INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ANEXOI OFICIO-CIRCULAR N° 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMRO DE 2019. AUTODECLARACAO DO SEGURADO ESPECIAL ~ RURAL TODAS AS INFORMIACOES SERAO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS 1, Dados do Segurade: NOME: FR, DAS CHAGAS DOS SANTOS Apelido: DATA DE NASCIMENTO/DN: 20/10/1960 LOCAL DE NASCIMENTO: PALMETRAIS -P| NDERECO: RIACHO DOS NEGROS: PALMEIRAIS-PI (CPF: 000,071,133-07 RG: 482.512 DATA/LOCAL DE EXPEDICAO: 03/07/17 PALMEIRAIS -PI 2. Periodo(s) de atividade rural (dia/més/ano): PERIODO (xw/sw/axnx a CONDICAO EM RELACAO en) AO IMOVEL* 06/11/1987 A. 12702202 COMODATARIO ( )Modtividualmente (_) Regime de economia fami ( ) Individuatmente (CX ) Regime de economia familiar ()Individuatmente (_) Regime de economia familiar (J Individualmente (_) Regime de economia familiar ()Individustmente (_) Regime de economia fam *Proprietrio/ Possuidor/ Comodatirio / Arrendatirio Parceiva / Meira Usurutwirio / CondOmino /Posseiro Assentado / Acampado 2.1, No caso de exerefeio de data do requerimento: ©) Titular (Componente dade em regime de economia familiar, informe sua condigio no grupo na 2.2. Grupo Familiar, se exereeu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os ‘componentes do grupo familiar: NOME; FRANCISCO DAS CHAGAS DOS SANTOS DN: 20/10/1960 CPF :_"000.071.133.07 ESTADOCIVIL: CASADO PARENTESCO NOME DN: CPF (NUMERO), = ESTADO CIVIL: PARENT NOME, DN: (CPF (NUMERO) 5 ESTADO CIVIL: PARENTESCO NOME, __Dw = CPF (NUMERO), A ESTADO CIVIL: "ARENTES 3._ Seo segurado for proprietirio, possciro/possuidor, assentado, usufrutwario e houve cessio da terra, informar: FORMA DE CESSAO® PERIODO (xxiwiawx a ‘AREA CEDIDA em Awixxlexnx) hectare ~ ha COMODATARIO OGiTITI9RT_A_ 12032021 HECTARIA, NOTA: esta dectaragao deveré ser assinada pelo declarante em todas as suas péginas,INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL “Exemplos: Arrendamento, pareeria, meagio, comodato, et. 3.1. Informe os dados da(s)terra(s), onde exereeu ou exerce a atividade rural (conforme item * se exploragio em condomin‘o, nformar no campo “irea total do imvel” a dea pertencente ao condémino. Registro ITR, se possuir Nome da propriedade: ESTADO UNIDOS MunicipiolUF PALMEIRAIS-PI Area total do imovet (ha) Area explorada pelo requerente (ba) 01 HECTARIA "Nome do proprietirio: LEONAM MATOS OLIVEIRA CPF do Proprietirio: 098.977.713-87 Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Municipio“ UF ‘Area total do imével (hay Area explorada. pelo requerente (ha) Nome do proprietri: PE do Proprietério, Registro IFR, se possuir Nome da propriedade ‘Arca total do imével (hay Area explorada_ pelo requerente (ha) Nome do propritirio: CPF do Proprietirio Registro ITR, se possuir__ Nome da propriedade Municipio" ‘Area do imével (ha) ‘Area explorada (ha) Nome do proprictrio: Regisiro IPR, se possuie Nome da propriedade ‘rea tata do ime! ay ‘Area explorada poo regent Ta) Nome do propritrio: CPF do Proprieirio. 3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinagio (milho, feijdo, poreos, ete.) ATIVIDADI SUBSISTENCIAWENDA MILHO, FEIIAO, ARROZ, MANDIOCA, CRIA | SUBSISTENCIA GALINHAS E PORCOS, 3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produeio: SIM(__)_NAO(_X [ PERIODO (AT a a/R) 3.4. Possul empregado(s) ou prestador(es) de servigo: SIM (_) NAO (X ) Especificar. ‘NOME (CPF, se possuir PERIODO (xx/an/nxnw a WANAKA) 4. Informe se exeree ou exerceu outra at SIM(_} NAO (_X_) Especificar ATIVIDADE/RENDA® TOCAL PERIODO (aN 8 TNA) lade e/ou recebelrecebeu outra renda: *Pedeiro, earpinteiro, pinto, ervidor piblico, empregado rural ene outros 4.1 Informe se recebeirecebeu outra renda nas seguintes atividades: at artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM() fidade turistica, artistica, (OX) NOTA: esta declaracdo deverd ser assinada pelo declarante em todas ax suas péginas,INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ATIVIDADE PERIODO (xxvxwxxxxa | RENDA(RS) ‘OUTRAS INFORMAGO! WRXIRNAN) * Para alividade artesanal,informar a origem da matéria prima, Para mandato de vereador, informar o Muni Para exploragio de atividade turistica na propriedade, 1 0s dias de hospedagem por exer 4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM (_) N&O (_X 7 ENTIDADE CNP INFORMAR SE E AGROPECUARIA OU DE CREDITO RURAL Declaro sob as penas prevsta na leislagao, que as informasdes prstadas nesta deslaragio sHo verdadeias, estando ciente das penalidades do Art, 299 do Cédigo Penal Brasil Local: PALMEIRAIS Data: 12/02/2021 Art, 299 do Cédigo Penal: Omiti, em documento piblico ou particular, declaragio que dele devi nele inserir ou fazer inserir declaragdo falsa ou diversa da que devia ser eserita, com o fim de prejudi criar obrigalo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusi, de um a cinco anos, e multa, se 0 documento é pablico, e reclusio de um a trés anos, € multa, se © documento particular te NOTA: esta declaragdo deverd ser assinada pelo declarant em todas as suas péginas,