OSTEOSSÍNTESE

INTRAMEDULAR

Guia 2 para o curso AO

Terceira edição
 OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR
Professor D I Rowley
Department of Orthopaedic & Trauma Surgery
Dundee Royal Infirmary

Editado por

Dr. E W Abel
School of Biomedical Engeneering
University of Dundee

Professor C L Colton
Nottingham University

Professor J Kelam
Carolinas Medical Center
USA

Intramedullary Nailing
AO Course Guide 2

Terceira edição

Publicado por

Distance Learning Section

Department of Orthopaedic & Trauma Surgery
University of Dundee

Direitos autorais  1996 Universidade de Dundee. Todos os direitos reservados. Nenhuma

parte desta publicação pode ser reproduzida, gravada em sistema de divulgação, ou
transmitida sob qualquer forma ou por quaisquer meios, eletrônicos, mecânicos, fotocópias,
gravação ou outro qualquer, sem prévia autorização da editora.

Osteossíntese Intramedular 2
 A RESPEITO DESTE ESTUDO

O Guia para este Estudo

O guia é designado para auxiliá-lo a adquirir informação básica a respeito da osteossíntese
intramedular, antes de atuar nos exercícios práticos. Para obter o máximo benefício deste guia
de estudo, é necessário consultar a bibliografia recomendada e também ter acesso ao
equipamento descrito no guia.

Não tente completar o guia de estudo em apenas uma sessão. Encontre tempo no trabalho ou
em casa para completá-lo em sessões. Sempre tente encontrar um local calmo para estudar e
dê a si mesmo tempo adequado. Assegure-se de que tem disponível um lápis ou caneta e
papel para anotações. O guia requer que você use material provido para cumprir este estudo
(curso AO) ou provindo de seu hospital. Discuta seu estudo com a enfermeira treinada em
osteossíntese AO ou com seu preceptor, que poderão auxiliá-lo a encontrar os recursos que
necessita, ou mesmo tomar parte ativa em seu curso.

Você deve se acostumar a interagir com o texto. Procure relaxar e apreciar seu aprendizado.

Recursos Adicionais
International Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 1 1991.

A Disposição do Guia de Estudo

O guia tem três colunas:
A coluna do lado esquerdo: contém símbolos que indicam o seguinte:

Citação de livro – o símbolo de livro contém referências a recursos para leitura ulterior. A
31-34 IJOT página esquerda do livro contém os números das páginas a serem lidas; a página da direita
indica qual o fonte a ser consultada (se marcado IJOT refere-se a International Journal of
Orthopaedic Trauma Vol. 1).

Atividade – o texto descreve uma atividade que você deve perfazer.

A Coluna do Meio: contém o conceito central essencial para o curso prático. A leitura adicional
indicada na coluna da esquerda o auxiliará a tornar o conceito mais interessante e explicará
tudo com maior detalhe. Seu objetivo principal deve ser saber muito bem a informação contida
na coluna do meio.

A coluna da direita: na coluna do meio você verá que termos técnicos e palavras que você
pode não estar muito familiarizado estão ressaltadas. Estas palavras estão também listadas na
coluna da direita. No final do guia de estudo estes termos importantes estão listados no
glossário. Sempre que você ver uma palavra nova no texto, escreva sua definição com suas
próprias palavras no glossário. Isto reforçará seu aprendizado.

Questões de Auto-Avaliação (QAA)

No texto existem questões para você responder (as respostas corretas estão no final do
módulo). Pare e responda a cada questão e então cheque sua resposta. Se você não
conseguir pelo menos 90% de acerto, repita a sessão que você acabou de concluir. Isto lhe
dará um retorno instantâneo em termos de estimar seu progresso.

