ANAMNESE GERAL FONOAUDIOLÓGICA-

INFANTIL/ ADOLESCENTE

1- Dados de Identificação:
Nome da criança: ____________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _______Sexo: M ( ) F ( )
Nome da mãe: _______________________________________________________Idade:
___________ Profissão: ________________________________ Escolaridade:
_______________________________ Nome do pai:
_______________________________________________________Idade: ____________ Profissão:
_____________________________ Escolaridade: __________________________________ São pais:
( ) biológicos ( ) adotivos ( ) criação Estado civil dos pais: ______________________
Se os pais são separados. Com quem está a custódia legal da criança?
____________________________ Guarda compartilhada: ( ) Sim Não ( )
Se a criança não mora com um dos pais biológicos, qual o motivo? _____________________________
___________________________________________________________________________________
Nome do responsável legal: ____________________________________________________________
DataAnamnese:____/_____/______Informante da Anamnese:________________________________
Convênio
Médico:_____________________________________________________________________

2- Queixa Principal:
Queixa inicial: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
Quando começou a identificar a queixa? __________________________________________________
Foi tomada alguma providência em relação a identificação a queixa? ( ) Sim ( ) Não Como é o
comportamento/reação da criança em relação a queixa? __________________________________
Existe alguém na família com uma situação parecida com a da queixa? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual o
grau de parentesco: ____________________________________________

3- Dados Gestação e Parto:

3.1 – Gestação:
Duração:______________foi planejada?______________ Pré – natal ( ) S ( ) N
Doenças Maternas:__________________________________________________________________
Medicação materna:_________________________________________________________________
Fumo, álcool ou outros tipos de drogas (mãe ou pai):_______________________________________
Houve algum outro problema durante a gestação (fator RH, consanguinidade, acidentes, hipertensão,
perda de sangue, queda ou
aborto):_______________________________________________________
Foi gravidez de risco? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, descreva: ____________________________________
Constituição Familiar________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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3.2 – Parto:
( )normal ( )cesária ( )fórceps Parto pré maturo: ( ) S ( ) N Cianose ( ) S ( ) N
Icterícia:( ) S ( ) N Choro ao nascer: ( ) N ( ) S Incubadora:( )N ( ) S Período:_________
Peso ao nascer:___________________________Estatura:___________________________________
Intercorrências: _____________________________________________________________________
Teste do pezinho: ( ) Sim ( ) Não Teste da orelhinha : ( ) Sim ( ) Não Teste do olhinho ( ) S ( ) N

4- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
a) Sentou:________________Engatinhou:_____________________Andou______________________
b)Comportamento:muito quieto( ) agitado ( ) choro frequente( ) Calmo ( )
Outro:___________________
Respondia ao sorriso com um sorriso: ( ) Sim ( ) Não
Anda adequadamente: ( ) Sim ( ) Não Cai muito: ( ) Sim ( ) Não
Amarrar o tênis sozinho: ( ) Sim ( ) Não
Se vestir sozinho: ( ) Sim ( ) Não
Comer sozinho: ( ) Sim ( ) Não
Tomar banho sozinho: ( ) Sim ( ) Não
Escolhe roupa: ( ) Sim ( ) Não
c) Dificuldade no controle de esfincter: ( ) Sim ( ) Não __________________________________

5- Desenvolvimento de Linguagem:
1ª palavra:_______________________1ªs. Frases:_________________________________________
Apresentou trocas: Sim ( ) Não ( )
Comunicou-se e/ou comunica-se com gestos: Sim ( ) Não ( )
Atualmente como está a fala da
criança:___________________________________________________________________________
A criança hoje é compreendida por todos:Sim ( ) Não ( )
Ouve bem Sim ( ) Não ( ) Já fez audiometria ( ) S ( ) N
Compreende o que as pessoas falam ( ) S ( ) N

6- Histórico Alimentar:
Amamentou ( )Sim ( )Não Se sim, quanto tempo:____________________________________
Dificuldade de sugar:Sim( )Não( ) engasgos :Sim ( ) Não ( ) refluxo nasal:Sim ( ) Não ( )
Mamadeira: Sim ( ) Não ( ) Início:__________ Término:_____________
Ingredientes da mamadeira:___________________________________________________________
Etapas Líquido-Pastoso-Sólido:________________________________________________________
Redução do apetite ou inapetência atualmente: Sim( )Não( ) alimenta sozinho: Sim ( ) Não( )
Preferência Alimentar:______________________________________________________________
Tem alergia ou intolerância alimentar:__________________________________________________
Tem seletividade alimentar:__________________________________________________________

