Visão Geral Do Manejo e Prognóstico Da Doença Falciforme - UpToDate

09/11/2023, 05:17 Visão geral do manejo e prognóstico da doença falciforme - UpToDate
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Visão geral do manejo e prognóstico da doença

falciforme
AUTORES: Joshua J Campo, MD, Elliott P Vichinsky, MD
EDITOR DE SEÇÃO: Michael R DeBaun, MD, MPH
EDITOR ADJUNTO: Jennifer S. Tirnauer, médica
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: outubro de 2023.

Última atualização deste tópico: 18 de outubro de 2023.
INTRODUÇÃO
Fenômenos vaso-oclusivos e hemólise são as características clínicas da doença falciforme

(DF). A vaso-oclusão resulta em episódios dolorosos recorrentes (anteriormente chamados
de crise falciforme) e em uma variedade de complicações graves de sistemas orgânicos que
podem levar a incapacidades para o resto da vida e até mesmo à morte. A hemólise dos
glóbulos vermelhos (RBC) causa anemia crônica e cálculos biliares pigmentados. (Consulte
"Visão geral das manifestações clínicas da doença falciforme" .)
Existem vários componentes no tratamento da DF, incluindo a prevenção e o tratamento das

complicações da DF, bem como a cura potencial para esta doença:
● Prevenção de complicações – A prevenção primária das complicações agudas da DF

inclui o manejo rotineiro da saúde com um hematologista ou um profissional de saúde
com experiência em DF. A prevenção inicial de complicações inclui o uso de profilaxia
com penicilina iniciada no período neonatal, imunizações apropriadas e transfusões de
sangue para aqueles com risco de acidente vascular cerebral. (Veja 'Prevenção de
infecções' abaixo.)
Terapias para prevenir episódios de dor na doença falciforme, incluindo hidroxiureia , L-

glutamina e outras, são discutidas separadamente. (Consulte "Uso de hidroxiureia na
doença falciforme" e "Terapias modificadoras da doença para prevenir a dor e outras
complicações da doença falciforme" .)
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 1/34

Outras abordagens sob investigação são discutidas em detalhes separadamente.

(Consulte "Terapias investigacionais para a doença falciforme" .)
● Tratamento de complicações – Vários tratamentos estão disponíveis para as

complicações da DF, como analgésicos para eventos vaso-oclusivos e antibióticos para
infecções.
● Cura – Uma cura vitalícia para a doença falciforme está disponível apenas através do
transplante de células-tronco hematopoéticas. Os ensaios de terapia genética estão em
andamento e são promissores. Este assunto é discutido em detalhes separadamente.
(Veja "Transplante de células-tronco hematopoiéticas na doença falciforme" .)
Esta revisão de tópico se concentrará nos princípios gerais de manejo da DF (prevenção de

infecções, nutrição, conselhos de viagem, princípios gerais de atendimento hospitalar) e no
prognóstico [ 1 ]. Outras questões importantes de gestão são apresentadas separadamente,
como segue:
● Síndrome torácica aguda - (Consulte "Síndrome torácica aguda (SCA) na doença

falciforme (adultos e crianças)" .)
● Complicações ósseas e articulares – (Consulte "Complicações ósseas agudas e crônicas
da doença falciforme" .)
● Doença cerebrovascular – (Ver “AVC agudo (isquêmico e hemorrágico) em crianças e
adultos com doença falciforme” .)
● Crianças - (Ver "Doença falciforme na primeira infância: manutenção de cuidados de
saúde de rotina e orientação antecipada" .)
● Febre – (Ver “Avaliação e tratamento da febre em crianças e adultos com doença
falciforme” .)
● Doença hepática – (Ver “Manifestações hepáticas da doença falciforme” .)
● Tratamento da dor - (Consulte "Tratamento da dor vaso-oclusiva aguda na doença
falciforme" .)
● Gravidez - (Ver "Doença falciforme: considerações obstétricas" .)
● Teste pré-natal – (Ver "Hemoglobinopatia: Triagem e aconselhamento no ambiente
reprodutivo e diagnóstico fetal" .)
● Priapismo - (Veja "Priapismo e disfunção erétil na doença falciforme" .)
● Complicações pulmonares – (Consulte "Visão geral das complicações pulmonares da
doença falciforme" .)
● Hipertensão pulmonar - (Ver "Hipertensão pulmonar associada à doença falciforme" .)
● Manifestações renais – (Veja “Efeitos da doença falciforme nos rins” .)
● Transfusão - (Ver "Transfusão de glóbulos vermelhos na doença falciforme: indicações e
técnicas de transfusão" .)

● Transição dos cuidados pediátricos para os adultos - (Ver "Doença falciforme (DF) em
adolescentes e adultos jovens (AYA): Transição dos cuidados pediátricos para os
adultos" .)
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS
Modificações nos cuidados durante a pandemia de COVID-19 — Indivíduos com DF são

imunossuprimidos e é fundamental evitar a exposição a indivíduos que possam transmitir a
infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). (Consulte
"COVID-19: Epidemiologia, virologia e prevenção", seção 'Prevenção' .)
Os médicos podem consultar a página de recursos da Sociedade Americana de

Hematologia sobre o manejo da doença falciforme durante a pandemia de COVID-19 [ 2 ].
Indivíduos com DF são imunocomprometidos e apresentam alto risco de doença por

coronavírus 2019 (COVID-19); A vacinação contra a COVID-19 (incluindo doses de reforço) é
especialmente importante. (Veja 'Imunizações' abaixo.)
Indivíduos com DF que necessitam de atenção médica devem ser incentivados a procurá-la
quando necessário, e indivíduos que recebem transfusões crônicas para a prevenção de
eventos graves ou potencialmente fatais, como aqueles com acidente vascular cerebral
recente ou ataque isquêmico transitório, devem continuar a receber transfusões. (Ver
"Transfusão de glóbulos vermelhos na doença falciforme: indicações e técnicas de
transfusão", seção 'Indicações para transfusão' .)
Considerações adicionais relacionadas à síndrome torácica aguda e à instituição precoce de

exsanguineotransfusão são discutidas separadamente. (Consulte "Síndrome torácica aguda
(SCA) na doença falciforme (adultos e crianças)", seção sobre 'COVID-19' .)
Manutenção abrangente de cuidados de saúde - Indivíduos com DF devem ser atendidos

regularmente pelo médico e pela equipe de tratamento como parte de um programa
abrangente de manutenção de cuidados de saúde [ 3 ]. Visitas de rotina ao consultório são
usadas para educar o indivíduo afetado e familiares/cuidadores sobre a doença falciforme,
prevenção de infecções, estratégias de manejo da dor e orientação antecipada para
possíveis complicações (por exemplo, sequestro esplênico, necrose avascular da cabeça
femoral, acidente vascular cerebral, úlceras de perna). A educação sobre a natureza da
doença, o aconselhamento genético e as avaliações psicossociais dos indivíduos e de suas
famílias/cuidadores também são melhor realizadas durante essas visitas, reforçadas, quando
possível, com programas de extensão por telefone [4,5 ] .
Além disso, a obtenção de valores laboratoriais de estado estacionário (por exemplo,

hemoglobina, contagem de reticulócitos, contagem de leucócitos, leituras de oximetria de
pulso) durante visitas de rotina fornecerá padrões para comparação durante exacerbações
clínicas, porque esses valores são frequentemente anormais no início do estudo.
Um programa abrangente de manutenção de cuidados de saúde para indivíduos com DF

deve incluir os componentes discutidos abaixo [ 6,7 ]. (Consulte 'Avaliações e tratamentos de
rotina' abaixo e 'Nutrição' abaixo e 'Prevenção de infecções' abaixo.)
Base de evidências e diretrizes — As recomendações baseadas em evidências para o

tratamento da doença falciforme foram publicadas em 2014 pelo National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI) dos National Institutes of Health (NIH) e endossadas por diversas
sociedades, incluindo a American Academia de Pediatria e Sociedade Americana de
Hematologia; estes estão disponíveis no site do NHLBI e em forma de resumo [ 8,9 ]. A
Sociedade Americana de Hematologia publicou diretrizes adicionais entre 2019 e 2020. As
recomendações são amplamente consistentes com as apresentadas aqui.
Um site dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (

www.cdc.gov/ncbddd/sicklecell/index.html ) também fornece informações sobre SCD [ 10
].
Links para diversas diretrizes da sociedade estão listados em uma análise de tópico
separada. (Consulte 'Links de diretrizes da sociedade' abaixo.)
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE EVENTOS VASO-OCLUSIVOS E SUAS

COMPLICAÇÕES
Hidroxiureia e outros agentes modificadores da doença — O uso de hidroxiureia é um

pilar no tratamento global de indivíduos com DF, uma vez que reduz a incidência de
episódios agudos de dor vaso-oclusiva e outros eventos vaso-oclusivos, incluindo síndrome
torácica aguda e, em alguns casos, AVC; diminui as taxas de hospitalização; e prolonga a
sobrevivência. Esses benefícios estão resumidos na tabela ( tabela 1 ). Outros
medicamentos para reduzir as complicações vaso-oclusivas estão disponíveis se a
hidroxiureia for ineficaz, se não puder ser tolerada ou se os episódios vaso-oclusivos
continuarem apesar da hidroxiureia. (Consulte "Uso de hidroxiureia na doença falciforme" e
"Terapias modificadoras da doença para prevenir a dor e outras complicações da doença
falciforme" .)
Transfusão de sangue — As transfusões de sangue são usadas para tratar e prevenir

complicações da doença falciforme, incluindo preparação para cirurgia; tratamento de
anemia sintomática, acidente vascular cerebral agudo, falência de múltiplos órgãos e
síndrome torácica aguda; e prevenção de acidente vascular cerebral, síndrome torácica
aguda/doença crítica. Essas indicações, juntamente com aspectos práticos de acesso venoso

central, prova cruzada, leucorredução, transfusão simples versus exsanguinolenta e manejo

do excesso de estoques de ferro, são discutidas em detalhes separadamente. (Ver
"Transfusão de glóbulos vermelhos na doença falciforme: indicações e técnicas de
transfusão" .)
Tratamentos curativos — Uma cura vitalícia para a doença falciforme está disponível
apenas através do transplante de células-tronco hematopoéticas. A terapia genética está sob
investigação. (Veja "Transplante de células-tronco hematopoiéticas na doença falciforme" .)
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
Visão geral — Indivíduos com DF são altamente suscetíveis a infecções bacterianas e virais,
em grande parte devido à asplenia funcional que se desenvolve no início da infância. O curso
clínico dessas infecções é frequentemente mais grave do que o de indivíduos sem DF.
(Consulte "Visão geral das manifestações clínicas da doença falciforme", seção 'Infecção' .)
As duas principais medidas para prevenir a infecção em indivíduos com DF são a imunização
para todos os pacientes e a penicilina profilática para todas as crianças pequenas (por
exemplo, <5 anos de idade) [8 ] . Uma revisão das imunizações do paciente deve ser
realizada em cada contato médico para garantir que estejam atualizadas, e os
pais/cuidadores de crianças pequenas devem confirmar se a penicilina profilática está sendo
usada adequadamente. A prevenção de infecções em pessoas com certas síndromes
falciformes heterozigóticas compostas (por exemplo, hemoglobina SC, talassemia beta
falciforme) depende do grau de asplenia funcional. (Veja 'Imunizações' abaixo e 'Penicilina
profilática' abaixo e 'Doença Hb SC e talassemia beta falciforme' abaixo.)
Os pais e cuidadores de bebês e crianças com DF também devem ser orientados quanto ao
reconhecimento precoce da infecção, que pode se manifestar com febre isolada. Deve ser
criado um plano formal para procurar atendimento médico para uma temperatura elevada
predeterminada (>38,5°C ou >101,5°F), e uma estratégia discutida em relação aos planos
caso ocorra febre durante a viagem ou ao visitar familiares ou cuidadores que possam não
estar familiarizado com a rotina. Os adultos também devem ter um plano claro para
procurar atendimento médico em caso de sinais de infecção. A febre deve ser considerada
uma emergência médica que requer atenção médica imediata, hemocultura e tratamento
com antibióticos. Esta importante questão é discutida separadamente. (Ver “Avaliação e
tratamento da febre em crianças e adultos com doença falciforme” .)
Imunizações — As imunizações são uma pedra angular da prevenção de infecções na SCD.
● Crianças com DF devem receber todas as vacinas infantis recomendadas

rotineiramente, incluindo aquelas contra Streptococcus pneumoniae , gripe sazonal,

Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae tipo B e vírus da hepatite B [ 11-16 ].
● Pessoas com doença falciforme apresentam aumento da morbimortalidade por COVID-

19, e a vacinação contra COVID-19 (incluindo doses de reforço) é recomendada.
● A vacinação anual contra a gripe sazonal também deve ser fornecida.
● Quando viável, a profilaxia antibiótica pode ser indicada para indivíduos com DF que
sejam contatos domiciliares de pessoas com essas infecções.
● Os dados de um grande ensaio randomizado sobre o uso de hidroxiureia (o ensaio

BABY HUG) garantem que o uso de hidroxiureia não interfere na resposta às
imunizações [ 17 ].
COVID-19 — Pessoas com DF são imunossuprimidas devido à asplenia funcional e

apresentam aumento da morbimortalidade por COVID-19.
Recomenda-se a vacinação (incluindo doses de reforço); respostas significativas de

anticorpos foram relatadas [ 18,19 ]. (Consulte "Prevenção de infecção em pacientes com
função esplênica prejudicada", seção 'Vacinação contra COVID-19' .)
Doença pneumocócica – A vacinação levou a uma diminuição na incidência de doença

pneumocócica invasiva em crianças com DF [ 16,20,21 ]. Nos Estados Unidos, estão
disponíveis uma vacina pneumocócica conjugada (PCV) 13-valente, 15-valente e 20-valente e
uma vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23).
O PCV pode ser administrado a partir das seis semanas de idade e provoca uma resposta
imunológica eficaz durante os primeiros dois anos de vida. A vacina pneumocócica
polissacarídica (PPSV23) inclui um maior número de sorotipos, mas não é imunogênica em
crianças <2 anos de idade. A profilaxia com penicilina não parece interferir na resposta de
IgG à imunização [ 14 ].
As recomendações de vacinação mudaram com a introdução da vacina PCV20 , uma vez que
os indivíduos que receberam PCV20 não necessitam de PPSV23 (anteriormente, aqueles que
receberam PCV13 ou PCV15 necessitavam de PPSV23). Os detalhes são discutidos
separadamente, incluindo:
Ferramenta de decisão – Uma ferramenta de decisão dos Centros de Controle e Prevenção

de Doenças ( PneumoRecs VaxAdvisor ) fornece conselhos atualizados com base na idade
do indivíduo (todas as faixas etárias estão incluídas) e vacinações pneumocócicas anteriores
[ 22 ].
Detalhes adicionais sobre a vacinação pneumocócica e a vacinação de atualização são

apresentados separadamente.

● Crianças – (Ver “Vacinação pneumocócica em crianças” .)
● Adultos – (Ver “Vacinação pneumocócica em adultos” .)
● Outras informações relevantes – (Ver “Prevenção de infecção em pacientes com

função esplênica prejudicada” .)
Influenza — A vacinação anual contra influenza sazonal é recomendada para todos os

indivíduos com DF. A vacinação deve ser administrada anualmente no início da temporada
de gripe, a partir dos seis meses de idade. Indivíduos com DF devem receber essa vacina
inativada em vez da vacina viva atenuada devido ao risco aumentado de infecção grave ou
complicada ( tabela 2 ). (Ver “Gripe sazonal em crianças: Prevenção com vacinas” e
“Vacinação contra a gripe sazonal em adultos” .)
A análise do Projeto de Custo e Utilização de Cuidados de Saúde (HCUP) de 2003 a 2005,

dados de pacientes internados indicaram que, embora crianças com DF tenham sido
hospitalizadas por influenza 56 vezes mais frequentemente do que aquelas sem DF, nem a
duração nem o custo da hospitalização diferiram [23 ] . Portanto, uma vacinação eficaz
contra a gripe pode diminuir a taxa de hospitalização, diminuindo o número de episódios
febris que requerem avaliação e tratamento. (Consulte "Prevenção de infecção em pacientes
com função esplênica prejudicada", seção 'Vacinações' .)
Meningococo — Nos Estados Unidos, a vacinação meningocócica precoce é recomendada

para todas as crianças asplênicas, incluindo aquelas com DF. Os detalhes estão incluídos na
tabela de resumo para idades de 2 meses a 23 meses ( tabela 3 ) e idade de 2 anos (
tabela 4 ) e em uma revisão de tópico separada. (Ver “Vacinação meningocócica em
crianças e adultos”, secção “Imunização de pessoas com risco aumentado” .)
Outras vacinas padrão — As crianças com DF devem receber todas as vacinas infantis
padrão, incluindo as contra hepatite A e B; sarampo, caxumba e rubéola; varicela; rotavírus;
Haemophilus influenzae ; tétano, difteria e coqueluche; e poliovírus em países onde ainda é
endémico. (Consulte "Imunização contra o vírus da hepatite B em adultos" e "Imunizações
padrão para crianças e adolescentes: Visão geral", seção sobre 'Calendário de rotina' e
"Vacinas contra rotavírus para bebês" e "Prevenção da infecção por Haemophilus influenzae
tipo b" e "Vacinação contra poliovírus" .)
A maioria destas vacinações deve ser atualizada periodicamente durante a idade adulta, de
acordo com as recomendações dos Centros de Controle de Doenças ou de outra agência
reguladora nacional. As vacinas de vírus inativados são preferidas. (Consulte "Imunizações
padrão para adultos não grávidas" .)
Penicilina profilática – A penicilina profilática deve ser administrada a todos os indivíduos

com DF pelo menos até os cinco anos de idade [ 8,24 ]. A dose dos três meses aos três anos é

de 125 mg de penicilina V por via oral duas vezes ao dia, e aos três anos deve ser aumentada
para 250 mg duas vezes ao dia até os cinco anos de idade [ 25,26 ]. (Consulte "Prevenção de
infecção em pacientes com função esplênica prejudicada", seção 'Profilaxia antibiótica' .)
Após os cinco anos de idade, alguns pais/cuidadores, após consulta aos seus médicos,
optam por interromper a profilaxia com penicilina, enquanto outros continuarão [ 27 ]. Esta
é uma questão importante dada a persistência da disfunção esplênica ao longo da vida,
começando no final da infância e continuando até a idade adulta. Pacientes e familiares
devem ser lembrados de que a febre é uma emergência médica para um paciente com DF,
independentemente de estar ou não em uso de penicilina.
Pacientes com alergia à penicilina devem receber eritromicina profilática BID. Outras
escolhas alternativas de antibióticos para indivíduos alérgicos à penicilina são discutidas
separadamente. (Consulte "Prevenção de infecção em pacientes com função esplênica
prejudicada", seção 'Profilaxia antibiótica' .)
O benefício da penicilina profilática foi demonstrado em dois grandes ensaios randomizados

[ 28,29 ]. Uma revisão Cochrane de 2012 desses ensaios incluiu dados de 457 pacientes com
doença falciforme [ 30 ]. Em comparação com nenhum tratamento ou placebo, a profilaxia
com penicilina foi associada a uma diminuição do risco de infecção pneumocócica (odds
ratio 0,37, IC 95% 0,16-0,86) e a uma diminuição do risco de morte (odds ratio 0,11, IC 95%
0,01-2,11). Os efeitos adversos foram mínimos. Uma discussão mais aprofundada destes
ensaios e questões relacionadas, tais como a resistência à penicilina e as directrizes
específicas do país, é apresentada noutro local. (Consulte "Prevenção de infecção em
pacientes com função esplênica prejudicada", seção 'Profilaxia antibiótica' .)
Um ensaio randomizado avaliou diretamente a segurança da interrupção da profilaxia com

penicilina em 400 crianças com anemia falciforme que receberam profilaxia com penicilina
por pelo menos dois anos imediatamente antes de seu quinto aniversário e que receberam a
vacina pneumocócica 23-valente entre dois e três anos de idade, e novamente no momento
da randomização (ou seja, recebeu profilaxia ideal) [ 26 ]. A incidência de infecção
pneumocócica sistêmica durante 3,2 anos de acompanhamento foi muito baixa e não
significativamente diferente naqueles que receberam placebo ou profilaxia continuada com
penicilina (2 versus 1 por cento).
A decisão de continuar a profilaxia antibiótica após os cinco anos deve ser tomada caso a
caso. Com base nos dados acima, muitos médicos pediátricos optam por interromper a
profilaxia se a criança não tiver tido uma infecção pneumocócica grave anterior ou
esplenectomia e estiver recebendo cuidados abrangentes, incluindo a administração da
vacina pneumocócica polissacarídica (PPSV23) [ 8,27 ]. No entanto, outros continuarão a
profilaxia com penicilina até a idade adulta devido ao risco vitalício de infecção

pneumocócica, incluindo infecção por doença pneumocócica com sorotipos não incluídos
nas vacinas [ 31 ]. (Veja 'Doença pneumocócica' acima.)
Independentemente da decisão, a monitorização cuidadosa deve ser continuada porque a

febre é uma condição potencialmente fatal entre indivíduos com DF. A sepse pneumocócica
ocorre em crianças que tomam penicilina e que receberam a vacina pneumocócica, e os
fatores que afetam a adequação da profilaxia pneumocócica devem ser explorados [ 32,33 ].
Por exemplo, as crianças com DF que recebem seguro público recebem frequentemente
profilaxia antibiótica inadequada. Em uma revisão dos programas Medicaid do estado de
Washington e do Tennessee, o paciente médio com doença falciforme recebeu apenas 148
dias de medicação profilática por ano [ 34 ]. Os esforços para melhorar o acesso à penicilina
devem, portanto, ser investigados. (Ver “Avaliação e tratamento da febre em crianças e
adultos com doença falciforme” .)
Doença de Hb SC e talassemia beta falciforme — Em comparação com pacientes com

hemoglobina SS (Hb SS), aqueles com certas síndromes de DF heterozigóticas compostas
(doença de hemoglobina SC, talassemia beta falciforme) podem ter suscetibilidade reduzida
a infecções graves, dependendo do gravidade da doença. O risco de infecção é proporcional
à gravidade da doença devido ao efeito resultante na função esplênica.
● Hb SC - Aqueles com doença de Hb SC têm menos probabilidade de desenvolver

infecção bacteriana invasiva do que aqueles com Hb SS [ 35-37 ], porque mantêm
alguma função esplênica durante a primeira infância [ 38 ]. Além disso, pacientes com
Hb SC que desenvolvem bacteremia têm menor probabilidade de desenvolver sepse e
choque séptico [ 35,37 ]. Embora existam relatos de casos de infecção bacteriana fatal
em crianças com doença Hb SC [ 39 ], o risco de morte devido à sepse avassaladora é
significativamente menor do que o de pacientes com Hb SS. Embora as imunizações
infantis de rotina e um plano claro para a busca de terapia médica para qualquer
episódio febril sejam importantes, os indivíduos com Hb SC não recebem prescrição
rotineira de penicilina profilática [ 37 ].
● Talassemia beta falciforme – Entre os pacientes com talassemia beta falciforme, a

gravidade da doença varia com a produção de hemoglobina A (Hb A), e o manejo varia
de acordo:
• Pacientes com talassemia falciforme beta 0 (talassemia Hb S-beta 0 ) têm um curso clínico
semelhante aos pacientes com doença Hb SS, com desenvolvimento de asplenia
funcional no início da infância e um risco semelhante de infecção bacteriana
invasiva. Como resultado, a estratégia de prevenção de infecções deve ser a mesma
daqueles com Hb SS, incluindo imunizações, penicilina profilática e
antibioticoterapia empírica quando estão febris.

