ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS, AVALIAÇÃO GERIÁTRICA, SÍNDROMES

GERIÁTRICAS E DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS

 De acordo com a OMS, são considerados idosos os indivíduos com mais de 60 anos para países em
desenvolvimento e mais de 65 anos nos países desenvolvidos. No Brasil, o Estatuto do Idoso e o IBGE confirmam
esta classificação, referindo-se aos idosos como aqueles com mais de 65 anos
 Quanto aos dados demográficos, se, em 1980, eram 10 idosos para cada 100 jovens; em 2050, serão 172 idosos!!!
O país se tornará definitivamente um país velho, com estimativas na casa dos 60 milhões para essa faixa etária,
superando pela primeira vez o número de crianças abaixo dos 15 anos. E, dentro do grupo das pessoas idosas, os
chamados "muito idosos, mais idosos ou idosos em velhice avançada" (idade igual ou maior a 80 anos) constituem o
segmento populacional que mais cresce.
Conceitos:
 Envelhecimento Populacional: Processo resultante da queda de fecundidade e da mortalidade, com aumento da
esperança de vida. Entre os idosos, o segmento dos muito idosos (idade > 80 anos) é o que mais cresce.
 Senescência: Processo natural de diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos ao longo do tempo.
 Senilidade: Condições que acometem o indivíduo no decorrer da vida baseadas em mecanismos fisiopatológicos.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO:

Alterações na Composição Corporal:

 Problemas principais: redução da quantidade de água corporal, aumento do tecido adiposo e perda de massa
muscular magra (fenômeno de lipossubstituição), redução de albumina sérica
 Como consequência esperamos:
 Aumento da circunferência abdominal e maior incidência de síndrome metabólica.
 Aumento na meia vida de fármacos lipossolúveis
 Menor volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis (aumentando a concentração plasmática);
 Aumento na fração livre de fármacos ligados à albumina
 Maior risco de desidratação

Alterações no Sistema Nervoso Central:

 Problemas Principais: redução das circunvoluções e aprofundamento dos sulcos cerebrais (atrofia cerebral);
aumento do volume médio dos ventrículos; alteração de neurotransmissores. Aumento do diâmetro do crânio;
acúmulo de lipofuscina; redução do fluxo sanguíneo (5-20%).
 Como consequência esperamos:
 Maior incidência de declínio cognitivo e queixa de memória e atenção
 Maior incidência de distúrbios na marcha e função motora.
 Diminuição da propriocepção e do controle postural
 Alteração do ciclo sono-vigília
 Alteração do mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral
 Apesar dessas alterações, observa-se uma perda maior da substância branca do que a cinzenta, com redução
volêmica predominando sobre a redução de neurônios. A maior perda se dá nos lobos frontal e parietal.

Alterações do Aparelho Cardiovascular:

 Problemas Principais: aumento na espessura e rigidez da parede arterial (complacência arterial reduzida); acúmulo
de gordura e degeneração muscular com substituição de células miocárdicas por tecido fibroso (complacência
ventricular reduzida); calcificações da aorta e válvulas cardíacas; diminuição da resposta cronotrópica e inotrópica às
catecolaminas; diminuição da resposta ventricular ao reflexo barorreceptor.
 Como consequência, esperamos:
 Aumento da resistência periférica, pressão sistólica e pós-carga
 Dificuldade no relaxamento ventricular, com aumento de pressão e disfunção diastólica
 Maior suscetibilidade à hipotensão
 Menor tolerância ao esforço físico.
 Apesar destas alterações, a fração de ejeção e o débito cardíaco serão mantidos. Tipicamente encontramos maior
incidência de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, arritmias cardíacas
(principalmente fibrilação atrial) e doença valvar.
 Ocorre redução do número de receptores catecolaminérgicos, em especial, os beta-adrenérgicos, e da resposta
desses receptores aos estímulos, temos uma menor resposta na elevação da frequência cardíaca e maior
suscetibilidade à hipotensão.

Alterações do Aparelho Respiratório:

 Problemas Principais: aumento do espaço morto; redução da superfície alveolar para trocas gasosas; redução da
clearance mucociliar; rigidez da parede torácica; redução da massa muscular respiratória.
 Como consequência, esperamos:
 Diminuição da capacidade vital e aumento do volume residual
 Aumento da complacência pulmonar (degradação de colágeno e elastina, em que o pulmão distende).
 Diminuição na força dos músculos respiratórios.
 Diminuição na relação VEF1/CVF
  Apesar dessas alterações, a capacidade pulmonar total será mantida.

Alterações no Aparelho Digestivo:

 Problemas Principais: redução progressiva da inervação esofágica; elevação do tempo de esvaziamento gástrico;
diminuição de células da absorção; redução da secreção de ácido clorídrico; redução da secreção de pepsina e
produção de fator intrínseco; redução do peso pancreático, formação de cistos, redução da secreção de lipase e
bicarbonato; redução do peso e do fluxo sanguineo hepático, menor atividade do citocromo P450, deposição de
lipofuscina (acastanhada); alterações da musculatura do esfíncter anal externo.
 Como consequência esperamos:
 Alteração da motilidade esofágica
 Redução na metabolização hepática de medicamentos
 Maior tendência à constipação
 Maior prevalência de incontinência fecal.
 Apesar da alteração do estímulo neural, temos pequena alteração da musculatura lisa. Alterações como aumento do
pH gástrico e menor número de células absortivas também não costumam gerar manifestações clínicas importantes.

Alterações do Aparelho Geniturinário:

 Problemas Principais: redução do peso renal; redução da taxa de filtração glomerular; perda de estruturas corticais
com preservação da medula; esclerose de vasos renais com redução da sua luz; redução do número, do volume e
alterações estruturais dos glomérulos; hiperplasia prostática; hipoestrogenismo e alteração esfincteriana; redução
dos níveis de testosterona livre e aumento de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais); aumento do teor de
colágeno vesical e diminuição da distensibilidade.
 Como consequência, esperamos:
 Perda de função renal
 Prejuízo no enchimento da bexiga
 Maior incidência de incontinência urinária
 Síndrome da incontinência urinaria: ITU, delirium, restrição de mobilidade e impactação fecal.
 Maior incidência de sintomas obstrutivos (homens)
 Alteração na função sexual e infertilidade
 A estimativa de perda de função renal é de 1% ao ano após a 4° década de vida.
 Cerca de 30% das pessoas idosas não institucionalizadas apresentam incontinência urinária.

Alterações no Sistema Osteomioarticular:

 Principais Problemas: perda progressiva de massa óssea; redução na capacidade de síntese cartilaginosa;
diminuição lenta e progressiva de massa muscular, com substituição desta por colágeno e gordura (sarcopenia);
redução do conteúdo de água em tendões e ligamentos.
 Como consequência, esperamos:
 Presença de osteopenia (“osteopenia fisiológica”);
 Modificações anatômicas da coluna vertebral, que causam redução estatura
 Aumento da rigidez articular e redução da força muscular
 Diminuição dos arcos dos pés.
 Maior tendência a quedas.
 A estimativa de redução da massa óssea é de cerca de 1% ao ano nas mulheres e de 0,3% nos homens.

Alterações no Tecido Cutâneo:

 Problemas Principais: maior tempo de renovação celular da epiderme; redução de melanócitos e das células de
Langerhans; diminuição da espessura da derme e da microvasculatura; redução no número de mastócitos;
diminuição da pro-vitamina D3.
 Como consequência, esperamos:
 Perda da elasticidade da pele
 Diminuição da capacidade proliferativa e prejuízo na cicatrização
 Crescimento contínuo do nariz e das orelhas
 Aparecimento de bolsas orbitais e aumento dos sulcos labiais
 Calvície e/ou embranquecimento dos cabelos;
 Desgaste dos dentes.
 Além da típica repercussão na ectoscopia de um paciente idoso, podemos notar alterações na termorregulação e
maior suscetibilidade a infecções e lesões como úlcera de pressão.

Outras Alterações:
 Problemas Principais: degeneração de células relacionadas ao sistema sensorial; diminuição de hormônios sexuais e
do crescimento; redução dos níveis de eritropoietina; diminuição de sensibilidade à ação da insulina;
imunossenescência.
 Como consequência, esperamos:
 Dificuldade em ouvir frequências mais altas (presbiacusia), atrapalhando conversas telefônicas e assitir à
televisão.
 Dificuldade em detectar o gosto salgado (hipogeusia, disgeusia);
 Dificuldade em discriminar diferentes odores (hiposmia, parosmia);
 Redução da acuidade visual com pouco contraste e da capacidade de acomodação visual;
 Aumento da intolerância à glicose
 Aumento da suscetibilidade a infecções, de autoanticorpos e imunoglobulina monoclonal e tumorigênese.
 A presença de arcus senilis (anel esbranquiçado na região periférica da córnea) não está relacionada a perda da
acuidade visual. Cera de 90% das pessoas idosas necessitam do uso de lentes corretivas para enxergar
adequadamente e de um terço referem algum grau de declínio da acuidade auditiva.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) ou Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso:

Definição:
 É a avaliação sistematizada que busca analisar e quantificar distúrbios psicossociais, nutricionais e funcionais que
interfiram na funcionalidade do paciente e sua qualidade de vida.
 Principal indicação: pacientes frágeis ou em risco de fragilização
Abordagem inicial:
 A partir de modelos de avaliações rápidas questionando itens como nutrição, visão, audição, atividade sexual,
incontinência, humor, cognição, função motora, atividades diárias, domicílio, queda e suporte social.
Principais escalas/ instrumentos de avaliação:
 Funcionalidade: índice de Katz (AVD) e escala de Lawton-Brody (AIVD)
  Cognição: Mini exame do estado mental (MEEM); teste do desenho do relógio; teste de fluência verbal.
 Humor: escala de Depressão Geriátrica (EDG ou Yesavage);
 Mobilidade: timed up and go test (quantitativa) e get up and go test (qualitativa); escala de Tinetti.
 Visual: Cartão de Jaeger
 Audição: teste do sussurro.
 Avaliação Nutricional do Idoso: Avaliada através do IMC (< 22: Baixo peso / 22-27: adequado ou eutrófico / > 27:
sobrepeso). Para uma avaliação mais específica, podemos utilizar testes, como a Mini Avaliação Nutricional (MAN ou
MNA, do inglês), que busca estimar o risco de desnutrição, composto de perguntas simples sobre medidas
antropométricas (peso, altura e perda de peso); informações dietéticas (número de refeições, ingestão de alimentos e
líquidos, e capacidade de autoalimentação); avaliação global (estilo de vida, medicação, estado funcional) e
autoavaliação (autopercepção da saúde e nutrição) para serem respondidas em menos de dez minutos. Quando a
pontuação estiver abaixo de 24 pontos, o paciente é classificado como "sob risco de desnutrição" e, abaixo de 17
pontos, como "desnutrido".

