Critical Illness During Pregnancy and The Peripartum Period

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Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

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Doença crítica durante a gravidez e o período

periparto
Autores: Christine C Reardon, MD, Felicia Chen, MD
Editores de seção: Scott Manaker, MD, PhD, Charles J Lockwood, MD, MHCM, David L Hepner, MD
Editora Adjunta: Geraldine Finlay, MD
Divulgações do Colaborador
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: fevereiro de 2024. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 20 de novembro de 2023.
INTRODUÇÃO
Embora menos de 2 por cento dos pacientes necessitem de internação em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) durante a gravidez ou o período periparto, definido como o último mês de gestação e as
primeiras semanas após o parto, tanto a mortalidade materna quanto a fetal são altas quando tais
cuidados são necessário [1-8].
Os distúrbios mais comuns entre pacientes internadas na UTI durante a gravidez ou no

período periparto são revisados aqui. Questões relacionadas à insuficiência respiratória aguda durante
a gravidez e o período periparto são discutidas separadamente. (Consulte "Insuficiência respiratória
aguda durante a gravidez e o período periparto".)
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
A incidência de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes grávidas e pós-parto
varia de 0,7 a 13,5 por 1.000 partos [2,9,10]. As indicações mais comuns para internação na UTI são a
hemorragia pós-parto e os distúrbios hipertensivos (pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia) [2].
No entanto, todas as condições médicas que podem complicar a gravidez podem ser encontradas
na UTI.
A taxa geral de mortalidade relacionada à gravidez nos Estados Unidos é de 17,3 mortes por
100.000 nascidos vivos [8]. Nos Estados Unidos, a principal causa de mortalidade materna é
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morte devido a doenças cardiovasculares e cardiomiopatia, que podem estar relacionadas ao aumento da
idade materna e à alta incidência de obesidade, diabetes e hipertensão [8,11]. Outras causas comuns de
mortalidade relacionada à gravidez incluem doença tromboembólica venosa, hemorragia, infecção e embolia de
líquido amniótico. De acordo com alguns estudos, mais de 60 por cento das mortes maternas são evitáveis
[12]. As causas de morte materna evitável incluíram hemorragia pós-parto, pré-eclâmpsia, erros de medicação e
algumas infecções. (Consulte "Visão geral da mortalidade materna".)
Numa análise de base de dados nacional de mulheres grávidas que estavam gravemente doentes, foi relatada
uma mortalidade de 7,8 por cento para aquelas que foram ventiladas mecanicamente e de 5,1 por cento para
aquelas que tiveram choque séptico [13].
A mortalidade fetal também é alta quando são necessários cuidados intensivos [2,14-16]. A idade gestacional
precoce, a doença materna grave, o choque materno, a necessidade de transfusões de sangue materno e a
a ausência de pré-natal está associada à mortalidade fetal.
GESTÃO DE DOENÇAS ESPECÍFICAS
O manejo de doenças críticas em pacientes grávidas e pós-parto é melhor realizado em colaboração

com subespecialidades, incluindo intensivistas e ginecologistas obstétricos [17].
Doença cardiovascular — A doença cardíaca materna e a cardiomiopatia periparto são uma das principais
causas de morbidade e mortalidade materna que podem ser encontradas na unidade de terapia intensiva (UTI).
O manejo da doença cardíaca adquirida e da cardiomiopatia periparto são discutidos
detalhadamente separadamente. (Consulte "Doença cardíaca adquirida e gravidez" e "Cardiomiopatia
periparto: etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico" e "Tratamento da insuficiência cardíaca durante
a gravidez".)
Tromboembolismo venoso – O tromboembolismo venoso (TEV) é a quinta principal causa de morte materna nos
Estados Unidos [1,8]. O TEV pode resultar ou complicar a internação na UTI. O diagnóstico e
tratamento do TEV durante a gravidez são discutidos detalhadamente separadamente. (Ver "Trombose venosa
profunda na gravidez: epidemiologia, patogênese e diagnóstico" e "Embolia pulmonar na gravidez:
apresentação clínica e diagnóstico" e "Tromboembolismo venoso na gravidez e pós-parto: tratamento".)
Hemorragia — A hemorragia pós-parto grave é uma das principais causas de admissão materna na
UTI, sendo responsável por 6,9 a 49 por cento das admissões [1,3-8,18,19] e aproximadamente 11 por cento das
mortes maternas [1,8,19]. As causas mais comuns do pós-parto
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hemorragia são atonia uterina devido à má contração do miométrio após o parto e placentação anormal, incluindo
placenta acreta, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia.
A incidência, diagnóstico, etiologias, fatores de risco, manejo e complicações da hemorragia pós-parto são
revisados detalhadamente separadamente. (Consulte "Visão geral da hemorragia pós-parto".)
Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia — A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são doenças multissistêmicas que se desenvolvem
durante a gravidez:
• A pré-eclâmpsia é o novo início de hipertensão e proteinúria ou o novo início de hipertensão e disfunção de
órgãos-alvo, com ou sem proteinúria, ocorrendo após 20 semanas de gestação em uma paciente previamente
normotensa [20]. A proteinúria é caracterizada como >0,3 g por dia e a hipertensão é definida como
pressão arterial sistólica >140 ou pressão arterial diastólica >90 mmHg. Edema periférico pode estar
presente, mas não é essencial para o diagnóstico. (Consulte "Pré-eclâmpsia: características clínicas e
diagnóstico".)
• A eclâmpsia existe se as características da pré-eclâmpsia forem acompanhadas por convulsões de início
recente. (Veja "Eclâmpsia".)
As complicações da doença são as indicações usuais para internação de pacientes com pré-eclâmpsia grave ou
eclâmpsia na UTI. Exemplos incluem hipertensão refratária, disfunção neurológica (por exemplo, convulsões,
hemorragia intracraniana, pressão intracraniana elevada), insuficiência renal, ruptura hepática, insuficiência
hepática, edema pulmonar, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas) e/ou coagulação
intravascular disseminada (DIC) [2].
O cuidado na UTI envolve o gerenciamento de complicações, incluindo:
• A hipertensão grave (isto é, PA sistólica ÿ150 mmHg ou PA diastólica ÿ100 mmHg e persistindo ÿ15 minutos)
é tipicamente tratada com labetalol, hidralazina ou nicardipina [21-25]. Os inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA) devem ser evitados devido aos seus efeitos tóxicos no rim embrionário. O nitroprussiato é
contra-indicado nas fases posteriores da gravidez devido à possível intoxicação fetal por cianeto, se usado por
mais de quatro horas. O uso de agentes anti-hipertensivos na gravidez é discutido detalhadamente
separadamente. (Consulte "Hipertensão crônica na gravidez: cuidados pré-natais e pós-parto".)
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• As convulsões devem ser tratadas imediatamente com bolus de magnésio intravenoso, seguido
de infusão contínua de sulfato de magnésio [26,27]. Além disso, são indicados cuidados de suporte
(por exemplo, posição de recuperação, proteção de mordida, oxigênio suplementar). (Veja
"Eclâmpsia", seção sobre 'Prevenção de convulsões recorrentes'.)
• A hemorragia intracerebral requer reversão imediata de qualquer coagulopatia, bem como a descontinuação
de qualquer terapia anticoagulante ou antiplaquetária. Terapia anti-hipertensiva, profilaxia de convulsões e
consulta neurocirúrgica também podem ser indicadas.
(Consulte "Hemorragia intracerebral espontânea: tratamento agudo e prognóstico", seção 'Triagem'.)
• A hipertensão intracraniana pode ocorrer em qualquer paciente com pré-eclâmpsia grave ou

