Capitulo 5 ANAMNESE DA FAMILI GENOGRAMA E LINHA DE TEMPO aa . Miriam Burd? Cristiana Baptista” ‘ada familia ordena seus acontecimentos vividos num tempo que retém todas as ‘caracteristicas de estrutura familia...O tempo se transforma num marco onde se colocam ‘do 86 08 acontecimentos vividos, mas também a relacao entre todos eles”. Bernstein, 1979. In: Familia e Doenga Mental Consideragées iniciais A organizagao da famiflia esta formada por uma rede de relagbes que é preexistente 20 sujeito. Numa familia existem relagdes conjugais, materno-fijais e fraternas, cada uma com significacao dife. rente para a satisfagtio das necessidades do individuo. As familias desenvolvem uma estrutura caracte- ristica, um padro bem definido e repetitivo de papéis e regras, dentro dos quais os seus membros funcionam. Algumas regras ou normas slo estabelecidas pela familia, vio nortear a conduta de seus ‘membros e iro variar de familia para familia. Outras sao similares para um grupo de familias, condicionadas Pela classe social, nivel cultural, etc. Essas regras geram ritos que exteriorizam habitos. Os ritos sfo produtos da tradieZo e sancionados pelo consenso do grupo ¢ exigem, como condigao basica, a erenga na sua eficécia e a repetigto constante (Werlang, 2002). Na familia saudével ha regras e padrées que servem de guia para o crescimento grupal e individual. Essas familias percorrem o ciclo vital, esto livres para mudar, adaptar-se e crescer, sem medo nem apreenisio, Nas familias disfuncionais, as regras sio usadas para inibir a mudanga e manter o statu quo. © comportamento de um passa a depender do comportamento dos outros e assim, os pares de interago ‘ranscendem a qualidade dos membros como indivfduos singulares. A hist6ria natural da familia é transmitida de geragio a gerago, por meio das condutas repetitivas. Nada acontece por acaso, os fen6menos slo entendidos da mesma forma que na teoria psicanalitice: na ida mental ¢ no comportamento humano, através do conceito de determinismo psiquico, e na perspec- tiva intergeracional, considerando os problemas individuais como familiares, com sua raiz nos fatos Passados, transmnitidos de pais para filhos. A proposta intergeracional analisa a transmissio dessa culty. Bee seen epeslsa em lsca. da Elucaioc Paclogia Média pla UETU. Professors convidads do curso despecaizasioem Pioogia Média da UERJ. Co-organizadoa do livre Doenca e Fania, culate a em Peicosocolgia de Comunidades ¢ Bologia Social EICOSMP/UFRH; Profesor de Piguaia¢ Psicologia Média da Faculdade de Medicina de Petopolis:Especialista em Psicologia Médice pela UERI, Psiesloga da Clinica de Dor do HUPET Unc)34 Miriam Burd © Cristiana Baptista 1a, identificando: padres, costumes, segredos, mitos e problemas que determinam o funcionamento pessoal familia. ‘Sampaio e Cameiro (1985), citados por Werlang (2002), trabalham em dois eixos: o eixo vertical ou transgeracional, identificando papéis ¢ fungdes, o nivel de autonomia ¢ diferenciagdo de cada membro face & familia de origem; e 0 eixo horizontal ou do aqui e agora, que inclui o estudo dos padrées da nterago pessoal e familiar, e como cada um e a famflia lidam com as dificuldades de sua vida. Murray Bowen (1954) trabalhou numa pesquisa onde os pacientes eram internados com suas familias num periodo de seis meses a dois anos, numa érea do hospital reservada para isso. Dentro da perspectiva intergeracional, trabalhou com familias de doentes mentais. Concluiu que a patologia do paciente identifica- do 56 pode ser compreendida em relago ao sistema emocional do qual faz. parte e afirmou que os padres, vincullares em determinada geragio proporcionam modelos implicitos para 0 funcionamento pessoal e fami- liar nas geragdes seguintes. Chamou a isso de transmissio multigeracional ou intergeracional e props uma entrevista de avaliagao, tentando precisar nomes, idades e atividades de