Avaliação de Funcionalidade:
 Atividade de vida diária (AVD ou ABVD): atividades cotidianas relacionadas ao autocuidado e que, no caso de limitação
de desempenho, normalmente requerem a presença de um cuidador para auxiliar a pessoa idosa a desempenhá-las.
São fundamentais para a autopreservação e sobrevivência do indivíduo.
 Escala de Katz: avalia seis componentes  continência, transferência, banheiro, banho, vestir-se e comer.

Independência Dependência

Requer ajuda somente para lavar uma Requer ajuda para lavar mais de uma
única parte do corpo (como as costas ou parte do corpo ou para entrar ou sair da
Tomar Banho membro deficiente) ou toma banho sozinho banheira, ou não toma banho sozinho

Pega as roupas nos armários e gavetas,

veste-as, coloca órteses ou próteses, Veste-se apenas parcialmente ou não
Vestir-se manuseia fechos, exclui-se o ato de veste-se sozinho
amarrar sapatos

Vai ao vaso sanitários, senta se e levanta-

se do vaso; ajeita as roupas, faz higiene Usa comadre ou similiar, controlado por
íntima (pode usar comadre ou similar terceiros, ou recebe ajuda para ir até o
Ir ao banheiro somente à noite e pode ou não estar vaso o sanitário e usá-lo.
usando suportes mecânicos)

Deita-se e sai da cama sozinho, senta e se Requer ajuda para deita-se na cama ou
Transferência levanta da cadeira sozinho (pode estar sentar na cadeira, ou para levantar-se.
usando objeto de apoio) não faz uma ou mais transferências

Incontinência parcial ou total para micção

Micção e evacuação inteiramente ou evacuação; controle parcial ou total por
Continência autocontrolados. enemas e/ou cateteres; uso de urinóis ou
comadre controlado por terceiros.
Acidentes “ocasionais”,

Leva a comida do prato (ou de seu Requer ajuda para levar a comida do
equivalente) à boca. O corte prévio da prato (ou do seu equivalente) à boca; não
Alimentar-se carne e o preparo do alimento, como passar come nada ou recebe alimento parenteral.
manteiga no pão, são excluídos da
avaliação
 Podemos também utilizar os dados em um sistema de pontuação: "1" para independência e "0" para
dependência. O total de seis pontos configuraria "independência"; dois ou menos pontos, "muito dependente" e
os intermediários como "dependência moderada".
 O índice de Katz também pode ser apresentado por números em vez de letras, com a exclusão da categoria
"Outro" ou agrupado em classes: "mais funcional" (Katz A, B); "funcionalidade intermediária" (Katz C, D, E); e
"menos funcional" (Katz F, G)
 Atividades Instrumentais da vida diária (AIVD): atividades relacionadas à participação do idoso em seu entorno
social e indicam a capacidade de um indivíduo em levar uma vida independente dentro da comunidade.
 Escala de Lawton ou Lawton-Brody: telefonar, comprar, sair, finanças, lavar e passar, cozinhar. Pontuação
mínima é 9 e máxima 27. Normalmente as AIVD são as primeiras a ser perdidas seguidas pelas AVD.
 Medida da independência funcional (MIF): Este é mais um instrumento de avaliação funcional e que tem uma
diferença para os anteriores: ele procura quantificar a ajuda necessária, mostrando-se muito útil no planejamento
assistencial. O teste verifica o desempenho em um conjunto de tarefas, divididas em motoras (autocuidado, controle
esfincteriano, transferências e locomoção) e cognitivas (comunicação e cognição social). O indivíduo pode ser
classificado em: independência completa; independência modificada; supervisão, estímulo ou preparo; assistência
mínima; assistência moderada; assistência máxima; e dependência total. Não cabe para uma prova de residência
reconhecer todos os detalhes desta avaliação, mas saber que ela existe por estar em uma referência do Ministério da
Saúde.

Avaliação de Cognição:
 Mini- exame do estado mental (MMSE/ Mini Mental): rastreamento de demência. Avaliação quantitativa e qualitativa. A
pontuação varia: depende da escolaridade do paciente (19 pontos: analfabeto e 28 pontos em pacientes > 7 anos de
escolaridade).
 Teste do relógio: avaliação memoria recente (lembrança da orientação), memória semântica (conceito e figura do
relógio), função executiva (planejamento e execução do desenho), linguagem (compreensão do comando), a praxia e a
função visuoespacial (manter a proporcionalidade do relógio com seus itens)
 Teste MoCA é um instrumento mais complexo, e é preferível na avaliação de indivíduos de maior escolaridade, sendo
 mais sensível para detectar alterações cognitivas mais precoces na população.
 Teste de fluência verbal: é um instrumento de fácil e rápida aplicação capaz de avaliar a função executiva, abrangendo a
capacidade de busca, recuperação e organização de dados armazenado na memória remota, e as habilidades de
autorregulação e de memória operacional. Consiste em fazer o paciente falar livremente em 60 segundos o maior
número de itens de uma dada categoria, podendo abranger um grupo semântico (animais) ou fonêmico (palavras
iniciadas com F). Notas de corte aumentam conforme a escolaridade: 9 pontos: analfabeto 12 pontos: 1 a 7 anos e 13
pontos: mais de 8 anos.

Avaliação do Humor:
 Escala de Depressão Geriátrica (Yesavage): rastreamento de depressão. Uma pontuação entre 0 e 5 se considera
normal, 6 a 10 indica depressão leve e 11 a 15 depressão severa. Cabe lembrar que uma das situações mais difíceis é
distinguir entre depressão na etapa tardia da vida e o início de uma demência.

Avaliação da Mobilidade:
 Teste Timed up and go: O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio de braços, caminhar três
metros com passos seguros e confortáveis, girar 180º e retornar, sentando-se na cadeira. O tempo no qual o
idoso realiza essa tarefa é cronometrado. Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com
um tempo inferior a dez segundos têm risco mínimo de queda. Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos
são, em geral, independentes e na ausência de história de quedas ou padrão de marcha típico não necessitam
ter sua propedêutica estendida. Teste com duração igual ou superior a 20s é indicativo de instabilidade postural
e alto risco de quedas, definindo que o paciente deverá ser submetido à avaliação específica mais detalhada.
 Teste Get up and go: avaliação qualitativa do risco de queda. Avalia equilíbrio, distúrbio de marcha.
 Teste de Tinetti (adaptação BR- POMA): teste mais detalhado. Avalia tanto o equilíbrio quanto a marcha. Escore
< 19 indica risco cinco vezes maior de quedas

PRINCIPAIS SÍNDROMES GERIÁTRICAS:

Fragilidade:
 Definição: São idosos que apresentam declínio de suas funções homeostáticas com maior risco de complicações,
como internações, comorbidades, mortalidade.
 Sua causa é pouco conhecida, mas se reconhece o importante papel da sarcopenia em sua gênese.
 A fragilidade é fator de risco para todas as demais síndromes geriátricas.
 Acomete 15% dos idosos, sendo a prevalência diretamente proporcional à idade.
 Fatores de risco associados: idade avançada, baixo nível educacional, tabagismo ativo, uso atual de terapia de
reposição hormonal pós-menopausa, etnia afrodescendente ou hispânica, não ser casado, depressão ou uso de
antidepressivos, incapacidade intelectual.
 Os mecanismos fisiopatológicos da fragilidade não são totalmente conhecidos, mas é provável que se trate do
resultado final de uma complexa interação entre envelhecimento, genética, alterações endócrinas e distúrbios dos
sistemas imunoinflamatório e metabólico, com ou sem modulação por comorbidades coexistentes.
 São três os principais fatores que contribuem para a síndrome — a tríade da Fragilidade:
(1) Alterações neuromusculares (principalmente sarcopenia);
(2) Desregulação do sistema neuroendócrino (Diminuição dos níveis de GH e IGF-1; Diminuição dos níveis de
Sulfato de Desidroepiandrosterona- S-DHEA; Aumento do cortisol basal; Diminuição dos esteroides sexuais;
Diminuição da vitamina D ativa (calcitriol).; e
(3) Disfunção do sistema imunoinflamatório (Aumento dos níveis de IL-6 e proteína C-reativa; Aumento de
mediadores da cascata da coagulação – hipercoagulabilidade - como fator VIII, fibrinogênio e d-dímero; e Sinais de
incompetência do sistema imune adaptativo, como menor resposta à vacinação (ex.: menor título de anticorpos
protetores após vacina contra influenza).
 Ferramenta de Screening:

 Abordagem:
 Prática de atividade física: ganho e manutenção de massa muscular, equilíbrio. Maior impacto na qualidade de
vida)
 Suplementação nutricional: deve ser considerada quando o paciente apresenta perda ponderal. O uso de
suplementos de baixo volume e alta densidade calórico-proteica (como lanche entre as grandes refeições)
 mostrou promover ganho de peso. A suplementação de vitamina D visando garantir a ingesta de 800–1.000
UI/dia também se mostrou benéfica no sentido de reduzir o número de quedas, melhorando o equilíbrio e a
força muscular, bem como o risco de fraturas, por aumentar a densidade mineral óssea.
 Treinamento cognitivo: engloba as estratégias de terapia ocupacional. Foi demonstrado que tais condutas
melhoram a capacidade de realizar as atividades de vida diária de maneira mais independente e funcional.
 Algumas medidas, por outro lado, são comprovadamente INEFICAZES na abordagem da fragilidade. Dentre as
mais "populares", citamos: Reposição de testosterona na ausência de hipogonadismo sintomático laborato-
rialmente confirmado; Reposição de GH; e Uso de medicamentos com ação anti-inflamatória, visando reduzir
marcadores séricos de inflamação sistêmica