Osteossíntese Intramedular 3
OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR

Índice

Osteossíntese Intramedular 5
1. Função das Hastes 5
2. Forma das Hastes 5
2.1 Materiais de Manufatura 5
2.2 A forma e as Dimensões de uma Haste 5
3. Travamento 6
3.1 O Contato entre Osso e Haste 7
4. Hastes Não-Fresadas 9
5. Indicações para o Uso 9
6. Uma Haste Femoral Típica 9
6.1 A Secção Transversal 10
6.2 A Espessura da Parede 10
6.3 A Fenda Longitudinal Contínua 10
6.4 A Extremidade Proximal Cônica com a Fenda em Cauda de Pombo 10
6.5 A Curvatura da Haste 11
6.6 Orifícios 11
Resumo 12
Glossário 12
Respostas das QAA 13

Objetivos

No fim deste módulo você deve ser capaz de:

1. ser capaz de definir a função de uma haste intramedular

2. ser capaz de descrever os critérios para a forma de uma haste intramedular
3. saber as indicações de uma haste intramedular
4. entender o termo ‘comprimento funcional’
5. apreciar o efeito de travamento cruzado na rotação e no comprimento funcional

Osteossíntese Intramedular 4
Osteossíntese Intramedular

Embora a osteossíntese intramedular como técnica de tratamento das fraturas tenha estado
entre nós nos últimos setenta anos, ela está ainda em desenvolvimento. A moderna
osteossíntese intramedular é uma técnica na qual uma haste é inserida dentro do osso desde TÉCNICA ANTE-
seu extremo proximal sem perturbar o foco da fratura - a assim chamada técnica anterógrada. RÓGRADA
Este método produz pouco dano às partes moles e ao suprimento sangüíneo. Um intensificador
de imagem é um recurso essencial na sala de cirurgia para a execução deste método de
ostessíntese. É um avanço importante em relação aos métodos antigos onde a fratura era
abordada pela dissecção de partes moles e os extremos ósseos eram evidenciados para TÉCNICA
permitir a entrada das fresas e da haste - a assim chamada técnica aberta. ABERTA

A forma da haste e a técnica operatória devem ser considerados no planejamento de um

sistema de haste intramedular. Desenvolvimentos na forma continuam a ocorrer, focados
principalmente na necessidade de se desgastar o canal medular por dentro (fresagem) ou se FRESAGEM
as hastes devem ser mais finas de tal forma a poderem ser inseridas sem dano ao suprimento
sangüíneo interno do osso (técnica não fresada).

Este guia irá descrever os princípios da ostessíntese intramedular.

1. Função das Hastes

Uma haste intramedular funciona como uma forma de tutor interno que estabiliza as fraturas HASTE
dos ossos longos. Como as hastes são robustas elas sustentam bem as consideráveis cargas
do peso corpóreo em todas as direções, de forma semelhante ao próprio osso. Membros com
fraturas estabilizadas com hastes podem ser mobilizados após a cirurgia e receber carga
parcial antes de ocorrer a consolidação da fratura.

2. Forma da Haste
Existem muitos fatores que determinam a efetividade de uma haste. Os 3 seguintes são
importantes na forma da haste:

1. O material do qual é feita.

2. Se é sólida ou oca - suas dimensões.
3. Seu raio de curvatura - e a espessura de sua parede, quando é oca.

2.1. Materiais de Manufatura

A maioria das hastes são feitas de aço inoxidável porque ele tem boa resistência mecânica e
rigidez e é de fácil utilização no processo de manufatura. Também é bem tolerado pelos tecidos
corpóreos.

Titânio seria um bom material para a confecção das hastes. É um pouco menos rígido que o
aço e tem toxicidade muito baixa, Infelizmente uma haste feita de liga de titânio é mais
susceptível a enfraquecimento, ou quando um orifício é confeccionado através dela, ou se é
acidentalmente esfolada durante sua inserção ou no travamento - um fenômeno conhecido
como sensibilidade a fendas. SENSIBILIDADE
A FENDAS

2.2 A Forma e as Dimensões de uma Haste

As hastes podem ser sólidas ou ocas. Hastes sólidas são mais fortes que as ocas do mesmo
diâmetro, simplesmente porque elas possuem mais metal para o mesmo volume.

