ARTIGO

Sade-doena: Uma concepo popular da Etiologia

Maria Ceclia de Souza Minayo*

Este artigo trata basicamente das REPRESENTAES SOCIAIS DE SADE/DOENA de um segmento da classe trabalhadora que vive em favelas do Rio de Janeiro. Mais especificamente, discute-se aqui a viso etiolgica das doenas, a partir da perspectiva popular, em confronto com os modelos biomdicos e com as interpretaes correntes da antropologia e da sociologia mdica. Fundado em trabalho de campo, esse estudo aponta para o fato de que, como fragmento da cultura popular, a viso de sade-doena pluralista, ecolgica e holstica. A base de concepes populares a sua prpria insero no mundo material, histrico, vivo e repleto de contradies. O modo de pensar sade-doena que , ao mesmo tempo, o modo de pensar a vida e a morte, remete s razes tradicionais desses grupos mas tambm sua insero no mundo industrial; faz parte do imaginrio social que ultrapassa os limites de tempo, do espao e das classes, mas se projeta de forma especfica, contribuindo tanto para definir como para questionar as polticas e os servios oficiais de sade.

INTRODUO Este artigo faz parte de um estudo muito mais amplo denominado "Memria Social de Sade/Doena na Classe Trabalhadora". Trata-se de uma pesquisa levada a cabo em seis favelas do Rio de Janeiro com 50 adultos (homens e mulheres). O trabalho de campo inclui histrias de vida de sade/doena, entrevistas semi-estruturadas, grupos focais e observao participante. O material recolhido, ordenado e classificado permite o estudo de uma srie de temas muito importantes para a compreenso do universo social dos usurios

* Professora-assistente da Escola Nacional de Sade Pblica, do Dep o . de Cincias Sociais

do sistema de sade. Escolhemos aqui falar sobre o sistema etiolgico encontrado entre o conjunto das famlias pela relevncia que o tema possui e pela luz que a sua anlise pode lanar em diferentes aspectos da realidade. A opo por aprofundar a causao das doenas na viso popular justifica-se pelo fato de que essas explicaes concentram elementos de grande importncia dos diferentes sistemas mdicos. Foster chega a dizer que as noes etiolgicas definem a natureza de todo o sistema mdico (1976: 773-778). Sem apoiar tal reducionismo, reconhecemos que atravs da compreenso da causao, podemos entender muitas atitudes e prticas desses grupos, relativas ao fenmeno sade-doena. A proposta de estudar o campo da Causalidade nos coloca frente a uma das questes polmicas no interior da chamada sociologia mdica. Trata-se da classificao dicotmica da origem natural e sobrenatural das doenas. dito freqentemente como tese que os povos primitivos, os camponeses e, por extenso, as "camadas populares urbano-marginais" explicam atravs do sobrenatural, em contraposio aos conceitos da histria natural das doenas prprios da medicina biomdica. Essa teoria preconceituosa parte de uma viso evolutiva da sociedade em que o "Primitivo" considerado "atrasado" e, no caso, o atraso seria uma concepo "supersticiosa" dos acontecimentos ligados vida e morte. O moderno, o mais evoludo, "cientfico" seria a concepo da doena como algo que acontece apenas no plano fsico, aloja-se num rgo e assim deve ser tratado. O conceito da doena se assemelharia avaria num aparelho, num relgio humano e, ao mdico, como um bom mecnico, caberia a reparao. Ora, sabemos que nem de um lado nem de outro a realidade acontece dessa forma linear e dicotmica. O tema que aqui tratamos revela-nos facetas muito mais complexas da realidade. A viso popular da etiologia das doenas no monoltica. O grupo social que pesquisamos possui, ao contrrio, uma concepo pluralstica da sade-doena, integrando explicaes de causao natural, emocional, sobrenatural e ecolgica. Dentre os trabalhos sobre o tema, o estudo de Ngokwey o que melhor se coaduna aos pontos de vista que defendemos aqui. Segundo este autor, em lugar de ser dominado por consideraes sobrenaturais,