Sarcopenia:
 Definição: processo de envelhecimento neuromuscular, cujo mecanismo de ação envolve um sistema que conecta o
cérebro e músculos esqueléticos pelos neurônios motores e junção neuromuscular.
 Com o envelhecimento e progressão da sarcopenia, teremos uma perda de massa muscular e atrofia das fibras
musculares, sendo mais envolvidas as fibras tipo II (contração rápida), que participam da produção de potência
muscular. Como as fibras tipo II estão mais vulneráveis à atrofia, a potência muscular desses indivíduos diminui mais
rápido do que a força muscular. A sarcopenia, por induzir esses processos, leva a um remodelamento da arquitetura
muscular, sendo que além da atrofia, as fibras tendem a encurtar.
 Como toda a estrutura de condução, massa e formação musculares estão perdidos ou diminuídos, na sarcopenia, o
que ocorre é uma diminuição do número de neurônios motores, diminuição da força e massa musculares e maior
perda de fibras de contração rápida.
 Parâmetros para avaliação da sarcopenia: massa muscular, força muscular e performance física.
 Segundo o Consenso Europeu, dispomos de três critérios para definição operacional da sarcopenia: Critério 1: baixa:
força muscular; Critério 2: baixa quantidade ou qualidade muscular; Critério 3: baixa performance física. A presença
do critério 1 torna o diagnóstico de sarcopenia provável; a documentação do critério 2 confirma a sarcopenia; e na
presença dos três, teríamos a sarcopenia grave

Imobilidade:
 Se caracteriza pela supressão dos movimentos de uma ou mais articulações. Quando consideramos as alterações
negativas provenientes do decúbito prolongado e que impedem a mudança postural temos a síndrome da
imobilidade.
 Suas consequências incluem problemas circulatórios, dermatológicos, digestivos, respiratórios, psicológicos e
consequentemente, mais morbimortalidade.
 São diversas condições que podem levar a síndrome da imobilidade no idoso, como doenças neurológicas e
desordens psiquiátricas, doenças osteoarticulares, cardiorrespiratórias e vasculares, alterações musculares e déficit
neurossensoriais.
 Critérios Diagnósticos: é determinado na presença de um critério maior e dois menores.
 Critérios maiores: declínio cognitivo moderado a grave e múltiplas contraturas
 Critérios menores: sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera de decúbito, disfagia leve a grave, dupla incontinência
e afasia.

Incapacidade cognitiva:
 Representa o comprometimento das funções encefálicas superiores, caracterizada por uma baixa pontuação nos testes
cognitivos e prejuízo funcional para o indivíduo.
 A demência é a principal condição deste grupo, que também pode incluir depressão, delirium e alguns transtornos
mentais (ex: esquizofrenia, oligofrenia).

Incapacidade comunicativa:
 A comunicação deve ser entendida de forma ampla e compreende as seguintes áreas: linguagem, audição, motricidade
oral, voz e visão.
 Cerca de um quinto da população acima de 65 anos mostra algum problema de comunicação e esta incapacidade
comunicativa pode afetar a independência, bem como pode levar, entre outras consequências, a menor participação
social.

Incontinência:
 Representa a perda involuntária de urina. Estima-se que a incontinência urinária nesta faixa etária seja de,
aproximadamente, 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulheres. A prevalência é maior no sexo
feminino entre os 50 e 75 anos, não apresentando variações por sexo na idade mais avançada. Idosos
institucionalizados e recentemente internados apresentam taxas também elevadas — 25 a 30%, bem como aqueles em
uso de maior número de medicações e portadores de comorbidades.

Instabilidade postural (quedas):

 Estima-se que um a cada três idosos vivendo na comunidade apresente pelo menos um episódio de queda por ano.
Considerando os que vivem em instituições de longa permanência, essa taxa aumenta para um a cada dois por ano.
Cerca de 5% das quedas na comunidade resultam em lesões agudas graves; nas quedas em instituições, este
percentual é de 10%.
 Todo episódio de queda em idosos merece uma avaliação clínica cuidadosa. Na maioria das vezes trata-se do chamado
"evento mecânico", isto é, o indivíduo tropeçou ou escorregou por acidente. Contudo, é importante tentar esclarecer se
a queda, na realidade, não foi motivada por síncope ou crise convulsiva. Até 50% das "quedas inexplicadas" em
pacientes demenciados (paciente encontrado caído no chão, sem testemunhas do evento) têm como causa síncope ou
pré-síncope relacionada à hipotensão postural.
 Acarreta na piora de qualidade de vida e aumento da mortalidade (principalmente pela sequência de complicações que
pode ser desencadeada por uma queda, por exemplo: fratura, internação, delirium, infecções nosocomiais).
 Principais lesões: fraturas punho e quadril; e hematoma subdural
 Todo episódio de queda deve ser cuidadosamente avaliado
 Deve-se tentar a ocorrência de quedas identificando e corrigindo individualmente cada um dos múltiplos fatores de
risco que são comuns em idosos, como:
 História prévia de queda
 Medicamentos (geralmente associada a hipotensão postural): Diuréticos e outros anti-hipertensivos, nitratos,
indutores de bradicardia (betabloqueadores, inibidores da colinesterase); psicotrópicos (hipnóticos, sedativos e
antidepressivos); antiparkinsonianos, hipoglicemiantes e álcool.
 Alterações de equilíbrio e/ou marcha
 Déficit cognitivo
 Baixa acuidade visual
  Disfunção articular nos membros inferiores
 Déficit neurológico motor
 Fraqueza muscular
 Alterações de ritmo e frequência cardiaca
 Hipotensão postural
 Doença nos pés e/ou calçados inadequados
 Riscos ambientais.

Avaliação do risco de queda em idosos:

 Fatores de risco intrínsecos: marcha e equilíbrio, neuropatia periférica, disfunção vestibular, fraqueza muscular, baixa
acuidade visual, doença orgânica, idade avançada, comprometimento de realização das atividades de vida diária,
hipotensão ortostática, demência, fármacos.
 Fatores de risco extrínsecos: contenções, calçado inadequado, perigos ambientais.
 Fatores precipitantes: escorregões e tropeços, drop attack, síncope e tontura.
 Quando está indicado TC de cranio de emergência:
 Sinais e/ou sintomas de traumatismo craniano
 Sinais e/ou sintomas neurológicos novos E
 Uso de anticoagulantes
 Na ausência de tais fatores, é razoável não pedir o exame de imediato, observando a evolução clinico
neurológica do paciente nas próximas 48–72h (o hematoma subdural, por exemplo, pode ter expressão clínica
tardia, mas geralmente dentro do referido período).
Dentre as medidas preventivas para queda e suas complicações, destacam-se:
 Prática de exercícios físicos para melhor força muscular, equilíbrio e marcha
 Reavaliação e reajuste de medicações em uso.
 O uso de óculos com lentes BIfocais aumenta o risco de quedas; preferir lentes UNIfocais.
 Reposição de vitamina D 800 UI/dia para os pacientes de maior risco (dieta com baixa ingestão de vitamina D,
pequena exposição solar, história de doença disabsortiva, alteração da velocidade da marcha, etc.).
 Adequação do ambiente domiciliar de modo a torná-lo mais seguro
 Uso de sistemas de alarme para quedas, especialmente quando o paciente vive sozinho; e
 Correção de distúrbios de audição (alteração vestibular?).
 Identificar e tratamento de distúrbios da força, marcha e equilíbrio
 Avaliação podiátrica: alterações nos pés.
 Uso de protetores de quadril em casos selecionados com alto risco de fratura (Ex: história de quedas recorrentes
e osteoporose).

Iatrogenia:
 Polifarmácia: Segundo a OMS, ela é definida como o uso rotineiro e concomitante de quatro ou mais medicamentos
(com ou sem prescrição médica). Essa definição pode variar no número de medicamentos entre cinco a dez. No
Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, encontramos ainda como a utilização de dois ou mais
medicamentos de uso contínuo por períodos acima de 240 dias ao ano.
 As drogas mais associadas à ocorrência de eventos adversos no contexto de polifarmácia são os anticoagulantes e
antiplaquetários, seguidos de hipoglicemiantes (insulinas e drogas orais). Levantando preocupações também drogas
cardiovasculares (distúrbios volêmicos e hidroeletrolítico) e neurológicas (alterações de sensório e função motora)
 Tais drogas costumam ser prescritas por médicos diferentes que não se comunicam, não sendo feita a reconciliação
medicamentosa, um ajuste que diminui o risco de iatrogenia (com frequência envolvendo a retirada de drogas já
desnecessárias, redundantes e/ou com efeito antagônico entre si).
 A conduta, frente a um quadro de polifarmácia, deve
ser a retirada ou troca dos medicamentos
considerados de alto risco. Existem diferentes
sistemas que podem nos auxiliar nessa tarefa, como
os critérios de Beers e os critérios STOP. Principais
drogas que, se possível, devem ser suspensas em
idosos:Diuréticos e anti-hipertensivos no paciente
com hipotensão postural e síncope
 Benzodiazepínicos
 Psicotrópicos com efeito anticolinérgico (ex:
tricíclico), por causar xerostomia, constipação e
disfunção cognitiva.
 IBP sem clara indicação (aumenta risco de PNM,
osteoporose e demência)
 Anticolinesterásicos e memantina no paciente com
demência muito avançada que há usa essas
medicações há anos (perda do efeito terapêutico).
 Hipoglicemiantes visando uma meta glicêmica
arrojada (no indivíduo muito idoso portador de
múltiplas comorbidades, os riscos associados à
hipoglicemia se tornam maiores do que o risco da
hiperglicemia, devendo-se tolerar níveis mais
elevados de hemoglobina glicada, por exemplo, 8–
8,5% em vez < 7%).
 Estatinas em portadores de doenças avançadas
próximo ao fim da vida.
 Lembrar que o organismo do idoso é naturalmente mais
sensível aos efeitos farmacocinéticos da maioria das
drogas, sendo sempre necessário, portanto,
periodicamente, rever a dose, a indicação e as potenciais
interações deletérias.Um efeito adverso muito grave da
polifarmácia é o “efeito cascata”, isto é, quando mais
drogas são acrescentadas à prescrição para tratar efeitos
colaterais da própria polifarmácia, piorando ainda mais o
quadro.
 Critérios de BEERS: Medicações com mecanismo de
ação anticolinérgica e devem ser EVITADAS nos
pacientes, pois tem efeito de sedação, retenção urinária
e constipação.
  Anti-histamínicos de 1° geração: prometazina, dimenidrato, metoclopramida, hidroxizina,
difenidramina.
 Anti-parkinsonianos: biperideno, triexifenidil
 Anti-espasmódicos: escopolamina
 Miorrelaxantes: ciclobenzaprina
 Antipsicóticos de primeira geração
 Clozapina: único de 2° geração
 Antidepressivos tricíclicos
 Paroxetina: ISRS que devem ser EVITADOS no idoso.