todos os membros da familia durante tués geracdes, assim como os principais acontecimentos: data de nascimento, casamentos, separages, mor- tes, etc., organizando um mapa que oferece uma imagem gréfica da estrutura familiar a0 longo de vérias geragdes, denominando genetograma ou genograma familiar. Baseado na teoria sistémica familiar e na érvore geneal6gica de Murray Bowen, 0 genograma € um instrumento clinico de investigagao da familia. ‘Até os anos 80, nfo apresentava formato padronizado, existindo vérias formas diferentes de constru‘-lo, com simbolos préprios e maneiras de tragar as constelacdes familiares, provocando confusdes e impossibilitando a sua leitura por parte de outros profissionais. O formato foi organizado por um comité e foi divulgado por M@nica McGoldrick e Randy Gerson pela primeira vez no ano de 1985. desenho da drvore permite a distribuigdo de informagées sobre os membros da familia c seus relacionamentos entre si, inclusive com as geracées anteriores. E uma excelente fonte de hipéteses que possibilita 0 entendimento do contexto. Como mapa, fornece um resumo clfnico bastante répido e eficien- te sobre a organizacio e o funcionamento familiar € uma visio dos problemas em potencial. Facilita a memorizagao dos nomes, dos padrées comportamentais ¢ dos eventos importantes que se repetem na vida da familia. Como resultado, auxilia 0 profissional a reconhecer a familia, mesmo anos depois de té-la atendido, pois as informacdes ficam armazenadas e as interpretagdes subjetivas dos dados da familia podem ser ampla e continuamente realizadas. A hist6ria médica de uma familia pode fazer parte do genograma, utilizando-se para isso as cate- ;orias do DSM ~ IV'; do CID ~ 10? ou abreviagGes reconhecfveis, quando existirem (por exemplo, \cer — CA; derrame ~ AVC). Listam-se apenas as doengas ¢ problemas maiores ou cronicos e, quan- do possivel ou aplicével, incluem-se as datas. Essa expressdo grifica fornece para o profissional e para propria familia uma “rapida gestalt” dos complexos padrées familiares, sendo uma rica fonte de hips- teses a respeito de como um problema clinico pode ter se originado e evoluido no contexto familiar, a0 longo do tempo. O paciente colocado como identidade isolada, portadora da sintomatologia (paciente identificado), deixa de ser 0 foco principal, passando apenas a ser um dos elos de um sistema disfuncional, que & gerador de sofrimento e doenga (Werlang, 2002). Fazendo-se 0 genograma, a construgdo de uma relagdio médico-paciente pode ser mais répida ea confianga pode ser estabelecida com muitos pacientes. Graficamente, ele retrata os riscos herdados para certas doengas. O médico pode apontar para 0 fato na consulta e encaminhar 0 paciente para uma mudanga de estilo de vida, encorajando-o a perder peso e se exercitar, por exemplo, para se prevenir de 1 DSM-IV — APA, 1994 - 4° Ee. do Manual de Diagndstico Esato, da Associagio Psiquitica Americana 2 CID —Classificagto Internacional de Doengss.‘Anamnese da Fala enograma ¢fnha de tempo 95 desenvolver diabetes mellitus ou hipertensio arterial: Uma vez que o genograma entra no prontuério médico (egistr), continuaaservir como “marcador familiar” durante as consults subseqientes. A leitura iipida do enograma pode dar 20 médico uma visto geral da hist6ria médica familiar e sugereestratégias para diag- néstico e orientago. Além do genograma, poderdo utilizadas cronologias familiares ou linhas-do-tempo da famili Esses métodos da avaliagao inter e transgeracional da familia so mapas ou retratos gréficos de como os diferentes membros de uma familia estio biologicamente ¢ legalmente relacionados uns com os outros, de uma geragdo para a outra. Fazendo o’genograma (0 grafico) © genograma ¢ construfdo com figuras/simbolos (quadrados e cfrculos), que representam as pes- soas, ¢ de linhas (cheias ou pontilhadas), que descrevem os seus