• Pacientes com beta falciforme + talassemia (Hb S-beta + talassemia) produzem

quantidades variáveis de Hb A e, em geral, apresentam complicações menos graves
da doença falciforme, embora dados limitados estejam disponíveis sobre o risco de
infecção [ 37 ]. Em geral, são tratados de forma semelhante aos da Hb SC.
GESTÃO DE INFECÇÕES
A infecção é uma complicação frequente da DF e, historicamente, tem sido a principal causa

de morte em crianças. A febre pode ser a primeira indicação de uma infecção bacteriana
grave e, como tal, deve ser considerada uma emergência médica . Os pacientes devem
procurar atendimento médico imediato e ser rapidamente avaliados quanto a uma
temperatura >38,5°C (101,5°F). A importante questão do manejo da infecção em indivíduos
com DF é discutida em detalhes separadamente. (Ver “Avaliação e tratamento da febre em
crianças e adultos com doença falciforme” .)
● A avaliação deve incluir uma breve história para localização dos sintomas e um exame
físico abreviado focado na estabilidade hemodinâmica, sinais de infecção localizada ou
generalizada, tamanho do baço e evidência de acidente vascular cerebral. (Ver
“Avaliação e tratamento da febre em crianças e adultos com doença falciforme”, secção
“Avaliação inicial” .)
Durante a pandemia de COVID-19, o teste para infecção por SARS-CoV-2 é apropriado

para qualquer indivíduo com DF que apresente febre. (Consulte "Características
clínicas, avaliação e tratamento da febre em pacientes com função esplênica
prejudicada", seção 'Considerações sobre COVID-19' .)
● Devem ser obtidas hemoculturas e hemograma completo com contagem diferencial e

de reticulócitos. Antibióticos parenterais empíricos devem ser iniciados o mais rápido
possível, idealmente dentro de 60 minutos após a triagem. A avaliação para pneumonia
é importante [ 40 ]; entretanto, os antibióticos não devem ser adiados enquanto se
aguarda a radiografia de tórax. (Ver "Avaliação e tratamento da febre em crianças e
adultos com doença falciforme", seção sobre 'Terapia antibiótica empírica' .)
ÚLCERAS NAS PERNAS
As características clínicas e a história natural das úlceras cutâneas em indivíduos com DF

diferem daquelas observadas em indivíduos com outras anemias hemolíticas. A dor intensa
no local da ferida é desproporcionalmente maior na DF do que em outras populações.
Modelos animais apoiam esta observação.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratame… 10/34

A melhor abordagem para úlceras nas pernas é a prevenção, que inclui atenção ao calçado
adequado e tratamento imediato para sinais precoces de lesão na pele. (Consulte "Princípios
básicos de tratamento de feridas" .)
Se um paciente desenvolver úlcera na perna, usamos rotineiramente o Doppler dos

membros inferiores para avaliar trombose venosa profunda (TVP). Quarenta e quatro por
cento das úlceras de perna em pacientes com doença falciforme estão associadas a TVP,
provavelmente devido ao edema dos membros inferiores [ 41 ]. Além disso, como a
hipertensão pulmonar está associada ao desenvolvimento de úlceras nos membros
inferiores, avaliamos a hipertensão pulmonar com ecocardiografia Doppler transtorácica e
obtemos hemograma completo (CBC), nível de lactato desidrogenase (LDH) e análises
químicas séricas. Não avaliamos rotineiramente doença vascular periférica com índice de
pressão tornozelo-braquial ou osteomielite, a menos que haja suspeita clínica.
O manejo de grandes úlceras cutâneas requer uma equipe multidisciplinar. Embora muitas
terapias sistêmicas e locais tenham sido examinadas, os pilares da terapia são o tratamento
de feridas, a compressão e a terapia baseada em SCD com hidroxiureia ou transfusão
crônica. Os componentes da gestão podem incluir o seguinte [ 42-46 ]:
● Atenção imediata à dor. Muitos provedores usam opioides sistêmicos. Os opioides

tópicos também foram examinados e descobriram que aliviam a dor e facilitam a cura [
47,48 ]. Os opioides tópicos também diminuem o extravasamento local de líquidos.
● O edema local deve ser minimizado com repouso, elevação dos membros inferiores e
bandagens compressivas. Em alguns casos, a diurese também é apropriada. A
compressão Coban pode ser mais benéfica do que as botas Unna.
● Descobrimos que o repouso no leito, embora difícil de cumprir, é essencial para a cura
de úlceras grandes e/ou recalcitrantes [ 49,50 ].
● O desbridamento terapêutico é importante para remover o tecido fibrótico e estimular

a cicatrização. Em geral, inicialmente encaminhamos o paciente a um especialista em
tratamento de feridas para desbridamento, troca de curativos e, se necessário,
antibióticos tópicos [ 51 ]. Curativos úmidos a secos e curativos hidrocolóides Duoderm
também podem facilitar a cicatrização.
● As infecções requerem tratamento, mas os antibióticos muitas vezes não são úteis e
devem ser usados de forma adequada.
● Em nossa experiência, a terapia transfusional repetida acelera a cicatrização de feridas

e costuma ser uma terapia essencial [ 52 ]. Alternativamente, a hidroxiureia pode ser
benéfica, embora tenham sido relatadas úlceras cutâneas relacionadas à hidroxiureia.
Os pacientes podem ser tratados inicialmente com hidroxiureia e transferidos para

transfusão crônica, ou tratados inicialmente com transfusão crônica, dependendo de

outras comorbidades e fatores do paciente.
● Os enxertos podem ser necessários, mas apresentam uma taxa de falha muito alta e
devem ser usados de forma conservadora [ 53 ].
Essas terapias são discutidas com mais detalhes separadamente. (Consulte "Visão geral do
tratamento de feridas crônicas" .)
Além das terapias específicas listadas acima, muitos pacientes com DF e úlceras cutâneas
apresentam vários outros problemas que prejudicam a cicatrização de feridas, incluindo
desnutrição, deficiências nutricionais e de vitamina D, hipertensão pulmonar e depressão.
Esses fatores de confusão também precisam ser abordados.
Existem várias terapias que podem ser benéficas, mas permanecem não comprovadas,
incluindo Apligraf (um equivalente para a pele), creme tópico de nitrito de sódio a 2%,
curativos com peptídeo RGD e Timolol tópico [ 54–57 ]. Não utilizamos essas terapias
rotineiramente, mas contamos com alívio da dor, repouso no leito, terapia transfusional,
tratamento local de feridas e, quando necessário, consulta com programas de úlcera crônica.
NUTRIÇÃO
Existem poucos dados prospectivos sobre o benefício clínico de intervenções nutricionais

que possam ser usados para orientar o manejo nutricional em pacientes com DF. No
entanto, evidências crescentes sugerem que esses indivíduos têm deficiências de vitaminas e
micronutrientes que podem influenciar o curso de sua doença [ 58-62 ]. Portanto, usamos o
seguinte em nossos pacientes:
● O ácido fólico é administrado a todos os indivíduos numa dose oral de 1 mg por dia. No
entanto, alguns médicos podem omitir razoavelmente a suplementação de ácido fólico
para pacientes que têm ingestão alimentar suficiente, especialmente em locais onde
grãos e cereais são suplementados rotineiramente. A deficiência de folato foi
encontrada em vários estudos observacionais de pacientes com DF [ 61,63-66 ]. O
aumento do consumo de folato devido à anemia hemolítica contínua é frequentemente
proposto como uma justificativa para o uso de ácido fólico nesses pacientes.
Entretanto, não há dados de que a suplementação de ácido fólico aumente o
hematócrito em indivíduos com DF; um ensaio randomizado de suplementação de
ácido fólico em 117 crianças com doença falciforme mostrou que, em comparação com
os controles, aqueles que receberam ácido fólico não apresentaram melhora nos níveis
de hemoglobina ou nas características de crescimento, mas tiveram uma diminuição no
volume celular médio e menos dactilite [64 ] . Apesar disso, acreditamos que o

benefício potencial, ainda desconhecido, da suplementação de ácido fólico supera os

danos potenciais.
● Usamos um multivitamínico diário sem ferro para todos os nossos pacientes. Isso
substitui algumas das vitaminas e micronutrientes comumente relatados como
deficientes nesses indivíduos, incluindo zinco, vitamina D, vitamina E, vitamina C,
vitamina A, magnésio, selênio, carotenóides e flavonóides [ 58-61 ]. Estoques excessivos
de ferro e lesões oxidativas podem contribuir para a depleção de vitaminas
antioxidantes.
● Rastreamos todos os bebês com DF em busca de fatores de risco para deficiência de

ferro, incluindo aqueles que não recebem transfusões, durante os primeiros dois anos
de vida. Também utilizamos triagem laboratorial com um ano de idade, conforme
orientação da Academia Americana de Pediatria (AAP). Todas as crianças com DF que
apresentam evidência de anemia por deficiência de ferro devem ser tratadas porque a
deficiência de ferro tem um efeito negativo no neurodesenvolvimento. (Consulte
"Deficiência de ferro em bebês e crianças <12 anos: triagem, prevenção, manifestações
clínicas e diagnóstico", seção 'Recomendações de triagem' .)
● Mulheres jovens não transfundidas com fatores de risco para deficiência de ferro ou
que praticam amamentação também devem ser submetidas a exames e tratamento.
Em pacientes com deficiência de ferro é importante estabelecer a causa. No entanto,
em contraste com as crianças, em adultos com DF há uma controvérsia em torno do
tratamento da deficiência de ferro, uma vez que dados preliminares sugerem que a
deficiência de ferro pode diminuir a polimerização da hemoglobina falciforme [ 67,68 ].
(Consulte "Causas e diagnóstico de deficiência de ferro e anemia ferropriva em adultos"
e "Fisiopatologia da doença falciforme" .)
● Para indivíduos com deficiência de vitamina D, a suplementação adicional com vitamina

D e cálcio por via oral é apropriada. A deficiência de vitamina D é sub-reconhecida e
subtratada na população com doença falciforme; estudos observacionais
demonstraram que a maioria das crianças com doença falciforme tem deficiência de
vitamina D e ingestão inadequada de cálcio [ 69,70 ]. Estas deficiências podem
contribuir para a osteopenia e a osteoporose, que afectam até 80 por cento dos
pacientes com doença falciforme. Há também uma relação incompletamente
compreendida entre a deficiência de vitamina D e a dor crônica em crianças com
doença falciforme [ 70,71 ].
RECOMENDAÇÕES DE VIAGEM

Não há restrições de viagem para indivíduos com DF. No entanto, geralmente aconselhamos
os indivíduos com DF a adiar viagens eletivas se estiverem doentes. Para aqueles que estão
bem ou no estado basal, oferecemos conselhos sobre o seguinte:
Planeamento dos cuidados fora de casa — É importante ter um plano caso ocorram
complicações da doença, tais como infecção (ou febre) ou eventos vaso-oclusivos (dor,
síndrome torácica aguda). Este plano deve ser discutido com familiares e cuidadores que
possam não estar familiarizados com a doença falciforme.
O planejamento pode ser dividido em preparação, durante a viagem e no destino:
● Pré-viagem
• Faça as malas adequadamente para o destino, incluindo roupas adequadas para o

destino e durante a viagem (por exemplo, roupas largas e algo para se aquecer em
um avião frio), medicamentos com etiquetas (manter no avião, não na bagagem
despachada), plano de saúde personalizado e plano de manejo da dor e carta para
os médicos no destino. Identifique os recursos de cuidados de saúde no destino,
caso sejam necessários.
• Para viagens internacionais, obtenha as imunizações recomendadas e possível

profilaxia se viajar para áreas de risco [ 72 ].
● Durante a viagem
• Garanta uma hidratação adequada.