o sistema etiolgico desses grupos das classes trabalhadoras ecologicamente orientado, sendo o componente sobrenatural um dos seus aspectos, dentre outros. Ele sustenta a tese, com a qual concordamos, de que o conhecimento etiolgico se relaciona com o conceito de cultura popular que holstico e ecolgico, englobando todas as dimenses da vida em sociedade (vida material, organizao social e ideologia). As condies materiais da existncia no tempo e no espao so o contexto de produo das explicaes etiolgicas, da prtica mdica e da cura. Portanto, as "teorias populares" desenvolvem-se a partir das experincias da vida e se reorganizam constantemente no contato com a prtica, tanto da medicina "oficial" como de todos os sistemas alternativos. nosso intuito descer ao mago dessa questo antropolgica que lida com assuntos fundamentais para o ser humano, quais sejam a vida e a morte. De um lado temos que incluir o tema do sistema etiolgico como fragmentao da viso de mundo total desses segmentos sociais, mas dentro do princpio de que a parte contm o todo e o todo contm a parte, embora essas totalidades sejam ainda parciais. Noutras palavras, a concepo que buscamos entender possui uma especificidade de classe, marcada pela histria e pela condio social dos que a produzem. (Goldmann: 1967) De outro lado, a viso de mundo dos diversos segmentos da classe trabalhadora se integra ainda que de forma contraditria cosmoviso da sociedade dominante. (Marx: 1984, 72; Weber: 1969, 41-80; Verret: 1972, 12). Desta forma a concepo de sade-doena dos segmentos da classe trabalhadora ultrapassa os limites de classe e se solidariza com as angstias, os medos, os sofrimentos e as questes filosficas que preocupam o ser humano de nosso tempo. Mais ainda, ela tem razes no passado e na essncia se encontra com problemas formulados por povos primitivos, por diferentes culturas e por variados grupos sociais. Noutras palavras, a noo de etiologia ultrapassa o campo estrito da biomedicina no espao e no tempo e atinge tambm o universo de consideraes antropolgicas e metafsicas. dentro desse referencial que conduzimos a presente reflexo. A CAUSAO DAS DOENAS O sistema etiolgico do grupo de famlias pesquisadas se assemelha ao que foi encontrado por Ngokwey

(1988) entre a populao de Feira de Santana na Bahia. Ele inclui e integra vrios domnios de causao: a) natural; b) psicossocial; c) scio-econmico; d) sobrenatural. Esses quatro nveis de explicao apresentam-se com dimenses distintas, vinculadas, intercambiantes e no contraditrias. Eles se unificam na viso da doen como a ao patognica de elementos de ruptura das relaes do indivduo com a natureza e com seu grupo social. Se em ltima instncia Deus considerado por esse grupo quem dirige a vida e nele que encontram a fonte da harmonia, a existncia terrena o palco da dor e da cura: nesse sentido a doena cumpre um papel questionador, integrador e de reequilbrio: seu conceito holstico. Causao Natural Trata-se da interligao entre os fenmenos da natureza e a sade, explicao amplamente encontrada no grupo pesquisado: as mudanas do tempo so responsabilizadas por nervosismo; dores no corpo; recrudescimento de males crnicos, gripes e resfriados; o frio apontado como causador de gripes, resfriados e bronquites; o calor excessivo explicao para a inchao das pernas, opresso no corao; os ventos so ditos como provocadores de mal-estar e de muitas doenas. Dentre todos os elementos da natureza a lua protagoniza o campo das explicaes: seus ciclos facilmente so relacionados com ocorrncias ou agravamentos nas condies de sade. Asma, epilepsia, clicas, problemas nervosos e mentais so alguns dos fenmenos para os quais o ciclo lunar tomado como explicao. Vejamos alguns exemplos dessa vinculao das doenas com os elementos da natureza: "Eu me sinto mal todo ms quando chega a poca da lua, quando est para chegar a menstruao sinto muita dor na perna, no cccix, nas cadeiras, dor de cabea, insnia. A lua mexe muito com meus nervos." "Tenho muita dor na coluna, que me vem com a lua." "O pessoal diz que essa coceira que deu na gente vem do vento. um andao que anda com o vento." "Minha perna incha e di por causa do calor. Mas essa doena minha eu peguei porque trabalhava num lugar muito frio e mido." A relao com o meio ambiente (a gua, o ar, o vento, a terra, o clima) como explicao para o

aparecimento das doenas, no se sobrepuja, nas falas dos informantes sua relao positiva com a natureza. Tomar sol, agentar chuvas, respirar ar puro, vida ao ar livre, so apresentados como fatores de sade e longevidade. Pelo contrrio, o desrespeito atravs da interveno desordenada do homem na natureza, um dos ncleos das explicaes para muitos males: a poluio do ar reconhecida como causadora de alergias, bronquites e coceiras; o "micrbio que entra e fura a veia" e a verminose "nascem" com a gua parada, o lixo, as valas negras que recortam os locais de moradia. O desequilbrio na comida e na bebida outra fonte de representao das causas de doenas. H comidas "pesadas" que causam m digesto; h comidas "reimosas" proibidas para determinadas categorias de pessoas como grvidas e mulheres amamentando. H comidas que no devem ser misturadas como manga com leite, peixe e carne. H comidas que fazem bem, trazem sade porque tm "substncia" como carne, leite, ovos, feijo. Outras, "s enchem barriga" como arroz, angu, biscoito. Das bebidas, o lcool dito, de forma relevante como causador de doenas: do fgado, da cabea, de inchao nas pernas. Sempre vinculado a problemas emocionais ou mentais, o alcoolismo uma das causas mais atribudas pelas famlias aos males de sade no seu meio. Algumas doenas esto associadas ao ciclo da vida: so consideradas normais. Dentre elas entram o reumatismo, a presso alta, as doenas do corao para os idosos. A coqueluche, o sarampo, a catapora so males que as crianas tm que enfrentar. Causao Scio-econmica So aquelas referidas s condies materiais de existncia: o salrio, a moradia, o tipo de trabalho, as relaes sociais (prximas e com a sociedade mais ampla), o saneamento bsico e ressaltamos o funcionamento do sistema de sade. Se no primeiro item, o desequilbrio na comida apresentado como causador de doenas, nessa etapa so as dificuldades da alimentao que se ressaltam: "falta alimentao, a criana no come direito. O pior mesmo da doena a falta de condio da gente: da d muita diarria.'' "o que a gente mais v criana fraca, anmica, porque o problema de sade aqui fome mesmo."