As hastes são supridas em uma variedade de diâmetros. Assim uma haste que se prenda
adequadamente no interior do canal pode ser escolhida. O fresamento é usado para aumentar
o canal, de tal forma a permitir a colocação de uma haste mais forte, tomando contato com
Osteossíntese Intramedular 5
 extensão maior do canal. Isto pode ser ainda melhorado quando se usa hastes curvas, que se
conformam ao formato curvo do osso para o qual elas são projetadas - por exemplo, as hastes
femorais são levemente curvas, enquanto as tibiais têm uma angulação mais aguda na junção
dos terços proximal e médio.

Hastes ocas são menos rígidas ao vergamento do que as sólidas, embora sua rigidez possa
41 IJOT ser alterada quando suas paredes são mais grossas ou mais finas. Quanto mais grossa a
parede, mais rígida é a haste.

Uma maneira de reduzir a rigidez é pela presença de fenda longitudinal na parede da haste.
Isto a torna muito mais flexível, mas isto se deve a uma perda da resistência à flexão e,
especialmente, da torção. A forma da haste, como toda estrutura na Engenharia, é sempre um
compromisso entre a inclusão do máximo de propriedades favoráveis, enquanto se procura
minimizar as propriedades desfavoráveis.

A vantagem de se ter uma haste relativamente flexível é que ela pode se moldar um pouco no
momento da inserção, tornando mais fácil sua inserção e permitindo que ela se adapte melhor
às curvaturas fisiológicas do osso. A flexibilidade da haste é tal que não deve comprometer sua
capacidade de estabilizar o osso quebrado.

A relação entre rigidez e resistência não é simples. Ambas as características podem ser
relacionadas ao diâmetro da haste - p.e. a rigidez da haste ao vergamento é proporcional à
quarta potência do diâmetro, ao passo que o vergamento está relacionado à terceira potência
do diâmetro. Isto significa que para uma haste ser um pouco mais resistente ela pode ser muito
mais rígida. Hastes muito rígidas podem danificar o osso quando existe qualquer discrepância
entre os formatos da haste e do osso - esta situação pode surgir porque uma haste é de
tamanho padrão, mas o osso das pessoas não é, mesmo após o fresamento.

(A)

Resistência ao
D
vergamento é
proporcional a (D4-D14)

Resistência ao
vergamento D D1
proporcional a D4

(B)

FIGURA 1 - A RELAÇÃO ENTRE O DIÂMETRO E A RIGIDEZ AO VERGAMENTO EM UMA HASTE SÓLIDA (A) E
UMA OCA (B)

As hastes são usualmente curvas, de acordo com o osso envolvido (veja abaixo) e fendidas ao
longo do seu comprimento. A espessura da parede de 1,2mm e a fenda dão um ótimo balanço
entre robustez e flexibilidade.

3. Travamento
A introdução de pares de furos alinhados em vários ângulos em relação ao longo eixo da haste
permite travamento, o que confere estabilidade axial e rotacional, mas aumenta o comprimento
funcional, que vai agora desde um ponto de travamento até o outro. Em uma fratura não
simples, isto é ilustrado na fig. 2.

Osteossíntese Intramedular 6
 Os orifícios podem ser redondos, como é o usual na parte distal, para acomodar parafusos. Os
orifícios são um pouco maiores que os parafusos, de tal forma que o elemento de travamento
passe liso pela haste.

Alguns orifícios proximais podem ser fendas, como na haste AO universal, as quais permitem
discreto movimento axial entre o parafuso (e o osso) e a haste, mas ainda evita rotação. Esta
ação dinâmica encoraja a formação de calo e a rápida consolidação, permitindo que a carga
seja transmitida através do foco da fratura.

Comprimento
Funcional

FIGURA 2: O EFEITO DE PARAFUSOS DE TRAVAMENTO É O DE AUMENTAR A CAPACIDADE DE UMA HASTE

DE EVITAR ENCURTAMENTO EM UMA FRATURA COMINUTIVA E ASSEGURAR QUE A HASTE DÊ
ESTABILIDADE ROTACIONAL DENTRO DE UM LIMITE ADEQUADO.