• Mova-se com frequência para reduzir o risco de tromboembolismo venoso.
• Tenha oxigênio suplementar disponível se houver histórico de complicações
pulmonares crônicas.
• Conselhos adicionais específicos para viagens aéreas estão listados abaixo.
(Consulte 'Conselhos específicos para viagens aéreas' abaixo.)
● Destino
• Evite situações que possam levar à desidratação ou agravar a dor (por exemplo,
evite longas filas e temperaturas extremas).
• A febre deve ser considerada uma emergência médica que requer atenção médica
imediata, hemocultura e tratamento com antibióticos. (Ver “Avaliação e tratamento
da febre em crianças e adultos com doença falciforme” .)
• Os episódios de dor devem ser tratados imediatamente e os cuidadores e médicos

locais devem seguir um plano de cuidados individualizado que tenha sido
estabelecido para esse indivíduo. (Consulte "Terapias modificadoras da doença para

prevenir a dor e outras complicações da doença falciforme", seção sobre 'Plano de

cuidados individualizado' e "Tratamento da dor vaso-oclusiva aguda na doença
falciforme" .)
Freqüentemente, fornecemos uma carta para o indivíduo ou pais/cuidadores

compartilharem com os serviços médicos locais, que inclui o diagnóstico do indivíduo,
informações de contato do hematologista primário ou cobertura de plantão e uma lista de
sintomas preocupantes com nossa avaliação e tratamento preferidos. Isso inclui:
● Febre >101,4 °F – Avaliação agressiva para a origem da febre, incluindo hemograma

completo (CBC), contagem de reticulócitos, hemocultura, cultura de urina e radiografia
de tórax, com antibióticos administrados enquanto se aguarda os resultados
(intravenoso se tiver aparência tóxica; oral se sem aparência tóxica).
● Dor torácica aguda ou dispneia – hemograma completo, contagem de reticulócitos,

radiografia de tórax e possivelmente gasometria arterial, com antibióticos para febre e
hospitalização por dor intensa.
● Sintomas neurológicos (convulsões, achados focais, dor de cabeça intensa) – Avaliação

neurológica extensa, incluindo avaliação de acidente vascular cerebral isquêmico ou
hemorrágico; a transfusão de troca pode ser indicada.
● Dor aguda não aliviada por medidas ambulatoriais usuais – Avaliação agressiva da
fonte, incluindo hemograma completo, contagem de reticulócitos e outros testes, com
analgesia com opioides administrada rapidamente.
● Letargia ou desidratação acentuada – Exame, documentação do tamanho do baço,

hemograma, contagem de reticulócitos e eletrólitos, com hidratação com solução
salina .
Conselhos específicos para viagens aéreas — Indivíduos com doença falciforme podem
utilizar viagens aéreas comerciais padrão e não devem ser desencorajados de fazê-lo. Evite
viajar em aeronaves não pressurizadas acima de 5.000 pés (aumento do risco de eventos
vaso-oclusivos). O risco de complicações vaso-oclusivas durante o voo em companhias
aéreas comerciais é considerado baixo, embora as evidências sejam limitadas.
● Conforme observado acima, a hidratação é importante; indivíduos com DF devem ter

ingestão adequada de líquidos. Poderá ser necessário obter água potável ou outras
bebidas após passar pela segurança do aeroporto.
● As viagens aéreas (ou outras viagens prolongadas) aumentam o risco de trombose

venosa profunda, e os indivíduos com DF devem ser incentivados a caminhar quando

possível e a movimentar as pernas, semelhantemente aos indivíduos sem DF. (Consulte

"Prevenção de tromboembolismo venoso em viajantes adultos" .)
● Várias grandes séries de casos e nossa própria experiência mostraram que eventos
hipóxicos relacionados a companhias aéreas são incomuns [ 73,74 ]. Não aconselhamos
indivíduos com DF a usar oxigênio suplementar em voos comerciais, embora indivíduos
com DF possam e devam solicitar oxigênio se sentirem falta de ar durante viagens
aéreas, semelhantemente àqueles sem DF, e aqueles com doença pulmonar hipóxica
conhecida ou usando o oxigênio doméstico deve ter oxigênio durante a viagem.
● Indivíduos com DF devem estar cientes do possível risco de infarto esplênico, um risco
que é muito pequeno, mas pode ser aumentado em pessoas com esplenomegalia. O
risco também aumenta naqueles com certas síndromes de DF heterozigóticas
compostas, pois alguns desses indivíduos podem ter alguma preservação da função
esplênica. (Consulte "Esplenomegalia e outros distúrbios esplênicos em adultos", seção
sobre 'Lesões esplênicas focais' e "Visão geral das síndromes falciformes compostas" .)
AVALIAÇÕES E TRATAMENTOS DE ROTINA
Avaliações de rotina e tratamentos associados de indivíduos com DF são extensos [ 3 ].

Embora a lista a seguir sirva como diretriz para a triagem, é importante adotar uma
abordagem abrangente que possa ser seguida pelo paciente. A transição de prestadores de
cuidados pediátricos para adultos pode estar associada a falhas nos cuidados e este é um
momento importante para garantir que as avaliações de rotina foram realizadas.
Nós selecionamos o seguinte:
● Hipertensão – O exame de pressão arterial deve ser feito em todas as consultas. O

tratamento precoce da hipertensão sistêmica é fundamental porque elevações leves na
pressão arterial estão associadas a um risco aumentado de acidente vascular cerebral
evidente e infarto cerebral silencioso em indivíduos com doença falciforme [75,76 ] .
(Consulte "Visão geral da hipertensão em adultos" e "Escolha da terapia
medicamentosa na hipertensão primária (essencial)" .)
● Complicações cerebrais
• Triagem de TCD para risco de acidente vascular cerebral – Em crianças ≤16 anos
de idade com hemoglobina SS ou hemoglobina S-beta talassemia que não produz
hemoglobina A ( talassemia Hb S-beta 0 ), o fluxo sanguíneo cerebral deve ser
avaliado anualmente por Doppler transcraniano (TCD). , porque crianças em risco de
acidente vascular cerebral podem ser identificadas com esta técnica e a incidência
de acidente vascular cerebral pode ser reduzida pelo uso de terapia regular de
transfusão de sangue com o objetivo de manter o nível máximo de hemoglobina S

em menos de 30 por cento [77 ] . Em contraste, crianças com hemoglobina S beta +
talassemia e doença de hemoglobina SC não necessitam de triagem de TCD [ 24 ].
Nos Estados Unidos, o rastreio apropriado do TCD parece estar a diminuir e os
obstáculos devem ser superados para melhorar as taxas de rastreio [ 78 ]. (Consulte
"Prevenção de acidente vascular cerebral (inicial ou recorrente) na doença
falciforme", seção sobre 'Avaliação de risco para o primeiro acidente vascular
cerebral' .)
Os intervalos ideais para medições de TCD não foram avaliados formalmente, mas
as medições de TCD devem ser iniciadas aos dois anos de idade e realizadas
anualmente [ 8 ]. A triagem seriada do TCD é recomendada porque a velocidade
normal do fluxo em uma única triagem não garante um status contínuo de baixo
risco. Indivíduos com velocidade anormal no DTC devem ser examinados por um
especialista com experiência em terapia transfusional crônica e prevenção de
acidente vascular cerebral. Essas questões são discutidas em detalhes
separadamente. (Ver "Transfusão de glóbulos vermelhos na doença falciforme:
indicações e técnicas de transfusão", secção sobre 'Prevenção primária e secundária
do AVC' e "Prevenção do AVC (inicial ou recorrente) na doença falciforme", secção
sobre 'Prevenção de uma primeira acidente vascular cerebral isquêmico (profilaxia
primária de acidente vascular cerebral)' .)
As medições do TCD são mais baixas em adultos com DF em comparação com

crianças, e não há evidências que sugiram que as velocidades do TCD sejam
preditivas do risco de AVC em adultos. Não recomendamos o rastreio de DTC em
indivíduos >16 anos de idade [ 79,80 ]. (Consulte "Prevenção de acidente vascular
cerebral (inicial ou recorrente) na doença falciforme", seção sobre 'Avaliação de risco
para o primeiro acidente vascular cerebral' .)
• Triagem para disfunção neurocognitiva – Também rastreamos indivíduos com

qualquer sinal de disfunção cognitiva/neurológica (por exemplo, mau desempenho
escolar, dores de cabeça, preocupações expressas por familiares, cuidadores ou
professores) para infartos silenciosos usando ressonância magnética (MRI), com
base em observações de que infartos silenciosos se correlacionam com déficits
cognitivos e esses achados podem identificar indivíduos que se beneficiariam de
intervenções precoces. (Consulte "Prevenção de acidente vascular cerebral (inicial ou
recorrente) na doença falciforme", seção sobre 'Gerenciamento de disfunções
cognitivas e comportamentais' .)
Os adultos podem apresentar lesões neurocognitivas progressivas que podem não

ser detectadas sem um protocolo formal. Todos os adultos devem ser submetidos a

uma ressonância magnética, caso não tenha sido realizada nos últimos anos,
durante a transição para programas para adultos. Além disso, recomenda-se a
triagem de alfabetização em saúde e atividades da vida diária [ 81 ]. Se os défices na
literacia em saúde e nas atividades da vida diária estiverem prejudicados, os testes
neuropsicológicos são apropriados e podem ser indicados programas de
remediação neurocognitiva. À medida que os pacientes envelhecem, dados
preliminares sugerem que correm risco de demência prematura. A Escala Universal
de Avaliação de Demência Rowland (RUDAS) foi projetada especificamente para
triagem cognitiva [ 82 ]. O RUDAS avalia função executiva, memória, linguagem e
função perceptivo-motora. Foi projetado para minimizar vieses educacionais e pode
ser administrado em seis minutos. O uso do RUDAS em adultos com DF
documentou pontuações consistentes com demência em 29 dos 252 participantes
(12 por cento); a proporção aumentou com a idade, até 15 por cento na faixa etária
de 40 a 59 anos e 36 por cento na faixa etária ≥60 anos [ 82 ].
● Retinopatia – A avaliação da retina é iniciada aos 10 anos de idade e continuada