Insuficiência familiar:
 A família é a principal instituição cuidadora dos idosos frágeis e a redução na sua capacidade de prestar apoio pode
ser crucial no suporte.
 Fatores associados incluem a transição demográfica com redução na taxa de fecundidade, valorização do
individualismo e conflitos intergeracionais.

SÍNDROMES DEMENCIAIS:
 Definição: perda de funções cognitivas mentais, crônica e progressiva (ao longo de meses a anos) e que resulta em
repercussão funcional a vida do paciente. Em geral, a primeira habilidade cognitiva perdida é a memória episódica
(capacidade de recordar eventos que ocorreram num determinado local e tempo). Mas pode começar com distúrbios
na percepção (ilusões e alucinações), na linguagem (afasia), na capacidade de executar tarefas (função executiva),
realizar cálculos (acalculia) ou fazer julgamentos (juízo), bem como nas interações sociais (desinibição), no controle
de impulsos (hiperfagia) e no humor/volição (depressão/apatia).
 A causa mais comum de demência é Doença de Alzheimer (DA), seguido pela demência vascular; em pacientes mais
jovens (< 65 anos) a prevalência é maior de demência frontotemporal
 Diagnóstico Clínico: déficit de memória associado a prejuízo da vida do paciente
 Comportamento, humor e atenção são modulados por vias adrenérgicas, serotoninérgicas e dopaminérgicas; já as
vias colinérgicas são criticamente importantes para a memória (e também para a atenção).

 Existe uma condição chamada esquecimento benigno do envelhecimento, uma discreta redução da memória
episódica sem repercussões clínicas relevantes, observada numa parcela significativa da população idosa. A
perda de memória num grau um pouco mais avançado, passível de quantificação por meio de testes
neuropsicológicos (< 1,5 DP abaixo da média), porém ainda não caracterizável como franca síndrome demencial
(pois não compromete a funcionalidade do paciente), é o Transtorno (Compromeimento) Cognitivo Menor ou
Leve (TCM, TCL ou CCL).
 Alguns autores consideram o TCM como uma forma incipiente da doença de Alzheimer, mas isso é controverso,
pois nem todo portador de TCM tem demência! Cerca de 10–15% dos pacientes evoluem para demência em 2
anos

Avaliação inicial:
 Descartar causas reversíveis:
 Deficiência de vitamina B12; degeneração
combinada da medula (déficit sensitivo profundo +
síndrome piramidal),TSH: hipo e hipertireoidismo,
VDRL , HIV, sorologias, hemograma, eletrólitos,
exame de neuroimagem
 Fatores de risco modificáveis para demência: baixo níveis de
escolaridade, hipertensão de meia idade, obesidade de
meia idade, perda de audição, depressão tardia, diabetes,
inatividade física, tabagismo, isolamento social, etilismo.

Doença de Alzheimer:
 É a principal causa de demência em idosos, com prevalência de até 20–40% nos indivíduos > 85 anos.
 Seus principais fatores de risco são idade avançada e história familiar positiva. Fatores de risco cardiovascular
tradicionais (HAS, DM, hipercolesterolemia etc.) também são fatores de risco para DA (e nestes pacientes é comum a
coexistência de demência vascular). Além de HMP de traumatismo craniano associado a concussão e Snd. de Down.
 Três principais genes já foram identificados como causadores de DA de inicio tardio: 1. APP; 2. presenilina-1; e 3.
 presenilina-2. O mais frequente são mutações na presenilina-1, que respondem por até 70% dos casos
 Cerca de 2% dos casos tem origem familiar, e o gene mais implicado é o APP (cromossomo 21, por isso maior
incidência em portadores de Síndrome Down, que possuem cópia extra do gene), PSEN-1 (cromossomo 14, mais
frequente) e PSEN-2 (cromossomo 1). As mutações no PSEN-1 são as mais frequentes, respondendo 40–70% dos casos
de DA familiar.
 Curiosamente, existem outros fatores de predisposição genética para DA, porém, estes se relacionam com as formas
esporádicas da doença (Alzheimer de início tardio). O mais estudado é o alelo ε4 do gene ApoE (cromossomo 19).
 O APP codifica a "proteína precursora do amiloide", fartamente expressa no SNC onde exerce múltiplas funções
biológicas. O problema é que esta proteína pode sofrer uma clivagem anômala de modo a gerar um fragmento tóxico:
a proteína Aβ42 ("amiloide beta", ou simplesmente Aβ). A Aβ funciona como um oligômero, cujo acúmulo resulta em
polimerização e formação de placas neuríticas no citoplasma neuronal que induzem morte celular. Os genes PSEN
codificam as presenilinas, proteínas envolvidas com o processo de clivagem da APP. Diversos tipos de mutação em
qualquer um desses genes pode aumentar a produção de Aβ e, consequentemente, a formação de placas neuríticas.
É interessante que na trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), a cópia extra do gene APP acarreta maior
risco de DA (efeito "dose-resposta"). De fato, adultos com Down que sobrevivem por mais de 40 anos geralmente
desenvolvem DA sobreposta ao retardo mental de base.
 A suspeita de Alzheimer familiar deve ser aventada quando a doença se manifestar em idade precoce (< 60 anos).
Fisiopatologia:
 A DA "prefere" certas regiões do cérebro, geralmente se iniciando e sendo mais proeminente nestes locais:
 Porção medial do lobo temporal, com destaque para o córtex entorrinal, perirrinal e hipocampo;
 Porção inferolateral do lobo temporal; e
 Núcleo basal de Meynert (se localiza abaixo do tálamo e adjacente ao 3º ventrículo, emitindo axônios
colinérgicos para todo o SNC. Sua destruição precoce na DA justifica um profundo deficit do neurotransmissor
acetilcolina. Essas vias colinérgicas são imprescindíveis para a formação da memória)
 A alteração microscópica básica é a degeneração neuronal e acúmulo extracelular de placas neuríticas (também
chamadas de placas de Alzheimer ou "senis"). Tais placas são constituídas por agregados de amiloide beta (Aβ), além
de outras substâncias (incluindo a própria ApoE).
 Outra alteração característica é o emaranhado neurofibrilar, composto por filamentos helicoidais da proteína tau*
hiperfosforilada presente no interior do citoplasma.
 A proteína Aβ também se acumula nas arteríolas cerebrais, causando angiopatia amiloide. Tal condição fragiliza a
parede vascular, predispondo à hemorragia (hematoma lobar) e à isquemia (infartos subcorticais)..
Manifestações clínicas:
 Na forma típica, a primeira faculdade mental erodida é a memória episódica, seguida pelo comprometimento da
linguagem, do processamento visuoespacial e, posteriormente, da função executiva. Apenas nos estágios muito
avançados espera-se alterações motoras, como rigidez e mioclônus.
 Uma clássica exceção é a DA de início precoce (idade < 60 anos, condição geralmente hereditária), em que crises
convulsivas (focais ou generalizadas) podem estar presentes desde o início do quadro.
 Com menos frequência (~20%) as queixas iniciais não estarão diretamente relacionadas à memória, sobressaindo
dificuldades na fala (afasia logopênica progressiva: o paciente não consegue encontrar palavras, nomear objetos ou
repetir o que lhe é dito), na capacidade de planejamento e organização (dificuldades em lidar com dinheiro, fazer
compras, arrumar a casa) ou na orientação (o paciente se perde ao sair sozinho). Tais manifestações podem
preceder, em meses ou anos, a amnésia.
 É curioso que o comportamento habitual (ex.: rotinas do dia a dia que o paciente segue há anos), bem como a
etiqueta social e as conversações superficiais, podem permanecer intactos até mesmo nas fases avançadas da
doença, o que muitas vezes faz o diagnóstico de DA ser motivo de surpresa para pessoas não muito próximas.
 A anosognosia (falta de percepção por parte do paciente de que existe um problema com ele mesmo) é comum,
porém, muitos portadores de DA têm consciência das dificuldades crescentes, o que gera angústia e frustração,
podendo contribuir para o surgimento de depressão
 Nos estágios finais o paciente geralmente encontra-se acamado, rígido, mudo e incontinente, estando totalmente
dependente de terceiros para qualquer atividade. A morte costuma se dar por um misto de pneumonia aspirativa,
desnutrição, complicações cardiovasculares (ex.: embolia pulmonar) e outras infecções. Do início da doença até o
óbito transcorre em média um período de 8–10 anos.
Diagnóstico:
 Quadro clínico sugestivo + descartado causas reversíveis, ou seja, o diagnóstico é de exclusão.
 O primeiro passo consiste no emprego de ferramentas clínicas de screening como o mini exame do estado mental
(mini-mental), o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), entre outras. Nenhuma dessas escalas é altamente sensível
para capturar os estágios iniciais de demência, porém, identificam com facilidade o deficit cognitivo importante já
instalado, permitindo acompanhar sua evolução ao longo do tempo.
 Não há exame diagnóstico, com exceção de biópsia cerebral (não indicada de rotina em pessoas vivas).
 Paciente com Alzheimer pode apresentar hidrocefalia associada a atrofia cortical em hipocampo e córtex
temporoparietal (ex-vacum)- hidrocefalia compensatória.
 Os novos "biomarcadores" da DA, como PET-scan para depósitos amiloides cerebrais e dosagem de proteínas
específicas no liquor (níveis reduzidos de Aβ e aumentados de tau) NÃO são necessários para o diagnóstico, e sua
real utilidade prática ainda não foi definida. A expectativa é que tais métodos sirvam para auxiliar no diagnóstico pré-
clínico da doença, especialmente quando dispusermos de tratamentos comprovadamente capazes de evitar sua
progressão (ex.: drogas que bloqueiem a formação de placas neuríticas e emaranhados neurofibrilares).
Tratamento:
 Fase inicial (leve): Apenas medidas comportamentais como rotinas, atividades regradas, maior atividade do paciente.
 Anticolinesterásicos de ação central - como a rivastigmina, donepezila, galantamina (quadros leves a moderados).
Todos anticolinesterásicos podem causas distúrbios gastrointestinais (náusea, vômito, diarreia, cólicas), pesadelos,
bradicardia e cãibras. Na prática, a medicação costuma ser iniciada e seu efeito reavaliado após oito semanas de
tratamento com dose máxima (ou na dose máxima tolerada pelo paciente). Caso não haja evolução nos testes objetivos
e a família também não observe melhora do paciente, estamos autorizados a suspendê-la.
 Outra opção terapêutica é a memantina, um bloqueador dos receptores NMDA de glutamato (indutores de
"excitotoxicidade"), e pode ser associada aos anticolinesterásicos nas fases avançadas da doença. Ela está indicada
para o tratamento da doença moderada a avançada, podendo ser associada aos anticolinesterásicos ou utilizada
isoladamente.
 Vitamina E: pode ser utilizada sem comprovação científica.
 Mais recentemente, foi aprovada a utilização de um anticorpo monoclonal capaz de reduzir os níveis cerebrais de
proteína beta amiloide — o aducanumabe — para pacientes com doença leve. No entanto, ainda não há consenso
sobre sua indicação de rotina. O que se sabe, no momento, é que não deve ser usado em outras causas de demências,
como, por exemplo naqueles com maior risco de hemorragia ou distúrbios psiquiátricos não controlados.
 As medicações não curam, apenas atrasam a progressão do deficit cognitivo (manutenção da pontuação no mini-mental
por um ano).
  Em pacientes com agitação psicomotora preferir antipsicóticos de segunda geração como quetiapina e clozapina e
evitar risperidona e Haldol