As relaes com a moradia e com o saneamento tambm so enfatizadas: "eu tinha um problema muito grande de alergia e reumatismo, aterrou a casa e passou." "as crianas no tm sade por causa do lugar onde a gente vive: tem rato, tem lixo, falta esgoto". "meu problema de asma muita umidade desta casa, mas pra onde eu vou?" "sabe o que acontece aqui? as crianas adoecem por causa do esgoto na rua, a contaminao da gua, da fossa estourada, da falta de alimentao." Embora com menor freqncia, o tipo de trabalho tambm assinalado como fator patognico: "meu marido tem epilepsia causada por acidente de trabalho. Trabalhava em obra e caiu um tijolo na cabea dele, ele ficou fraco da idia, tem tonteira" "eu tenho varizes hemorrgicas de trabalhar em p na fbrica de sardinha" "eu tenho um problema de estmago que a mdica no acha o motivo. Ela acha que de nervoso. Eu acho que p que eu respiro muito naquela metalrgica" As condies gerais de existncia so responsabilizadas de forma muito peculiar pelo "nervoso da vida". Essa doena inespecfica, e meio vaga, ganha de todas as outras nos depoimentos de homens e mulheres. Gerador de outros males, associado a uma srie de sintomas, sntese de uma quantidade enorme de queixas, o "nervoso da vida" revela particularmente um sentimento de opresso e de dificuldade insana para levar adiante o projeto familiar, todo ele construdo sobre a sobrevivncia do dia-a-dia. O futuro configurado quase sempre dentro de um plano transcendental no por ignorncia, mas pelas condies objetivas da vida "a Deus pertence", "Deus quem sabe". Em algumas famlias em estado de misria absoluta, o "nervoso da vida" se apresenta em forma de apatia, deboche e silncio. As doenas no so explicadas, elas se mostram: so um desequilbrio global que as pessoas no conseguem ou no sentem necessidade de verbalizar. importante mencionar, na causao scio econmica apontada pelos entrevistados, sua relao com o sistema biomdico. Ainda quando, em primeira instncia, a doena explicada por outros fatores, a interveno dos servios de sade ressaltada por muitos, como provocadora de outras enfermidades e responsvel por mortes ou leses irreparveis nos mem-

bros do grupo. Os exemplos referentes a esse tpico so muito fortes: "Eu fui ter nen e como eu estava passando muito mal, o mdico me abriu e tirou a criana. Acho que ele pensou que eu ia morrer, ento ele s me alinhavou. Fui pr casa, passei mal trs meses e tive que voltar para o hospital e s a o outro mdico me costurou direito." "Eu tenho essa quantidade de caroo na pele que coa muito. Foi provocado por uma anestesia que eu tomei quando fui operado." "Remdio de mdico danado pra provocar problema na gente." "Eu cortei essa perna por causa de uma diabete, mas depois outros mdicos me disseram que eu no precisava cortar. Perdi minha perna por erro mdico." "Esses dois filhos meus estavam com uma febre danada. Eu levei pro hospital, o mdico passou um remdio e eles incharam todo. Era remdio errado." Um dos informantes traduz o sentimento que perpassa os depoimentos de muitos outros: os mdicos agora no sabem de nada, no do ateno, por isso os remdios deles no do resultado. Essa fala crtica sobre o sistema revela tambm, do ponto de vista antropolgico, um dos pontos de estrangulamento da medicina oficial tal qual praticada: a descrena da populao. Lvy-Strauss quem nos chama ateno sobre o assunto, falando sobre a eficcia dos tratamentos xamansticos. Segundo ele, a condio de cura est no seguinte axioma: "a eficcia da magia implica na crena em magia". Isso se efetiva em trs nveis complementares: a) a crena do feiticeiro na eficcia de suas tcnicas; b) a crena do doente no poder mgico; c) a f e as expectativas do grupo que agem como um campo gravitacional no interior do qual se do as relaes entre o cliente e o curandeiro. (L. Strauss: 1963, 168). Ora, esses princpios antropolgicos nos quais se assenta a medicina tradicional, mutatis mutandi, regem tambm as relaes entre a biomedicina e a populao. Para quem defende os princpios rgidos do "cientificismo" acadmico, basta lembrar todas as polmicas que envolvem o uso dos medicamentos e seus efeitos controversos. O chamado "efeito placebo (1) uma prova de que a tese de Lvy-Strauss continua vvida em relao medicina moderna. (Simonton et alii: 1988, 31s). A descrena que flui da fala de muitas famlias nas suas relaes com o sistema mdico fruto de