eclâmpsia, mas os pacientes que tiveram hemorragia intracerebral apresentam risco particularmente elevado.
A suspeita de pressão intracraniana elevada deve levar à elevação da cabeceira da cama para 30 a 45
graus, posicionamento da cabeça na linha média para promover o fluxo venoso através das veias
jugulares, evitar fluidos intravenosos hipotônicos e consulta neurocirúrgica para possível
monitoramento da pressão intracraniana . A sedação e o tratamento da febre devem ser otimizados.
Alguns pacientes necessitam de diurese osmótica com solução salina hipertônica, manitol e/ou
hiperventilação [28,29]. (Consulte "Avaliação e manejo da pressão intracraniana elevada em adultos",
seção sobre 'Monitoramento da PIC' e "Avaliação e manejo da pressão intracraniana elevada em
adultos", seção sobre 'Gerenciamento geral'.)
• O edema pulmonar pode se manifestar com dispneia ou insuficiência respiratória aguda. O manejo de
suporte inclui oxigênio suplementar e restrição de líquidos. A diurese é indicada se houver sobrecarga de
líquidos, embora isso seja raro porque a maioria dos pacientes com pré-eclâmpsia grave apresenta
depleção de volume. (Consulte "Insuficiência respiratória aguda durante a gravidez e o período periparto",
seção 'Edema pulmonar'.)
• O manejo da DIC consiste no tratamento da causa subjacente, que frequentemente é o descolamento

prematuro da placenta (descolamento placentário). A reposição agressiva de hemocomponentes pode ser
necessária quando há descolamento prematuro da placenta grave. No entanto, os hemoderivados
geralmente podem ser administrados de forma mais seletiva na ausência de descolamento prematuro da placent
(Consulte "Avaliação e manejo da coagulação intravascular disseminada (DIC) em adultos" e "Descolamento
prematuro da placenta: manejo e prognóstico a longo prazo", seção sobre 'Abordagem inicial para
todos os pacientes'.)
Todas essas complicações são indicações para o parto imediato do feto, que permanece
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a terapia primária para pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Insuficiência respiratória aguda – A insuficiência respiratória aguda é uma complicação rara da gravidez.
Pode ser devido a um insulto respiratório convencional ou a um distúrbio específico da gravidez.
Exemplos incluem edema pulmonar, pneumonia adquirida na comunidade, aspiração, embolia
pulmonar, exacerbação da asma, embolia por líquido amniótico e embolia gasosa venosa [30].
A apresentação clínica, o diagnóstico diferencial, o diagnóstico e o manejo da insuficiência

respiratória aguda durante a gravidez e o período periparto são revisados separadamente.
(Consulte "Insuficiência respiratória aguda durante a gravidez e o período periparto".)
Infecção/sepse — As infecções obstétricas podem exigir internação na UTI, especialmente se forem

complicadas por sepse grave ou choque séptico, que foi relatado como ocorrendo em 0,002 a 0,04
por cento de todos os partos [31-33]. Tais infecções são uma causa significativa de morbidade e
mortalidade materna [32,34,35]. A taxa de mortalidade materna relatada varia de 12 a 28 por cento em
pacientes grávidas com choque séptico e falência de múltiplos órgãos [33,35,36]. Mulheres negras,
fumantes e pessoas com mais de 35 anos podem ter maior probabilidade de desenvolver sepse materna
[32].
As etiologias da infecção durante a gravidez são diferentes no período pré-natal e pós-natal:
• Infecções pré-natais – As infecções graves mais comuns que ocorrem antes do parto são aborto
séptico, infecção intraamniótica (corioamnionite), pielonefrite complicada e pneumonias
causadas por Streptococcus pneumoniae e gripe [35-37]. (Ver "Corioamnionite clínica" e "Infecções
do trato urinário e bacteriúria assintomática na gravidez", seção sobre 'Pielonefrite
aguda' e "Abordagem à paciente grávida com infecção respiratória" e "Gripe sazonal e
gravidez".)
• Infecções pós-natais – A infecção pós-parto mais comum é a endometrite. Geralmente é devido