rotineiramente para detectar retinopatia falciforme proliferativa precoce [ 8,24 ].
(Consulte "Visão geral das manifestações clínicas da doença falciforme", seção
'Retinopatia' .)
● Asma/doença pulmonar obstrutiva – A asma é comum em crianças com doença

falciforme. Realizamos uma avaliação pulmonar inicial que inclui pelo menos avaliação
de sibilância recorrente grave [ 83 ], falta de ar com exercícios ou tosse persistente
como parte da revisão de rotina dos sistemas com visitas contínuas de manutenção da
saúde. Também realizamos espirometria em crianças assintomáticas em intervalos de
um a dois anos, começando quando elas conseguem realizar a espirometria e
continuando até a idade adulta. (Consulte "Visão geral das complicações pulmonares
da doença falciforme", seção 'Crianças' .)
Para indivíduos com histórico positivo ou resultados espirométricos anormais,

realizamos espirometria pelo menos uma vez por ano e com mais frequência se os
sintomas respiratórios mudarem. Para indivíduos com evidência de sintomas
respiratórios, mas sem obstrução nos testes de função pulmonar, também podemos
medir os volumes pulmonares. (Consulte "Visão geral das complicações pulmonares da
doença falciforme" e "Visão geral dos testes de função pulmonar em adultos", seção
'Volumes pulmonares' .)
A apneia obstrutiva é outro problema comum e não diagnosticado. Uma vez

diagnosticado, pode ser corrigido, o que pode reduzir os riscos de outras complicações.
(Consulte "Visão geral das complicações pulmonares da doença falciforme", seção

sobre 'Distúrbios respiratórios do sono' e "Tratamento da apneia obstrutiva do sono em

crianças" e "Apneia obstrutiva do sono: visão geral do manejo em adultos" .)
● Hipertensão pulmonar (HP) – Fazemos um histórico completo de sintomas

respiratórios em todos os pacientes. Para pacientes sintomáticos , temos um limiar
baixo para avaliação do risco de HP. É importante observar que os sintomas da HP são
variáveis; os pacientes podem relatar dispneia crônica, dor torácica, pré-síncope ou
intolerância ao exercício; ou podem limitar gradualmente as atividades sem reconhecer
sintomas específicos. Detalhes da avaliação dos pacientes sintomáticos são
apresentados separadamente. (Consulte "Hipertensão pulmonar associada à doença
falciforme", seção 'Avaliação para HP' .)
Também é importante observar que crianças que apresentam sintomas respiratórios

agudos ou crônicos devem ser avaliadas para condições mais comuns, como asma e
síndrome torácica aguda, além da avaliação para HP. (Consulte "Visão geral das
complicações pulmonares da doença falciforme" e "Síndrome torácica aguda (SCA) na
doença falciforme (adultos e crianças)" .)
Para pacientes verdadeiramente assintomáticos , não fazemos triagem de HP.
Uma velocidade elevada do jato regurgitante tricúspide na triagem ecocardiográfica

pode ser um marcador de risco para outras condições além da HP, incluindo doença
tromboembólica venosa e distúrbios respiratórios do sono [ 84 ]. Detalhes do manejo
de pacientes com resultados anormais de triagem não invasiva, que pode incluir
triagem adicional, oxigênio suplementar, diuréticos, escalonamento da terapia com
hidroxiureia , anticoagulação e/ou terapia vasodilatadora pulmonar, são apresentados
separadamente. (Consulte "Hipertensão pulmonar associada à doença falciforme" e
"Visão geral das complicações pulmonares da doença falciforme" .)
● Priapismo – Os homens com DF devem ser educados sobre o priapismo e fazer

perguntas sobre a presença de priapismo; isso geralmente não é oferecido
voluntariamente devido à sensibilidade do assunto. A implementação de um breve
questionário anual sobre o perfil do priapismo é útil. Este pequeno questionário de 12
perguntas determinará problemas de atividade, gravidade e qualidade de vida que
podem orientar a terapia [ 85 ]. (Veja "Priapismo e disfunção erétil na doença
falciforme" .)
● Doença renal – Identificar a doença renal é importante porque os indivíduos com

doença falciforme hiperexcretam creatinina, o que pode mascarar a função renal
prejudicada; no entanto, faltam evidências de alta qualidade para o rastreio ideal. A
função renal pode ser avaliada com um painel químico incluindo creatinina e urina para
proteinúria e/ou albuminúria. A avaliação é frequentemente iniciada entre os três e os

cinco anos de idade ou, no máximo, aos 10 anos de idade; os adultos são monitorados
em visitas regulares, normalmente quatro a seis vezes por ano [ 8,24 ]. Indivíduos que
recebem um quelante de ferro podem necessitar de monitoramento mais frequente.
Os achados anormais são avaliados posteriormente, conforme discutido
separadamente. (Ver "Efeitos da doença falciforme no rim" e "Avaliação da proteinúria
em crianças" e "Avaliação da excreção urinária de proteínas e avaliação da proteinúria
não nefrótica isolada em adultos" .)
● Vírus da hepatite C – Fazemos a triagem do vírus da hepatite C, conforme discutido

em detalhes separadamente. (Consulte “Rastreio e diagnóstico da infecção crónica pelo
vírus da hepatite C” .)
● Controle de natalidade e planejamento familiar – Avaliamos as necessidades de

planejamento familiar e controle de natalidade em todos os adultos e adolescentes de
maneira apropriada à idade, com discussão contínua de opções. (Ver
"Hemoglobinopatia: Triagem e aconselhamento no ambiente reprodutivo e diagnóstico
fetal" e "Doença falciforme: considerações obstétricas" .)
Aconselhamento pré-concepcional e triagem de aloanticorpos de glóbulos vermelhos

são fornecidos a indivíduos em idade fértil que estão planejando uma gravidez [ 8,24 ].
O encaminhamento de um parceiro com status desconhecido de DF para triagem de
hemoglobinopatia é apropriado antes da concepção. (Veja "Doença falciforme:
considerações obstétricas" .)
● Estresse e depressão – Indivíduos com DF devem ter avaliação contínua do bem-estar

psicológico; a depressão é um componente sério das doenças crônicas.
A depressão é subdiagnosticada em adolescentes e adultos com DF. Em adultos com

doença falciforme, a depressão (definida como uma pontuação PHQ-9 ≥10 em duas
ocasiões separadas com pelo menos quatro semanas de intervalo) ocorreu em 16 por
cento, e a depressão foi um fator de risco independente para mortalidade precoce após
ajuste para coração, pulmão e doença renal [ 86 ].
Devem ser considerados pelo menos o rastreio anual da depressão e o rastreio anual
dos défices neurocognitivos que possam prejudicar a tomada de decisões e a resolução
de problemas complexos. Em indivíduos de alto risco, como aqueles com grandes
dificuldades escolares ou sinais de disfunção neurocognitiva, são recomendados testes
neurocognitivos detalhados. (Consulte "Depressão unipolar em adultos: avaliação e
diagnóstico", seção 'Doença médica geral' .)
A terapia para a depressão deve ser abordada quando apropriado. (Consulte "Visão
geral da prevenção e tratamento da depressão pediátrica" e "Depressão unipolar em

adultos: avaliação e diagnóstico" e "Depressão unipolar maior em adultos: escolha do

tratamento inicial" .)
● Úlceras nas pernas – A avaliação das úlceras nas pernas e a educação relativamente à
sua prevenção são importantes, particularmente em áreas com climas quentes.
(Consulte "Visão geral das manifestações clínicas da doença falciforme", seção 'Úlceras
nas pernas' .)
● Saúde óssea – Avaliamos os contribuintes para a saúde óssea, incluindo ingestão de

cálcio, status de vitamina D e densidade óssea aos 12 anos de idade, e realizamos um
exame físico de triagem para necrose avascular [69,87 ] . Repetimos exames de
vitamina D anualmente e testes de densidade óssea a cada um ou três anos. (Consulte
"Complicações ósseas agudas e crônicas da doença falciforme" .)
● Crescimento - Medimos altura e peso em crianças e adolescentes, e peso em adultos,

porque crianças com DF podem apresentar trajetórias de crescimento atrasadas [ 88 ].
Se as crianças apresentarem trajetórias de crescimento diminuídas, avaliamos os
fatores nutricionais e ambientais como potenciais contribuintes. Os distúrbios do
crescimento são comuns na doença falciforme e têm múltiplas etiologias que podem
ser corrigidas. A correção de deficiências nutricionais pode ser benéfica, especialmente
o zinco, que está associado à melhoria do crescimento linear e ao ganho de peso [ 89 ].
Um aumento da taxa metabólica, resultando em elevado gasto energético em repouso
e aumento das necessidades calóricas, é comum e pode ser melhorado pela ingestão
calórica ou pela diminuição do gasto energético [ 90-92 ]. A terapia transfusional ou
hidroxiureia diminui a taxa metabólica e melhora o crescimento. Finalmente, monitorar
o crescimento e a velocidade do peso pode revelar distúrbios do hormônio do
crescimento, que respondem à reposição do hormônio do crescimento [ 93 ]. Em geral,
observamos atentamente antes de iniciarmos uma avaliação mais extensa devido à
conhecida taxa de maturação retardada.
Estas avaliações e tratamentos de rotina devem ser adaptados a cada paciente quando
houver comorbidades presentes (por exemplo, insuficiência renal crônica, doença pulmonar
intersticial). Isto é especialmente verdadeiro para adultos com DF, uma vez que a disfunção
de órgãos-alvo é prevalente.
GERENCIAMENTO DA DOR
Episódios de dor aguda vaso-oclusiva são um dos motivos mais frequentes para indivíduos
com DF procurarem atendimento médico, e a dor crônica afeta um grande número desses
indivíduos. A dor crônica é um problema significativo; na idade adulta, metade dos
indivíduos com DF apresenta dor crônica [ 94 ].

Há uma série de questões relacionadas ao tratamento da dor da DF que diferem de outras

síndromes de dor aguda e crônica. Estes incluem percepções errôneas comuns sobre a
gravidade da dor, a necessidade de analgesia com opioides para a maioria dos pacientes, a
necessidade de avaliar complicações da doença falciforme associadas à dor (por exemplo,
necrose avascular do quadril) e a evitação de certos medicamentos, como a meperidina . e
cetorolaco . Todos os pacientes devem ter um plano individual de dor que melhore o
controle da dor.
A transfusão de sangue não é utilizada para episódios de dor não complicados, na ausência
de outras complicações.
O manejo de episódios de dor aguda, dor crônica, estratégias preventivas e efeitos colaterais
dos opioides são discutidos detalhadamente separadamente. (Consulte "Tratamento da dor
vaso-oclusiva aguda na doença falciforme" .)
GESTÃO DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO
Indivíduos com DF hospitalizados necessitam de vigilância para muitas das mesmas

condições daqueles sem DF, bem como para algumas que são específicas de sua doença. O
manejo das complicações individuais da DF é discutido separadamente. (Veja 'Introdução'
acima e 'Gerenciamento da dor' acima.)
As questões de manejo do paciente internado que devem ser consideradas

independentemente do diagnóstico de admissão incluem a consideração do estado de
hidratação, espirometria de incentivo e profilaxia de tromboembolismo venoso e
reinstituição de penicilina profilática na alta. A hidroxiureia deve ser continuada durante a
hospitalização, desde que não haja excesso de toxicidade hematológica. Crianças e adultos
com doença falciforme com doença mental apresentam um aumento independente na taxa
de hospitalização [ 95 ] e mortalidade precoce [ 86 ], respectivamente. (Veja "Uso de
hidroxiureia na doença falciforme", seção 'Hospitalização' .)
Hidratação — A hidratação adequada é importante para reduzir complicações da DF

durante a hospitalização. A escolha do fluido de reposição depende do estado volêmico do
paciente e da necessidade de transfusão.
● Para aqueles que necessitam de transfusão (p. ex., crise aguda de sequestro esplênico,
aplasia transitória por infecção), a transfusão não deve ser adiada enquanto se
administram outros líquidos. (Ver "Transfusão de glóbulos vermelhos na doença
falciforme: indicações e técnicas de transfusão", seção sobre 'Anemia sintomática ou
grave' .)