Demência Vascular:
 Definição: qualquer forma de doença cerebrovascular pode causar déficit cognitivo e demência (ex: ⅓ dos
sobreviventes de AVC isquêmico ou hemorrágico desenvolve déficit cognitivo após o evento).
 Segunda causa mais comum de síndrome demencial não neurodegenrativa
 Fatores de risco: HAS, DM2 sem controle adequado, tabagismo de longa data, dislipidemia.
 Manifestações Clínicas: Paciente evolui com AVC e apresenta grande declínio cognitivo após o evento vascular, tais
fatos se repetem  evolução em degraus
 Manifestações motoras precoces.
 Na prática, formas "puras" de demência vascular são incomuns. Particularmente na população idosa, o mais frequente
é que doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e demência com corpúsculos de Lewy, coexistam com dano
vascular
Fisiopatologia:
 Isso pode acontecer devido a micro e/ou macroinfartos, assim como micro e/ou macro-hemorragias. Outra
possibilidade consiste num padrão peculiar de lesão conhecido como doença de Binswanger (degeneração
progressiva da substância branca subcortical, de origem isquêmica).
 Os exatos mecanismos envolvidos nesta última ainda não foram completamente elucidados, mas parecem envolver
distúrbios na autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral regional, assim como alterações na barreira
hematoencefálica (com disfunção dos pericitos e células endoteliais na microcirculação do SNC).
 De todas as formas de doença cerebrovascular, a doença isquêmica crônica de pequenos vasos é a mais associada
ao surgimento de demência, representando até 70% dos casos. Na maioria das vezes trata-se de uma condição
esporádica, de evolução contínua e progressiva. Os vasos mais comumente afetados são as arteríolas perfurantes,
que suprem estruturas subcorticais profundas como os gânglios da base, tálamo e substância branca periventricular.
As lesões ocasionadas por esta doença costumam ser microscópicas, isto é, são menores do que os infartos
lacunares (< 0,2 mm). A RM com 7 Tesla, um método de imagem de alta sensibilidade, é capaz de identificá-las de
forma não invasiva.
 O CADASIL (arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia) representa
uma forma hereditária de doença isquêmica progressiva de pequenos vasos. É causado por mutações no gene
NOTCH3 (cromossomo 19). Em geral, acomete adultos de meia-idade e tem péssimo prognóstico.
 Outra forma de demência vascular é a demência por múltiplos infartos, relacionada à ocorrência de eventos
macrovasculares recorrentes. As manifestações clínicas são amplamente variáveis, em função da localização e
extensão dos sucessivos AVC. Esta é a forma que classicamente evolui em "degraus de escada", isto é, pioras
súbitas intercaladas por períodos de estabilização do deficit neurológico.
 Por fim, de forma mais rara, um AVC "estrategicamente" localizado pode produzir demência de forma aguda.
Exemplo clássico é o da oclusão da artéria de Percheron, um vaso único, paramediano, que supre as duas porções
anteromediais dos tálamos. Seu AVC isquêmico afeta os núcleos dorsomediais e tratos mamilotalâmicos, resultando
em alteração do estado mental, paralisia do olhar vertical e deficit de memória. Outro exemplo é o infarto do joelho
inferior da cápsula interna, que lesa os pedúnculos talâmicos mediais e inferiores, por onde passam fibras
talamocorticais importantes para a memória.
Diagnóstico:
 A RNM é mais sensível do que a TC de crânio para sinais de doença cerebral de pequenos vasos (leucoaraiose-
degradação de substância branca peri-ventricular), incluindo microsangramentos. A sequência T2 dá origem também
à sequência FLAIR (recuperação da inversão atenuada de fluido), é a mais sensível para a identificação de líquido
em RNM de crânio. Portanto, a maioria das lesões tem maior composição líquida, a grande maioria das lesões tem
hipersinal (brilham) em T2 e FLAIR
 Na demência vascular, a RNM demonstra uma hiperintensidade da substância branca de origem vascular presumida,
que nada mais são do que áreas de aumento do sinal de água na substância branca, correspondendo a áreas de
desmielinização, perda de axônio e oligodendrócitos.
 Doença de Binswanger: degeneração progressiva da substância branca subcortical, de origem isquemica pode ser
uma causa de demência vascular.
 Importante diferencial clínico em relação à doença de Alzheimer: na demência vascular o comprometimento motor é
precoce e proeminente, com relativa preservação da memória episódica nas fases iniciais. Quando o quadro é
devido a sucessivos AVC de maior tamanho (chamada antigamente de variante de “múltiplos infartos”, que
representa quase a totalidade dos 30% restantes) a evolução clínica se dá em “degraus”, isto é, o paciente piora do
quadro demencial de forma súbita e cumulativa, após cada novo AVC.
Tratamento:
 Controle dos fatores de risco modificáveis, como HAS, DM, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, ingesta
elevada de sódio etc. Não há nenhuma terapia específica para a doença de Binswanger ou CADASIL.
 Pode ser usado anticolinesterásicos mas sem evidência de efeito satisfatório, controle de DM2 e HAS, dislipidemia.

Demência com corpos de Lewy:

 Corpúsculos de Lewy são inclusões intracitoplasmáticas nos neurônios compostas por agregados de alfa-sinucleína.
Tal qual a doença de Alzheimer, trata-se de uma demência neurodegenerativa caracterizada pelo efeito tóxico do
acúmulo de proteínas específicas (além de alfa-sinucleína há participação da ubiquitina). Tais corpúsculos também
são responsáveis pela Doença de Parkinson (DP), e conceitualmente ambas as condições pertencem ao espectro das
"alfa-sinucleinopatias". No entanto, existem diferenças clínicas marcantes entre essas duas entidades
 A DP é uma doença primariamente motora, afetando o sistema extrapiramidal devido à destruição preferencial da
 substância negra mesencefálica, causando um grave deficit de dopamina. Uma parcela dos portadores de DP evolui
após anos de doença com um quadro demencial: neste caso, a denominação adotada é demência da doença de
Parkinson. Nem todo paciente com Parkinson chega a desenvolver demência. Já na demência com corpúsculos de
Lewy o acometimento do sistema extrapiramidal ocorre junto com a instalação do quadro demencial, ou depois. O que
predomina, portanto, é a demência! Ademais, as alterações cognitivas da DCL costumam ser estereotipadas:
 Rápida e exuberante flutuação do estado mental (de um dia para outro, ou ao longo do mesmo dia, o paciente
pode passar do torpor para o estado de alerta);
 Ilusões peculiares, como a síndrome de Capgras (o paciente crê que um familiar foi substituído por um
"impostor");
 Hipersensibilidade aos antipsicóticos (ocorrência clínica ou subclínica de destruição da substância negra
mesencefálica na DCL. Um antipsicótico, mesmo em dose baixa, pode desencadear uma súbita instalação ou
piora do parkinsonismo); e
 Maior predisposição ao delirium.
 Na DCL, os depósitos de alfa-sinucleína aparecem primeiro no bulbo olfatório e/ou no sistema nervoso entérico,
espalhando-se posteriormente para as cadeias do sistema nervoso autônomo, tronco cerebral, substância negra,
sistema límbico e córtex cerebral. Isso aventa a hipótese de que talvez algum fator exógeno (ex.: intoxicação) possa
ser o deflagrador do quadro
 A notória flutuação do nível de consciência é explicada pela destruição de núcleos da região pedunculopontina. Tais
núcleos contêm neurônios colinérgicos que emitem axônios difusamente para o córtex cerebral, influenciando o nível
de consciência. Logo, podemos dizer que há também um importante deficit de acetilcolina na DCL!
 Um comemorativo típico das alfa-sinucleinopatias (tanto DP quanto DCL) é o distúrbio comportamental do sono REM
(RBD, em inglês). O sono REM é caracterizado por sonhos e movimentos rápidos dos olhos, com paralisia da
musculatura esquelética. No RBD essa paralisia muscular deixa de ocorrer, e o paciente, enquanto sonha, realiza
movimentos correspondentes à experiência do sonho (ex.: chutar, correr), com frequência machucando seu cônjuge
ou a si mesmo.
 Caracterizada pela demência associada a uma tríade: alucinações visuais + flutuação da consciência +
parkinsonismo (alteração de marcha)
Tratamento:
 A base terapêutica da DCL consiste no uso de anticolinesterásicos, não só porque com frequência a DCL coexiste
com a DA, como também, conforme já explicado, é comum haver um grave deficit de acetilcolina nesta condição.
 Os anticolinesterásicos reduzem as alucinações e as ilusões, além de melhorarem a flutuação da consciência e até
mesmo o RBD.
 Recomenda-se realizar um programa de exercícios físicos a fim de aumentar a força física e a destreza, reduzindo o
risco de traumas relacionados a quedas.
 O uso de antipsicóticos deve ser feito com muito cuidado, com preferência pelas drogas mais modernas
("antipsicóticos atípicos"). Entretanto, mesmo estas podem agravar o parkinsonismo! A associação com
anticolinesterásicos potencializa o efeito terapêutico dos antipsicóticos na DCL.