O travamento proximal é conseguido passando parafusos através dos orifícios da haste com o
auxílio de um guia externo conectado ao topo da haste. Isto não é possível para a parte distal
da haste, uma vez que a haste é relativamente flexível, tendendo a sofrer distorção à medida
que é martelada na sua posição. A posição dos furos distais portanto não é precisamente
indicada por qualquer guia externo conectado à outra ponta da haste.

O travamento distal é conseguido usando intensificador de imagem. Por razões de segurança

o intensificador deve ter capacidade de armazenamento e congelamento de imagem, de tal
forma que o tempo de exposição pode ser reduzido a alguns segundos, assim reduzindo o
risco de exposição à radiação, tanto para o cirurgião como para o paciente. Guias para GUIAS PARA
TRAVAMENTO
travamento serão demonstrados nas práticas.

Dinamização é a remoção dos parafusos durante o processo de consolidação para permitir DINAMIZAÇÃO
maior transmissão de forças pelo foco de fratura. Ela não é usualmente feita a menos que uma
consolidação retardada ocorra aos 4 a 6 meses.

Remoção rotineira dos parafusos tardiamente no tratamento da fratura para assegurar

dinamização é raramente necessária, uma vez que a flexibilidade da haste é suficiente para
estimular a formação do calo.

3.1 O Contato entre Haste e Osso

O comprimento de uma haste, o qual transmite carga de um dos principais fragmentos ao COMPRIMENTO
40-43 IJOT outro, é conhecido como comprimento funcional. Este é um importante conceito porque a FUNCIONAL
rigidez de uma haste, tanto em rotação quanto em vergamento, é inversamente proporcional a
seu comprimento funcional (fig. 3).

Osteossíntese Intramedular 7
 (A) (B)

FIGURA 3 - (A) VERGAMENTO, (B) TORÇÃO

Tente você mesmo. Pegue qualquer tubo flexível com ambas as mãos bem próximas.
Tente vergá-lo e torcê-lo. Agora mantenha suas mãos bem distanciadas, próximas aos
extremos do tubo - assim criando um comprimento funcional. Agora você observará que é
muito mais fácil vergá-lo e torcê-lo. Isto demonstra que a resistência da estrutura à deformação
é menor, quanto menor for o comprimento funcional e vice-versa.
Isto significa que uma haste intramedular que tenha uma boa pega na superfície endosteal do
osso imediatamente abaixo e acima de uma fratura transversa, terá um comprimento funcional
curto. Nesta situação a capacidade da haste em resistir ao vergamento e à torção será
elevada.
Por outro lado, se uma haste é inserida através de uma fratura multifragmentada diafisária, a
haste estará ancorada ao osso via parafusos de travamento. Se a pega no osso é apenas
através dos parafusos de travamento proximais e distais, ela terá um comprimento funcional
maior, igual à distância entre os parafusos proximais e distais. Isto significa menor capacidade
em resistir aos esforços de vergamento e torção.
Quanto mais longo o comprimento funcional, maior o movimento relativo entre os fragmentos
principais.
Um entendimento do conceito de comprimento funcional de uma haste intramedular em
qualquer fixação auxiliará em estimar o grau de mobilidade interfragmentária que ocorre nos
primeiros estágios de consolidação de uma dada fratura.

Comprimento
Funcional

FIGURA 4 - O EFETIVO COMPRIMENTO FUNCIONAL DA HASTE DEPENDE DOS LOCAIS DE CONTATO ENTRE
OSSO E HASTE

Osteossíntese Intramedular 8
4. Hastes Não-Fresadas
Como será descrito, alguma modelagem do canal medular pela fresagem é necessária para
acomodar a haste fresada de forma segura. Isto danifica o suprimento sangüíneo interno do
osso. Se uma fratura é extensa, com grande lesão das partes moles, existe o risco de que
também a circulação externa esteja lesada. Na melhor das hipóteses a fresagem conduzirá à
consolidação retardada, na pior, ela levará à necrose dos fragmentos.