7- Hábitos Deletérios:
Chupeta: ( ) S ( ) N _Início:___________________Término:________________________
Chupa dedo:( )Não( ) S Qual:________ Suga Lábio ( ) S ( ) N
Onicofagia: ( ) S ( ) N Suga bochecha:( )S ( ) N Suga Língua:( )S ( ) N
Suga fralda/outro objeto: Sim ( ) Não ( ) Qual__________________________________
Tique: ( ) Não ( ) Sim Qual:___________________

8- Sono:
Sono atualmente: ( ) calmo ( ) agitado ( ) ronca ( ) terror noturno ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( )
olhos abertos durante o sono ( ) pesadelos ( ) enurese noturna ( ) baba dormindo
Dorme de boca aberta ( ) ronca ( )
Que horas dorme:______________ Acorda durante a noite: ( )Sim ( )Não - Se sim, com que frequência:
__________________________________________________________________________________
Que horas acorda: _____________
Tem dificuldade para acordar? ( )Sim ( )Não – Se sim, comente: _______________________________
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Dorme em cama separada? ( ) Sim ( ) Não
Se divide o quarto, com quem e com quantas pessoas:
________________________________________
9- Doenças, Medicamentos, Cirurgias, Exames:
A criança apresentou ou apresenta alguma das doenças relacionadas abaixo e com qual idade?
( ) Fraturas ( ) Sarampo ( ) Coqueluche ( ) Bronquite ( ) Traumatismo craniano ( ) Catapora
( ) Poliomielite ( ) Rinite ( ) Caxumba ( ) Diabetes ( ) Rubéola ( ) Anemia ( ) Epilepsia
( ) Pressão Alta ( ) Sinusite ( ) Desmaio ( ) Pneumonia ( ) Asma ( ) Ausências
( )Hipertrofia de adenoide ( ) Dor de cabeça recorrente ( ) Convulsões recorrentes ( ) Dor de dente
( ) Otite recorrente ( ) Amidalite recorrente ( ) Febre recorrente ( ) Abuso físico ou sexual ( )
Cardiopatia
( ) Alergia. Do que?
______________________________________________________________________
( )Hospitalização ( ) Sim ( ) Não Qual o motivo e tempo de internação ______________________
( ) Queda com perda de consciência ________________________
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não – Qual?
________________________________________________________ Acompanhamento médico
recorrente ou com outros especialistas:
( ) Psicólogos ( ) Fonoaudiólogos ( ) Terapeuta Ocupacional ( ) Psicopedagogo ( ) Fisioterapeuta ( )
Pediatra ( ) Nutricionista ( ) Outro
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não – Se sim, qual?__________________________________________
Medicamentos:_____________________________________________________________________
Já sofreu algum acidente:_____________________________________________________________
Vacinas:___________________________________________________________________________

10- Antecedentes
Familiares:__________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
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11- Sociabilidade:
Brinquedos e brincadeiras preferidos:____________________________________________________
Socializa brinquedos: Sim ( ) Não ( ) Prefere brincar: sozinho ( ) com amigos ( )
Como é o dia do paciente (rotina):______________________________________________________
Relacionamento com irmãos /Pais______________________________________________________
Como você define o comportamento da criança/adolescente
_______________________________________________________________________________
Quanto tempo passa no celular ou outro dispositivos
eletrônicos:_______________________________

12- Escolaridade:
Nome da escola: _____________________________________________________________________
Série: ____________Período: _______________ Fone:______________________________________
Está alfabetizado: ( ) Sim ( ) Não
Ingressou na escola com quantos anos :____________ Repetências Sim ( ) Não ( )
Quando começou na escola apresentou alguma dificuldade:__________________________________
Como é o relacionamento/Comportamento na escola:_______________________________________
Dificuldades apresentadas na escola:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Gosta de Ler:________________
Tem contato com _______________________________________________________
Faz tarefa em casa:___________________________Quem ajuda:_____________________________

13 – Observações:____________________________________________________________________

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Data:_______/_______/________

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Profissional Responsável