à flora mista, incluindo organismos anaeróbicos, gram-negativos e gram-positivos. (Veja
"Endometrite pós-parto".)
Outras infecções pós-parto incluem infecções de feridas, fasceíte necrosante, síndrome do

choque tóxico, abscesso pélvico, gangrena gasosa do miométrio (geralmente devido a espécies
de clostrídios que colonizam o trato gastrointestinal e a vagina), tromboflebite
pélvica séptica, sacroileíte piogênica [38-41] e Clostridioides difficile colite [42]
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(Veja "Endometrite pós-parto" e " Clostridioides difficile infecção em adultos:
Tratamento e prevenção" e "Osteomielite pélvica e outras infecções da pelve óssea em adultos" e "Parto
cesáreo: cuidados pós-operatórios, complicações e sequelas de longo prazo", seção 'Complicações'.)
Embora não existam estudos prospectivos sobre terapia precoce dirigida por objetivos durante a gravidez, o manejo
da sepse deve ser semelhante ao da paciente não grávida e usar os mesmos alvos [43,44]. No entanto, a SvO
diminui nas fases posteriores do terceiro trimestre da gravidez,
2 pelo que a utilização deste alvo no final da
gravidez pode ser menos fiável [35,45,46]. O parto do feto é determinado por indicações obstétricas. O
atraso na administração de antibióticos está associado a um aumento da mortalidade, semelhante
ao observado em mulheres não grávidas com sepse. Um estudo relatou um aumento na mortalidade de 8,3% em
mulheres que receberam antibióticos dentro de uma hora após o diagnóstico para 20% em mulheres que
receberam antibióticos depois de uma hora a partir do momento do diagnóstico [36]. O uso de vasopressores e o
manejo da sepse grave e do choque séptico são descritos separadamente. (Consulte "Avaliação e tratamento de
suspeita de sepse e choque séptico em adultos" e 'Vasopressores' abaixo.)
As características de desempenho dos escores de sepse comumente usados não são bem estudadas em
pacientes grávidas, mas parecem ter limitações semelhantes às dos adultos com suspeita de sepse que não
estão grávidas. O sistema de resposta inflamatória sistêmica, a avaliação rápida de falha de órgão sequencial
[relacionada à sepse] (qSOFA) e os critérios de alerta precoce modificado (MEW) foram avaliados em um
estudo retrospectivo de 82 mães com sepse e comparados com 328 pacientes grávidas que não tiveram sepse [ 36].
Dentre os escores avaliados, o SIRS foi o mais sensível (0,93) e o qSOFA o mais específico (0,95) para o diagnóstico
de sepse. No entanto, o SIRS foi pouco específico (0,63) e o qSOFA foi pouco sensível (0,5). A sensibilidade e
especificidade do MEW foram de 0,82 e 0,87, respectivamente. O escore de sepse em obstetrícia (SOS) incorpora
critérios clínicos que foram modificados para mudanças esperadas na gravidez, com um escore >6 prevendo o
risco de admissão na unidade de terapia intensiva [47]. Este sistema de pontuação necessita de validação adicional
antes do uso rotineiro. (Consulte "Síndromes de sepse em adultos: epidemiologia, definições, apresentação
clínica, diagnóstico e prognóstico", seção 'Sepse precoce'.)
Doença hepática — Uma variedade de doenças pode levar à insuficiência hepática durante a gravidez ou no
período pós-parto imediato [48,49] (ver "Abordagem para avaliar pacientes grávidas com testes bioquímicos e de
função hepática elevados"):
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• O fígado gorduroso agudo da gravidez é uma doença do terceiro trimestre que ocorre em
aproximadamente 1 em 13.000 gestações [48,49]. Mutações genéticas herdadas na via de oxidação
intramitocondrial de ácidos graxos levam ao acúmulo de gordura microvesicular nos
hepatócitos. Os pacientes apresentam náuseas, vômitos, dor no quadrante superior direito,
icterícia e níveis aumentados de aminotransferase sérica (AST) (embora geralmente não acima de
1.000 UI/L). O tratamento consiste no parto do feto, bem como medidas de suporte, como ventilação
mecânica para coma, diálise para insuficiência renal e hemoderivados para coagulopatia. A taxa de
mortalidade materna é de aproximadamente 7 a 18 por cento; no entanto, a maioria dos
sobreviventes apresenta sequelas mínimas [48-50]. A mortalidade fetal é de 9 a 23 por cento
[49,50]. (Veja "Fígado gorduroso agudo da gravidez".)
• Uma variedade de doenças hepáticas pode ocorrer em indivíduos com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
Estes incluem a síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas),
hematoma hepático e insuficiência hepática. A terapia para doenças hepáticas relacionadas à pré-
eclâmpsia consiste em cuidados de suporte e parto do feto. A ruptura de um hematoma hepático
provavelmente exigirá intervenção cirúrgica, de preferência por uma equipe com experiência em
cirurgia de trauma hepático. (Consulte "Síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas
e plaquetas baixas)" e "Insuficiência hepática aguda em adultos: manejo e prognóstico".)
• A hepatite viral pode ocorrer durante a gravidez e levar à insuficiência hepática fulminante.
Os achados geralmente incluem febre, náusea, dor no quadrante superior direito e transaminases
acentuadamente elevadas (geralmente acima de 1.000 UI/L). Além dos vírus da hepatite, o vírus
herpes simplex (HSV) pode causar hepatite grave e deve ser suspeito na presença de lesões
vesiculares na pele. O diagnóstico da hepatite por HSV é importante porque o tratamento com
agentes antivirais pode ser benéfico, embora a mortalidade desta doença permaneça muito elevada
[51-54]. O tratamento da hepatite causada por outros vírus é de suporte (ver “Visão geral da
doença hepatobiliar aguda coincidente em mulheres grávidas” e “Epidemiologia, manifestações
clínicas e diagnóstico da infecção pelo vírus herpes simplex tipo 1”). O tratamento da hepatite
C durante a gravidez com antivirais de ação direta não é recomendado porque não existem grandes
ensaios que estudem a segurança e eficácia destes medicamentos na gravidez [53].
Microangiopatia trombótica — As microangiopatias trombóticas (TMAs) são um grupo de doenças

sistêmicas caracterizadas por hemólise microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal aguda,
anormalidades neurológicas (por exemplo, coma, convulsões) e febre. Existem três MATs principais:
púrpura trombocitopênica trombótica (TTP), MAT mediada por complemento (CM-TMA) e síndrome
hemolítico-urêmica mediada por toxina Shiga (ST-HUS).
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• ADAMTS13
A PTT é definida por uma deficiência grave de (definida como atividade <10 por cento), mas o diagnóstico
inicial de PTT geralmente é baseado no julgamento clínico, uma vez que