Demências Frontotemporais:
 Trata-se de um grupo heterogêneo de doenças neurodegenerativas hereditárias que têm em comum o achado
anatomopatológico de atrofia dos lobos frontotemporais.
 As demências frontotemporais são mais comuns em indivíduos jovens, em geral entre a quinta e sexta décadas de
vida.
 Devido ao seu caráter hereditário, ao contrário das demais formas de demência, tende a surgir em idades mais
precoces, em geral por volta 50-60 anos.
 Três variantes principais: o que distingue é o local onde a atrofia cortical predomina
 Variante comportamental (as regiões mais afetadas são a frontoinsular e o giro cingulado anterior): Também
chamada de Doença de Pick  suas manifestações iniciais típicas são deficit sociais e emocionais, como apatia,
desinibição, compulsividade, perda da empatia pelos outros e hiperfagia. É frequente ainda a presença de
disfunção executiva (ex.: o paciente não consegue realizar tarefas motoras sequenciais, como utilizar um utensílio
manual).
 Afasia primária progressiva variante “semântica” (atrofia proeminente na região temporopolar no lado dominante
geralmente esquerdo): o paciente perde de forma lentamente progressiva a capacidade de compreender o
significado de palavras, incluindo nomes de pessoas, objetos e emoções.
 Afasia primária progressiva variante “não fluente/agramatical” (atrofia proeminente na região opercular do lobo
frontal e na ínsula dorsal). Paciente até compreende, mas não consegue produzir a linguagem, isto é, perde a
capacidade motora da fala. Não consegue pronunciar palavras, apresentando grande dificuldade motora para falar.
 Qualquer uma das formas pode ser acompanhada por uma doença do neurônio motor, isto é, uma síndrome do
“segundo neurônio” semelhante a esclerose lateral amiotrófica. A perda deste neurônio, localizado no corno anterior
da medula espinhal, e consequente degeneração de seu axônio resulta em denervação dos músculos esqueléticos,
que assim evoluem com fraqueza, atrofia e miofasciculações.
 Em aproximadamente 90% dos casos (grande maioria) a microscopia revela a presença de inclusões
intracitoplasmáticas neuronais e gliais compostas pelas proteínas tau ou TDP-43; nos cerca de 10% restantes, tais
inclusões são compostas pela proteína FUS. Assim, conceitualmente, as DFT pertencem ao grupo das "tauopatias".
 A proteína tau precisa sofrer alterações conformacionais para se tornar amiloidogênica, isto é, adquirir a capacidade
de se polimerizar e formar depósitos intracitoplasmáticos. É interessante que uma vez formadas, tais proteínas podem
por si mesmas induzir alterações conformacionais em outras proteínas tau recém-sintetizadas, comportando-se, em
parte, como uma doença priônica. Desse modo, a produção de proteínas anômalas é exponencialmente amplificada, e
elas transitam de uma célula a outra por meio das sinapses. Tal fenômeno explicaria os padrões estereotipados de
disseminação topográfica da morte neuronal através de circuitos cerebrais específicos.
Tratamento:
 Não há tratamento específico, e a conduta se baseia no controle de sintomas como depressão e compulsões. As
drogas de escolha são inibidores seletivos da receptação de serotonina.
 A frequente coexistência de sinais e sintomas de parkinsonismo impõe grande dificuldade para o tratamento
farmacológico de manifestações psicóticas associadas ao quadro: nestes casos também se observa
hipersensibilidade aos neurolépticos, com risco de agravamento do parkinsonismo mesmo após o uso de doses
baixas de antipsicóticos de segunda geração.

Outras causas:

Paralisia supranuclear progressiva (PSP):

 A paralisia supranuclear progressiva (síndrome de Richardson) também pertence ao grupo das demências
frontotemporais. Microscopicamente, ela é caracterizada por depósitos da proteína tau hiperfosforilada no citoplasma de
neurônios e células gliais em regiões específicas do cérebro.
  As principais áreas afetadas são: núcleo subtalâmico, globo pálido, substância negra, locus coeruleus, substância
cinzenta periaqueductal, tecto do mesencéfalo, núcleos oculomotores e núcleo denteado do cerebelo.
 Clinicamente, a PSP se destaca por começar com quedas (na maioria das outras demências as quedas são uma
manifestação tardia), além de disfunção executiva (apraxia) e alterações de personalidade (impulsividade, apatia,
"rigidez intelectual"). Logo em seguida surge um padrão peculiar de disfunção oculomotora: movimentos súbitos dos
olhos com formato de "onda quadrada", lentificação da mirada vertical e, por fim, oftalmoparesia supranuclear.
 O termo "supranuclear" significa que os reflexos de tronco relacionados à oculomotricidade (ex.: oculocefálico, ou
reflexo dos "olhos de boneca") encontram-se preservados, a despeito das crescentes dificuldades na motricidade
voluntária dos olhos.
 Outras manifestações podem aparecer, como disartria, disfagia e rigidez axial simétrica. O paciente assume uma
postura tônica em hiperextensão do pescoço (retrocollis), o que, aliado à paresia da mirada vertical (impedindo-o de
olhar para baixo) e prejuízo à capacidade de fazer julgamentos, resulta frequentemente em quedas "espetaculares" e
inexplicadas...
 Não há tratamento específico, e a morte geralmente acontece após 5–10 anos de evolução da doença.

Denegeração corticobasal:
 A degeneração corticobasal também se inclui no espectro das DFT, pois consiste numa tauopatia (com a diferença de
que as células predominantemente acometidas não são os neurônios, e sim componentes da glia, como astrócitos e
oligodendrócitos — achados clássicos: astrócitos balonizados e corpos espiralados oligodendrogliais).
 As regiões particularmente afetadas são o córtex perirolândico e os gânglios da base (substância negra e estriato-
pálido).
 A apresentação clínica clássica é de um quadro motor assimétrico, caracterizado por rigidez, distonia, mioclônus e
apraxia do membro ipsilateral. É muito comum o fenômeno da mão alienígena, isto é, a mão realiza movimentos
estereotipados involuntários (ex.: agarrar, alisar, soltar objetos), dando ao paciente a impressão de que tem vida
própria.
 Com a evolução do quadro, as manifestações se tornam bilaterais, e surge disartria, parkinsonismo e um quadro
demencial predominantemente de caráter frontal (alterações de personalidade e função executiva). Não há tratamento
específico, sendo a conduta meramente sintomática.

Comprometimento (transtorno) cognitivo leve:

 É um estado clínico intermediário entre a cognição normal e demência (importante frisar que o deficit cognitivo também
não pode ser compatível com a idade do paciente, ou seja, não faz parte do processo natural de envelhecimento).
Formalmente, essa condição é definida pela presença de um deficit cognitivo mensurável em pelo menos um domínio,
mas na ausência de critérios formais para demência ou comprometimento das funções diárias.
 Embora não configure demência, é preciso reconhecer que 10–15% dos pacientes evoluem para demência franca em 2
anos
 O subtipo mais comum é aquele que envolve amnésia, acreditando-se até que seja um precursor de doença de
Alzheimer. No subtipo não amnéstico, pode haver comprometimento de funções executivas, linguagem ou até de outros
domínios
 O diagnóstico depende do julgamento clínico, já que não há nenhuma ferramenta completamente uniforme aceita na
comunidade científica. Assim como na demência, é possível encontrarmos sintomas comportamentais e mudanças de
humor: a prevalência de depressão pode chegar a 40%, mas sintomas como irritabilidade, ansiedade, agressão e apatia
podem estar presentes.
 Os principais preditores de evolução para Alzheimer no TCM são: Deficit proeminente de memória; História familiar de
demência; Alelo ε4 da apolipoproteína E (Apo ε4); Presença de "biomarcadores" da doença de Alzheimer, como o
padrão de atrofia cortical (região entorrinal e atrofia de hipocampos), alterações típicas no liquor (baixos níveis da
proteína Aβ e altos níveis da proteína tau) e positividade para depósitos amiloides cerebrais no PET-scan

Hidrocefalia normobárica:
 Tríade característica (Hakim-Adams) -> demência + ataxia de marcha + incontinência (hidrocefalia de pressão normal)
 Diagnóstico: Tap test- punção lombar retira líquido e observa resposta do paciente.
 Neuroimagem mostra hidrocefalia comunicante (todo o sistema ventricular dilatado, com aqueduto aberto), SEM
atrofia cortical (nas outras demências espera-se atrofia cortical). Punção lombar com pressão de abertura e líquor
normais. A retirada de uma amostra de líquor (30-50 mL) pode melhorar transitoriamente a marcha (teste de Miller
Fisher positivo). Nestes casos (30-50% dos casos), está indicado shunt ventrículo-peritoneal permanentemente.
 Tratamento: derivação ventrículo-peritoneal permanente

Demência por Prions (Creutzfeldt-Jacob):

 Doença priônica com incidência ~1/milhão de pessoas.
 Demência rapidamente progressiva (morte em < 1 ano após início dos sintomas).
 Surgimento precoce de rigidez e mioclônus.
 Dicas:
 EEG com surtos de ondas de alta amplitude
 RNM com hiperintensidade bilateral e difusa do córtex e gânglios da base (afastada a possibilidade de crises
convulsivas prolongadas, não há outra condição que justifique esse padrão).
 Proteína 14.1.1 aumentada no líquor. Comum em pacientes acima de 55-60 anos.

Demência de Huntington:
 Doença degenerativa autossômica dominante relacionada a depósitos de proteína huntingtina no SNC. Inicio precoce
(adolescência/ adulto jovem), com alterações motoras (coreia), de comportamento e função executiva. A memória é
afetada tardiamente. A morte ocorre em aprox 15 anos.