relacionamentos. Pode ser criado no computador ou desenhado & mo com régua e caneta. Usualmente é melhor fazer um ou dois esquemas no infcio, para ver como fica a colocagao dos simbolos no espaco do papel. A construgao do genograma € realizada através de uma entrevista de avaliagdo clinica. Pode ser realizado no primeiro contato, depois de 0 clinico ouvir o motivo da procura do atendimento, No processo do psicodiagnéstico, realizado pelo psicdlogo, ¢ realizado depois da primeira ou segunda sesso. Qual- uer profissional das dreas: escolar, da satide, do direto, etc. pode se utilizar da visio grfica das familias, Privilegiando a rea que deseja confirmar um diagnéstico e proceder ao prognéstico e tratamento ou 2s intervenedes. Os dados podem ser colhidos entrevistando-se um tinico membro da familia ou virios. Colher informagées de diferentes membros aumenta a fidedignidade dos dados e, quando reunidos em entrevista familiar, esta possibilita, de forma diteta, a observagao das interagSes. A familia encontea uma ‘nova maneira de se ver¢ 0 profissional tem no genograma um excelente recurso de entrosamento com ela, tuma vez que a entrevista funciona como um meio para a investigagdo das questbes sistémicas e prepara os membros da familia para a apreenso de uma nova perspectiva sobre os eventos familiares. Na entrevista familiar € aconselhavel a atuago de um coordenador e um observador. O coordena- dor registraré, com eventual ajuda da familia, o mapa familiar, conduzindo as perguntas e coordenando a atividade para garantir a participagao de todos. O observador anotard as comunicagdes nao-verbais outros detalhes que paregam significativos. Pode-se uilizar gravador e/ou filmadora, com prévia con- cordancia dos participantes. © tempo da entrevista varia de caso a caso, mas em média é de 90 minutos devido ao volume grande ¢ variado de informagdes, uma verdadeira rede de informacées em cfrculos cada vez maiores e em diferentes diregdes. Aconselha-se orientar as perguntas: do problema atual até o contexto maior do problema; da femnilia imediata até a mais extensa e os sistemas sociais mais amplos; a situagdo atual da familia até uma cronologia hist6rica de eventos familiares; de indagacées féceis ¢ no ameaadoras até quest6es diffceis que provoquem ansiedade; de fatos dbvios ao julgamento do funcionamento e relacionamentos até hipsteses sobre padres familiares (McGoldrick e Gerson, 1987, McGoldrick, Gerson e Shellemberger, 1999). Retina as informag&es necessérias tais como: 0 nome de todas as pessoas que estio insetidas no ‘genograma, o ntimero de criancas de cada familia, as datas de nascimento em ordem e 0 sexo; a condi- $0 conjugal dos casais ¢ outras informacées pertinentes, tais como datas de aniversétio, casamento, divércio, morte, ete. Use os sfmbolos padronizados: quadrados para representar homens cftculos para as mulheres; efrculos duplos ou quadrados duplos para indicar a pessoa identificada; o nome, o ano de nascimento ¢ morte, respectivamente abaixo e acima do quadrado ou do efrculo,96 Miia Burd e Cristiana Baptista Coloque um “x” dentro das figuras dos membros falecidos. As relagdes conjugais devem ser mostradas pelas linhas de conexio que ligam os pais. O marido deve ficar & esquerda e a esposa A direita. O divércio indicado com dois cortes /) na linha horizontal ea separago é indicada apenas com um corte (/). As datas de casamento e divércio, se relevantes, devem ser escritas no alto da linha de casamento. As linhas verticais S40 desenhadas abaixo das linhas de casamento, para as criangas nascidas da unio, com o filho mais velho coloca- do’ esquerda e 0 mais novoa direita. Linhas pontithadas conectam filhos adotados elinhas divergentes os flhos ‘gémeos, Os gémeos idénticos sto conectados por uma barra entre as criangas. Abortos so anotados com uma parte pequena preenchida no efrculo; a gravidez, por um triéngulo. profissional