/ utentes, pela referencia da existncia: o () da febre. (E2); o de intensificao da dor: Se calhar so capazes de no ter uma dor to grave (E2), o de falta de ar: "Falta-me o ar." (E1), o de existncia de mais locais de dor e apresentao de dor localizada no peito/ dor torcica: [Uma pessoa vir com uma dor de barriga e dizer que di-me muito mais forte ()] tambm me di no peito. (E9); () quando torceu o p, di-me o p e di-me a perna. (E9), o simulao de lipotimia/ desmaio ou morte iminente: Deitarem-se para o cho. (E1); [Em Barcelona vi, uma pessoa] () mandou-se para o cho () (E1); () e afinal no era nada. (E1); "Vou morrer." (E1). Alguns cidados/ utentes consideram que Se as pessoas estivessem verdadeiramente doentes, se calhar no estavam ali a discutir por coisas insignificantes. [na Sala de Cidados/ Utentes Triados] (E4). Um dos sujeitos da investigao refere mesmo conhecer pessoas que tm a prtica de exagerar os seus sinais e/ ou sintomas, com vista a um atendimento mais rpido: Conheo pessoas que fazem isso. (E7), e aconselha esta prtica queles que recorrem ao SU:
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Aconselho a toda a gente. (E8); Infelizmente resulta. (E8), Predisposio do prprio para manipular o STM: Eu hoje no tive que dizer nada.() (E2); [Eu ()] () nunca tive necessidade de mentir. (E2); Imagino que se me voltasse a acontecer o que aconteceu e que () era um caso verdadeiro, se calhar para a prxima dizia: deixa-me dizer que estou com mais dor, para ser atendida mais rapidamente. (E2); Eu j fiz isso. (E8); [Eu j fiz isso.] E deu resultado. (E8); [Refere-se aos profissionais de sade] Se no se chora um bocadinho, a verdade que eles no se mexem. (E8); [E8 refere-se ao episdio no qual exagerou os sinais e sintomas] Em meia hora estava despachada. (E8); [Disse que estava assim h duas semanas ()] () quando se calhar s estava h uma (). (E8); [Disse que no comia h 1 semana ()] () quando tambm no era verdade (). (E8); [Disse que tinha febre ()] () quando tambm no tinha (). (E8), [E8 refere ter exagerado na informao fornecida] Para me tentarem despachar o mais rapidamente possvel. (E8). O exagero dos sinais e/ ou sintomas dos cidados/ utentes passa pela simulao de uma dor mais intensa relativamente quela que experimentavam, com afeco das actividades de vida diria (v.g. alimentao), coadjuvando-se a febre e a persistncia do problema h j algum tempo. No exagero dos sinais e/ ou sintomas foram focados aspectos, que os cidados/ utentes consideram relevantes na atribuio de uma categoria de urgncia mais elevada, nem sempre compatveis com os critrios mais valorizados pelos enfermeiros triadores.
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Predisposio do prprio para manipular o STM, referido por outrem: [Enquanto E1 aguardava ser chamada para a primeira observao mdica] Uma senhora () estava para ser atendida. (E1); [Uma das pessoas que aguardavam como E1 para a primeira observao mdica, dirigiu-se a E1] A senhora chamou-me cigana, chamou-me tudo (). (E1); [A pessoa que se dirigiu a E1 disse] Ela est a fingir.! (E1); Que eu estava a fingir! (E1).
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Tabela 1. Categorias de urgncia. Exemplos de diferentes ST.

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2.1.3.5.1.1 Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS)

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Figura 1. Algoritmo da Triagem de Adultos em Catstrofe ou IMV (Adaptado de INEM, 2005)

rea de recepo dos sobreviventes

Via area permevel

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2.1.3.5.2 Sistemas de Triagem Hospitalar

2.1.3.5.2.1 Emergency Severity Index

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Intubated/ apneic/ pulseless? or Unresponsive?

High risk situation? or Confused/ lethargic/ disoriented? or Severe pain/ distress?

Danger zone vitals?

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2.1.3.5.2.2 Manchester Triage System

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Tabela 2. Categorias de urgncia do MTS

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Figura 3. Fluxograma Indisposio no adulto do MTS

Compromisso da via area? Respirao ineficaz? Convulso actual? Choque?

Dor severa? Pulso anormal?

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Tabela 3. Hospitais onde o MTS est implementado

Tabela 4 - Fluxogramas do MTS