DOENÇA DE PARKINSON E OUTRAS CAUSAS DE PARKINSONISMO:

 Segunda doença neurodegenerativa mais comum no mundo, perdendo apenas para a doença de Alzheimer.
 É uma doença de maior incidência nas pessoas idosas, sendo a idade média de 60 anos. Embora não seja um dado
amplamente confirmado, é possível que homens tenham uma predisposição maior que as mulheres para o
desenvolvimento da DP, com risco estimado ao longo da vida de 2% (nas mulheres, seria de 1,3%).
 Definição: é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico, caracterizado por sintomas motores extrapiramidais.
A idade média de acometimento é em pacientes 60 anos, com risco maior em homens.
 O sistema extrapiramidal trabalha com um ajuste mais fino e planejado, necessário para ter a letra bonita, a mão não
tremer. Além de ajustar os movimentos, ele também é responsável pelo automatismo — aquela história de não termos
de pensar em todos os comandos necessários para dirigir um carro enquanto efetivamente o dirigimos.

Fisiopatologia:
  Como funciona o sistema extrapiramidal?
 Esse sistema é formado pelo tálamo, cerebelo e gânglios da base.
 O tálamo é uma estrutura localizada no diencéfalo (região central do cérebro) e é constituído basicamente por
substância cinzenta agrupada em vários núcleos (núcleos talâmicos). Ele funciona como um relé, isto é, um local
que recebe várias conexões e acaba por fazer a integração entre o sistema extrapiramidal e o córtex motor.
 O cerebelo é formado pelo córtex cerebelar, centro branco medular e os núcleos cerebelares e também exerce
conexões variadas.
 Gânglios da base: Trata-se de uma estrutura anatômica formada pelos seguintes núcleos subcorticais: globo
pálido, putâmen, caudado, substância negra e subtalâmico (STN). No aspecto funcional (que é o que mais nos
importa hoje), o putâmen e o núcleo caudado podem ser considerados como unidade: o neostriado ou striatum.
O globo pálido é dividido ainda em porções externa ou lateral (GPe) e interna ou medial (GPi); e a Substância
Negra, em pars compacta (SNc) e pars reticulata (SNr).
 No caso da doença de Parkinson, a marca é a destruição de neurônios produtores de dopamina na Substância Negra
pars compacta (SNc), redução de dopamina no trato nigroestriatal e a presença de inclusões proteináceas
intraneuronais conhecidas como corpos de Lewy. Esta redução neuronal se faz de valores de 550.000 até níveis
críticos de 100.000. Como consequência da perda dopaminérgica, o estriado deixaria de inibir o trato de saída dos
gânglios da base, que se tornaria mais atuante. Sendo
mais atuante, o tálamo fica mais inibido e menos livre
para estimular o córtex — surgiriam a bradicinesia e
outros achados característicos da síndrome hipocinética.
Com a perda dos neurônios dopaminérgicos, o equilíbrio
que existe naturalmente entre os neurotransmissores
dopamina e acetilcolina se perde, havendo uma
hiperatividade dos neurônios colinérgicos. Sugere-se que
a hiperatividade desses neurônios seja a principal
responsável pelo aparecimento dos tremores.
 Além das alterações patológicas dopaminérgicas, existem
também as não dopaminérgicas. Estas incluem
degeneração de neurônios colinérgicos do núcleo basal
de Meynert; catecolaminérgicos do locus cerúleo;
serotoninérgicos do núcleo da rafe e do trato olfatório,
hemisférios cerebrais, medula e sistema nervoso
periférico. Acredita-se que a lesão neurológica se dê em
estágios (estágios evolutivos de Braak), começando pelo
sistema nervoso periférico, sistema olfatório e porção
baixa do tronco encefálico. Em seguida, teríamos a
progressão para partes mais altas do tronco e de
hemisférios cerebrais. Ou seja, as alterações
dopaminérgicas se encontrariam num estágio
intermediário da doença. Já podemos adiantar que são as
alterações não dopaminérgicas que levam aos achados
de baixa resposta à terapia de reposição com dopamina.
 Diversos fatores já foram relacionados à morte celular na
DP, todos provavelmente atuando em conjunto, como
estresse oxidativo, excitotoxicidade, inflamação, disfunção
mitocondrial e estresse proteolítico. Alguns dados
demonstram que, com o envelhecimento, neurônios
dopaminérgicos tornam-se mais vulneráveis à
neurotoxicidade mediada pelo cálcio, devido a alterações
relacionadas aos seus canais iônicos. Assim, a morte
celular ocorreria, pelo menos em parte, por um processo programado (apoptose).

 Evolução: A lesão neurológica ocorre em estágios, começando pelo sistema nervoso periférico, sistema olfatório e
porção baixa do tronco encefálico. As alterações dopaminérgicas aparecem num estágio intermediário da doença.

Etiologia:
 A maioria dos quadros é esporádica (85–90%) e não apresenta um fator causal específico identificado. Alguns estudos
sugerem um papel mais importante para os fatores ambientais em pacientes com mais de 50 anos e para o genético
naqueles mais jovens. Entre os fatores ambientais já descritos, teríamos a exposição a pesticidas, residência em área
rural, trabalho com agricultura e uso de água de poço; cafeína, tabaco, atividade física, AINE, bloqueadores de canais
de cálcio e estatinas poderiam ser fatores protetores.
 Cerca de 5–15% dos casos são de origem familiar e várias mutações em genes relacionadas à DP já foram
identificados. Aqui incluem-se mutações monogênicas como fator causal ou alterações que aumentam o risco de
desenvolvimento da doença. Entre elas, encontram-se polimorfismos nos genes SNCA, GBA, LRRK2, PARK-2, PINK-
1, MAPT, bem como na região HLA no cromossoma 6. Embora raras, as mutações no gene SNCA foram as primeiras
identificadas e as mais estudadas até o momento. Trata-se de um gene que codifica a alfa-sinucleína, uma
fosfoproteína pré-sináptica que pode se aglomerar e formar oligômeros tóxicos, apresentando-se como principal
 componente dos corpos de Lewy. As mutações no gene GBA representam o fator de risco genético mais importante,
ao codificar a enzima glicocerebrosidase, de função lisossomal, cuja redução também está ligada ao acúmulo da alfa-
sinucleína. Atualmente, existem evidências crescentes de que o fator genético seria importante não só nas formas
familiares, mas também naquelas consideradas esporádicas.
 Sinucleinopatias: grupo de distúrbios caraterizados por agregados de alfa-sinucleína anormalmente dobrados no
sistema nervoso periférico e central. Diferenças na localização celular e no padrão de deposição da alfa-sinucleína
levam a entidades clinicamente distintas de sinucleinopatias: atrofia de múltiplos sistemas, demência com corpos de
Lewy e doença de Parkinson.Tais condições possuem algumas manifestações clínicas em comum: presença de
disfunção anatômica (ex: hipotensão postural, disfunção urogenital, dismotilidade gastrointestinal e disfunção
termorregulatória) e distúrbio do sono e de movimento rápido dos olhos (REM).

Doença de Parkinson:
 É uma doença com achados tanto motores, como não motores e nem todos se justificam por uma diminuição do tônus
dopaminérgico. Lembre-se de que o processo degenerativo do mesencéfalo ocorre numa fase intermediária da
doença. Além disso, existem mecanismos compensatórios para contrabalancear a redução da dopamina no início da
doença, sobretudo na fase pré-sintomática.

Quadro Clínico:
Manifestações Cardinais (Tétrade Parkinsoniana):
 Bradicinesia;
 Tremor de repouso (baixa frequência: 4-6 Hz, assimétrico; em contar de moedas);
 Rigidez (plástica- sinal da roda denteada)
 Instabilidade postural (alteração do centro de gravidade);
Manifestações não motoras:  obs: Algumas manifestações não motoras podem preceder os achados motores
 Distúrbios sensitivos (ex.: dor);
 Distúrbios do humor (depressão, ansiedade, apatia) e do sono (apneia do sono surgindo em casos graves);
 Psicoses;
 Disautonomias (hipotensão ortostática, constipação, urgência urinária, sudorese excessiva)
 Dermatite seborreica;
 Alteração cognitiva.
 Disfunção olfatória (como hiposmia, anosmia, mas alucinações olfativas não estão relacionadas),
Manifestações motoras:
 Micrografia;
 Fácies mascarada* (hipomimia);
 Redução no piscar de olhos;
 Hipersalivação;
 Hipofonia;
 Disfagia;
 Congelamento (freezing).

Diagnóstico:
 Utiliza-se dos critérios da MDS (Moviment Disorder So
 Essencialmente clínico, excluindo outras condições a amparado pelos critérios da MDS. Falam à favor da DP uma boa
resposta a terapia com dopamina, aparecimento unilateral, assimetria persistente ao longo da doença e presença de
tremor em repouso. A instabilidade postural costuma aparecer apenas nas fases mais adiantadas da DP (o
aparecimento precoce sugere outra causa).

 Se houver uma red flag como usência de achados não motores comuns na DP (distúrbio do sono, disfunção
autonômica, hiposmia, distúrbio psiquiátrico) mesmo com cinco anos de doença; Sinais de piramidalismo como fraqueza
ou hiperreflexia patológica, sem explicação; Parkinsonismo bilateral simétrico… deverá haver também pelo menos um
critério de suporte; se houver duas red flags, pelo menos dois critérios de suporte serão necessários; não são
permitidas mais que duas red flags para esta categoria.
 Critério Essencial: É o ponto de partida, o primeiro critério a ser respeitado — a presença de parkinsonismo motor
(bradicinesia em combinação com pelo menos tremor ou rigidez), em que se definem:
 Bradicinesia: lentidão do movimento com decréscimo na amplitude/velocidade ou hesitação progressiva/paradas
 conforme o movimento é executado;
 Rigidez: em "roda dentada", do tipo plástica, com resistência à movimentação das principais articulações,
enquanto o paciente é colocado em posição relaxada;
 Tremor: de baixa frequência (4–6 Hz), observado em repouso e suprimido com o início do movimento.
 Critérios absolutos de exclusão:
 Representam achados específicos ou diagnósticos alternativos que são incompatíveis com a doença de Parkinson.
Basta a presença de um deles, para que o diagnóstico seja excluído:
 Anormalidades cerebelares inequívocas, como marcha cerebelar, ataxia de membros ou anormalidades
oculomotoras cerebelares;
 Paralisia vertical supranuclear do olhar para baixo ou desaceleração seletiva das sacadas verticais para baixo;
 Diagnóstico de provável demência frontotemporal variante comportamental ou afasia progressiva primária;
 Características parkinsonianas restritas aos membros inferiores há mais de três anos;
 Tratamento (atual ou no último ano) com um bloqueador de receptor de dopamina ou um agente depletor de
dopamina em dose e tempo consistente com parkinsonismo induzido por medicamento;
 Ausência de resposta observável com altas doses de levodopa, apesar de pelo menos doença de moderada
gravidade;
 Perda sensorial cortical inequívoca (ex.: agrafestesia, astereognosia com modalidades sensoriais primárias
intactas), apraxia ideomotora clara de membro ou afasia progressiva;
 Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico;
 Documentação de uma condição alternativa conhecida por produzir parkinsonismo e plausivelmente ligada aos
sintomas do paciente; ou o médico avaliador especialista, com base na avaliação diagnóstica completa, pensa que
uma síndrome alternativa é mais provável do que a DP
 Critérios de suporte:
 São critérios que aumentam a confiança de que o diagnóstico seja a DP, incluindo:
 Resposta benéfica clara e dramática com terapia dopaminérgica. Durante o tratamento inicial, o paciente deve
retornar ao nível funcional normal ou próximo do normal (bradicinesia e rigidez devem melhorar, embora o tremor
possa não responder bem em alguns pacientes);
 Presença de discinesia induzida por levodopa;
 Presença de tremor em repouso em um membro (documentado no exame atual ou prévio);
 Presença de perda olfatória ou denervação cardíaca simpática (na cintilografia com Metaiodobenzilguanindina —
MIBG)