um lado, de uma experincia prtica em que se sentem annimas, impotentes e discriminadas. Ela tambm construda nas diferenas de concepo sobre sadedoena. Enquanto para os mdicos sade-doena so, acima de tudo, fenmenos fsicos, para esse segmento da populao, sade-doena so relaes que se expressam no corpo mas que o ultrapassam indiscutivelmente: "Uma coisa", diz uma das mes entrevistadas, eu no consigo entender. Meu filho foi internado com desidratao e no atestado de bito dele tinha outras trs doenas. No morreu do que foi internado. Ele ficou no hospital e no me deixaram ficar l. Eu chegava, ele estava tristinho, com os pezinhos frios, as mozinhas geladas. Eu falava com as enfermeiras, elas diziam que no tinha problema. Acabou ele morrendo... Eu morro de medo de hospital, lugar que se vai pra morrer. A gente v l o abandono e a solido." Esse depoimento pungente nos d a dimenso do hiato que a populao encontra entre os servios de sade e sua cultura. No se trata apenas de se proporcionar um bom atendimento no sentido da qualidade do diagnstico e do tratamento, nem tambm de melhorar as condies humanas no atendimento. A questo atinge um nvel maior de profundidade que a abrangncia da viso de mundo. Ao analisarmos essas crticas, ocorre-nos uma pergunta oportuna: se a populao desconfia dos servios, por que esto sempre cheios nossos servios ambulatoriais e de pronto atendimento? A resposta a essa questo pode contemplar vrias alternativas. A primeira delas de que o sistema biomdico, para todos os efeitos e para todas as classes o padro dominante. Ele cria seus mecanismos de aproximao, de propaganda e de imposio. Segundo Boltanski (1984) toda a sua histria nada mais que a construo de uma legitimao. A segunda, de que a populao reconhece tambm a eficcia da medicina oficial para muitos casos referentes aos desequilbrios da sade e teima em usufruir desse saber socialmente construdo e to desigualmente apropriado. Mas, como j dissemos noutro artigo (Minayo, 1987), os segmentos da classe trabalhadora combinam a seu modo as diferentes fontes de tratamento que lhe so acessveis. A medicina oficial uma dentre outras, que ela usa e legitima mas no de forma incondicional.

(1) O mdico receita um "placebo" em caso de doentes com doenas imaginrias crnicas ou porque no h tratamento apropriado para o tipo de doena diagnosticada. O "placebo" so plulas de acar ou outras preparaes sem medicao. Em muitos casos o placebo demonstra ser eficaz na reduo ou eliminao de sintomas fsicos, incluindo doenas para as quais no existe cura conhecida. Os nicos ingredientes ativos do tratamento parecem ser as expectativas positivas que os pacientes tm: (a) de acreditar no mdico, (b) e, em conseqncia, de receber um tratamento adequado.

Causao Psicossocial O domnio psicossocial est referido aos sentimentos e emoes prejudiciais sade. Dentre elas o grupo social destaca a raiva, a inveja, o cime, a tristeza e os sustos. O espao onde se do os mais fortes embates emocionais o das inter-relaes familiares, de vizinhana e s vezes do ambiente de trabalho. O foco de cargas negativas particularmente a relao conflitiva entre homem x mulher com as conotaes de amor, dio, paixo e traio. O "nervoso da vida" como j mencionamos anteriormente citado como provocador de "ansiedade", "angstia", "tristeza" e "sofrimento". Muitas doenas fsicas so explicadas pelos entrevistados como originadas de problemas emocionais e esse domnio recobre a questo to ampla do alcoolismo dado s vezes como causa, outras, como conseqncia de inmeros problemas. Vejamos alguns depoimentos: "Eu tive um problema de pulmo e tive que ser internada. Eu tive esse problema por causa de muita pancada e aborrecimento." "Eu tenho esse problema que eu tive que cortar a perna e agora no tenho mais interesse por meu marido. Minha rezadeira diz que inveja dos outros porque eu sou arrumada e cuido do que meu." "Eu tive um susto muito forte quando estava esperando ele. A ele nasceu assim". (Referia-se ao filho com problema mental). "Meu pai um neurtico de guerra e pegou nervoso na famlia toda. L em casa todo mundo tem problema de nervos." "Eu comecei a ter um dio muito grande porque minha vizinha, ela era minha melhor amiga, comeou a dar em cima de meu marido. Ele, pra mostrar que homem, comeou a corresponder . Eu fiquei desesperada, comecei a perseguir ele. Uma manh eu amanheci cega e sem poder andar. Foi trabalho que ela fez para mim. Mas como minha me me de santo ela tirou, mas no devolveu porque eu no quis. S a eu enxerguei e andei outra vez." O susto, particularmente durante a gravidez, atribudo como explicao para o aborto, m-formao congnita, epilepsia e doenas mentais. Nas crianas, dito que o susto provoca "ventre cado" ou "vento virado". A inveja em relao criana redundaria em quebranto, e no adulto ocorreria o "mau olhado".