ADAMTS13 muitas vezes as medidas não estão disponíveis durante vários dias e diferentes
metodologias podem produzir resultados diferentes. PTT autoimune adquirida causada por
anticorpos para ADAMTS13 é mais comum que a PTT hereditária devido a ADAMTS13
mutação, mas indivíduos com PTT hereditária geralmente apresentam a primeira apresentação da doença
durante a gravidez. (Consulte "Abordagem diagnóstica para suspeita de PTT, SHU ou outra microangiopatia
trombótica (TMA)", seção sobre 'Terminologia' e "Diagnóstico de PTT imune" e "Púrpura trombocitopênica
trombótica hereditária (hTTP)".)
• CM-TMA, também conhecida como SHU mediada por complemento, é uma condição caracterizada pela
ativação aumentada do complemento nas células endoteliais, resultando na formação de microtrombos em
pequenos vasos. O rim é frequentemente gravemente afetado. A desregulação do
complemento pode ser devida a um autoanticorpo neutralizante ou a uma mutação herdada num gene
regulador do complemento. (Consulte "Síndrome hemolítico-urêmica mediada por complemento em
crianças".)
• ST-HUS é um distúrbio no qual o MAT surge de uma infecção intestinal com uma toxina
produzindo bactéria. Semelhante ao CM-TMA, os rins são frequentemente afetados. (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica produtora de toxina Shiga (STEC) em crianças".)
PTT, CM-TMA e ST-HUS são doenças raras e potencialmente letais. A apresentação geralmente ocorre durante o
segundo trimestre, terceiro trimestre ou início do período pós-parto. O curso clínico não é afetado pelo parto do feto
[55,56]. (Veja "Trombocitopenia na gravidez", seção sobre 'Microangiopatia trombótica (TMA)'.)
A MAT pode ser difícil de diferenciar da pré-eclâmpsia porque os achados clínicos se sobrepõem e as
doenças podem ocorrer simultaneamente [56]. O início da doença antes da idade gestacional de 20 semanas,
a presença de hemólise significativa e/ou uma grande elevação da lactato desidrogenase favorecem a MAT. Em
contraste, hipertensão significativa, disfunção hepática grave e/ou uma grande elevação de AST favorecem a pré-
eclâmpsia [55,56]. Outras doenças que devem ser consideradas sempre que o diagnóstico de MAT é considerado
incluem sepse, hipertermia maligna, lúpus eritematoso sistêmico e coagulação intravascular disseminada. (Consulte
"Abordagem diagnóstica para suspeita de PTT, SHU ou outra microangiopatia trombótica (TMA)", seção
'Terminologia'.)
O reconhecimento e o diagnóstico da MAT são importantes porque o tratamento agressivo com plasma
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a troca melhora o resultado da PTT e a terapia anticomplemento pode resgatar a função renal
na CM-TMA [55,57]. O manejo da MAT na gravidez é discutido separadamente.
(Consulte "Trombocitopenia na gravidez", seção sobre 'Microangiopatia trombótica (TMA)' e "TTP
imune: tratamento inicial", seção sobre 'Gravidez' e "Púrpura trombocitopênica trombótica hereditária
(hTTP)", seção sobre 'Gerenciamento da gravidez' e "Síndrome hemolítica urêmica mediada
por complemento em crianças", seção 'Tratamento'.)
Síndrome de encefalopatia posterior reversível — A síndrome de encefalopatia posterior reversível

(PRES), também conhecida como síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível, é uma síndrome
clínica radiográfica com edema vasogênico subcortical reversível que pode ocorrer durante a
gravidez, mais frequentemente em associação com eclâmpsia. Apresenta-se com aumento agudo
da pressão arterial acompanhado de cefaleia, convulsões, déficit visual e/ou alteração sensorial
[14,58-61]. (Consulte "Síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível", seção 'Manifestações
clínicas'.)
A ressonância magnética (MRI) do cérebro é o padrão ouro para o diagnóstico de PRES.

As imagens ponderadas em T2 normalmente revelam hiperintensidade bilateral simétrica
puntiforme ou confluente nos lobos parieto-occipital [62,63]. A tomografia computadorizada
(TC) demonstra hipodensidades simétricas que geralmente envolvem as regiões occipitoparietais do
cérebro [63,64]. (Consulte "Síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível", seção 'Neuroimagem'.)
PRES está associada a pré-eclâmpsia grave, insuficiência renal, encefalopatia hipertensiva,

quimioterapia e/ou medicamentos imunossupressores [65]. (Consulte "Síndrome de leucoencefalopatia
posterior reversível", seção 'Condições relacionadas'.)
O manejo da PRES durante a gravidez ou no período periparto é semelhante ao manejo da PRES

quando está associada a outra condição. As prioridades iniciais incluem a interrupção dos medicamentos
agressores, a redução da pressão arterial elevada e o tratamento de quaisquer convulsões. (Consulte
"Síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível", seção 'Gerenciamento'.)
Existem vários aspectos do tratamento da PRES que são exclusivos de pacientes grávidas:
• O feto deve nascer o mais rápido possível.
• Labetalol intravenoso , hidralazina e nicardipina são os agentes anti-hipertensivos preferidos