deve ser cuidadoso na coleta de dados, pois algumas questées delicadas para a familia certamente surgirdo de maneira clara ou encoberta. Pode-se desvelar questdes inconscientes, bem como perceber melhor as caracterfsticas patolégicas das relagées familiares, desfocalizando 0 comportamento sintomético do paciente identificado, ou sintomético, Temas como morte, doenga somética ou mental, dependéncia quimica, faléncia profissional, suicfdio, entre outras, exigem muita sensibilidade da parte do profissional, pois 0 que é considerada uma questio problemética para ele, pode ser facilmente assimilada pela familia. Por outro lado, situagGes vistas como simples pelo profis- sional podem ser vivenciadas como tabu pela familia. Pelo menos trés geragées, incluindo pais, avés, tios, irmaos, primos, cOnjuges, filhos, agrega- dos e apoios externos (babs, empregados, vizinhos, médicos, professores, ete.) da familia, que tenham desempenhado um papel importante para o seu funcionamento devem ser investigados; a familia de origem, tanto materna, quanto paterna, ¢ a familia imediata (que compartilha a mesma casa); e a do contexto atual, onde ocorre 0 problema. As vezes, a familia no consegue fornecer todos os dados de uma s6 vez, mas esse mapa € guardado pelo profissional que a est atendendo, a cada dado novo nos encontros posteriores complementa-se (com a famflia) 0 genograma com esses dados acessérios. O que se nota na clinica é que no inicio dos atendimentos, as familias nfio se preocupavam em saber sua hist6ria, mas com o atendimento familiar em processo, eles se inte- ressam e comecam a buscar com outras pessoas novos dados e registros esquecidos; fotografias, Albuns de familia antigos, objetos com valor histérico para a familia de posse de outros parentes € ‘em outras cidades, conversas com parentes préximos ou distantes, ¢ que agora fazem sentido para eles. Esse trabalho geo-histérico-médico-social da familia é uma forma importante de diagnéstico, mas também de ajuda no tratamento, De modo geral, a confeceao do genograma deve levar em conta certas éreas como: a estrutura e © ciclo vital da familia, os padrées repetitivos através das geragdes, os eventos importantes e o funciona- mento da familia, os padrdes relacionais e as triangulagdes, a estabilidade ¢ desequilibrio familiar. Comega-se de observagdes objetivas para constatagdes médico-psicélogas, profissionais, legais, socioculturais, etc. Os transtornos mentais, uma doenga fisica grave, casos de dependéncia de Alcool ef ‘ou drogas, co-morbidade, podem ser representados com a metade esquerda do sfmbolo preenchidos com cor escura. O destaque dado deve-se & importincia atribufda a esses transtornos na confec¢’io do ‘mapa grifico e para facilitar a leitura pelos interessados. E importante representar 0s membros que se encontram institucionalizados ou fazem algum tipo de tratamento: psicoterdpico, médico e/ou participam de outros programas institucionais. Segue-se, na entrevista, o delineamento dos relacionamentos entre os membros da familia e os papéis de cada um deles, Para isso também existem alguns simbolos. Na identificagao de padrées de interago temos: fntimo, distante, conflitive, dependente, ete; nos papéis de cada um hé: 0 submisso, o fracassado, 0 dominador, o problemético, 0 “bode expiat6rio", 0 vitimado, o culpado, etc. As mudangas que ocorre- ram a0 redor dos diversos eventos ¢ transigdes também devem ser marcadas: nascimentos, mortes,‘Aramoese da Fama: genograma ¢ linha de tempo 7 separagoes, casamentos,fracassos etc... Todos esses so dados que proporcionam oportunidades para a formulagio de hip6teses a respeito do estilo (adaptativo ou ndo) da familia, pistas sobre regras familiares, padres de organizagio e fontes de recursos ou de resisténcia, Outro dado importante sio as repetigdes que ocorrem ao longo de vérias geragées, como: conduta