Usando uma haste mais delgada e sólida, a fresagem pode ser evitada. As hastes sólidas
foram introduzidas com esta finalidade. Mesmo a haste sendo fina, a inserção dela sem
fresagem não é sempre possível. A finalidade desta técnica não é o firme contato entre o osso
e a haste, sendo o travamento essencial para controlar a rotação.

O conceito de uma haste não fresada como forma de estabilizar fraturas expostas, em casos
de lesões graves do suprimento sangüíneo, é uma possibilidade que está sendo explorada.
Até o momento não há razão aparente para estender a indicação de haste não fresada para
fraturas não complicadas, uma vez que os resultados com a fresagem fechada são muito bons
- especialmente para o fêmur.

5. Indicações para o Uso

A haste intramedular está indicada para todas as fraturas diafisárias fechadas dos ossos longos
do membro inferior. A menos que a fratura seja médio-diafisária ou oblíqua curta, tratada com
uma haste justa no canal, todas as outras fraturas são tratadas com uma haste fresada longa
travada estaticamente. Entre elas:

1. todas as fraturas agudas fechadas da diáfise

2. fraturas patológicas iminentes ou já ocorridas
3. consolidação retardada ou pseudartrose do fêmur ou da tíbia

Em uma fratura exposta as hastes não fresadas podem ser o tratamento de escolha quando a
contaminação é mínima e pouca lesão das partes moles.

Todas as fraturas expostas são tratadas com haste fresada travada estaticamente, a menos
que não exista boa cobertura de partes moles ou grande contaminação.

O uso da fixação intramedular no úmero está ainda em desenvolvimento e não é recomendada

para uso rotineiro.

QAA 1
(a) Descreva três aspectos que determinam a resistência de uma haste.
(b) Defina o termo “comprimento funcional”.
(c) Dê três indicações para a osteossíntese intramedular.
(d) Qual é o efeito de uma fenda longitudinal na haste ?
(e) Descreva duas maneiras de tornar a haste menos rígida.

6. Uma Haste Femoral Típica

Lembrando dos princípios acima, é hora de considerarmos a forma de uma haste femoral
típica.
As características a considerar são:
1. Secção transversal. SECÇÃO
TRANSVERSAL
2. Espessura da parede e diâmetro da haste.
3. A fenda longitudinal contínua.

Osteossíntese Intramedular 9
4. A extremidade proximal cônica com a fenda de travamento em cauda de pombo. FENDA DE
TRAVAMENTO
5. A curvatura da haste. EM CAUDA DE
POMBO

6.1 A Secção Transversal

A haste tem uma secção transversal em folha de trevo, a qual mantém bom contato com o osso
enquanto evita a distorção excessiva da haste quando torcida. A haste vem em diferentes
diâmetros externos, de 9 a 18mm (ou ocasionalmente maior). Lembre-se que o diâmetro afeta
a resistência da haste, de tal forma que aumentando um pouco o diâmetro da haste, você
aumentará em muito a robustez.

FIGURA 5. A SECÇÃO EM FOLHA DE TREVO DE UMA HASTE COMUM.

6.2 A Espessura da Parede

A parede tem 1,2mm de espessura, o que equilibra a resistência e a flexibilidade - a última é
também afetada pela fenda longitudinal.

6.3 A Fenda Longitudinal Contínua

Esta fenda torna a haste flexível e deformável o suficiente para permitir o contato com o osso,
de tal forma a distribuir as forças de contato entre o osso e a haste por uma área tão extensa
quanto possível e conseguindo máxima pega por interferência (friccional) com a superfície
interna da cavidade medular.

6.4 A Extremidade Proximal Cônica com a Fenda em Cauda de

Pombo
A extremidade proximal tem uma rosca “fêmea” nela para acomodar um pino cônico
rosqueado, usado para conectar os equipamentos de inserção e remoção da haste. À medida
que o pino é levado à sua posição, a fenda contínua tende a se abrir. Nesta parte da haste a
fenda segue o formato de um rabo de pombo. À medida que a fenda se alarga ela tende a se
bloquear permitindo boa pega do pino na rosca. Uma vez que o pino é removido, a fenda se
comporta como descrito acima. Se a fenda não chega até em cima, no topo da haste, os
esforços se concentrariam na junção da parte não fendida, rígida, com a parte fendida, flexível,
levando a um risco de falha por fadiga da haste neste ponto.