durante a gravidez. Os inibidores da ECA devem ser evitados devido aos seus efeitos tóxicos
no rim fetal. O nitroprussiato deve ser evitado devido ao seu potencial de causar
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toxicidade por cianeto [20].
• O estado de mal epiléptico deve ser inicialmente tratado com sulfato de magnésio em dose semelhante à usada
para tratar pré-eclâmpsia ou eclâmpsia (bólus de 4 a 5 gramas por via intravenosa, seguido por
uma infusão de 1 a 2 gramas por hora) [66].
As anormalidades neurológicas e radiográficas da PRES geralmente desaparecem dentro de dias a semanas se o
tratamento apropriado for rapidamente instituído. Os défices neurológicos podem tornar-se permanentes ou fatais
se o tratamento for insuficiente ou tardio.
Cetoacidose diabética – A cetoacidose diabética (CAD) ocorre em aproximadamente 1 a 3 por cento das
mulheres diabéticas que engravidam, provavelmente porque a gravidez predispõe as mulheres diabéticas
a um mau controle glicêmico [67-69]. A mortalidade materna relacionada à CAD é <1 por cento, no entanto, a
mortalidade perinatal de um único episódio de CAD é de 9 a 35 por cento [67,68]. (Consulte "Diabetes mellitus pré-
gestacional (pré-existente): controle glicêmico pré-natal" e "Diabetes mellitus gestacional: controle da glicose e
prognóstico materno" e "Diabetes pré-gestacional (pré-existente): aconselhamento, avaliação e manejo
pré-concepcional" e "Cetoacidose diabética na gravidez". )
A apresentação da CAD é semelhante em mulheres grávidas e não grávidas, com sintomas de náuseas, vômitos,
sede, poliúria, polidipsia e alteração do estado mental. Os achados laboratoriais típicos incluem acidemia, hiato
aniônico elevado, disfunção renal e hiperglicemia (embora até 36% das gestantes possam ter níveis de glicose
no sangue inferiores a 200 mg/dL) [68,70]. A hiperglicemia materna resulta em hiperglicemia fetal e diurese osmótica
fetal. A acidemia materna diminui o fluxo sanguíneo uterino com uma diminuição resultante na perfusão
placentária, levando à diminuição do fornecimento de oxigênio ao feto. O fornecimento fetal de oxigênio é ainda mais
comprometido pelo desvio para a direita da curva de dissociação da oxiemoglobina materna causada pela acidemia.
Podem ocorrer acidose fetal e depleção do volume fetal, o que compromete a viabilidade do feto [68,70].
(Consulte "Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar em adultos: características clínicas, avaliação
e diagnóstico".)
Além do monitoramento da frequência cardíaca fetal, que é usado para avaliar e monitorar o feto, a CAD é tratada de
forma semelhante em pacientes grávidas e não grávidas. Isso inclui administração de insulina, reposição do volume
intravascular e reposição de eletrólitos (incluindo cálcio, fosfato, potássio e magnésio). A causa da CAD também deve
ser investigada.
As etiologias comuns incluem infecção e não adesão à insulina. (Consulte "Cetoacidose diabética e
estado hiperglicêmico hiperosmolar em adultos: tratamento" e "Sem estresse
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teste e teste de estresse de contração").
COVID-19 — Conteúdo que discute o cuidado de pacientes gravemente enfermos com doença por
coronavírus 2019 (COVID-19) em adultos não grávidas e grávidas é encontrado em outro lugar. (Consulte
"COVID-19: Epidemiologia, características clínicas e prognóstico do adulto gravemente doente" e
"COVID-19: Cuidados respiratórios do adulto hipoxêmico não intubado (oxigênio suplementar, ventilação
não invasiva e intubação)" e "COVID-19: Manejo do adulto intubado" e "COVID-19: Visão geral dos
problemas da gravidez" e "COVID-19: Cuidados pré-parto de pacientes grávidas com infecção sintomática".)
Dados limitados estão disponíveis em mulheres grávidas que estavam gravemente doentes com COVID-19.
Um estudo com 91 mulheres grávidas com doença crítica causada por COVID-19 encontrou
mecânica pulmonar e parâmetros ventilatórios semelhantes aos da população não grávida com
COVID-19 [71]. O escore Sequential [relacionado à sepse] Organ Failure Assessment (SOFA) foi o único
fator de risco para ventilação mecânica invasiva. O parto fetal foi induzido principalmente por razões
maternas. Os fatores de risco para mortalidade materna foram índice de massa corporal (odds ratio [OR]
1,10, IC 95% 1,00-1,20) e comorbidades (OR 4,15, IC 95% 1,21-14,20). Os fatores de risco para mortalidade
fetal ou neonatal foram a idade gestacional no parto e o escore SOFA. O fornecimento não melhorou os
parâmetros ventilatórios além da relação entre tensão arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio.
CUIDADOS DE APOIO
Os cuidados de suporte referem-se a intervenções que sustentam a vida e previnem complicações, mas não
tratam a causa subjacente da doença crítica. Isto inclui oxigenação e ventilação (isto é, oxigênio
suplementar ou ventilação mecânica), sedação, controle da dor, suporte hemodinâmico (isto é,
vasopressores), monitoramento, controle de volume (isto é, fluidos intravenosos ou diuréticos),
suporte nutricional, profilaxia de úlcera de estresse e tratamento venoso. profilaxia de tromboembolismo.
Ventilação mecânica, sedação, suporte hemodinâmico e monitoramento são discutidos nesta seção. As
outras intervenções que constituem cuidados de suporte são discutidas separadamente. (Ver
“Suporte nutricional em pacientes adultos gravemente entubados: avaliação inicial e prescrição” e “Úlceras de
estresse na unidade de terapia intensiva: diagnóstico, manejo e prevenção” e “Tromboembolismo venoso
na gravidez: prevenção”.)
Ventilação mecânica — A maioria dos aspectos da ventilação mecânica são idênticos para
mulheres grávidas e não grávidas. Uma exceção é a tensão alvo de dióxido de carbono arterial
(PaCO): 2
• A ventilação minuto deve ser ajustada para manter a PaCO entre 30 a2 32 mmHg. Isso
replica a fisiologia normal durante a gravidez, uma vez que as mulheres grávidas mantêm uma
alcalose respiratória (PaCO é de aproximadamente
2 32 mmHg e o pH arterial é de 7,4 a 7,47)
devido à estimulação respiratória pela progesterona [30]. (Consulte "Adaptações maternas
à gravidez: dispneia e outras alterações respiratórias fisiológicas", seção sobre 'Alterações
pulmonares fisiológicas na gravidez'.)
• Uma PaCO
2 inferior a 30 mmHg deve ser evitada porque a alcalose respiratória significativa
pode diminuir o fluxo sanguíneo uterino [72].
• A hipercapnia materna (PaCO >40