Como se pode perceber, a causao psicossocial est sempre associada e no resta dvida de que o ncleo das atribuies so as relaes sociais. Causao Sobrenatural O mbito sobrenatural circunscreve o universo dos espritos e dos seres transcedentais: Deus, Santos, Orixs, Esprito dos Mortos. Refere-se a um mundo que s pode ser manipulado por agentes especiais, com mandato especial para atuar naquele domnio. A causao sobrenatural aparece geralmente associada s explicaes de carter psicossocial, e embora se refira esfera "metafsica" seu lugar de expresso o corpo. Por isso (e esse fato freqentemente desconcerta os mdicos) as pessoas buscam recursos biomdicos e, ao mesmo tempo, fazem tratamento espiritual, com oraes, banhos de descarga, penitncias, promessas recorrendo umbanda, ao espiritismo, s igrejas crists, pois o domnio sobrenatural como explicao etiolgica requer obrigaes e prticas para cura do esprito. Os termos comumente usados para se referir aos transtornos espirituais so: o "mau-olhado", "olho grande" e "encosto". O primeiro, causado por uma pessoa que tem o poder de transmitir eletricidade ou "maldade" em seu olhar. Afeta com freqncia as crianas e pode ser reconhecido por sintomas como febre, irritao, prostrao, vmito, desidratao ou diarria. Sobre isso refere-se uma de nossas informantes, rezadeira: "Eu digo pras mes levar as crianas no mdico. Com diarria no se brinca. Depois de trs dias tomando os remdios, se a criana no melhora, a eu rezo e ela cura logo." Acrescenta essa senhora: "Esse poder eu recebi de Deus." E com os olhos e a expresso emocionada, ela recita a orao e conta o fato da apario que teve e da misso que recebeu. "Eu j curei muita gente. Digo, eu no, o poder de Deus, porque Deus quem cura" O "olho grande" quase sempre vinculado inveja, explicao para transtornos graves, debilitao de sade, perda de bens materiais, desemprego, etc. Comenta uma das mes entrevistadas: " Esse meu filho era muito forte, mas agora no quer se recuperar, est sempre magrinho e fraco. olho grande que puseram na comida dele."

Particularmente quando as doenas so difceis de serem explicadas pelo diagnstico mdico, como distrbios emocionais e problemas degenerativos, seu entendimento dado como "castigo de Deus", "coisa que mandaram", "encosto" de algum esprito. Thomas chama nossa ateno para um dado antropolgico de perfeita aplicao para compreendermos a presente forma de raciocnio: "Se os homens definem situaes como sendo reais, elas so reais em suas conscincias." (Thomas: 1970, 245s). Sem contar no mrito explicativo dos fenmenos ditos "sobrenaturais" os entrevistados os tm em conta nas propostas de trabalho. Em qualquer doena o ser humano integral que est em jogo. Portanto, para eles a biomedicina realmente simplifica os diagnsticos apenas ao plano da causao natural. Muitos entrevistados narram experincias de interveno direta "sobrenatural" de cura, como conseqncia da atribuio de causas espirituais s doenas: "Doena um peso muito cansado, mas isso a marca de Deus: tudo sai como ele quer. Meu filho, por exemplo, tinha um defeito de nascena na perna. Foi feita uma operao invisvel e ele se curou. Mandaram deixar o menino sozinho em casa por 20 minutos, de roupa branca, deitado numa cama toda branca. Ele ficou dormindo. Quando acordou, comeou a chorar, e a o pai entrou. A partir da ele ficou bom." "Eu fiquei entrevada na cama dois anos. Paraltica. S depois de muita oferenda, de muito bode preto sacrificado que eu fiquei boa. Depois sa da macumba, ela escraviza muito a gente. Dizem que era inveja em cima de mim." Em resumo, as pessoas ligadas f crist colocam em Deus a causa primeira do aparecimento e da cura das doenas, embora vinculem no seu discurso causas scio-econmicas, emocionais e naturais ao aparecimento das enfermidades; castigo de Deus, vontade de Deus, descumprimento de obrigaes, infidelidade so alguns conceitos usados nas explicaes. Quando os entrevistados so espritas, so os espritos dos parentes desencarnados os ditos responsveis por possuir os membros das famlias, s vezes numa busca salutar de purificao. As pessoas vinculadas umbanda explicam as doenas como "encosto" provocado por algum esprito, com intuito de punir suas vtimas. Isso ocorre atravs de interveno causadora de "trabalhos" que interferem no corpo das pessoas. "Exu" a figura considerada, na umbanda, como

(2) Estrella e Boltanski defendem a idia de que a concepo etiolgica das doenas dos grupos "urbano-marginais" uma degradao dos conceitos da medicina indgena e camponesa em contato com a medicina erudita.

