Relembrar o exame fisico do figado INSPECAO Elevagéo ou abaulamento: somente grandes nédulos ou massas na superficie hepatica. Vesicula, quando obstruida e aumentada (Area elevada e arredondada no quadrante superior direito). Melhor maneira de examinar: inspecionando-a lateral e tangencialmente. PERCURSSAO Objetivo: determinar os limites (superior e inferior) + estabelecer seu tamanho. Imprescindivel: (1) identificar o limite ou borda inferior, precedendo e orientando a palpagao; (2) determinar a drea hepatica para biopsia; (3) certificar-se do volume hepatico. Técnica: © Limite superior (nao existe borda superior) + percutir ao longo da LHC, no nivel do 5° EIE, identificado pelo som submacigo (som corresponde a musculatura diafragmatica sobre a ctjpula hepatica + transigo entre a som claro pulmonar e macicez hepatica). © Limite ou borda inferior + percutir, de baixo para cima, na projegao da LHC e medioesternal, em diregao oa rebordo costal. Pontos de macicez correspondem ao limite inferior do figado, Hepatimetria: distancia entre o limite superior e inferior, mais baixo, corresponde, ‘com boa aproximacao, ao tamanho real do figado. Normlam 6-12cm ou até 2cm do rebordo costal. PALPAGAO.Palpagdo superficial e profunda ¢ executada em conjunto. Borda: pode ser examinada por duas técinicas: 1, Mo direita, aberta e espalmada, é colocada no ponto onde a percussao identificou © limite inferior (se a percussao n&o for possivel ou se houver duividas + palpacéo deve comegar a partir do QID). Mao deve estar suave e totalmente apoiada na parede abdominal, com sua borda intema paralela a linha média do abdome (excegao-polegar/ os demais dedos devem permanecer unidos e estirados), Entao imprimem-se movimentos de flexéo da articulagao intermetacarpiana, répidos e firmes, em sentido ascendente. a. Sem hepatomegalia~ nenhuma resisténcia é oferecida até o rebordo costal. b. Hepatomagalia~ pontas dos dedos encontram resisténcia sélida, correspondente a sua borda. Prosseguir a manobra para sentir a borda em toda a sua extensdo, ou seja, os lobos De E. Proceguir com andlise da sua espessura: mao esquerda colocada na regio lombar (loja renal direita- érea limitada pela margem externa da musculatura paravertebral © arco costal). Dedos devem empurrar as estruturas para cima, Objetivo- “empurrar’ o figado para diante, aproximando-o da mao direita do examinador, que estara espalmada sobre 0 abdome (dedos indicador e médio tocando a borda hepatica), Pedir para o paciente que inspire profunda e lentamente—- movimenta 0 figado para baixo pela descida do diafragma, Assim, a palpacao conta com dois movimentos do figado: para diante e para baixo. 2, “Mnobra em garra’: examinador a altura do ombro direito do paciente deitado. Onde as outras manobras identificaram a borda, colocam-se os dedos minimo, anular e médio de ambas as mos, no mesmo alinhamento, de tal maneira que as extremidades dos dedos médios se toquem. Solicitar ao paciente que inspire profunda e lentamente outra vez, as pontas dos dedos trazem para cima a borda hepatica, que pode ser ent&o avaliada, a. Dimensao dos lobos (0 e E): distancia entre a borda costal e as bordas hepaticas. Ideal medir com fita métrica e no “dedos transversos”,b. Borda hepatica: fina ou romba. Normal- borda é fina. Nem toda borda fina indica um figado normal. Borda romba- espessa com altura varidvel. Superficie: procurar por nédulos e massas. Deve-se descreve: localizagao + didmetro aproximado— frases objetivas. Ex: “nédulos em ambos os lobos, de tamanhos variados, entre 0,5 e 3 cm". Sensibilidade e consisténcia: avalia-se a superficie do figado- examinador pressiona- a.com a polpa dos dedos, em um gesto firme e de curta duragao, enquanto indaga ao Paciente se sente dor ao toque, Ao mesmo tempo avalia-se a consisténcia do érgao. + Consisténcia normal: relativamente elastico. Ex: figado firme ou duro (cirrose); “amolecido” (esteatose aguda da gravidez) Pesquisa do refluxo hepatojugular: pacientes com cardiopatia aguda (ICC)- fazer a compressao da superficie hepatica com a palma da mao de forma firme e continua + paciente com a cabega voltada a esquerda (facilitar observacéio)~ observar se ha enchimento e turgéncia da veia jugular externa direita. + Se positivo: ha refluxo hepatojugular- sinal da insuficiéncia ventricular direita. AUSCULTA ‘Ausculta-se a dea da projecéio do figado- podem ser ouvidos sopros suaves (cancer primitivo e hepatite alcodlica) ou pequeno atrito (neoplasias hepaticas) EXAME DA VESICULA BILIAR + Normalmente n&o acessivel A palpagaio- s6 se torna palpavel em condi¢des patolégicas (alteracao na consisténcia de suas paredes; aumento por obstrugao do ducto cfstico ou do colédoco). © Obstrugao do efstico: quase sempre de natureza calculosa ou inflamatéria > vesicula hidrépica (vesicula distende-se por acimulo de bili.© Obstrugao do colédoco: pode ser calculosa ou neoplasica. OBS: coledocolitiase- vesicula nao palpavel (vesicula fibrética e atrofiada). Sinais dolorosos Ponto de palpa¢ao- ponto cistico- pode ser tocado de duas maneira: Pessoas magras: intersegao da borda extema do misculo reto abdominal com a cartilagem costal Obesos: linha que une a crista iliaca a arcada costal, passando pelo umbigo. Sinal de Courvoisier: vesicula palpavel + indolor + paciente ictérico, Sugestiva de neoplasia maligna (maioria localiza na cabeca do pancreas), Sinal de Murphy: colelitiase e colecistite cronica (vesicula nao seja palpavel) + dolorosa! Dor A compressao no ponto cistico, durante a inspiragao profunda, Técnica: examinador, a direita do paciente em dectibito dorsal, coloca sua mao E de modo que o polegar se insinue sob a rebordo costal D no nivel da borda interna do mésculo reto anterior, enquanto a face palmar da mao apoia-se sobre 0 flanco, Sem afrouxar a pressao exercida pela mao palpadora, solicita-se que 0 paciente respire profundamente, a. Se positivo: paciente sente dor e interrompe 0 movimento respiratério.