suicida, hospitalizacées psiquidtricas e asilares, fatos trauméticos, casamentos miltiplos, segredos e/ou ‘mentiras sobre morte ou sobre outro fato, violéncia doméstica, abusos, incesto, abandonos, problemas com a lei, migragio, etc... Perceber essa repeti¢ao possibilitaré ajudar a pessoa e sua familia a evitar hnovas repetiges, frustrando esse acontecimento disfuncional. O aspecto mais dificil no tragado do genograma, durante a entrevista, 60 de estabelecer priorida- des para a investigagio ¢ inclusto dos dados. © profissional deve estar atento &s conexées que os familiares fazem ou deixam de fazer em relagio a certos fatod>mas no se podem seguir todos os indicios. A literatura sugere como regra prética rastear: sintomas repetitivos na familia imediata e atra. vés das geragGes; coincidéncia de datas (ex: morte seguida de inicio do sintoma, doenca grave e aguda do filho acontecida na mesma época edo mesmo tipo de doenca do pai, etc.); impacto das mudangas ou {tansigdes inoportunas no ciclo vital, que se dio fora do esperado e/ou planejado; reagdes de aniversd- rio, famflias traumatofilicas, casos de filicidio, etc? As transmissGes entre as geragdes sio caracteristicas familiares ou individuais. As convicgdes, os valores culturais, as caracteristicas genéticas ou os estilos de vida passados de uma geragio para a Proxima so informagGes importantes e devem constar do genograma. Essas informagées podem ser colocadas no final do tragado para nao dificultar a sua leitura, Um caréter transicional é aquele no qual o padrao de transmissio foi quebrado. Indicam-se de tés a cinco transmissdes geracionais no gréfico com simbolos, linhas ou desenhos. Podem-se usar tam. bém outras caracteristicas e/ou fazer uma legenda ou chave, mostrando o significado dos sfmbolos que se utilizou, Possiveis itens para rastear no genograma A-Fatores socioecondmicos: ocupagao, nivel de educagao, papel social na comunidade, servigo comunitario, B-Fatores fisico-genétieos: cor dos cabelos, lateralidade (direita ou canhestra), calvicie, tendéncias a doengas, etc. C-Valores religiosos: afiliagio a igrejas, prética religiosa (por exemplo: observancia do dia saba- tino, praticante ou no, pagamento do dizimo, frequéncia & igreja, hist6ria familiar da atividade religiosa, atividades de chefia ¢ servigo voluntario Teligioso, etc.). D-Fatores ambientais e genéticos: habilidades artisticas/musicais/literdrias, tendéncias ligadas 20 peso corporal, caracteristicas de personalidade como: parciménia, consideraco pelos outros, amiza- de, prudéncia, capacidade para amar, etc. familias préximas, desejo de obter conhecimento ou educagio, preferéncias imentagdo, trabalho ético, em equipes esportivas, etc. 3 Mello Filo (1988) nos diz que hi familias onde existe o “hibto de adoecer ef de eacdentr”.Adoecem de uma mesma for, sravés de Goenga ndo-bereditriascacidents, que se mepetem no seus membros, pel endmeno da identicato métus, ecorenda arcades snivendre ‘Quaras vezes a paologa da familia est nas agressdesmposts pelos pais is criangas que podem evolu para formas mas cars deus “hornet sts du doen”. Eo filo, fendmeno desert por Rascovsky, onde 0s pais desjam,inconsicetment, a "eliminagto do probloms"¢ sfetivamente 0 conseguem, ou se omtindo ou alimentando agravamento da enfermidade (p. 169. 178),Miciam Burd ¢ Cristina Baptista F-Experiéneia cultural: pais de origem, idiomas falados, artes, priticas, tradigdes culturais, pa- drdes mencionados, etc. A interpretacio do genograma tem como base a teoria geral dos sistemas que considera as rela- {gOes familiares como determinantes da satide emocional de seus membros. McGoldrick, Gerson Shellemberger propdem a interpretaco de seis categorias que sugerem um conjunto geral de suposi- g®es, a partir do qual se levantam hip6teses relevantes do ponto de vista clinico sobre os padres fami- liares. So elas: estrutura familiar, adaptagdo