2 mmHg) causa acidose respiratória fetal. Assim, parece
prudente evitar a hipercapnia materna, embora os estudos não tenham identificado
quaisquer sequelas adversas em fetos expostos a níveis de PaCO tão elevados como
2 60 mmHg
durante a hipercapnia permissiva [73]. O uso de terapia intravenosa com bicarbonato materno
durante a hipercapnia permissiva é controverso devido a dados conflitantes de estudos em animais
e humanos [74,75]. (Consulte “Hipercapnia permissiva durante ventilação mecânica em
adultos”.)
• Uma meta razoável é uma tensão arterial materna de oxigênio acima de 70 mmHg, embora a
tensão ideal de oxigênio e a saturação periférica sejam desconhecidas.
A ventilação mecânica é revisada em detalhes em outro lugar. (Consulte "Visão geral do início da
ventilação mecânica invasiva em adultos na unidade de terapia intensiva".)
Sedação – A maioria dos medicamentos usados para analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular
são capazes de entrar no sangue venoso umbilical e na circulação fetal [76-79]. Assim, os potenciais
efeitos adversos de um agente sobre o feto (incluindo o potencial teratogênico) devem ser considerados
ao selecionar um medicamento. Como regra geral:
• Analgesia – Qualquer opioide é aceitável. Contudo, os anti-inflamatórios não esteróides devem

ser evitados durante o final da gravidez porque podem causar encerramento prematuro do canal
arterial e oligoidrâmnio.
• Sedação – A sedação é frequentemente necessária para tolerar a ventilação mecânica. Existem

poucos relatos comparando benzodiazepínicos com outros agentes ansiolíticos durante a gravidez.
O midazolam é teoricamente superior ao lorazepam com base na observação de efeitos
teratogênicos em estudos de lorazepam em animais; no entanto, a importância clínica
dessas descobertas não é clara. O propofol atravessa a placenta e pode estar associado à depressão
respiratória neonatal. Os dados sobre o uso clínico de propofol para pacientes grávidas em
estado crítico são limitados a relatos de casos, portanto seu uso deve ser limitado até que mais
dados prospectivos estejam disponíveis [80,81]. Não existem estudos que avaliem a segurança e
eficácia da dexmedetomidina na paciente obstétrica gravemente enferma.
• Bloqueio neuromuscular – O uso de agentes bloqueadores neuromusculares deve ser evitado, a

menos que o paciente apresente insuficiência respiratória refratária, apesar da sedação agressiva.
Há dados mínimos disponíveis sobre qual agente bloqueador neuromuscular usar em pacientes
grávidas que necessitam dele para facilitar a ventilação mecânica. O cisatracúrio pode ser
preferível como agente de primeira linha, com base na observação de que não é afetado por
disfunção renal ou hepática [82,83]. Por outro lado, o pancurônio pode acumular-se no
contexto de disfunção hepática [84]. (Consulte "Síndrome do desconforto respiratório agudo: manejo
de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos".)
A consulta com um obstetra e um farmacêutico especializado no atendimento de pacientes grávidas pode

ser útil para facilitar o uso desses agentes na unidade de terapia intensiva (UTI)
[76,77,85-88]. Um neonatologista também deve estar presente no parto porque analgésicos,
sedativos e bloqueadores neuromusculares podem causar depressão respiratória no recém-nascido.
Pode ser necessário suporte ventilatório para o recém-nascido até que os efeitos dos medicamentos
passem [89].
O uso de analgésicos, sedativos e agentes bloqueadores neuromusculares em adultos gravemente

enfermos é revisado separadamente. (Consulte "Analgesia sedativa em adultos ventilados:
estratégias de manejo, seleção de agentes, monitoramento e retirada" e "Agentes bloqueadores
neuromusculares em pacientes críticos: uso, seleção de agentes, administração e efeitos adversos" e
"Controle da dor em pacientes críticos paciente adulto").
Vasopressores – Vasopressores e inotrópicos podem vasoconstritar os vasos sanguíneos uterinos,

reduzindo o fluxo sanguíneo fetal. Assim, outras intervenções devem ser utilizadas inicialmente para
o manejo da hipotensão, como a administração de fluidos intravenosos e a colocação da paciente em
decúbito lateral esquerdo para evitar a compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. A
hipotensão que persiste apesar destas intervenções iniciais requer terapia vasopressora, uma vez que a
hipotensão materna sustentada diminui o fluxo sanguíneo uterino. (Veja “Uso de vasopressores e
inotrópicos”.)
Há uma escassez de estudos clínicos sem consenso sobre qual é o melhor vasopressor para hipotensão
materna ou choque devido a doença crítica. Além disso, a sepse de 2021
as diretrizes de tratamento publicadas pela Society of Critical Care Medicine não abordam especificamente
o cuidado de pacientes grávidas. No entanto, concordamos com outros que seguir estas orientações é
razoável para o tratamento da hipotensão materna resultante do choque séptico [43,45,90,91]. Assim,
consideramos a norepinefrina como agente vasoativo de primeira linha em pacientes grávidas que
não respondem à reanimação volêmica agressiva precoce. Embora a noradrenalina possa reduzir o fluxo
sanguíneo uterino, não há dados que sugiram que a noradrenalina tenha um efeito adverso no
bem-estar do feto [43,92]. Assim, consideramos que este risco é superado pelo benefício da
reanimação materna [45,90].
Para pacientes grávidas com choque refratário, o melhor agente de segunda linha é desconhecido.
No entanto, evidências indiretas de ensaios randomizados de vasopressores para hipotensão causada por
raquianestesia sugerem que a fenilefrina pode ser um agente razoável de segunda linha [93].
Modelos animais demonstraram que efedrina, fenilefrina, norepinefrina e epinefrina aumentam
o fluxo sanguíneo materno . Em contraste, a efedrina é o único agente que aumenta o fluxo sanguíneo
uterino em animais; todos os outros agentes induzem vasoconstrição dos vasos sanguíneos uterinos
[92-98]. Apesar deste achado em animais, em estudos humanos a efedrina tem sido associada à
acidose fetal e a fenilefrina está associada à bradicardia materna [93,98]. Como a fenilefrina não
está associada à acidose fetal e a bradicardia materna é facilmente monitorada, preferimos a fenilefrina
como agente de segunda linha para choque séptico na gravidez.
Os benefícios da hidrocortisona em pacientes grávidas com choque séptico também não foram estudados.
No entanto, a hidrocortisona pode ser considerada em pacientes com choque séptico refratário que
respondem mal à ressuscitação volêmica agressiva e à terapia vasopressora [91]. A menos que estas
condições sejam satisfeitas, desaconselhamos o uso rotineiro de corticosteróides no tratamento de
pacientes grávidas com sepse ou choque séptico.
Monitoramento — Todas as pacientes grávidas devem ser submetidas ao monitoramento convencional