maior causadora de infortnios: tuberculose, alcoolismo, doenas mentais, desemprego, desavenas familiares. Uma das entrevistadas narrou-nos uma longa histria pessoal em que afirma ter passado 20 dias em coma e ter perdido uma criana recm-nascida. A explicao dada de que algum, por vingana, enterrara uma pea de roupa sua num cemitrio. S depois que um pai de santo descobriu a "coisa feita" e desenterrou a roupa, ela retomou sade. Pela nossa observao, esse domnio da causao sobrenatural um terreno que se realiza e se reproduz num clima de muito medo, "tornando-se real nas suas conseqncias" conforme afirma Thomas. Mauss, estudando tribos neozelandezas em seu trabalho denominado "A Idia da Morte" refere-se fora das crenas e a magnetismo das expectativas sociais, no que diz respeito sade/doena, em termos de explicaes causais e no que se refere cura e morte. O campo especfico da sade-doena, para Mauss o mundo da integrao social com todo o aparato das representaes coletivas responsveis pela reproduo da sociedade nos vrios nveis de sua constituio. Segundo Mauss, em muitas tribos primitivas, a fora social que declara algum possvel de adoecer e morrer muito forte. Provoca fenmenos fsicos correspondentes, a tal ponto que pessoas saudveis, uma vez declaradas "enfeitiadas" adoecem e morrem. (Mauss, 1974). Podemos observar que esses fenmenos no fazem parte do passado. Esto aqui e sempre presentes, ainda hoje, dando f da importncia social das crenas, da interiorizao das normas e das intervenes institucionais para mant-las. Contrariamente ao que mencionam Estrella (1985, 169) e Bostanski (1979: 15.-45) (2) observamos no grupo social estudado que seu sistema etolgico no perde o carter holstico onde o natural, o emocional, o ecolgico e o sobrenatural se incluem. O saber tradicional campons realmente toma novas configuraes pelo contato cultural do meio urbano-industrial. Mas longe de tornar-se uma "medicina familiar de tipo imitativo" tal como afirma Boltanski, ela comporta um carter positivo de "escolha de alternativas" que a nova situao permite. No entramos no mrito da qualidade do atendimento biomdico porque no queremos simplificar o raciocnio, atribuindo-lhe a culpa de a populao trabalhadora continuar com prticas "no legitimadas". Pelo contrrio, estamos afirmando

que muito mais profunda, cultural, a definio de sade-doena que captamos no discurso desses segmentos da classe trabalhadora. Ela se refere no apenas origem de um mal, mas a uma imagem do mundo do homem, da natureza e das relaes sociais, Da exposio realizada podemos chegar a uma concluso de suma importncia. Do ponto de vista dos grupos populares investigados a interpretao das doenas recobre um contexto pluridimensional: natural, sobrenatural, psicossocial e scio-econmico. Muitas vezes para uma mesma doena essa multicausalidade invocada, como se pode observar no seguinte depoimento. "Eu tive um problema srio de pulmo e tive que ficar internada. O mdico disse que fraqueza. A rezadeira diz que macumba. Eu acho que muito aborrecimento com meu marido, muita pancada que eu tomei. Eu lavava roupa na chuva. No tinha gs e eu fazia comida no fogo de lenha, fora de casa. Aquele calor do fogo, aquela chuva fina, tudo isso ajudou" Ngokwey considera que a referncia pluralstca permeia a configurao mdica total, isto , a etiologia, a nosologia, a diagnose e a terapia. (Ngokwey: 1988). Ora, essa viso contraria o modelo biomdico que tende a colocar em relevo a causao natural das doenas, dificultando qualquer expresso mais holstica (3) da sade. O corpo humano considerado na medicina acadmica como uma mquina e cada rgo como uma pea. O papel do mdico de atacar a doena, isto , de consertar os defeitos de um mecanismo enguiado. Ao concentrar-se em elementos cada vez menores e divididos do corpo, o mdico perde de vista o doente c todo o processo de inter-relao scio-cultural, psicossocial e espiritual que permeia qualquer doena. Em O Ponto de Mutao Capra analisa os limites do modelo biomdico confrontando-o com a viso totalizante da vida apresentada pelos sistemas primitivos, tradicionais e orientais de cuidado com a sade. Como fsico e na linha da chamada "Nova Fsica", Capra demonstra como diferentes campos cientficos avanam na direo de uma concepo alternativa de mundo: orgnica, holstica e ecolgica. O universo deixa de ser encarado como uma mquina composta de milhes de peas, para ser compreendido como um todo dinmico, inter-relacionado e indivisvel. A compreenso do

(3) O termo holstico que vem do grego "holos" significa totalizante. Refere-se compreenso da realidade como totalidades integradas que nem do ponto de vista analtico pode ser reduzida a unidades menores.