● Se o paciente estiver hipovolêmico, deve-se usar solução de Ringer com lactato em vez
de soro fisiológico normal (soro fisiológico 0,9%). Isto se deve a evidências pré-clínicas e
clínicas emergentes que indicam o benefício da solução de Ringer com lactato em
relação à solução salina normal [ 96,97 ]. (Consulte “Tratamento de hipovolemia grave
ou choque hipovolêmico em adultos” e “Tratamento de hipovolemia (desidratação) em
crianças em ambientes com recursos abundantes” .)
● Se o paciente estiver euvolêmico (ou se tornou euvolêmico após a reposição de fluidos),

deve-se considerar cuidadosamente a manutenção da euvolemia e evitar a
hipervolemia com fluidos orais, fluidos intravenosos com um quarto a metade de
solução salina normal ou uma combinação de fluidos orais e intravenosos . . Para
aqueles que recebem fluidos intravenosos de manutenção, usamos um quarto ou
metade de solução salina normal com ou sem glicose. Essa abordagem difere da
reposição hídrica de manutenção em pacientes sem DF, que frequentemente recebem
solução salina normal. Pacientes com DF podem ter uma capacidade diminuída de
excretar sódio e podem tornar-se hipernatrêmicos ao receber solução salina normal. A
hipernatremia, por sua vez, pode levar à desidratação dos glóbulos vermelhos, o que
aumenta a falcização. (Consulte “Fluidoterapia intravenosa de manutenção em
crianças” e “Fluidoterapia de manutenção e reposição em adultos” .)
● Se o paciente estiver euvolêmico e for capaz de ingerir líquidos orais adequadamente,

isso deve ser encorajado.
Espirometria de incentivo — A espirometria de incentivo é usada para reduzir o risco de

síndrome torácica aguda. (Ver "Síndrome torácica aguda (SCA) na doença falciforme (adultos
e crianças)", seção sobre 'Suporte respiratório' e "Síndrome torácica aguda (SCA) na doença
falciforme (adultos e crianças)", seção sobre 'Espirometria de incentivo durante a
hospitalização' .)
Profilaxia de tromboembolismo - Pacientes com DF parecem ter um estado de

hipercoagulabilidade no início do estudo e geralmente apresentam outros fatores que
aumentam ainda mais o risco de tromboembolismo venoso (TEV) (por exemplo, cateter de
demora, imobilidade, infecção) [98 ] . Para todos os adultos (isto é, >18 anos) com DF que
são internados no hospital por uma condição médica aguda, recomendamos
tromboprofilaxia. (Consulte "Prevenção de doença tromboembólica venosa em adultos
médicos hospitalizados com doenças agudas" e "Prevenção de doença tromboembólica
venosa em pacientes adultos cirúrgicos não ortopédicos" .)
Em contrapartida, não utilizamos tromboprofilaxia de rotina para TEV em crianças e

adolescentes hospitalizados com menos de 18 anos de idade. As recomendações gerais
relativas à tromboprofilaxia em crianças são discutidas separadamente. (Consulte "Trombose

venosa e tromboembolismo (TEV) em crianças: tratamento, prevenção e resultado", seção

'Abordagem à profilaxia de TEV' .)
Sequestro esplênico e hepático
Visão geral — O sequestro esplênico é uma complicação potencialmente fatal da DF que

requer internação hospitalar para manutenção da estabilidade hemodinâmica [ 99,100 ]. O
sequestro esplênico na DF é caracterizado pelas quatro características a seguir:
● Aumento esplênico, muitas vezes sensível

● Uma queda na concentração de hemoglobina de pelo menos 2 g/dL
● Trombocitopenia
● Reticulocitose
O sequestro esplênico é comumente observado em bebês e crianças, incluindo aqueles com

apenas dois meses de idade [ 101 ]. Menos comumente, episódios agudos de sequestro
esplênico podem ocorrer em adolescentes e adultos, particularmente aqueles com DF-SC [
102,103 ]. (Consulte "Visão geral das manifestações clínicas da doença falciforme", seção
sobre 'Crise de sequestro esplênico' .)
A principal preocupação no caso de um episódio de sequestro esplênico é o choque

hipovolêmico resultante de uma quantidade desproporcional do volume sanguíneo
intravascular sequestrado no baço devido à retenção de glóbulos vermelhos e brancos.
Portanto, o manejo deve ser direcionado para manter o indivíduo em estado euvolêmico.
Também pode ocorrer sequestro hepático; esta complicação e seu manejo são discutidos
separadamente. (Consulte "Manifestações hepáticas da doença falciforme", seção 'Sequestro
hepático agudo' .)
Tratamento inicial — O tratamento ideal de um episódio agudo de sequestro esplênico

baseia-se nos seguintes princípios:
● Um alto índice de suspeita quando um indivíduo apresenta queda súbita de

hemoglobina, trombocitopenia, reticulocitose e baço aumentado.
● Avaliação do estado volêmico e reanimação imediata com fluidos intravenosos, se

necessário, com o objetivo de manter o indivíduo em estado euvolêmico [ 8,24 ]. Isto
pode exigir a administração de solução isotônica. (Veja 'Hidratação' acima.)
Quando o indivíduo está hipovolêmico e sintomático de anemia, uma terapia simples de

transfusão sanguínea deve ser considerada. No entanto, deve-se ter cautela ao transfundir o
indivíduo, pois o sangue retido no baço ainda está disponível para reentrar na circulação.
Consequentemente, após tal transfusão, a hemoglobina do indivíduo pode aumentar
agudamente para níveis que resultam na síndrome de hiperviscosidade. (Ver "Transfusão de
glóbulos vermelhos na doença falciforme: indicações e técnicas de transfusão", seção sobre

'Anemia sintomática ou grave' .)
Para diminuir a probabilidade de ocorrência da síndrome de hiperviscosidade após uma

simples transfusão de sangue, normalmente transfundimos ao indivíduo aproximadamente
50% do que normalmente transfundíamos. Assim, em vez de transfundir o indivíduo adulto
com duas unidades de sangue, transfundimos uma única unidade de sangue ou calculamos
(e entregamos) a quantidade de sangue necessária para levar o indivíduo de volta ao seu
nível basal e reavaliar o estado clínico após a transfusão . (Consulte "Transfusão de glóbulos
vermelhos na doença falciforme: indicações e técnicas de transfusão", seção sobre 'Risco de
síndrome de hiperviscosidade por transfusão simples' .)
Cuidados de acompanhamento — A história natural do sequestro esplênico em bebês e

crianças pequenas com anemia falciforme está bem documentada, com uma proporção
razoável tendo um segundo evento dentro de 12 meses após o primeiro evento. Em adultos
com DF, existem dados limitados para descrever o risco de episódios subsequentes de
sequestro esplênico, mas em geral nós os trataríamos de maneira semelhante [ 104 ].
● O manejo futuro deve incluir educação sobre a autopalpação do baço e instruções

sobre o que fazer no caso de aumento do baço.
● Após consideração dos riscos e benefícios, deve haver uma discussão sobre a potencial
remoção do baço num cenário não agudo.
● A instituição de terapia regular de transfusão de sangue para prevenir episódios

subsequentes de episódios esplênicos agudos não é indicada e não provou ser
benéfica.
EVITAR G-CSF
Relatos de casos indicaram que o uso do fator estimulador de colônias de granulócitos (G-
CSF) em indivíduos com DF, incluindo algumas síndromes de DF heterozigóticas compostas
(doença Hb SC e Hb S-beta + talassemia), tem sido associado à vasoconstrição falciforme .
oclusão e falência de múltiplos órgãos; pelo menos um indivíduo (um doador de células-
tronco hematopoéticas para um irmão) morreu como resultado desta complicação [ 105-107
]. O G-CSF também pode desempenhar um papel na síndrome torácica aguda e nas
complicações associadas a ela [ 108 ].
Nós e outros, portanto, não usamos a administração de G-CSF em indivíduos com Hb SS ou

síndromes de DF heterozigóticas compostas [ 109,110 ]. No entanto, pode haver um caso
raro em que os benefícios potenciais da terapia com G-CSF superam os riscos (por exemplo,
tratamento da febre induzida por quimioterapia com sepse), e o uso criterioso de G-CSF
pode ser justificado [109,111 ] . Em vez do G-CSF, os ensaios de terapia genética em curso na
SCD estão a utilizar o antagonista CXCR4 plerixafor para mobilização de células estaminais.
Em contraste com aqueles com síndromes falciformes, indivíduos com traço falciforme
podem receber G-CSF [ 109,112 ]. (Veja "Traço falciforme", seção sobre 'Doação de sangue e
células-tronco' .)
SOBREVIVÊNCIA E PROGNÓSTICO
A sobrevivência dos indivíduos com DF que têm acesso a cuidados abrangentes melhorou
dramaticamente, com as principais causas de morte a passarem de infecções para danos
progressivos em órgãos-alvo.
Sobrevivência global — A sobrevivência de indivíduos com DF é reduzida em comparação

com aqueles sem DF, mas o prognóstico para DF tem melhorado constantemente após a
instituição de cuidados abrangentes que incluem triagem neonatal, imunizações,
antibióticos, hidroxiureia e prevenção e tratamento mais rápidos da doença complicações
(por exemplo, acidente vascular cerebral). Em regiões onde há cuidados abrangentes
disponíveis, a doença passou de uma doença pediátrica fatal para uma doença crónica
frequentemente associada à deterioração progressiva da qualidade de vida e da função dos
órgãos [113-117 ] .
Adultos — A sobrevivência até a idade adulta para aqueles com acesso a cuidados
abrangentes foi ilustrada em um estudo de 2014 envolvendo uma coorte de pacientes
adultos acompanhados em um centro médico terciário nos Estados Unidos, no qual a
sobrevivência média para Hb SS e Hb S-beta 0 foi 58 anos, e a sobrevida média para Hb SC e
Hb S-beta + foi de 66 anos [ 118 ]. Em um estudo de 2016 envolvendo 712 pacientes
acompanhados em um centro terciário no Reino Unido, a sobrevida média para Hb SS e Hb
S-beta 0 foi de 67 anos [ 119 ]. Essa melhora na sobrevida foi atribuída ao atendimento em
uma clínica especializada em hematologia, ao manejo de pacientes internados por uma
equipe dedicada, ao envolvimento de especialistas em outros sistemas orgânicos, à
disponibilidade de troca de glóbulos vermelhos (RBC) no local e a um "programa de
transição" focado para facilitar transição segura dos cuidados pediátricos para os cuidados
de adultos. Um estudo da população geral dos Estados Unidos mostrou uma idade média de
morte mais jovem (43 anos), mas uma tendência geral semelhante para melhorar a
sobrevida [ 117 ].
Os dados relativos ao impacto da hidroxiureia na sobrevivência incluem o seguinte:
● Em um estudo de coorte de adultos que avaliou fatores de risco para morte em 383
adultos com Hb SS, o uso de hidroxiureia foi associado à melhora da sobrevida (taxa de