ao ciclo vital, sucessos da vida e funcionamento familiar, padrées vinculares ¢ triangulos, equilfbrio e desequilibrio. E dtil ter um espaco no final do genograma para anotacdes de outras informagdes-chave. Isso incluiria eventos criticos, mudangas na estrutura familiar desde que 0 genograma foi feito, hipéteses © anotagdes sobre problemas ou mudangas familiares importantes, com aS-repectivas datas ¢ resumidas, uma vez que cada porgio extra de informagtio em um genograma o deixa mais complicado ¢ reduz sua legibilidade. Isso ajuda o profissional a reformular hipéteses e promover mudangas. O genograma também permite antecipar os desenvolvimentos da préxima geragdo. O fator prevengio do uso desse mapa pode ajudar 0 profissional envolyido e as familias a lidarem com as fases que virdo, explorar os impedimentos para seguir em frente no ciclo da vida, proporciona valiosas pistas para as dificuldades e problemas envolvidos nas crises ou pontos criticos como: perdas, doengas, envelhecimento, morte da geracdo mais velha e o trabalho de luto enquanto a geracfo mais nova se modifica, e os relacionamentos e hierarquias que precisam ser reordenados. A cronologia da familia pode vir concomitante ao tragado do genograma: esta segue as datas im- portantes e em ordem de acontecimento. O genograma em si é limitado diante da infinidade de dados que a famflia traz e que vao sendo acrescentados durante tratamento. Na realidade, trata-se de um excelente recurso técnico, um instru- mento terapéutico para a investigago clinica, que deve ser utilizado de forma integrada & avaliagio familiar como um todo, Seguem-se dois outros instrumentos de investiga a linha do tempo familiar e 0 genograma linha do tempo. que podem ser utilizados: A linha do tempo familiar Além do genograma, Cerveny (1994) utiliza-se de uma linha de tempo familiar (LT). A autora faz uma linha (horizontal ou vertical) com a familia nuclear, onde coloca as datas e fatos mais importan- tes. E uma estratégia usada no ensino de histéria para mostrar ao aluno a ocorréncia dos fatos, numa seqiiéncia de tempo. A experiéncia clinica de Cerveny mostrou que fazer a LTF faz com que se obtenha mais informagdes e serve também como parte do diagnéstico da familia, Traga-se a linha ¢ pergunta-se a familia: “Em que ano essa familia comeca? Em que data comeca a histdria de vocés?” A resposta mais comum € comecar pela data de casamento dos pais; mas outras respostas podem aparecer: data de nascimento do primeiro filho, do namoro dos pais ou quando o casal se conheceu, ou passou a morar sozinho. Continua-se, da esquerda para a direita, a colocar as datas e 0s fatos, observando se hé concor- dancia entre o casal, se algo € importante para um e nao para 0 outro, ¢ assim por diante. E facil de se fazer e tem funco diagnéstica e terapéutica para as familias, Com algumas familias, pode-se fazer uma LTE da familia nuclear e outra para as familias de origem. As vezes existem coincidéncias na linha de tempo, ha repetigdes de padrdes intergeracionais, momentos de estresse e de grandes acontecimentos, etc. McGoldrick e Gerson (1985) chamam-na de eronologia da familia, que é uma relagdo ordenada de fatos importantes na hist6ria da familia que poderiam ter afetadoAnamnese da Fania: genograma e linka de tempo 99 ‘cronologia de um perfodo de tempo que foi mais. ‘ritico para a familia, ou mesmo a cronologia de um s6 individuo da famnflia, Cerveny, citando Friedman, Rohrbaugh e Krakauer (1988), bolos de McGoldrick e Gerson (1985) com aeréscimos e modific: tempo (GLT), no qual o tempo é marcado em linha vertical, de diz que os autores adaptaram os sim- ages. O nome é genograma linha de Observacio: seguem-se os simbolos usados no genograma standard exemplos de genograma e LTE, Fontes: McGoldrick e Gerson, 1987; Mé IcGoldrick e Gerson, 1995; McGoldrick, Gerson es Schellemberger, 1999; Marlin, 1989,