mundo proposta pela "Nova Fsica", em lugar de ressaltar objetos e fenmenos, enfatiza relaes. (Capra: 1987, 70-91). nesse sentido que a concepo de sade dos segmentos da classe trabalhadora aqui estudados tem que ser revalorizada. Num artigo anterior (Minayo: 1987) chamamos ateno para a viso integrada desse grupo social. Em Mdicos e Curandeiros, Andria Loyola (1984) acentua tambm sua constatao de que o sistema mdico popular desconcerta a lgica da ideologia biologicista e especializante da medicina erudita. Qual a fonte do conhecimento etiolgico dessa categoria de atores sociais? Ngokwey (1988) e Estrella (1985) concordam que ele provenha do senso comum, da biomedicina e das prticas e crenas religiosas. Noutras palavras, trata-se de um conhecimento que parte da experincia e se reorganiza constantemente no contato com a medicina oficial e alternativa. Essa afirmao contradiz, em parte, a idia defendida por Paula Montero em Da Doena Desordem (1984). Essa autora se coloca com certa perplexidade frente ao sentido do que denomina "cura mgica" numa sociedade que, segundo ela, "elegeu a cincia e a tcnica como orientadoras." O discurso da doena, elaborado pelas camadas populares, segundo Montero, constri-se no interior e a partir dos balizamentos colocados pelo discurso oficial; ele exprime assim as contradies objetivas que encerram a sua produo. Preocupada em compreender as relaes de poder entre a ideologia mdica hegemnica e a viso popular da medicina, a autora tende a reduzir sua anlise s balizas das relaes sociais de dominao. Talvez lhe escape o campo mais amplo de produo do discurso que (a) tem razes histricas nas tradies familiares e que, em lugar de se degradarem, tomam novas formas e so reinterpretadas no espao urbano dos trabalhadores; (b) no se insere apenas nos interstcios deixados pelo discurso oficial, mas tm uma certa autonomia na busca de alternativa, configurando uma expresso cultural prpria; (c) ultrapassa em termos "filosficos" os limites de um "pensamento de classe" para se solidarizar com uma viso mais universal de outros grupos sociais, de outras sociedades, de outras culturas e de outros tempos. Isto , suas idias sobre sade-doena fazem parte de esquemas de pensamento socialmente mais abrangentes sobre a dor, o sofrimento, a vida, a morte, o destino do ser humano, as relaes dos homens entre si e com a natureza. No se trata, portanto, apenas do produto de um recorte de classe, mas

tambm de formas de expresso diferenciadas e marcadas por essa condio, mas solidrias com a sociedade mais ampla. Em sntese, a observao do que acontece no dia-a-dia, a experincia do cuidado e do tratamento das doenas, a tradio familiar e grupal fornece s pessoas uma relao de causa-efeito que constitui seu estoque de conhecimentos entranhado e alimentado pela prtica. Essa sabedoria tradicional que explica e trata se concretiza de forma muito particular na medicina caseira que no privilgio dos segmentos das classes trabalhadoras. Por outro lado, o sistema biomdico que o dominante em nossa sociedade penetra em todas as reas e em todos os grupos sociais, configurando-se, para cada um deles de forma especfica. A experincia das famlias entrevistadas sobre o sistema de sade peculiar das classes trabalhadoras menos privilegiadas: um servio bastante massivo, inespecfico, com nfase no biolgico. Um atendimento geralmente impessoal, que desconhece o contexto scio-cultural e a histria pessoal dos clientes. Uma interferncia atravs de medicaes e intervenes fora do domnio da experincia e de qualquer controle dos pacientes. Um sistema de tratamento hospitalar que enfatiza a tecnologia e menospreza o cliente como sujeito e sujeito de relaes, de emoes e sentimentos: um lugar de medo e morte." Esse o resumo do que transmitem como vivncia. Essa experincia com a linguagem, os cdigos e com o sistema biomdico certamente marca fortemente a populao pesquisada. Porm, ela a reinterpreta e a reintegra em seu universo, de forma combinada, alternativa e muitas vezes desconcertante e contraditria em relao ao esquema legitimador. Observa-se que o domnio de causao natural o terreno clssico da medicina erudita passa a ser integrado ao conjunto das outras explicaes. O veredicto mdico aceito e relativizado e a crena em sua eficcia se inclui em outros critrios "extracientficos", tais como a dedicao, a delicadeza de atendimento, a referncia a outros parentes e amigos para quem o tratamento mdico deu certo. O campo religioso faz parte da cultura popular. A religio que est presente nas explicaes sobre sade/doena seria um erro pensar seja apenas resqucio da origem rural desses segmentos da classe trabalhadora. Tabus de comida, manipulao da natu-