Tratamento:
 Medidas não famarcológicas: fisioterapia motora-postural, mudança no entorno familiar e doméstico e adaptações para
atividades da vida diária (ex: alimentação, higiene pessoal, entre outros).
 Medidas farmacológicas: Sintomáticos e baseado na reposição de dopamina
 Tratamento inicial: levodopa + antagonistas dopaminérgicos Levodopa: tratamento padrão, normalmente combinado
com inibidores da descarboxilase periférica (carbidopa ou benserazida), que tem a função de ajudar a levodopa a
atravessar a BHE e evita efeitos colaterais como náusea e hipotensão. Quando se inicia o tratamento com levodopa,
os benefícios costumam durar horas, ainda que a droga tenha uma meia-vida curta (60–90min). No entanto, tais
benefícios vão progressivamente durando menos tempo ao longo do tratamento — efeito wearing off (desgaste).
Esse fenômeno é caracterizado pelo ressurgimento dos sintomas parkinsonianos à medida que o efeito da levodopa
diminui, perto do final do intervalo entre as doses, geralmente três a quatro horas após uma dose. O fenômeno é
frequentemente a primeira e mais comum flutuação motora em pacientes com DP. Os principais problemas em longo
prazo são motores (efeito on-off e discinesias), São observadas também flutuações da resposta conhecidas como
efeito on-off (liga-desliga). Neste caso, a levodopa para de fazer efeito e, diferentemente do fenômeno anterior, é
imprevisível e não tem correlação com a proximidade da próxima dose. Temos ainda movimentos involuntários como
as discinesias, que tendem a ocorrer com o pico de concentração plasmática e benefício máximo da droga. São
normalmente coreiformes, embora possam se manifestar como movimentos distônicos, mioclonia e outros distúrbios
do movimento - mais comuns em mulheres, indivíduos jovens com doença mais grave e utilização de doses elevadas
de levodopa. Outra complicação associada à dopamina seria a comportamental, semelhante a um caso de adição,
em que o paciente passa a utilizar doses frequentes e desnecessárias do medicamento, como hipersexualidade e
compulsões.
 Agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol,
rotigotina, apomorfina): boa opção para fase inicial,
sobretudo em pacientes jovens por menor associação
com distúrbios motores ou no tratamento combinado
com levodopa. Efeito mais prolongado e menos
propenso a induzir discinesias que a levodopa. Os
efeitos adversos agudos são semelhantes aos da
levodopa. O uso crônico, por sua vez, está associado a
alucinações e deficit cognitivo. Distúrbios compulsivos
(apostas, sexuais, alimentação) também podem
aparecer. Pacientes devem ser orientados a não dirigir
pelo risco de sedação
 Inibidores da MAO-B (Selegilina, rasagilina,
safinamida): agem reduzindo a degradação da
dopamina, com benefício sintomático modesto e
neuroprotetor até hoje questionado, constituindo uma
opção de tratamento nas fases iniciais ou em
associação com a levodopa para diminuir o fenômeno
de weaning off (desgaste). Em alguns estudos foi
colocado como neuroprotetor, porém não se
comprovou.
 Inibidores da COMT (entacapone talcapone e
opicapone): aumentam a disponibilidade da dopamina
cerebral, aparecendo como uma opção nos pacientes
com flutuação motora em uso de levodopa. NÃO devem
ser usados isoladamente
 Amantadina: Pode ser utilizada em formas leves da
doença, ou mais comumente na forma avançada de
doença, para o tratamento da discinesia. Embora os
benefícios sejam transitórios, é o único agente oral que
demonstrou tais benefícios sem piora do parkinsonismo — um grande problema, contudo, é a piora cognitiva, ao
lado da confusão mental e das alucinações. Aumento de peso e livedo reticular também são descritos. Preconiza-se
 sempre a descontinuação gradual da droga, por conta do efeito rebote que pode surgir com a retirada súbita.
Estimulação cerebral profunda (ECP ou DBS): tremores graves e distúrbios motores que não puderam ser
manejados com o tratamento padrão. Os benefícios principais se dão sobre a discinesia e redução do tempo off,
embora não seja efetiva contra os efeitos com pouca resposta à levodopa.
 Até o momento não existe evidência contundente que indique uma medicação modificadora de doença para a fase
inicial da DP. Assim, o tratamento será normalmente iniciado no momento do diagnóstico, com:
 Levodopa em baixa dose (≤ 400 mg/dia): idosos, doença mais grave, declínio cognitivo, comorbidades siginificativas,
diagnóstico incerto;
 Agonista dopaminérgico e/ou inibidor da MAO-B: principalmente em jovens para adiar as complicações motoras.
 Como se trata de uma doença progressiva, em algum momento o paciente necessitará da levodopa e do uso
combinado de medicações (levodopa, inibidor da MAO-B, COMT e agonista dopaminérgico). Com o desenvolvimento
de complicações motoras, este esquema precisará ser ainda mais refinado. A amantadina será uma opção útil para os
pacientes que desenvolvem discinesias, apesar de efeitos deletérios sobre a cognição, havendo espaço também para
a utilização de procedimentos como a ECP.
 Um grande desafio na DP permanece sendo a abordagem dos achados não motores, como a psicose. Basta lembrar
que nesses casos costumam ser usados neurolépticos (antagonistas dopaminérgicos) e pode ser notada piora do
quadro motor. A preferência deve ser pelo uso de drogas atípicas como a quetiapina, em baixas doses, ou por
agonistas do receptor 5-HT2A como o pimavanserin. A suspensão de agentes menos efetivos que a levodopa, como
anticolinérgicos, amantadina e agonistas dopaminérgicos também está indicada, assim como o uso da menor dose
possível de levodopa. O mesmo desafio se encontra nos quadros demenciais, quando tipicamente drogas
dopaminérgicas podem piorar a cognição. Outros problemas como as disautonomias podem ser contornados com uso
de mineralocorticoides, midodrina ou, mais recentemente, precursores da norepinefrina como a droxidopa.

Diagnóstico diferencial: DP X Outras causas de tremor

 A DP é a principal causa da síndrome parkinsoniana (75% dos casos), e o tremor da DP geralmente é de repouso, do
tipo "contar dinheiro" ou "enrolar fumo", inicialmente assimétrico e de evolução lenta.
 Outras condições a descartar: parkinsonismo atípico (atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva,
degeneração gangliônica corticobasal); parkinsonismo secundário (drogas, vascular, tumor, infecção, etc) e outras
doenças neurodegenerativas (Wilson, príon, etc).
 Tremor essencial: O tremor essencial é o distúrbio do movimento mais comum e pode ser diferenciado da DP pela
ausência das outras manifestações, como bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. Além disso, não ocorre em
repouso, sendo deflagrado por estresse ou ansiedade e aliviado pelo consumo de álcool; é geralmente postural
(precipitado ao manter o braços e mãos em esticados), bilateral e simétrico; pode ocorrer na cabeça ou com a voz; e
responde bem ao tratamento com propranolol em dose baixa ou primidona.
 Parkinsonismo relacionado a drogas: Geralmente é causado por drogas que antagonizam a dopamina, como flunarizina
(drogas antivertiginosas), neurolépticos (haldol, antipsicóticos típicos e atípicos) associado a rigidez. Outras
possibilidades seriam metoclopramida, clorpromazina, bloqueadores de cálcio (flunarizina, cinarizina), amiodarona e
lítio. Tratamento: suspender a medicação.
 O tremor cerebelar é geralmente unilateral (ipsilateral à lesão cerebelar) e precipitado pelo movimento (tremor de
intenção). Além disso, comumente vem acompanhado por outras manifestações de ataxia cerebelar, como dismetria e
disdiadococinesia.

Parkinsonismo Secundário:
 Neste grupo incluem-se diversas causas, como drogas, acidente vascular, tumor, infecção e exposição a toxinas
(monóxido de carbono, manganês). As drogas antagonistas dopaminérgicas representam a causa mais comum, sendo
o uso de neurolépticos (ex: haloperidol) o principal exemplo. Outras possibilidade seriam metoclopramida,
clorpromazina, bloqueadores de canal de cálcio (flunarizina, cinarizina), amiodarona e lítio. Essas drogas também
podem causar discinesias.

Outras doenças Neurodegenerativas:

 Doença de Wilson: é o acúmulo tecidual de cobre gerando hepatite crônica e doença neurológica, de que falamos no
nosso bloco de Hepatologia. Uma causa de hepatopatia em pacientes jovens com manifestações neurológicas que
parecem com a doença de Parkinson.
 Doença por corpos de Lewy: foi citada no diagnóstico diferencial de demências e também deve ser lembrada aqui pela
associação entre parkinsonismo, demência e alucinações visuais. As alucinações e demência tendem a aparecer
antes da síndrome parkinsoniana;
 Doença de Creutzfeldt-Jakob: tipo de doença por príon relacionada ao parkinsonismo, demência rapidamente
progressiva e mioclonias. Pode ser hereditária ou adquirida como variante humana da encelofalopatia espongiforme
bovina ("mal da vaca louca").