O pino precisa ser inserido completamente de forma a travar a fenda em rabo de pombo para
evitar sua soltura sob impacto; isto iria danificar a rosca, fazendo sua extração futura
impossível.

Osteossíntese Intramedular 10
6.5 A Curvatura da Haste
A haste tem uma curvatura que corresponde a um setor de circunferência de um círculo de raio
de 1500 mm, que corresponde à média da curvatura do fêmur. As hastes são supridas em
vários diâmetros e em vários comprimentos. Hastes de cada diâmetro são disponíveis em
diferentes comprimentos.

6.6 Orifícios
Os orifícios de travamento foram descritos previamente.

QAA 2
(a) Qual a função da fenda em cauda de pombo?
(b) Cite dois possíveis problemas que surgem quando o pino cônico não é rosqueado
até o fim?
(c) Qual é o formato da secção transversal de uma haste típica?

Osteossíntese Intramedular 11
Resumo
O conceito da osteossíntese intramedular é realmente muito simples. Uma haste robusta,
usualmente cilíndrica, de um formato especial, é usada dentro da cavidade longitudinal de um
osso longo quebrado para agir como um tutor. Pela combinação adequada de formato, material
e dimensões, a haste pode se comportar de forma a estabilizar e ao mesmo tempo facilitar a
consolidação lesando minimamente as partes moles adjacentes. Algumas hastes como a AO
são flexíveis para permitir várias combinações de modos de aplicação, desde não travadas, até
completamente (estaticamente) travadas.
A técnica é de surpreendente simplicidade quando vista com olhos inexperientes. Existem no
entanto muitas dificuldades, especialmente se a cirurgia é feita através de acessos reduzidos e
o membro e o cirurgião são atrapalhados por um intensificador de imagem volumoso. A menos
que a técnica seja absolutamente precisa, os erros se tornam muito freqüentes. Este módulo foi
projetado para preparar o leitor com as informações e princípios básicos, antes de realizar uma
prática em osso plástico. Ninguém deve ir além deste módulo para uma cirurgia antes de ser
ensinado em uma prática com ossos plásticos por um expert e mais tarde em pacientes. Muitas
complicações aguardam o desavisado e o superconfiante.

Glossário

Técnica anterógrada

Técnica aberta

Fresagem

Haste

Sensibilidade a fendas

Guias para travamento

Dinamização

Comprimento Funcional

Secção Transversal

Fenda de travamento em cauda de pombo

Osteossíntese Intramedular 12
Respostas das QAA

QAA 1

(a) Três aspectos determinam a resistência de uma haste: material, contato osso/haste,
dimensões e formato da haste.

(b) O comprimento funcional é a quantidade de haste em contato com o osso ou o

comprimento da haste entre os pontos de travamento proximal e distal.

(c) Indicações de haste intramedular são:

Fraturas oblíquas e transversas das diáfises femoral e tibial,
Fraturas cominutivas,
Fraturas patológicas,
Consolidação retardada e pseudartrose do fêmur e da tíbia,
Fraturas expostas.

(d) Uma fenda longitudinal torna a haste mais flexível.

(e) Uma haste pode ser tornada menos rígida por:

Incorporação de uma fenda longitudinal,
Ter um comprimento funcional longo,
Mudando o material,
Ter uma parede mais delgada.

QAA 2

(a) Uma fenda em rabo de pombo facilita a inserção do parafuso cônico enquanto assegura
que a fenda da haste não se abra excessivamente.

(b) Se o parafuso cônico não é aparafusado completamente:

O parafuso se solta sob estresse,
A rosca pode se danificar.

(c) O formato da secção transversal de uma haste intramedular típica é de uma folha de trevo.

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