reza, oraes fortes, palavras e ritos de cura transfiguram-se mas no se extinguem na cultura urbano-industrial ou subproletria. Ao contrario do que possa parecer, as crenas tradicionais continuam vivas no meio popular, algumas renascem em novas formas e so integradas num universo mais amplo, mas a sua estrutura contnua a mesma. A caracterstica fundamental da viso religiosa da sade-doena (ou melhor, da vida) a relao intrnseca entre a f e a graa. Pede-se a Deus, aos santos, aos orixs, exus, e aos espritos de luz, a cura de todos os males. A relao religosa est referenciada nas dificuldades do cotidiano e visa a prtica, o resultado concreto: ela traz para perto o milagre e o torna parte do cotidiano, como soluo, s vezes nica, para as agruras do dia-a-dia. Conforme sugere Chau: "elaborando uma justificao transcendente (destino, carma, predestinao, providncia) para o que se passa aqui e agora, a religio converte o acontecimento no dever-ser cuja causa se encontra num passado longnquo ou num futuro irrealizvel. Ao ampliar a linha do tempo e ao estruturar o espao em coordenadas reconhecveis, a religio popular abre os limites do mundo, ao mesmo tempo em que os demarca rigidamente. Por isso o milagre de estonteante simplicidade para a alma religiosa popular, pois o milagre o que restaura a ordem premeditada do mundo pelo esforo da imaginao e da vontade.'' (Chau: 1987, 84s) importante ressaltar que a explicao religiosa das doenas ultrapassa tambm os limites de classe e tem razes histricas muito profundas. O que peculiar a esse grupo social a que nos referimos a forma como essas relaes se estabelecem. Isto o que se pede s foras sobrenaturais que a vida no seja tal qual se apresente: uma mudana em situaes para as quais as instituies terrenas no lhes do resposta. A relao da f com o real, numa prtica que ao mesmo tempo refora e nega esse real, combinando fatalismo e desejo de mudana. Por isso mesmo as explicaes das doenas unem causas scio-econmicas com apelaes religiosas sem contradies e busca no tanscendente o que o sistema social lhes oculta e impede de ver. "A misria da religio ao mesmo tempo expresso e protesto da misria real" (Marx: 1977, 131) e a busca explicativa em Deus uma maneira de se opor e resistir condio "desalmada" da vida.

3. CONCLUSO Ao terminar, gostaramos de mais uma vez nos referir teoria evolucionista que coloca a medicina moderna como "a verdade" porque se baseia no domnio natural de causao das doenas, contrapondo o sistema mdico popular, como "ignorante", "atrasado", "tradicional" porque enfatiza a causao sobrenatural. Como j vimos, trata-se de uma teoria preconceituosa que no se coaduna com as descobertas do trabalho de campo. De um lado o sistema etiolgico popular no unicausal. Pelo contrrio ele se define pelo pluralismo, holstico, ecologicamente orientado, articula-se com as condies materiais da existncia e as expressa. Por outro lado, se o sistema biomdico como tal se baseia nos conhecimentos antomo-fisolgicos e os torna dominantes nas explicaes causais, os atores que desenvolvem a medicina encontram-se na sua prtica com os grupos sociais a quem atendem. O senso comum, tradies familiares e crenas religiosas perpassam tambm o campo do saber mdico "contaminando-o" induzindo-nos a duvidar dessa diviso to ntida entre o "popular" e o "erudito". Seria salutar, portanto, questionar o paradigma de uma cincia que trata o tema da vida e da morte como assunto bsico de fisiologia e anatomia. A "cientificidade" dessa cincia corresponderia estrutura antropolgica do ser humano a quem se destina? No se trata aqui de fazer uma crtica leviana nem ao sistema "oficial" de sade, nem aos grandes esforos socialmente reconhecidos da medicina moderna para vencer as doenas. preciso, no entanto, nos lembrarmos de que o conhecimento humano finito, historicamente limitado e contextualizado. Da mesma forma que a viso de sade-doena da populao se apoia nas suas condies reais de existncia, tambm a ideologia que embasa a prtica mdica se produz dentro dos limites do processo social. Ela carrega a carga de uma viso cartesiana do mundo que a torna pragmtica, parcelada e materialista. Vencendo falsas dicotomias seria necessrio perceber que os segmentos da classe trabalhadora na sua forma de lidar com a sade e a doena resistem a uma cincia que se prope a v-los um corpo sem alma, um corpo sem emoes, um corpo fora do contexto. No teriam eles razes para reagir a essa investida?

This article is essentially concerned with the social representations of Health/Disease of a section belonging to the working class which lives in slums of Rio de Janeiro. More specifically, it discusses the etiologic approach for the diseases from the popular perspective in confrontation with the biomedical models and with the present interpretations provided by the medical antropology and sociology. Founded in a field research, this study points out to the fact that, as fragment of the popular culture, the health-disease view is pluralist, ecological and holistic. The basis for the popular conceptions is its very insertion in the material, historical and live world full of contradictions. The health-disease way of thinking, which is of the same time the life and death way of thinking, traces back not only to the traditional roots of these graps but also to its insertion in the industrial world; belongs to the social notion which surpasses the boundaries of time, space and class but projects itself in a specific way. Thus contributing either to define as well as to call in question the official health policies and services.

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