risco [HR] 0,58, IC 95% 0,34-0,97) [ 120 ]. O maior benefício da terapia com hidroxiureia
foi observado no subgrupo que tomou a dose recomendada de 15 a 35 mg/kg/dia (HR
0,36, IC 95% 0,17-0,73). Os participantes com hemoglobina fetal mais elevada (uma
indicação de melhor resposta à terapia ou maior adesão à medicação) tiveram o maior
benefício.
● Em um estudo de coorte que comparou os resultados em 131 pacientes com doença

falciforme de vários genótipos que foram tratados com hidroxiureia versus 199
pacientes que não receberam hidroxiureia, a sobrevida em 10 anos foi de 86 versus 65
por cento [ 121 ].
● Na coorte belga discutida acima, o uso da terapia com hidroxiureia não foi associado à
sobrevida prolongada; entretanto, a análise incluiu apenas a prescrição de hidroxiureia
e não levou em consideração a dose de hidroxiureia.
Estes dados são especialmente impressionantes porque, em muitos casos, os indivíduos

tratados com hidroxiureia provavelmente tiveram uma doença mais grave e, portanto, seria
de esperar que tivessem uma taxa de mortalidade global mais elevada do que aqueles com
doença menos grave. Coletivamente, esses dados apoiam a premissa de que, no mínimo,
todos os adultos com DF que apresentam genótipos de Hb SS e Hb S-beta 0 talassemia
devem ser tratados com hidroxiureia. (Veja "Uso de hidroxiureia na doença falciforme" .)
Indivíduos que sobrevivem até a idade adulta podem ter complicações da doença a longo
prazo, não observadas em pacientes mais jovens. Isso foi ilustrado em uma coorte de
indivíduos que sobreviveram além dos 60 anos com doença falciforme [ 122 ]. A insuficiência
renal foi observada em 34 dos 40 (85 por cento).
Crianças — A taxa de mortalidade de bebés e crianças pequenas com doença falciforme

que têm acesso a cuidados abrangentes diminuiu mais dramaticamente do que a dos
adultos, em grande parte devido à diminuição da sepsis devido ao uso precoce de
antibióticos profiláticos e imunizações. Diminuições menos dramáticas na taxa de
mortalidade de crianças mais velhas podem refletir o aumento da sobrevivência além da
infância, lapsos nos cuidados durante a transição dos prestadores de cuidados pediátricos
para os adultos e a falta de medidas preventivas adequadas para complicações não
infecciosas da doença falciforme (por exemplo, síndrome torácica aguda, falência do órgão).
(Ver "Doença falciforme (DF) em adolescentes e adultos jovens (AYA): Transição dos cuidados
pediátricos para os adultos", secção sobre 'Transição dos cuidados de saúde como um
momento vulnerável'. )
As melhorias na sobrevivência de bebés e crianças pequenas são ilustradas pelos seguintes

estudos:

● O Centro Nacional de Estatísticas de Saúde do Centro de Controle e Prevenção de

Doenças analisou tendências na mortalidade pediátrica relacionada à doença
falciforme de 1983 a 2002 [ 123 ]. A mortalidade diminuiu ao longo do estudo em todas
as coortes etárias, com diminuições de 68, 39 e 24 por cento para crianças de zero a
três anos, quatro a nove anos e 10 a 14 anos, respectivamente. De 1999 a 2002, as
taxas de mortalidade por todas as causas por 100.000 eram as seguintes:
• Zero a três anos – 0,78

• Quatro a nove anos – 0,43
• Dez a 14 anos – 0,44
Estas quedas foram temporalmente correlacionadas com a introdução da vacina

pneumocócica conjugada 7-valente.
● A Coorte de Recém-Nascidos de Dallas (Texas, Estados Unidos) começou a acumular

prospectivamente recém-nascidos diagnosticados com DF em 1983. Um relatório de
2010 sobre 940 indivíduos com um acompanhamento médio de 9,2 anos encontrou o
seguinte [124 ] :
• A incidência de morte tem diminuído constantemente, com taxas de mortalidade

(mortes por 100 pacientes-ano) de 0,67, 0,37 e 0,15 para os períodos de 1983 a
1990, 1991 a 1999 e 2000 a 2007, respectivamente.
• A sobrevida global estimada aos 18 anos foi de 94% para aqueles com Hb SS e 98%
para aqueles com Hb SC ou Hb S-beta talassemia.
• A idade mediana da morte aumentou gradualmente, de três anos de idade durante

o período de 1983 a 1990, para 17 anos de idade durante o período de 2001 a 2007.
Todas as sete mortes desde 2002 ocorreram em indivíduos ≥18 anos de idade.
Os dados sobre os benefícios de sobrevivência relacionados ao uso de hidroxiureia em

crianças incluem:
● Em uma coorte de crianças na Bélgica com doença falciforme que foram tratadas com
hidroxiureia , transplante de células-tronco hematopoiéticas ou observação, as taxas de
sobrevida estimadas em 15 anos foram de 99, 94 e 95 por cento, respectivamente [125
].
● Em uma coorte de 1.760 crianças no Programa Pediátrico de Hidroxicarbamida, a

sobrevivência foi maior nas 267 que receberam hidroxiureia , mesmo após uma
mediana de apenas dois anos de tratamento (99,5 versus 94,5 por cento) [ 126 ]. O
benefício de sobrevivência deveu-se principalmente ao menor número de mortes por
síndrome torácica aguda e infecção.

Detalhes do uso da hidroxiureia em crianças são discutidos separadamente. (Veja "Uso de

hidroxiureia na doença falciforme" .)
Causas de morte — Nas regiões onde há cuidados abrangentes disponíveis, as causas de

morte em pacientes com DF mudaram após a introdução de medidas de prevenção de
infecções. Como exemplos:
● Na coorte de recém-nascidos de Dallas, com 940 pacientes, a síndrome torácica aguda

e a falência de múltiplos órgãos substituíram a sepse bacteriana como as principais
causas de morte [ 124 ].
● Num estudo que analisou resultados clínicos e/ou de autópsia entre 141 adultos com
DF de 1976 a 2001, as principais causas de morte incluíram hipertensão pulmonar (26
por cento), morte súbita (23 por cento), insuficiência renal (23 por cento) e infecção (18
por cento). por cento) [ 127 ].
● Outro estudo que analisou a causa da morte em 209 adultos com DF descobriu que
18% das mortes ocorreram em indivíduos com falência evidente de órgãos,
predominantemente renal [ 113 ].
Em contraste, em regiões de África onde o rastreio neonatal para SCD e os antibacterianos

profiláticos não são utilizados rotineiramente, as infecções são uma das principais causas de
morte, incluindo sepse bacteriana e malária [128 ] . Apesar do efeito protetor da mutação
falciforme contra a malária, um estudo com 1.393 crianças no Quênia com malária grave
relatou maior mortalidade em crianças com doença falciforme do que naquelas sem doença
falciforme (taxa de mortalidade de 80 versus 10 por cento, respectivamente) [128 ] .
Preditores de morbidade e mortalidade — Em geral, os marcadores de doença mais

grave tendem a prever maior morbidade e mortalidade em indivíduos com doença
falciforme, embora alguns fatores de risco modificáveis (por exemplo, acidente vascular
cerebral) possam estar diminuindo em importância [129-131 ] . Como exemplos:
● Dois grandes estudos abrangentes demonstraram a elevada taxa de sobrevivência de

crianças com doença falciforme em países ricos em recursos na era moderna. Em um
estudo de 2015 na Bélgica, 469 crianças com DF foram acompanhadas
prospectivamente, muitas desde o diagnóstico, num total de mais de 5.110 pacientes-
ano [ 125 ]. Crianças com doença falciforme mais grave tratadas com hidroxiureia
tiveram uma estimativa de sobrevivência de Kaplan Meir de 99% aos 15 anos.
Resultados semelhantes foram observados em um estudo de 2016 na França, no qual
1.033 crianças com doença falciforme nascidas entre 1995 e 2009 foram
acompanhadas por 6.776 pacientes-ano [132 ] . A sobrevivência de cinco anos foi
superior a 98 por cento para toda a coorte e superior a 99 por cento para aqueles
nascidos depois de 2006. Estes estudos ilustram que a doença falciforme já não é uma
doença infantil com risco de vida, mas sim uma doença infantil crónica com
consequências para a vida. episódios ameaçadores.
● Uma tentativa de identificar fatores de risco para mortalidade em adultos foi feita
usando modelagem computacional em uma coorte de 964 indivíduos com DF, 209 dos
quais morreram [ 113 ]. Os preditores de um risco aumentado de morte precoce neste
modelo incluíram síndrome torácica aguda, insuficiência renal, contagem de leucócitos
basal >15.000/microL e hemoglobina fetal (Hb F) ≤8,6 por cento. Outros estudos
corroboraram um aumento na taxa de mortalidade em indivíduos com DF que
desenvolvem insuficiência renal, mesmo que sejam tratados com diálise [ 133 ].
● Um modelo estatístico mais sofisticado para estimar o risco de morte dentro de cinco
anos foi desenvolvido usando dados clínicos e laboratoriais de 2.280 pacientes com DF [
134 ]. Os principais fatores de risco para mortalidade incluíram insuficiência renal,
leucocitose e gravidade da anemia hemolítica. O modelo foi validado utilizando dois
outros conjuntos de dados; no entanto, não foi validado por outros grupos.
● Os fatores de risco para morte em duas coortes de adultos de centros médicos

terciários incluíram maior frequência de hospitalização, sobrecarga de ferro, velocidade
elevada do jato regurgitante tricúspide (VRTJ) na ecocardiografia Doppler (> 2,5 m/s),
história de qualquer evento cerebrovascular, menor TFG estimada, pelo menos um
episódio de dor no último ano [ 118,119 ]. Os achados laboratoriais associados ao
aumento do risco de morte nessas coortes incluíram baixa hemoglobina, alta
contagem de leucócitos, baixa Hb F basal, alta lactato desidrogenase (LDH) e alta
proteína C reativa e NT-proBNP elevado.
● A análise dos dados de crianças matriculadas no ensaio Silent Cerebral Infarct Multi-
Center Clinical (SIT) sugere que níveis basais mais elevados de hemoglobina e maior
nível de escolaridade do chefe da família se correlacionaram com a melhoria do
crescimento, enquanto a renda familiar não [88 ] .
● Um estudo de coorte prospectivo mais antigo (1978 a 1988) em 392 bebês com Hb SS
homozigótica procurou preditores de doença falciforme grave antes dos dois anos de
idade e resultados graves após 10 anos [129 ] . Resultados adversos ocorreram em 70
indivíduos (18 por cento), incluindo acidente vascular cerebral, episódios frequentes de
dor, síndrome torácica aguda recorrente e morte. Preditores significativos de um
resultado adverso incluíram dactilite antes de um ano de idade (risco relativo [RR] 2,6,
IC 95% 1,39-4,67), concentração de hemoglobina <7 g/dL (RR 2,5, IC 95% 1,14-5,33) e
leucocitose sem infecção (RR 1,8, IC 95% 1,05-3,09). No entanto, estes dados tornaram-
se desatualizados, uma vez que os eventos na primeira infância não predizem eventos
adversos na infância na era moderna dos cuidados integrais. A coorte foi montada
antes do uso rotineiro de penicilina profilática, vacinação conjugada contra
pneumococo e influenza, hidroxiureia e triagem Doppler transcraniana para risco de

acidente vascular cerebral, juntamente com terapia regular de transfusão de sangue
para prevenção de acidente vascular cerebral.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Doença falciforme e talassemias" e "Links de diretrizes da sociedade:
COVID-19 – Índice de tópicos de diretrizes" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série, e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição . Esses artigos são melhores para pacientes
que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as
peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses
artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que
desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: doença falciforme (noções básicas)" e