na UTI. Isso geralmente inclui avaliação contínua da frequência cardíaca, ritmo cardíaco, saturação de
oxihemoglobina e frequência respiratória, bem como avaliação frequente da pressão arterial e da
temperatura.
A monitorização hemodinâmica invasiva é ocasionalmente útil, especialmente quando a insuficiência

respiratória hipoxêmica (por exemplo, edema pulmonar) é acompanhada por hipotensão e/ou
insuficiência renal. Nessas situações, as medidas hemodinâmicas podem ajudar a determinar o status do
volume, que é essencial para a administração do equilíbrio ideal de fluidos intravenosos, diuréticos e
medicamentos vasoativos [91,99]. (Ver "Cateterismo da artéria pulmonar: indicações,
contra-indicações e complicações em adultos").
A monitorização hemodinâmica invasiva geralmente é realizada usando um cateter venoso central para
medir a pressão venosa central. Cateteres de artéria pulmonar raramente são necessários. A interpretação
das medidas hemodinâmicas deve considerar as alterações fisiológicas esperadas da gravidez. (Ver “Adaptações
maternas à gravidez: alterações cardiovasculares e hemodinâmicas” e “Cateterismo da artéria pulmonar:
Interpretação de valores hemodinâmicos e formas de onda em adultos”.)
O cateterismo arterial pode ser útil se a pressão arterial estiver lábil ou se forem necessários gases sanguíneos
arteriais frequentes. (Consulte "Cateterismo intra-arterial para monitorização invasiva: indicações, técnicas
de inserção e interpretação" e "gasometria arterial".)
As gestantes devem ter frequência cardíaca fetal e monitoramento uterino, cuja frequência depende da idade
gestacional do feto e do cenário clínico.
A ultrassonografia à beira do leito em cuidados intensivos está emergindo como uma ferramenta útil na
avaliação do paciente hipotenso em estado crítico [100]. A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode ajudar na
diferenciação de hipotensão com risco de vida na paciente obstétrica gravemente doente [101].
Por exemplo, o ETT à beira do leito permite a rápida identificação da insuficiência cardíaca ventricular direita
versus insuficiência cardíaca ventricular esquerda, permitindo assim a administração oportuna de terapia
apropriada ou a realização de testes adicionais.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
• Epidemiologia – Menos de 2 por cento dos indivíduos necessitam de admissão numa unidade de cuidados
intensivos (UCI) durante a gravidez ou no período periparto (último mês de gestação e as
primeiras semanas após o parto). A mortalidade materna e fetal é elevada quando são necessários
cuidados intensivos. (Veja 'Incidência e mortalidade' acima.)
• Etiologias – As indicações mais comuns de internação em UTI durante a gravidez ou no período

periparto são a hemorragia pós-parto e os distúrbios hipertensivos (pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia).
Outras indicações incluem doença cardiovascular, tromboembolismo venoso, insuficiência respiratória
aguda, infecção, doença hepática (por exemplo, fígado gorduroso agudo, síndrome HELLP [hemólise,
enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas], hepatite viral), microangiopatia trombótica (TMA),
síndrome de encefalopatia reversível e cetoacidose diabética. (Veja 'Doença cardiovascular' acima e
'Tromboembolismo venoso' acima e 'Hemorragia' acima e
'Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia' acima e 'Insuficiência respiratória aguda' acima e

'Infecção/sepse' acima e 'Doença hepática' acima e 'Microangiopatia trombótica' acima e
'Síndrome de encefalopatia reversível posterior' acima e 'Cetoacidose diabética' acima.)
• Hipertensão – Para pacientes grávidas que necessitam de controle agudo da pressão arterial
para hipertensão (por exemplo, pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia), sugerimos
labetalol, hidralazina ou nicardipina em vez de outros agentes (Grau 2B). Devido ao
potencial dano ao feto, os inibidores da enzima conversora de angiotensina e o
nitroprussiato devem ser evitados durante a gravidez. (Veja 'Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia' acima.)
• Cuidados de suporte – Os cuidados de suporte referem-se a intervenções que sustentam a vida e
previnem complicações, mas não tratam a causa da doença crítica. Muitas dessas intervenções não são diferentes
daquelas realizadas em pacientes não grávidas e são discutidas separadamente. (Ver “Suporte nutricional em
pacientes adultos gravemente entubados: avaliação inicial e prescrição” e “Úlceras de estresse na unidade
de terapia intensiva: diagnóstico, manejo e prevenção” e “Tromboembolismo venoso na gravidez: prevenção”.)
• Ventilação mecânica – A ventilação mecânica é semelhante para mulheres grávidas
e não grávidas. As principais considerações específicas da gravidez estão relacionadas à

tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO). A2 PaCO alvo deve estar
2 entre 30 a 32 mmHg,
valores de PaCO <30 mmHg
2 ou >40 mmHg devem ser evitados. Uma meta razoável de
tensão arterial de oxigênio é 70 mmHg ou mais. (Veja 'Ventilação mecânica' acima.)
• Sedação – A maioria dos medicamentos usados para analgesia, sedação e paralisia
atravessa a placenta. Assim, os possíveis efeitos adversos dos vários agentes sobre o
feto (incluindo o potencial teratogénico) devem ser considerados ao seleccionar um agente.
A consulta com um obstetra e um farmacêutico especializado no atendimento de pacientes
grávidas pode ser útil. Um neonatologista deve estar presente no parto porque analgésicos,
sedativos e bloqueadores neuromusculares podem causar depressão respiratória no
recém-nascido. (Veja 'Sedação' acima.)
• Vasopressores – Outras intervenções além dos vasopressores devem ser utilizadas
inicialmente para controlar a hipotensão, incluindo a administração de fluidos

intravenosos e a colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo. A hipotensão que
persiste apesar destas intervenções iniciais justifica o início de um vasopressor, uma vez que
a hipotensão materna sustentada diminui o fluxo sanguíneo uterino. (Veja 'Vasopressores' acima.)
Para pacientes grávidas que necessitam de terapia vasopressora, sugerimos norepinefrina
como agente inicial, em vez de efedrina, epinefrina ou dopamina (Grau 2C). Para pacientes com
choque refratário apesar da norepinefrina, sugerimos o uso de fenilefrina em vez de efedrina (Grau 2C). (Veja
'Vasopressores' acima.)
• Monitoramento – Todos os pacientes devem ser submetidos a monitoramento convencional na UTI. A
monitorização hemodinâmica invasiva é ocasionalmente útil, especialmente quando há insuficiência
respiratória hipoxêmica (por exemplo, edema pulmonar) acompanhada de hipotensão e/ou
insuficiência renal. Isto geralmente é realizado usando um cateter venoso central para medir a pressão
venosa central, em vez de um cateter de artéria pulmonar. (Veja 'Monitoramento' acima.)
RECONHECIMENTO
A equipe editorial do UpToDate agradece ao Dr. Peter F Clardy, que contribuiu nas versões anteriores desta revisão do
tópico.
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Tópico 1629 Versão 46.0
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Critical Illness During Pregnancy and The Peripartum Period

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Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

Doença crítica durante a gravidez e o período

Editora Adjunta: Geraldine Finlay, MD

Os distúrbios mais comuns entre pacientes internadas na UTI durante a gravidez ou no

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

a ausência de pré-natal está associada à mortalidade fetal.

GESTÃO DE DOENÇAS ESPECÍFICAS

O manejo de doenças críticas em pacientes grávidas e pós-parto é melhor realizado em colaboração

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

placenta acreta, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia.

revisados detalhadamente separadamente. (Consulte "Visão geral da hemorragia pós-parto".)

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia — A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são doenças multissistêmicas que se desenvolvem

• A pré-eclâmpsia é o novo início de hipertensão e proteinúria ou o novo início de hipertensão e disfunção de

• A eclâmpsia existe se as características da pré-eclâmpsia forem acompanhadas por convulsões de início

recente. (Veja "Eclâmpsia".)

intravascular disseminada (DIC) [2].

O cuidado na UTI envolve o gerenciamento de complicações, incluindo:

mais de quatro horas. O uso de agentes anti-hipertensivos na gravidez é discutido detalhadamente

separadamente. (Consulte "Hipertensão crônica na gravidez: cuidados pré-natais e pós-parto".)

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

• A hipertensão intracraniana pode ocorrer em qualquer paciente com pré-eclâmpsia grave ou

• O manejo da DIC consiste no tratamento da causa subjacente, que frequentemente é o descolamento

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

a terapia primária para pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

A apresentação clínica, o diagnóstico diferencial, o diagnóstico e o manejo da insuficiência

Infecção/sepse — As infecções obstétricas podem exigir internação na UTI, especialmente se forem

As etiologias da infecção durante a gravidez são diferentes no período pré-natal e pós-natal:

• Infecções pós-natais – A infecção pós-parto mais comum é a endometrite. Geralmente é devido

Outras infecções pós-parto incluem infecções de feridas, fasceíte necrosante, síndrome do

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

(Veja "Endometrite pós-parto" e " Clostridioides difficile infecção em adultos:

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

Microangiopatia trombótica — As microangiopatias trombóticas (TMAs) são um grupo de doenças

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

inicial de PTT geralmente é baseado no julgamento clínico, uma vez que

trombótica hereditária (hTTP)".)

ativação aumentada do complemento nas células endoteliais, resultando na formação de microtrombos em

pequenos vasos. O rim é frequentemente gravemente afetado. A desregulação do

regulador do complemento. (Consulte "Síndrome hemolítico-urêmica mediada por complemento em

clínicas e diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica produtora de toxina Shiga (STEC) em crianças".)

[55,56]. (Veja "Trombocitopenia na gravidez", seção sobre 'Microangiopatia trombótica (TMA)'.)

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

Síndrome de encefalopatia posterior reversível — A síndrome de encefalopatia posterior reversível

A ressonância magnética (MRI) do cérebro é o padrão ouro para o diagnóstico de PRES.

PRES está associada a pré-eclâmpsia grave, insuficiência renal, encefalopatia hipertensiva,

O manejo da PRES durante a gravidez ou no período periparto é semelhante ao manejo da PRES

• O feto deve nascer o mais rápido possível.

• Labetalol intravenoso , hidralazina e nicardipina são os agentes anti-hipertensivos preferidos

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

toxicidade por cianeto [20].

uma infusão de 1 a 2 gramas por hora) [66].

As anormalidades neurológicas e radiográficas da PRES geralmente desaparecem dentro de dias a semanas se o

se o tratamento for insuficiente ou tardio.

prognóstico materno" e "Diabetes pré-gestacional (pré-existente): aconselhamento, avaliação e manejo

pré-concepcional" e "Cetoacidose diabética na gravidez". )

estado hiperglicêmico hiperosmolar em adultos: tratamento" e "Sem estresse

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

teste e teste de estresse de contração").

Doença crítica durante a gravidez e o período periparto

• A hipercapnia materna (PaCO >40

• Analgesia – Qualquer opioide é aceitável. Contudo, os anti-inflamatórios não esteróides devem

• Sedação – A sedação é frequentemente necessária para tolerar a ventilação mecânica. Existem