"Educação do paciente: quando seu filho tem doença falciforme (noções básicas)" )
TÓPICO DE PERSPECTIVA DO PACIENTE
As perspectivas dos pacientes são fornecidas para distúrbios selecionados para ajudar os
médicos a compreender melhor a experiência e as preocupações do paciente. Essas
narrativas podem oferecer insights sobre os valores e preferências dos pacientes não
incluídos em outros tópicos do UpToDate. (Consulte "Perspectiva do paciente: doença
falciforme" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Cuidados abrangentes – Indivíduos com doença falciforme (DF) devem ser atendidos
regularmente pela equipe de tratamento para cuidados de saúde abrangentes.
(Consulte 'Princípios e diretrizes gerais' acima.)
● Hidroxiureia – A hidroxiureia é a base do tratamento. Reduz a dor e outras

complicações vaso-oclusivas ( tabela 1 ), diminui a hospitalização e melhora a
sobrevida. As opções para indivíduos que não toleram a hidroxiureia ou que
apresentam dor contínua apesar da hidroxiureia incluem L-glutamina e crizanlizumabe
. (Consulte "Uso de hidroxiureia na doença falciforme" e "Terapias modificadoras da
doença para prevenir a dor e outras complicações da doença falciforme" .)
● Transfusões – A transfusão de sangue é indicada na preparação para cirurgia;

tratamento de anemia sintomática, acidente vascular cerebral agudo, falência de
múltiplos órgãos e síndrome torácica aguda; e prevenção de acidente vascular cerebral,
síndrome torácica aguda/doença crítica. Evidências de apoio e detalhes de
administração são discutidos separadamente. (Ver "Transfusão de glóbulos vermelhos
na doença falciforme: indicações e técnicas de transfusão" e "Transfusão na doença
falciforme: tratamento de complicações, incluindo sobrecarga de ferro" .)
● Prevenção de infecções – Indivíduos com DF tornam-se funcionalmente asplênicos no

primeiro ano de vida. Todos devem receber vacinas adequadas à idade, incluindo
COVID-19, Streptococcus pneumoniae , gripe sazonal, Neisseria meningitidis , Haemophilus
influenzae tipo B e hepatite B. A profilaxia antibiótica de rotina com penicilina (ou
eritromicina se for alérgico à penicilina) é iniciada nos três primeiros meses de vida.
Sugerimos continuar os antibióticos até os cinco anos de idade, em vez de uma
duração mais curta ( Grau 2C ). A profilaxia antibiótica após os cinco anos é decidida
caso a caso. (Veja 'Prevenção de infecções' acima.)
● Nutrição – A DF é uma anemia hemolítica crônica. Sugerimos que todos os indivíduos

com DF recebam ácido fólico ( Grau 2C ). Usamos um multivitamínico sem ferro em
todos os pacientes e repomos vitamina D e cálcio (que muitas vezes são deficientes)
conforme necessário. (Veja 'Nutrição' acima.)
● Viagens – Indivíduos com DF que viajam devem discutir planos para o manejo da
infecção e receber aconselhamento para reduzir o risco de complicações. (Veja
'Conselhos de viagem' acima.)
● Avaliações de rotina
• TCD – Indivíduos com DF correm risco de acidente vascular cerebral. Para crianças
com talassemia Hb SS ou Hb S-beta 0 ou outras síndromes de DF com hemoglobina
basal baixa, recomendamos que a avaliação ultrassonográfica Doppler
transcraniana (TCD) do fluxo sanguíneo cerebral seja iniciada aos dois anos de idade
e realizada anualmente até os 16 anos. crianças com qualquer disfunção cognitiva

para infartos silenciosos por ressonância magnética (RM). (Consulte "Prevenção de
acidente vascular cerebral (inicial ou recorrente) na doença falciforme", seção sobre
'Avaliação de risco para o primeiro acidente vascular cerebral' .)
• Oftalmologia – Indivíduos com DF correm risco de retinopatia proliferativa. A

avaliação da retina é iniciada aos 10 anos de idade e continuada rotineiramente
para detectar retinopatia falciforme proliferativa precoce. (Consulte "Visão geral das
manifestações clínicas da doença falciforme", seção 'Retinopatia' .)
• Laboratório – Avaliações de rotina adicionais são direcionadas à detecção e

prevenção de danos aos órgãos-alvo. (Veja 'Avaliações e tratamentos de rotina'
acima.)
● Tratamento da dor – Todos os indivíduos com DF que apresentam dor aguda devem
receber analgesia e hidratação adequadas (hidratação oral ou intravenosa). Sugerimos
um opiáceo oral ou intravenoso de ação rápida como terapia inicial, em vez de um
analgésico não opiáceo ( Grau 2C ). (Consulte "Tratamento da dor vaso-oclusiva aguda
na doença falciforme" .)
● Hospitalização – Adultos com DF admitidos com doença médica aguda devem receber
tromboprofilaxia, a menos que haja contraindicação. Para hipovolemia utilizamos
solução de Ringer com lactato; para indivíduos euvolêmicos que necessitam de
hidratação intravenosa, utilizamos um quarto ou metade de solução salina normal ,
com ou sem glicose. (Veja 'Gerenciamento durante a hospitalização' acima.)
● Prognóstico – A sobrevivência é reduzida em comparação com a população em geral,

mas o prognóstico tem melhorado constantemente. Os cuidados abrangentes
transformaram a doença de uma doença pediátrica fatal para uma doença crónica,
muitas vezes com deterioração progressiva da qualidade de vida e da função dos
órgãos. (Veja 'Sobrevivência e prognóstico' acima.)
● Transplante e terapia genética – O transplante alogênico de células-tronco

hematopoiéticas é a única terapia curativa disponível. A terapia genética está sob
investigação. (Veja "Transplante de células-tronco hematopoiéticas na doença
falciforme" .)
RECONHECIMENTO
O UpToDate agradece a Stanley L Schrier, MD (falecido), que contribuiu como Editor de Seção
em versões anteriores deste tópico e foi Editor-Chefe fundador do UpToDate em
Hematologia.
A equipe editorial do UpToDate também agradece as extensas contribuições de Donald H

Mahoney, Jr, MD nas versões anteriores desta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Tópico 7114 Versão 90.0

Visão Geral Do Manejo e Prognóstico Da Doença Falciforme - UpToDate

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Visão Geral Do Manejo e Prognóstico Da Doença Falciforme - UpToDate

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09/11/2023, 05:17 Visão geral do manejo e prognóstico da doença falciforme - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Visão geral do manejo e prognóstico da doença

Revisão da literatura atualizada até: outubro de 2023.

Fenômenos vaso-oclusivos e hemólise são as características clínicas da doença falciforme

Existem vários componentes no tratamento da DF, incluindo a prevenção e o tratamento das

● Prevenção de complicações – A prevenção primária das complicações agudas da DF

Terapias para prevenir episódios de dor na doença falciforme, incluindo hidroxiureia , L-

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 1/34

Outras abordagens sob investigação são discutidas em detalhes separadamente.

● Tratamento de complicações – Vários tratamentos estão disponíveis para as

Esta revisão de tópico se concentrará nos princípios gerais de manejo da DF (prevenção de

● Síndrome torácica aguda - (Consulte "Síndrome torácica aguda (SCA) na doença

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 2/34

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS

Modificações nos cuidados durante a pandemia de COVID-19 — Indivíduos com DF são

Os médicos podem consultar a página de recursos da Sociedade Americana de

Indivíduos com DF são imunocomprometidos e apresentam alto risco de doença por

Considerações adicionais relacionadas à síndrome torácica aguda e à instituição precoce de

Manutenção abrangente de cuidados de saúde - Indivíduos com DF devem ser atendidos

Além disso, a obtenção de valores laboratoriais de estado estacionário (por exemplo,

Um programa abrangente de manutenção de cuidados de saúde para indivíduos com DF

Base de evidências e diretrizes — As recomendações baseadas em evidências para o

Um site dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE EVENTOS VASO-OCLUSIVOS E SUAS

Hidroxiureia e outros agentes modificadores da doença — O uso de hidroxiureia é um

Transfusão de sangue — As transfusões de sangue são usadas para tratar e prevenir

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 4/34

central, prova cruzada, leucorredução, transfusão simples versus exsanguinolenta e manejo

Imunizações — As imunizações são uma pedra angular da prevenção de infecções na SCD.

● Crianças com DF devem receber todas as vacinas infantis recomendadas

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 5/34

Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae tipo B e vírus da hepatite B [ 11-16 ].

● Pessoas com doença falciforme apresentam aumento da morbimortalidade por COVID-

● A vacinação anual contra a gripe sazonal também deve ser fornecida.

● Os dados de um grande ensaio randomizado sobre o uso de hidroxiureia (o ensaio

COVID-19 — Pessoas com DF são imunossuprimidas devido à asplenia funcional e

Recomenda-se a vacinação (incluindo doses de reforço); respostas significativas de

Doença pneumocócica – A vacinação levou a uma diminuição na incidência de doença

Ferramenta de decisão – Uma ferramenta de decisão dos Centros de Controle e Prevenção

Detalhes adicionais sobre a vacinação pneumocócica e a vacinação de atualização são

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 6/34

● Crianças – (Ver “Vacinação pneumocócica em crianças” .)

● Adultos – (Ver “Vacinação pneumocócica em adultos” .)

● Outras informações relevantes – (Ver “Prevenção de infecção em pacientes com

Influenza — A vacinação anual contra influenza sazonal é recomendada para todos os

A análise do Projeto de Custo e Utilização de Cuidados de Saúde (HCUP) de 2003 a 2005,

Meningococo — Nos Estados Unidos, a vacinação meningocócica precoce é recomendada

Penicilina profilática – A penicilina profilática deve ser administrada a todos os indivíduos

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 7/34

O benefício da penicilina profilática foi demonstrado em dois grandes ensaios randomizados

Um ensaio randomizado avaliou diretamente a segurança da interrupção da profilaxia com

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 8/34

Independentemente da decisão, a monitorização cuidadosa deve ser continuada porque a

Doença de Hb SC e talassemia beta falciforme — Em comparação com pacientes com

● Hb SC - Aqueles com doença de Hb SC têm menos probabilidade de desenvolver

● Talassemia beta falciforme – Entre os pacientes com talassemia beta falciforme, a

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease/print?search=anemia falciforme tratamen… 9/34

• Pacientes com beta falciforme + talassemia (Hb S-beta + talassemia) produzem

A infecção é uma complicação frequente da DF e, historicamente, tem sido a principal causa

Durante a pandemia de COVID-19, o teste para infecção por SARS-CoV-2 é apropriado

● Devem ser obtidas hemoculturas e hemograma completo com contagem diferencial e

ÚLCERAS NAS PERNAS